Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütungsanspruch für stationäre Behandlung in sog Phase B nach Stufenkonzept der neurologischen Rehabilitation - Überschneidung stationäre Krankenhaus- und stationäre medizinische Rehabilitationsbehandlung in Einzelkomponenten - Abgrenzung nach im Einzelfall erforderlicher Schwerpunktsetzung hinsichtlich Behandlungsmethoden und -ziele Leitsatz 1. Stationäre Krankenhaus- und stationäre medizinische Rehabilitationsbehandlung überschneiden sich in Einzelkomponenten in der Sache (so BSG vom 19.11.2019 - B 1 KR 13/19 R = BSGE 129, 232 = SozR 4-2500 § 76 Nr 6, RdNr 17; vgl zur Abgrenzung auch: VGH Mannheim vom 16.4.2015 - 10 S 96/13 = juris RdNr 40; BGH vom 18.11.2010 - III ZR 239/09 = juris RdNr 16). (Rn.35) 2. Da die Maßnahmen der Rehabilitationseinrichtung und des Krankenhauses gleichermaßen auf die Behandlung von Krankheiten und die Beseitigung ihrer Folgen beim Betroffenen gerichtet sind, erfolgt in Ermangelung konkretisierender gesetzlicher Vorgaben eine Abgrenzung nach der im Einzelfall erforderlichen Schwerpunktsetzung hinsichtlich der Behandlungsmethoden und -ziele (vgl LSG Chemnitz vom 12.11.2015 - L 1 KR 199/11 = juris RdNr 50). (Rn.34) Tenor Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 15.436,48 € nebst Zinsen in Höhe von 5 %-Punkten über dem Basiszinssatz seit dem 21.09.2017 zu zahlen. Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens. Der Streitwert wird auf 15.436,48 € festgesetzt. Tatbestand Randnummer 1 Umstritten ist ein weitergehender Vergütungsanspruch des klagenden Krankenhausträgers für die stationäre Behandlung eines Versicherten der beklagten Krankenkasse in der sog. Phase B nach dem Stufenkonzept der neurologischen Rehabilitation. Randnummer 2 Der bei der Beklagten Versicherte W.F., geboren am (...), wurde in der Zeit vom 29. April 2016 bis 14. Juli 2016 vollstationär im Krankenhaus der Klägerin, der H. Klinik C-Stadt, (...), behandelt. Randnummer 3 Der Versicherte erlitt am 25. März 2016 im Rahmen eines Herzinfarktes der Herz-Vorderwand einen Herz-Kreislauf-Stillstand mit Kammerflimmern und musste wiederbelebt werden. Sowohl der klinische Verlauf nach Beendigung eines künstlichen Komas wie auch die Untersuchung des Blutes und die MRT Untersuchung des Gehirns ergaben den Befund einer hypotoxisch-ischämischen Enzephalopathie als Folge des Herz-Kreislauf-Stillstands. Als Komplikation des primären Intensivstationsaufenthaltes traten eine tachykarde Herzrhythmusstörung mit Vorhofflattern, der Verdacht auf epileptische Anfälle, eine blutige Magenschleimhautentzündung sowie der Nachweis des multiresistenten Bakteriums Pseudomonas aeruginosa im Sekret der Luftröhre auf. Randnummer 4 Am 29. April 2016 wurde der Versicherte zur Frührehabilitation in die Klinik der Klägerin verlegt. Im weiteren Verlauf der Behandlung kam es zu signifikanten Verbesserungen des neurologischen Befundes wie auch insgesamt des Gesundheitszustandes. Die Trachealkanüle wurde am 18. Mai 2016 entfernt, die PEG-Ernährungssonde am 27. Mai 2016. Ab Juni war der Versicherte zunehmend sicherer Fußgänger ohne Hilfsmittel. Allerdings bestand eine Störung der Orientierung sowie des Verhaltens. Wegen der Eigen- und Fremdgefährdung genehmigte das Amtsgericht Schwerin die Anwendung freiheitsentziehender Maßnahmen, nämlich Bauchgurt und ein Fußgurt im Bett während der Nachtzeit, bis zum 14. Juli 2016 (Beschluss v. 28. Juni 2016). Randnummer 5 Mit den Krankenkassen bestand für die Klinik eine Entgeltvereinbarung gem. § 17b Abs. 1 Satz 10 KHG als besondere Einrichtung, die das Krankenhaus von der Anwendung der DRG-Fallpauschalen ausnahm. Als tagesbezogenes Entgelt nach § 6 Abs. 1 KHEntgG war für das Jahr 2016 ein Betrag in Höhe von 514 € (Neurologie ohne Beatmung) vereinbart. Randnummer 