Landessozialgericht Mecklenburg-Vorpommern 6. Senat L 6 P 27/18 Urteil Soziale Pflegeversicherung - Überleitungsrecht - Änderung des materiellen Recht

Soziale Pflegeversicherung - Überleitungsrecht - Änderung des materiellen Rechts durch PSG II als wesentliche Änderung der rechtlichen Verhältnisse iSv § 48 Abs 1 S 1 SGB 10 - anhängiges Verfahren nach altem Recht - Prüfpflicht auf höheren Pflegegrad ab 1.1.2017 auch nach neuem Begutachtungsinstrument Leitsatz

1. Die durch das Zweite Pflegestärkungsgesetz (PSG II) vom 21.12.2015 zum 1.1.2017 bewirkte Änderung des materiellen Rechts kann im Einzelfall eine wesentliche Änderung der rechtlichen Verhältnisse iSv § 48 Abs 1 S 1 SGB X darstellen. (Rn.32)
2. Ein Zustand, der nach altem Recht nicht zu einer höheren Pflegestufe geführt hat, ist bei noch anhängigem Verfahren auch darauf zu prüfen, ob ab dem 1.1.2017 die Voraussetzungen eines höheren Pflegegrades erfüllt sind, als sich aus der alleinigen Anwendung von Überleitungsrecht ergibt. (Rn.30) Verfahrensgang vorgehend SG Neubrandenburg,
3. November 2018, S 17 P 52/16, Urteil Tenor Die Berufung wird zurückgewiesen. Die notwendigen außergerichtlichen Kosten der Klägerin werden zu ¼ der Beklagten auferlegt Die Revision wird nicht zugelassen. Tatbestand Randnummer 1 Die Beteiligten streiten um höhere Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung im Zeitraum von Juni 2016 bis zum Tod des Ehemanns der Klägerin am
4. Februar
5. Randnummer 2 Der im Jahr 1933 geborene, bei der Beklagten gesetzlich pflegeversicherte Ehemann der Klägerin (nachfolgend: Versicherter) beantragte am
6. Juni 2016 bei der Beklagten Leistungen wegen Pflegebedürftigkeit in Form von Kombinationsleistungen (aus Pflegesachleistungen und Pflegegeld). Er litt insbesondere unter einer dekompensierten, sauerstoffpflichtigen Herzinsuffizienz mit peripheren Ödemen und Lungenödem, einem Diabetes mellitus sowie allgemeiner Entkräftung und Minderbelastbarkeit. Nach einer Krankenhausbehandlung bis zum
7. Juni 2016 war er mit einem Blasendauerkatheter versorgt und weitgehend bettlägerig. Die Entlassung erfolgte in eine ambulant betreute Wohngruppe, wo der Versicherte gemeinsam mit seiner Ehefrau ein Zimmer bewohnte. Eine kognitive oder seelische Einschränkung hat beim Versicherten nicht vorgelegen. Randnummer 3 Die Beklagte holte ein Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung e.V. (MDK) vom
8. Juli 2016 ein, in welchem ein Hilfebedarf in der Grundpflege von 78 Minuten im wöchentlichen Tagesdurchschnitt eingeschätzt wurde. Wegen der Einzelheiten wird auf den Inhalt des Gutachtens Bezug genommen. Randnummer 4 Die Beklagte gewährte dem Versicherten daraufhin mit Bescheid vom
9. Juli 2016 Leistungen bei häuslicher Pflege nach Pflegestufe I ab dem
10. Juni 2016 (Entlassungstag aus stationärer Behandlung). Randnummer 5 Hiergegen erhob der Versicherte am
11. Juli 2016 mit der Begründung Widerspruch, dass sein Hilfebedarf eine höhere Pflegestufe rechtfertige. Randnummer 6 Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom
12. Dezember 2016 zurück. Nach den Feststellungen des MDK werde der für die Pflegestufe II vorausgesetzte Mindesthilfebedarf von 120 Minuten nicht erreicht. Randnummer 7 Hiergegen hat der Versicherte, vertreten durch seinen Sohn A., am
13. Dezember 2016 bei dem Sozialgericht Neubrandenburg Klage erhoben. Nach dem Tod des Versicherten ist das Sozialgericht davon ausgegangen, dass der Sohn als Alleinerbe den Rechtsstreit selbst in eigenem Namen fortführe. Randnummer 8 Der Sohn des Versicherten hat beantragt: Randnummer 9 Der Bescheid der Beklagten vom
14. Juli 2016 in Gestalt Widerspruchsbescheides vom
