Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Erstattungsanspruch der Krankenkasse - Mitteilung - Geltendmachung der konkreten Höhe - Verweis auf ein Gutachten des MDK - keine Berücksichtigung krankenh

§ 76Nr 6, Rn.

8 f., juris; BSG, Urteil vom 21. März 2013 – B 3 KR 2/12 R –, BSGE 113, 167-177,

§ 137cNr 6, Rn.

9, juris) ist mangels eines öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruchs der Beklagten nicht durch Verrechnung erloschen. Randnummer 22 Das ursprüngliche Bestehen eines Anspruchs der Klägerin gegen die Beklagte in Höhe der Klagforderung aus Anlass einer anderen Krankenhausbehandlung steht außer Streit, wenn eine Verteidigung der Beklagten ausschließlich im Wege der Primäraufrechnung mit einer Gegenforderung erfolgt, wie es auch in der vorliegenden Verrechnungssituation in der Sache der Fall ist; eine nähere Prüfung erübrigt sich insoweit (BSG, ebd.). Randnummer 23 Die Klageforderung ist nicht durch die von der Beklagten vorgenommene Verrechnung erloschen. Der Beklagten stand kein fälliger öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch gegen die Klägerin zu. Denn die Beklagte hat es versäumt, ihren Erstattungsanspruch innerhalb der elfmonatigen Frist des § 8 Satz 3 PrüfvV 2016 gegenüber der Beklagten mitzuteilen.

1. a)Randnummer 24 Nach § 8 PrüfvV hat die Krankenkasse ihre abschließende Entscheidung zur Wirtschaftlichkeit der Leistung oder zur Korrektur der Abrechnung und den daraus folgenden Erstattungsanspruch dem Krankenhaus mitzuteilen. Wenn die Leistung nicht in vollem Umfange wirtschaftlich oder die Abrechnung nicht korrekt war, sind dem Krankenhaus die wesentlichen Gründe darzulegen. Die Mitteilungen nach Satz 1 und 2 haben innerhalb von 11 Monaten nach Übermittlung der Prüfanzeige nach § 6 Absatz 3 zu erfolgen. Die Regelung des Satzes 3 wirkt als Ausschlussfrist. § 7 Absatz 5 Satz 6 bleibt unberührt.
2. aa)Randnummer 25 Für die Mitteilung des Erstattungsanspruchs nach § 8 PrüfvV ist es grundsätzlich erforderlich, dass die Krankenkasse den Anspruch in konkreter Höhe geltend macht (ähnlich Gerlach, in: Dettling/Gerlach, BeckOK KHR, Stand 01.02.2023, § 39 SGB V, Rn. 155, beck online). Randnummer 26 § 8 Satz 1 PrüfvV lässt es nicht ausreichen, dass die Krankenkasse dem Krankenhaus abschließend mitteilt, wie die Wirtschaftlichkeit zu beurteilen bzw. die Abrechnung zu korrigieren ist. Die Regelung verlangt vielmehr ausdrücklich zusätzlich, dass der daraus folgende Erstattungsanspruch mitzuteilen ist. Das Erfordernis der Mitteilung des Erstattungsanspruches liefe leer, wenn die Mitteilung der wesentlichen Gründe zur Ermittlung des Erstattungsanspruches als ausreichend erachtet würde (zutreffend SG Duisburg, Gerichtsbescheid vom 12. September 2022 – S 17 KR 2145/21 KH –, Rn. 