6 Zugleich ist die Klägerin Trägerin einer Rehabilitationseinrichtung mit einem Versorgungsvertrag nach § 111 SGB V. Randnummer 7 Für den streitigen Krankenhausaufenthalt stellte die Klägerin der Beklagten insgesamt 40.268,62 € in Rechnung, die die Beklagte zunächst zahlte. Randnummer 8 Im Ergebnis eines im Folgenden von der Beklagten eingeleiteten Prüfverfahrens (Gutachten des MD vom 24. Februar 2017) gelangte die Beklagte zu der Auffassung, dass die stationäre Krankenhausbehandlung notwendig gewesen sei, jedoch um 30 Tage hätte abgekürzt werden können (Entlassungstag 14. Juni 2016). Aufgrund der Schwere und insbesondere Genese der Erkrankung sowie des Krankheits- und Behandlungsverlaufs sei aus medizinischer Sicht davon auszugehen gewesen, dass perspektivisch funktionelle Defizite bestehen bleiben würden. Bereits am 27. Mai 2016 sei ein Antrag auf Pflegeleistungen gestellt worden. Im Behandlungsverlauf sei nach dem 27. Mai 2015 kein eindeutiger funktioneller Zugewinn mehr dokumentiert. Zudem sei das Zusatzentgelt (ZE130.01) nicht abrechenbar. Randnummer 9 Daraufhin verlangte die Beklagte von der Klägerin insgesamt 16.494,50 € Euro erstattet. Am 21. September 2017 verrechnete sie ihren Rückzahlungsanspruch gegenüber einer anderen, unstreitigen Vergütungsforderung der Klägerin. Randnummer 10 Mit ihrer am 15. September 2020 erhobenen Klage wendet die Klägerin sich gegen die von der Beklagten angenommene sekundäre Fehlbelegung. Den Anspruch auf das Zusatzentgelt verfolgt sie ausdrücklich nicht. Randnummer 11 Im streitbefangenen Zeitraum vom 15. Juni bis 14. Juli 2016 habe der Frührehabilitations- Barthel-Index-45 Punkte betragen. Dies entspräche der Verortung in der Phase B. Insoweit verweist die Klägerin auf den OPS-Kode 8-552. Im Allgemeinen werde ein Frührehabilitations-Barthel-Index bis +30 Punkte mit der Phase B verbunden. Im Vordergrund habe eine beaufsichtigungspflichtige Orientierungs- und Verhaltensstörung gestanden. Diese zeigte sich im – im Einzelnen nicht streitigen – Verlegen von Toilettenartikeln, Weglauftendenzen, Unfähigkeit, Handlungen umzusetzen, abnormem Verhalten (u.a. Ausspucken der Tabletten, Entsorgung der Tabletten im Müll, Wegkippen der Getränke in das Waschbecken, Auseinanderbauen des Dauerkatheters, Irren über die Station, permanente Versuche, die Station zu verlassen, mehrmaliges Verlassen des Zimmers in der Nacht, Verpacken der persönlichen Sachen in Säcke und Laufen mit diesen über den Flur, Bettzeug in den Schrank packen, Urinieren ins Zimmer, Verteilung persönlicher Sachen in anderen Zimmern). Zeitweise musste der Versicherte fixiert werden. Er habe eine neuropsychologische Therapie benötigt. Eine solche könne lediglich im stationären Behandlungssektor gewährleistet werden. Die medizinisch zulässige und vertretbare Behandlungsdauer in der Phase B sei auch nicht überschritten worden. Sie betrage nach den BAR-Empfehlungen bis zu 6 Monate. Ausweislich der neuropsychologischen Befunde und Dokumentation zum medizinischen Verlauf hätten bis zuletzt Fortschritte erzielt werden können. Ein Zugewinn sei für den streitigen Zeitraum belegt. Nicht alle Fortschritte ließen sich über den Frührehabilitations-Barthel-Index abbilden. Durch gezielte Therapien hätten bis zum Ende der Behandlung Fortschritte erzielt werden können (u.a. keine Fixierung mehr erforderlich, Herstellen der Kooperationsfähigkeit für den Umgang mit dem Patienten und für die Therapien). Durch zielgerichtetes Orientierungs- und Aufmerksamkeitstraining sei erreicht worden, dass neben dem Herstellen der Kooperationsfähigkeit Aufgaben über einen längeren Zeitraum hätten ausgeführt werden können. Dies sei insbesondere für orientierungs- und verhaltensgestörte Patienten wichtig, damit sie in der weiterführenden Versorgung