15. Dezember 2016 wird aufgehoben und die Beklagte verpflichtet, ab Antragstellung mindestens die Pflegestufe 2 zu gewähren. Randnummer 10 Die Beklagte hat beantragt, Randnummer 11 die Klage abzuweisen. Randnummer 12 Sie hat zur Begründung im Wesentlichen auf ihre Ausführungen im Widerspruchsbescheid Bezug genommen. Randnummer 13 Das Sozialgericht hat den Entlassungsbericht des Kreis-Krankenhauses Demmin vom
16. Juni 2016 über die stationäre Behandlung des Versicherten vom
17. Mai bis
18. Juni 2016 sowie die Dokumentation des ambulanten Pflegedienstes M B GmbH für den Zeitraum Juli 2016 bis Februar 2017 beigezogen und sodann Beweis erhoben durch Einholung eines Sachverständigengutachtens nach Aktenlage des Pflegesachverständigen H., Eingang bei Gericht am
19. Oktober
20. Der Sachverständige schätzte den Hilfebedarf des Versicherten in der Grundpflege mit 76 Minuten im wöchentlichen Tagesdurchschnitt ein. Wegen der Einzelheiten wird auf den Inhalt des Gutachtens und der vom Sozialgericht beigezogenen Unterlagen Bezug genommen. Randnummer 14 Das Sozialgericht hat die Klage mit Urteil vom
21. November 2018 abgewiesen und zur Begründung ausgeführt, es komme vorliegend gemäß §§ 140, 141 SGB XI in der ab dem
22. Januar 2017 geltenden Fassung allein auf die Rechtslage bis zum
23. Dezember 2016 an, da den streitgegenständlichen Bescheiden ein Antrag des Versicherten vom
24. Juni 2016 zugrunde liege. Fraglich sei allein, ob der Versicherte Anspruch auf eine höhere Pflegestufe nach altem Recht gehabt habe und ab dem
25. Januar 2017 hierdurch eine Überleitung in einen höheren Pflegegrad nach dem ab diesem Zeitpunkt geltenden neuen Recht hätte erfolgen müssen. Randnummer 15 Die Voraussetzungen mindestens der Pflegestufe 2 seien für die streitgegenständliche Zeit ab Antragstellung jedoch nicht erfüllt. Der Versicherte habe keinen Hilfebedarf in der Grundpflege von mindestens 120 Minuten im wöchentlichen Tagesdurchschnitt und somit auch keinen Anspruch auf Leistungen nach der Pflegestufe 2 oder höher gehabt. Bei der Bewertung des zeitlichen Hilfebedarfs hat das SG das Gutachten des MDK vom
26. Juli 2016 einerseits und das Gutachten des Sachverständigen H. aus Oktober 2017 andererseits zugrunde gelegt und hierbei zugunsten des Versicherten den jeweils höheren Wert aus diesen beiden Gutachten berücksichtigt. Auch bei dieser Betrachtungsweise wurde der erforderliche Zeitwert von mindestens 120 Minuten nicht erreicht, sondern lediglich insgesamt 98 Minuten im Tagesdurchschnitt (Körperpflege: 70 Minuten, Ernährung: 6 Minuten; Mobilität: 22 Minuten). Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf die entsprechenden Ausführungen im Urteil des Sozialgerichts Bezug genommen. Randnummer 16 Die Einwendungen des Klägers führten zu keinem anderen Ergebnis. Sie beträfen zum einen Tätigkeiten, die bei der Bewertung der Pflegestufe keine Berücksichtigung fänden, da sie in § 14 Abs. 4 SGB XI in der bis zum
27. Dezember 2016 geltenden Fassung nicht aufgeführt seien (bspw. Kontrolle des Blutzuckers, das Spritzen von Insulin). Dabei handele es sich um nicht berücksichtigungsfähige Maßnahmen der Behandlungspflege. Auch sämtliche hauswirtschaftliche Tätigkeiten seien bei der Grundpflege nicht zu berücksichtigen. Auch Hilfen beim täglichen Spazieren gehen seien, wenn auch wünschenswert, für die Aufrechterhaltung der elementaren Lebensbedürfnisse nicht zwingend erforderlich, sondern der Freizeitgestaltung zuzurechnen. Arzt- und sonstige Therapiebesuche seien nur relevant, wenn sie regelmäßig, d.h. mindestens 1mal wöchentlich, und auf Dauer, d.h. mindestens für ein halbes Jahr, stattfänden, was bei dem Versicherten nicht der Fall gewesen sei. Randnummer 17 Soweit in der mündlichen Verhandlung vorgetragen worden sei, der Versicherte habe einen höheren Hilfebedarf wegen häufigeren Stuhlgangs gehabt, führe auch dies nicht zu einem anderen Ergebnis, da allenfalls weitere 9 Minuten hinzugerechnet werden könnten (zusätzlich maximal 3mal je 3 Minuten bei 4maligem Stuhlgang täglich), wobei selbst nach dem klägerischen Vortrag ein derart häufiger Stuhlgang jedenfalls nicht regelmäßig aufgetreten sei. Ein Hilfebedarf von mehr als 107 Minuten täglich komme jedenfalls nicht in Betracht. Randnummer 18 Gegen das dem Sohn des Versicherten am