36, juris). Randnummer 27 Dabei ist nicht nur dem Grunde nach bzw. abstrahiert ein Erstattungsanspruch geltend zu machen, sondern mitzuteilen ist ein konkretisierter Anspruch, wie er sich aus der abschließenden Entscheidung der Beklagten ergibt. Hierfür spricht bereits die Formulierung „den daraus folgenden“. Insbesondere aber ist es im Rechtsverkehr üblich, einen Anspruch in konkreter Höhe geltend zu machen, sei es ausdrücklich oder durch Mitteilung eines unstreitigen Betrages, auf dessen Grundlage sich die Höhe des geltend gemachten Erstattungsanspruchs bereits durch bloße Subtraktion zweifelsfrei ergibt. Warum dies vorliegend anders sein soll, erschließt sich nicht. Für das Krankenhaus soll durch die Mitteilung nach § 8 Satz 1 PrüfvV bzw. innerhalb der Frist nach Satz 3 deutlich sein, in welcher konkreten Höhe es einem Erstattungsanspruch der Krankenkasse ausgesetzt sein soll, nicht zuletzt um ggf. Einwendungen geltend machen zu können. Dass das Krankenhaus hierfür den Betrag eines Erstattungsanspruchs selbst zu ermitteln hat, ist in der PrüfvV nicht vorgesehen. Randnummer 28 Soweit § 10 Satz 2 PrüfvV für die Aufrechnung fordert, dass der Leistungsanspruch und der Erstattungsanspruch genau zu benennen sind, kann daraus nicht der Schluss gezogen werden, dass eine Mitteilung der konkreten Höhe innerhalb der Frist des § 8 Satz 3 PrüfvV noch entbehrlich ist. Während § 8 der Konkretisierung des Erstattungsanspruches aus dem konkreten Behandlungsfall dient, soll § 10 PrüfvV eine Individualisierbarkeit dahingehend sicherstellen, dass die Krankenhäuser, die regelmäßig einer Vielzahl von Erstattungsforderungen ausgesetzt sind, erkennen können, welcher Leistungsanspruch mit welchem Erstattungsanspruch in welcher Höhe verrechnet wird. Nach § 10 Satz 1 PrüfvV kann die Krankenkasse außerdem (nur) einen nach Beendigung des Vorverfahrens einvernehmlich als bestehend festgestellten oder nach § 8 mitgeteilten Erstattungsanspruch mit einem Leistungsanspruch aufrechnen. Diese Regelung beschränkt die Aufrechnungsmöglichkeit insoweit auf unstreitige oder aber – i.S.d. § 8 Satz 3 PrüfvV fristgerecht – mitgeteilte Erstattungsansprüche (vgl. Gerlach, in: Dettling/Gerlach, BeckOK KHR, Stand 01.02.2023, § 39 SGB V, Rn. 155, beck online). Da § 10 Satz 1 PrüfvV explizit auf die Mitteilung nach § 8 PrüfvV abstellt, muss auch die Höhe fristgerecht mitgeteilt werden. Um zweifelsfrei feststellen zu können, ob und mit welchem Anspruch eine Aufrechnung möglich ist, ist es erforderlich, auch die Höhe des geltend gemachten Erstattungsanspruches zu kennen. Randnummer 29 Die Regelungen der PrüfvV haben im Übrigen zum Ziel, das Prüfverfahren zu beschleunigen und zu konzentrieren (hierzu BSG, Urteil vom 18. Mai 2021 – B 1 KR 34/20 R –, BSGE 132, 152-162,