durch andere, zum Beispiel durch Familienmitglieder, im Alltag führbar seien. Die Betreuung von Patienten mit einer aufsichtspflichtigen Orientierungs- und Verhaltensstörung erfordere einen deutlich höheren zeitlichen und personellen Aufwand. Die Behandlung wegen des Harnwegsinfektes durch multiresistente Keime vorzeitig abzubrechen oder zu beenden ohne Ausschöpfung eines vorhandenen Rehabilitationspotenzials sei keine Option, wenn wie hier eine schwerwiegende Funktionsstörung vorliege, die bei vorhandenem Rehabilitationspotenzial therapiefähig sei. Ansonsten könnten zum Beispiel alle unfallverletzten Patienten gleich in ein Pflegeheim verlegt werden, um eine Harnwegsinfektion auszuschließen. Randnummer 12 Die Klägerin beantragt, Randnummer 13 die Beklagte zu verurteilen, an sie 15.436,48 € nebst Zinsen in Höhe von 5 %-Punkten über dem Basiszinssatz seit dem 21. September 2017 zu zahlen. Randnummer 14 Die Beklagte beantragt, Randnummer 15 die Klage abzuweisen. Randnummer 16 Zur Begründung macht sie u.a. geltend, die Frührehabilitation im Krankenhaus sei grundsätzlich kein Selbstzweck, sondern an die Erforderlichkeit der stationären Behandlung aus anderen als rehabilitativen Gründen gekoppelt. Eine Frührehabilitation sei nur dann möglich, wenn akutstationärer Behandlungsbedarf aus anderem Grund bestehe und die Frührehabilitation als solche auch medizinisch erforderlich sei (Schleswig-Holsteinisches LSG v. 26.08.2020 – L 5 KR 17/17). Nach Prüfung des MD sei von 30 Fehlbelegungstagen auszugehen. Die Entlassung in weiterführende ambulante Maßnahmen hätte früher erfolgen müssen. Der Antrag auf ambulante Pflege vom 27. Mai 2016 zeige, dass auch die Klägerin von bleibenden Defiziten ausgegangen sei, die der Rehabilitationsbehandlung nicht mehr offenstünden, sondern Pflegeleistungen nach sich zögen. Nach dem 27. Mai 2016 sei kein funktioneller Zugewinn mehr dokumentiert. Der Versicherte sei bereits hinreichend mobilisiert gewesen (Treppentraining), er sei wieder stuhlkontinent gewesen und die weitere pflegerische Versorgung sei organisiert worden, weil man angesichts der eingetretenen Hirnschädigung eben nicht mehr davon habe ausgehen können, im Rahmen einer Akutbehandlung noch funktionelle Besserungen zu erzielen. Unterstelle man jedoch weiteren Rehabilitationsbedarf, sei nicht erkennbar, warum dieser als Frührehabilitation im Krankenhaus habe geleistet werden müssen. Randnummer 17 Zum Sachverständigengutachten vertritt die Beklagte die Auffassung, dass ein pathologisch inadäquates Verhalten kein Grund für eine stationäre Behandlung sei, denn die auf einer hirnorganischen Schädigung bestehenden Symptome würden dauerhaft bestehen. Maßgeblich werde es daher darauf ankommen, eine adäquate Versorgung zu organisieren, wozu unter anderem Pflegeheime gehörten, die auf den Umgang mit derartigen Patienten spezialisiert seien. Ein multiresistentes Bakterium im Urin sei erst am 21. Juni 2016 und mithin nach dem möglichen Entlassungstermin festgestellt worden. Ob bei rechtzeitiger Entlassung in eine weiterführende Behandlung gleichsam eine Infektion der Harnwege mit einem multiresistenten Keim eingetreten wäre, erscheine fraglich. Die weitere Keimbesiedelung mag schon vorher bestanden und eine Isolation erfordert haben, sei jedoch kein Hinderungsgrund für eine Entlassung. Auch in der ambulanten Behandlung finde eine entsprechende Isolationsbehandlung statt. Dem Gutachten lasse sich nicht entnehmen, warum hier zwingend die weiteren Mittel des Krankenhauses in Anspruch genommen werden mussten, obwohl man bereits Ende Mai zu der Einschätzung gelangt sei, den Versicherten in die Häuslichkeit zu entlassen. Randnummer 18 Das Gericht hat ein neurologisches/neurorehabilitatives Sachverständigengutachten von Prof. Dr. F. eingeholt. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf seine schriftlichen Ausführungen vom 14. Januar 2022 verwiesen. Randnummer 19 Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte, der Verwaltungsakte der Beklagten und beigezogenen Krankenhausdokumentation Bezug genommen, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist. Entscheidungsgründe Randnummer 20 Die zulässige Klage ist begründet. Randnummer 21 Die Klägerin hat gegen die Beklagte einen Zahlungsanspruch in Höhe von 15.436,48 € aufgrund einer unstreitigen Vergütungsforderung, der gegenüber die Beklagte zu Unrecht in dieser Höhe mit einem Erstattungsanspruch im Zusammenhang mit der Krankenhausbehandlung des Versicherten W.F. aufgerechnet hat, weil ihr ein solcher Erstattungsanspruch wegen überzahlter Krankenhausvergütung nicht zusteht. Randnummer 22 Die Klägerin hat zu Recht nach Maßgabe der Entgeltvereinbarung eine Krankenhausbehandlung des Versicherten F. nach der sog. Phase B über den 14. Juni 2016 hinaus bis zum Entlassungstag abgerechnet. Randnummer 23 Rechtsgrundlage des vom Krankenhausträger wegen der vollstationären Behandlung eines Versicherten geltend gemachten Vergütungsanspruchs ist § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V i.V.m. § 7 KHEntgG und § 17b KHG. Das Gesetz regelt in diesen Vorschriften die Höhe der Vergütung der zugelassenen Krankenhäuser bei stationärer Behandlung gesetzlich Krankenversicherter und setzt das Bestehen des Vergütungsanspruchs als Gegenleistung für die Erfüllung der Pflicht, erforderliche Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V zu gewähren (§ 109 Abs. 4 Satz 2 SGB V), dem Grunde nach als Selbstverständlichkeit voraus (z.B. BSG v. 26.04.2022 – B 1 KR 15/21 R –, juris Rn. 10). Randnummer 24 Die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entsteht unabhängig von einer Kostenzusage unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird, den Versorgungauftrag nicht überschreitet und i.S. von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist. Randnummer 25 Das war hier für den gesamten Aufenthalt in der Klinik der Klägerin der Fall. Randnummer 26 Die H. Klinik C-Stadt war im streitbefangenen Zeitraum unstreitig in den Krankenhausplan des Landes M-V aufgenommen (vgl. 4. Krankenhausplan idF v. 27.12.2010, Anlage 5: Übersicht über die im Vierten Krankenhausplan des Landes Mecklenburg-Vorpommern aufgenommenen Krankenhäuser und Tageskliniken). Damit handelte es sich um ein nach § 108 SGB V zugelassenes Krankenhaus. Die Frührehabilitation gehörte zum Versorgungsauftrag der Klinik. Im Krankenhausplan 2012 wurde der Klinik die Frührehabilitation von schweren Schädel-Hirn-Schädigungen als besondere Aufgabe zugewiesen. Ihre Leistungen wurden durch tagesbezogene Entgelte vergütet, die mit den Krankenkassen nach Maßgabe der §§ 6 Abs. 1 KHEntgG, 17b Abs. 1 S. 10 KHG für das Jahr 2016 vereinbart worden waren. Insoweit war die H. Klinik C-Stadt als besondere Einrichtung von der Anwendung der DRG-Fallpauschalen und Zusatzentgelte ausgenommen. Randnummer 27 Nach § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V besteht Anspruch auf vollstationäre Behandlung in einem Krankenhaus nur, wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann. Dies gilt – auch wenn im Gesetz nicht ausdrücklich angesprochen – entsprechend auch in Bezug auf die notwendige Dauer der Krankenhausbehandlung. Die medizinische Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung ist dann nicht mehr gegeben, wenn das Behandlungsziel erreicht wurde oder wenn sich herausstellt, dass das Behandlungsziel nicht mehr oder auf eine vorrangige andere Weise erreicht werden kann (so Wahl in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl., § 39 SGB V (Stand: 02.03.2021), Rn. 114). Damit ist die