28. November 2018 zugestellte Urteil richtet sich die Berufung vom
29. November 2018, mit der das bisherige Begehren weiterverfolgt wird. Zur Begründung wird im Wesentlichen der erstinstanzliche Vortrag wiederholt. Randnummer 19 Die Beklagte hat zur Frage der Pflegebedürftigkeit nach neuem Recht ein ergänzendes Aktenlagegutachten des MD vom
30. September 2022 vorgelegt, wonach nach Auswertung der im Vorgutachten dokumentierten Befunde eine Gesamtpunktzahl von 51,25 im Zeitraum
31. Januar bis
32. Februar 2022 anzunehmen sei. Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den Inhalt des Gutachtens Bezug genommen. Die Beklagte hat dem klägerischen Begehren daraufhin mit Bescheid vom
33. September 2022 insoweit stattgegeben, dass sie für den vorgenannten Zeitraum Leistungen nach Pflegegrad 3 bewilligt hat. Etwaige in diesem Zeitraum angefallenen Kosten für Pflegesachleistungen würden bis zur Höhe von 1.298 EUR monatlich übernommen; bei Nichtausschöpfung dieses Betrages werde anteiliges Pflegegeld gezahlt (Schriftsatz vom
34. September 2022). Randnummer 20 Nach Feststellung der Erb- und Sonderrechtsnachfolge beantragt die Witwe des Versicherten (nachfolgend: Klägerin), vertreten durch ihren Sohn sinngemäß: Randnummer 21 das Urteil des Sozialgerichts Neubrandenburg vom
35. November 2018 sowie den Bescheid der Beklagten vom
36. Juli 2016 in Gestalt Widerspruchsbescheides vom
37. Dezember 2016 und des Teilabhilfebescheides vom
38. September 2022 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, dem Kläger für den Zeitraum Juni bis Dezember 2016 Leistungen mindestens nach Pflegestufe II und für den Zeitraum Januar bis Februar 2017 Leistungen mindestens nach Pflegegrad 4 zu gewähren. Randnummer 22 Die Beklagte beantragt, Randnummer 23 die Berufung zurückzuweisen. Randnummer 24 Sie verweist für den Zeitraum bis zum
39. Dezember 2016 auf die Gründe der erstinstanzlichen Entscheidung. Entscheidungsgründe Randnummer 25 Der Senat konnte gemäß § 126 Sozialgerichtsgesetz (SGG) im Termin zur mündlichen Verhandlung auch in Abwesenheit der Klägerin verhandeln und entscheiden, nachdem sie in der Ladung auf diese Möglichkeit hingewiesen worden war. Randnummer 26 Die Berufung ist zulässig. Sie ist insbesondere fristgerecht und durch den Sohn des Versicherten auch wirksam eingelegt worden. Zwar erfolgte die Einlegung in eigenem Namen, weil der Sohn (wie auch das Sozialgericht) aus nicht nachvollziehbaren Gründen davon ausgegangen ist, dass er als Alleinerbe Rechtsnachfolger des Versicherten geworden ist. Tatsächlich ist jedoch die Klägerin als Witwe des Versicherten dessen Sonderrechtsnachfolgerin, da sie bis zu dessen Tod mit ihm in einem gemeinsamen Haushalt gelebt hat (zuletzt im Rahmen einer betreuten Wohngruppe), vgl. § 56 Abs. 1 Nr. 1 SGB I. Zudem ist die Klägerin Alleinerbin des Versicherten, wie sich aus dem Erbschein des Amtsgerichts Pasewalk vom
40. April 2018 ergibt. Die Einlegung des Rechtsmittels durch den Sohn ist im Ergebnis als Berufung im Namen der Mutter auszulegen, zumal der Sohn schon zu Lebezeiten des Versicherten von diesem und nachfolgend auch von der Klägerin schriftlich bevollmächtigt worden ist. Randnummer 27 Die Berufung ist jedoch – jedenfalls nach der teilweisen Abhilfe durch die Beklagte – unbegründet. Randnummer 28 Streitgegenstand des vorliegenden Verfahrens ist die Ablehnung höherer Leistungsansprüche im Zeitraum von Antragstellung im Juni 2016 bis zum Versterben des Versicherten im Februar