§ 301Nr 10, Soz

R 4-5560 § 17c Nr 5, Rn. 28, juris, unter Verweis auf unter Verweis auf sowie BT-Drucks. 17/13947, S. 37 f.). Das Erfordernis einer Geltendmachung des Erstattungsanspruches in konkreter Höhe innerhalb der elfmonatigen Frist wird diesem Ziel am besten gerecht (ähnlich SG Duisburg, a.a.O., Rn. 37, juris).

1. bb)Randnummer 30 Eine Mitteilung der konkreten Höhe des Anspruchs kann grundsätzlich nicht darin gesehen werden, dass eine Krankenkasse vollumfänglich auf ein Gutachten des MDK verweist, welches auch eine Übersicht der Groupingergebnisse mit Vergütungsvergleich zwischen der Abrechnung des MDK und der Abrechnung des Krankenhauses enthält (zutreffend SG Duisburg, a.a.O., Rn. 35, juris), dies regelmäßig auch unter der Angabe bezifferter Entgelte (ggf. einschließlich Zu- und Abschläge). Eine entsprechende Auslegung der Mitteilung der Krankenkasse muss zumindest dann ausscheiden, wenn krankenhausindividuelle Zu- und Abschläge zu berechnen sind, solche vom MDK nicht eingerechnet werden und den Beteiligten dadurch von vornherein bewusst ist, dass das vom MDK festgestellte Groupingergebnis nicht mit der Höhe des tatsächlichen – korrigierten – Vergütungsbetrages identisch sein kann.
2. cc)Randnummer 31 Bei der elfmonatigen Frist des § 8 Satz 3 PrüfvV handelt es sich nach dem ausdrücklichen Wortlaut des § 8 Satz 4 PrüfvV um eine Ausschlussfrist. Unterbleibt eine fristgemäße Mitteilung, ist die Krankenkasse mit Einwendungen ausgeschlossen und nicht zur Verrechnung berechtigt (vgl. SG Duisburg, a.a.O., Rn. 39, juris).
3. b)Randnummer 32 Nach diesen Maßstäben bestand mangels fristgerechter Mitteilung kein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch der Beklagten. Die Prüfanzeige erfolgte vorliegend mit Schreiben vom 18.01.2018, welches spätestens am 09.03.2018 übermittelt gewesen sein muss, als die Klägerin die vom MDK angeforderten Unterlagen übersandte. Die Mitteilung der konkreten Höhe erfolgte innerhalb der elfmonatigen Frist nicht, sondern vielmehr erstmalig mit dem die Verrechnung ankündigenden Schreiben der Beklagten vom 19.06.2019 und damit – ebenso wie die Verrechnung – außerhalb der Ausschlussfrist des § 8 PrüfvV. Randnummer 33 Die Schreiben der Beklagten vom 12.06.2018 und vom 24.07.2018 genügen nicht den Anforderungen des § 8 PrüfvV. Denn die Beklagte hat gegenüber der Klägerin – in Abweichung von der Praxis anderer Krankenkassen – keinen Erstattungsanspruch in konkreter Höhe geltend gemacht, sondern nur die Erstattung des „überzahlten“ Betrages verlangt. Die Höhe des geltend gemachten Erstattungsanspruches ergibt sich aus den Schreiben nicht, zumal die Höhe des unstreitigen Betrages ebenfalls nicht mitgeteilt wurde. Dafür, dass der Betrag bei digitaler Übersendung des Schreibens bei der Klägerin anderweitig etwa in digitaler Form angezeigt wurde, gibt es keinen hinreichenden Anhaltspunkt; in der mündlichen Verhandlung wurde dies seitens der Beklagten auch nicht (mehr) angedeutet bzw. behauptet. Randnummer 34 Dass die MDK-Gutachten das Entgelt auf 30.051,17 Euro bzw. nach Korrektur auf 31.382,11 Euro bezifferten, ist insoweit ohne Belang. Allen Beteiligten war bewusst, dass die Summe trotz der Angabe „Entgelt (inkl. Zu/Ab.)“ nicht der endgültige Betrag sein würde, da bei Vergütungsansprüchen der Klägerin noch die individuellen Zuschläge zu berechnen waren. Bei Zugrundelegung der MDK-Berechnung hätte sich ein Verrechnungsbetrag von 22.905,53 Euro bzw. – nach Korrektur – von 21.574,59 Euro ergeben, wohingegen die Verrechnungssumme 21.605,92 Euro betrug. Damit steht zudem außer Frage, dass die Beklagte in der Lage war, den korrekten Betrag unter Berücksichtigung der individuellen Zuschläge zu berechnen. Randnummer 35 Die Frage nach einer sekundären Fehlbelegung bedarf hiernach keiner Klärung. 2. Randnummer 36 Der Anspruch auf Zinszahlung folgt aus § 17 Abs. 3 des Vertrages gemäß § 112 Abs. 1, Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V über die Allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung zwischen der Krankenhausgesellschaft Mecklenburg-Vorpommern e.V. (KGMV) und den Landesverbänden der Krankenkassen i.d.F. des Schiedsspruchs vom 4. Mai 2005. II. Randnummer 37 Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). III. Randnummer 38 Die Festsetzung des Streitwerts durch Beschluss ergibt sich aus § 197a Abs. 1 SGG i.V.m. §§ 40, 45, 52, 63 Abs. 2 Gerichtskostengesetz (GKG). Danach ist der Streitwert anhand der sich aus dem Antrag des Klägers für ihn ergebenden Bedeutung der Sache zu bestimmen. Betrifft der Antrag eine bezifferte Geldleistung oder einen hierauf gerichteten Verwaltungsakt, ist – bis zu einer Obergrenze von 2.500.000 Euro (§ 52 Abs. 4 GKG) – deren Höhe maßgebend (§ 52 Abs. 3 GKG). Bietet der Sach- und Streitstand für die Bestimmung des Streitwerts keine genügenden Anhaltspunkte, so ist gemäß § 52 Abs. 2 GKG ein Streitwert von 5.000 Euro („Auffangstreitwert“) anzunehmen. Randnummer 39 Vorliegend war der Streitwert mithin entsprechend der bezifferten Forderung festzusetzen.