vollstationäre Krankenhausbehandlung nachrangig gegenüber allen anderen Arten der Krankenbehandlung mit Ausnahme der stationsäquivalenten Behandlung, die in § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V gleichrangig neben der vollstationären Behandlung erwähnt wird. Randnummer 28 Die (voll- oder teil-)stationäre Behandlung in einem Krankenhaus ist dann erforderlich, wenn die notwendige medizinische Versorgung nur mit den besonderen Mitteln des Krankenhauses durchgeführt werden kann und etwa eine ambulante ärztliche Versorgung nicht ausreicht, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Randnummer 29 Die besonderen Mittel des Krankenhauses wären dann nicht (mehr) erforderlich, wenn stationäre Rehabilitationsleistungen ausreichen bzw. Ziel der Behandlung die medizinische Rehabilitation ist ( Wahl in jurisPK-SGB V, § 39 Rn. 69 mit Rspr-Nachw; Noftz in Hauck/Noftz, SGB V Kommentar, § 39 Rn. 80; für den Fall einer ausreichenden rehabilitativen Anschlussheilbehandlung: Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht v. 26.08.2020 – L 5 KR 17/17 –, juris). Randnummer 30 Die Systematik des SGB V gibt eine – zumindest rechtlich klare – Trennung von Krankenhausbehandlung und medizinischer Rehabilitationsbehandlung vor, die bei der Beurteilung des Vergütungsanspruches eines Krankenhauses zu beachten ist. Randnummer 31 Soweit nach § 39 Abs. 1 Satz 3 HS. 2 SGB V die akutstationäre Behandlung (im Krankenhaus) auch die im Einzelfall erforderlichen und zum frühestmöglichen Zeitpunkt einsetzenden Leistungen zur Frührehabilitation umfasst, soll mit dieser Zuweisung den Krankenhäusern nicht die eigenständige Erbringung von medizinischen Rehabilitationsleistungen ermöglicht werden. Die Regelung dient allein dazu, klarzustellen, dass im Rahmen der akutstationären Krankenhausbehandlung die Chancen der medizinischen Rehabilitation konsequent genutzt werden sollen, ohne dass dadurch Rehabilitationsmaßnahmen in Rehabilitationseinrichtungen – insbesondere Anschlussheilbehandlungen (§ 107 Abs. 2 Nr. 1 lit. b SGB V) – ersetzt werden sollen. Das Erbringen von medizinischen Leistungen zur Rehabilitation hat (lediglich) im Rahmen der für die jeweilige Akutbehandlung erforderlichen Verweildauer zu erfolgen (BT-Drs. 14/5074 S. 117 Zu Nummer 11). Randnummer 32 Auf der Leistungserbringerebene regelt § 111 Abs. 1 Satz 1 SGB V den Abschluss von Versorgungsverträgen mit Rehabilitationseinrichtungen für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation einschließlich der Anschlussheilbehandlung, die eine stationäre Behandlung, aber keine Krankenhausbehandlung (mehr) erfordern. Randnummer 33 § 107 SGB V unterscheidet in Absatz 1 Krankenhäuser von Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen (Absatz 2). Krankenhäuser im Sinne des SGB V sind Einrichtungen, die 1. der Krankenhausbehandlung oder Geburtshilfe dienen, 2. fachlich-medizinisch unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über ausreichende, ihrem Versorgungsauftrag entsprechende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen und nach wissenschaftlich anerkannten Methoden arbeiten, 3. mit Hilfe von jederzeit verfügbarem ärztlichem, Pflege-, Funktions- und medizinisch-technischem Personal darauf eingerichtet sind, vorwiegend durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistung Krankheiten der Patienten zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten, Krankheitsbeschwerden zu lindern oder Geburtshilfe zu leisten, und in denen 4. die Patienten untergebracht und verpflegt werden können. Randnummer 34 Demgegenüber sind nach § 107 Abs. 2 SGB V Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen Einrichtungen, die 1. der stationären Behandlung der Patienten dienen, um
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