41. Nach Erlass des Bescheides vom
42. September 2022, der gemäß § 96 SGG Gegenstand des Verfahrens geworden ist, belasten die angegriffenen Bescheide der Beklagten die Klägerin nicht mehr in ihren Rechten, weil sie keine höheren Leistungen als von der Beklagten bewilligt beanspruchen kann. Randnummer 29 Hinsichtlich der für den Zeitraum bis zum
43. Dezember 2016 streitigen Ansprüche und der bis zu diesem Zeitpunkt geltenden Rechtslage kann im Wesentlichen auf die insoweit zutreffenden Ausführungen des Sozialgerichts Bezug genommen werden. Das Sozialgericht hat im Sinne einer „Meistbegünstigungsbetrachtung“ alle Einzelverrichtungen mit dem jeweils höheren Wert aus den beiden vorliegenden Gutachten bewertet, was zu insgesamt 98 Minuten Grundpflegebedarf geführt hat. Ein zeitlicher Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege in einem Umfang von mindestens 120 Minuten im wöchentlichen Tagesdurchschnitt ist auch unter Berücksichtigung des klägerischen Vortrags nicht feststellbar, wie vom Sozialgericht zutreffend ausgeführt, ohne dass es auf einen exakten Wert ankäme. Zur Vermeidung von Wiederholungen kann zur Begründung im Wesentlichen auf diese zutreffenden Ausführungen des Sozialgerichts Bezug genommen werden, die sich der Senat nach Prüfung zu eigen macht. Insoweit sieht der Senat von einer weiteren Darstellung der Entscheidungsgründe ab, § 153 Abs. 2 SGG. Randnummer 30 Ebenfalls zutreffend hat das Sozialgericht hieraus zunächst gefolgert, dass dem Versicherten auch für den Folgezeitraum aus den Vorschriften des Überleitungsrechts (§ 140 Abs. 2 Satz 3 Nr. 1 SGB XI) keine Ansprüche nach (wenigstens) Pflegegrad 3 zustehen. Entgegen der Auffassung des Sozialgerichts war für den Teilzeitraum ab Januar 2017 jedoch auch zu klären, ob bei originärer Anwendung neuen Rechts, bei Anwendung des neuen Begutachtungsinstrumentariums, ein höherer Leistungsanspruch (nach Pflegegrad 3 oder höher) resultiert. Das hat das Sozialgericht ausdrücklich unberücksichtigt gelassen. Es ist im Einklang mit der seinerzeit überwiegenden Rechtsprechung der Landessozialgerichte und der Kommentarliteratur davon ausgegangen, dass ein nach altem Recht begonnener Streit über Leistungen der Pflegeversicherung auch nur nach altem Recht zu beurteilen sei und dass der Streitzeitraum grundsätzlich zum Stichtag
44. Dezember 2016 ende; höhere Ansprüche für spätere Zeiträume kämen nur bei einer Höherstufung und nachfolgender Überleitung in einen höheren Pflegegrad in Betracht. Im Übrigen sei ein neuer Antrag erforderlich (vgl. LSG Sachsen-Anhalt vom
45. November 2017 – L 1 P 8/15; LSG C-Stadt-Brandenburg vom
46. August 2021 – L 30 P 71/18 –, vom
47. April 2021 – L 30 P 12/18 – und vom
48. Januar 2022 – L 30 P 61/19; LSG Hessen vom
49. Juni 2020 – L 6 P 18/19; jurisPK-SGB XI/Meßling § 140 SGB XI Rn. 20; Hauck/Noftz/Roth § 140 SGB XI Rn. 8d). Randnummer 31 Der erkennende Senat hat hingegen stets die Auffassung vertreten, dass der geltend gemachte Anspruch auf Pflegeleistungen ohne zeitliche Begrenzung streitig ist und dass es trotz der Rechtsänderung keines neuen Antrags des Versicherten bedarf, vgl. Beschluss vom
50. August 2018 – L 6 P 5/18 B PKH – juris; Urteil vom
51. März 2021 – L 6 P 8/17 – juris. Auch nach der jüngsten Rechtsprechung des BSG können auf eine beim Übergang zum neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff noch anhängige Klage Pflegeleistungen ohne erneuten Leistungsantrag zuzuerkennen sein, wenn die dazu berechtigende Pflegebedürftigkeit erst nach Inkrafttreten des neuen Rechts eingetreten ist (Urteil vom 17.02.2022 – B 3 P 6/20 R). Randnummer 32 Da alle Ansprüche auf Pflegeleistungen bis zum Sterbemonat des Versicherten streitgegenständlich sind, ist der Sachverhalt mithin auch darauf zu prüfen, ob die durch das Zweite Pflegestärkungsgesetz (PSG II) vom
52. Dezember 2015 zum
53. Januar 2017 bewirkte Änderung des materiellen Rechts eine wesentliche Änderung der rechtlichen Verhältnisse im Sinne von § 48 Abs. 1 Satz 1 SGB X darstellt, die einen Anspruch auf Änderung des ursprünglich rechtmäßigen Verwaltungsaktes vom
54. Juli 2016 (in Verbindung mit der Überleitung) im Sinne einer Höherstufung bzw. „Höhergradung“ begründet. Daraus folgt, dass auch ein Zustand, der nach altem Recht nicht zumindest zur Pflegestufe II führt, bei noch anhängigem Verfahren auch darauf zu prüfen ist, ob ab dem
55. Januar 2017 die Voraussetzungen des Pflegegrades 3 oder höher zwar nicht aus Überleitungsrecht aber dadurch erfüllt sind, dass bei Anwendung der neuen Begutachtungs-Richtlinie sich wenigstens 47,5 gewichtete Punkte ergeben. Randnummer 33 Die Beklagte hat dieser Rechtsauffassung folgend die ergänzende Begutachtung durch den MD nach Aktenlage veranlasst (Gutachten vom
56. September 2022), wonach bei Auswertung der dokumentierten Befunde eine Gesamtpunktzahl von 51,25 anzunehmen ist. Diese Einschätzung erscheint jedenfalls bei nicht allzu strenger Betrachtung zutreffend. Die Gutachterin hat hierfür alle zeitnah im Juli 2016 erhobenen und dokumentierten Befunde ebenso wie die Pflegedokumentation des Pflegedienstes ausgewertet und unter der Maßgabe des neuen Begutachtungsinstrumentariums berücksichtigt. Die Bewertung der einzelnen durch § 15 SGB XI vorgegebenen Kriterien ergibt sich auch nach Prüfung durch den Senat bei Anwendung der Maßgaben der Begutachtungs-Richtlinien vom
57. April
58. Randnummer 34 Der Mindestwert für den Pflegegrad 4 (70 Gesamtpunkte) ist vor diesem Hintergrund zur vollen Überzeugung des Senats nicht erreichbar, selbst wenn man bei der Bewertung noch großzügiger vorgeht als der Gutachter des MD. Das folgt insbesondere daraus, dass in dem am höchsten gewichteten Modul 4 (Selbstversorgung) für die erfolgte Bewertung mit 30 gewichteten Punkten die Mindestzahl an Einzelpunkten von 19 mit tatsächlich 21 Einzelpunkten nur knapp überschritten wird, während für die nächst höhere Bewertung mit 40 gewichteten Punkten bereits 37 Einzelpunkte erforderlich wären. Im Modul 1 (Mobilität) wurden die Beeinträchtigungen des Versicherten bereits annähernd mit dem Höchstwert (7,5 von 10 möglichen gewichteten Punkten) bewertet. Eine höhere Bewertung des Moduls 5 (Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen und Belastungen) kommt nicht in Betracht; die in diesem Modul bewerteten Kriterien bestehen ausschließlich aus hier vollständig dokumentierten und berücksichtigten medizinischen bzw. krankenpflegerischen Maßnahmen. Anhaltspunkte für eine unrichtige oder unvollständige Dokumentation sind nicht ersichtlich. Zutreffend ist schließlich auch die Bewertung der Module 2/3 mit null gewichteten Punkten, da für geistige oder seelische Einschränkungen des Versicherten nichts ersichtlich oder vorgetragen ist. Daraus folgt zugleich, dass auch im Modul 6 (Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte), welches jedenfalls für die vorliegend als „selbständig“ beurteilten Kriterien ebenfalls stark von den mentalen Fähigkeiten des Versicherten abhängt, keine höhere Bewertung als mit 2 Einzelpunkten / 3,75 gewichteten Punkten in Betracht kommt. Randnummer 35 Nach alledem ist die Bescheidlage nach der zuletzt erfolgten teilweisen Abhilfe nicht zu beanstanden. Die Berufung war daher zurückzuweisen. Randnummer 36 Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG und berücksichtigt das teilweise Obsiegen der Klägerin bzw. Nachgeben der Beklagten für etwa ¼ des Streitzeitraums. Randnummer 37 Gründe für eine Zulassung der Revision im Sinne von § 160 Abs. 2 SGG liegen nicht vor.