Landessozialgericht Mecklenburg-Vorpommern 6. Senat L 6 KR 43/21 Urteil Krankenversicherung - Höhe des Krankengelds - hauptberuflich selbstständig Erw

Krankenversicherung - Höhe des Krankengelds - hauptberuflich selbstständig Erwerbstätiger - Arbeitseinkommen des vorausgegangenen Kalenderjahrs - Amtsermittlung - Einkommensteuerbescheid Leitsatz

1. Fehlt es bei Beginn der AU an einer Feststellung des Gewinns für das dem Eintritt der AU vorausgegangene Kalenderjahr, weil das Finanzamt den Steuerbescheid noch nicht erlassen hat, ist das Arbeitseinkommen dieses Veranlagungszeitraumes von der Krankenkasse von Amts wegen zu ermitteln (vgl BSG vom 14.12.2006 - B 1 KR 11/06 R = BSGE 98, 43 = SozR 4-2500 § 47 Nr 7). (Rn.28)
2. Legt der Versicherte den inzwischen ergangenen Einkommensteuerbescheid für das Jahr vor Beginn der AU vor, kann und muss die Krankenkasse diesen bis zur Bestandskraft ihrer Entscheidung über die Höhe des Krankengeldes, jedenfalls aber bis zum Abschluss des Vorverfahrens berücksichtigen (vgl LSG Stuttgart vom 21.10.2024 - L 4 KR 2292/22). (Rn.30) Verfahrensgang vorgehend SG Stralsund,
3. Mai 2021, S 2 KR 375/19, Urteil Tenor
4. Auf die Berufung des Klägers wird das Urteil des Sozialgerichts Stralsund vom
5. Mai 2021 aufgehoben. Die Beklagte wird unter Abänderung des Bescheides vom
6. Februar 2019 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom
7. Oktober 2019 verurteilt, dem Kläger für die Zeit vom
8. August 2018 bis
9. Juli 2019 Krankengeld in Höhe von 103,25 EUR brutto täglich zu gewähren. Im Übrigen wird die Berufung zurückgewiesen.
10. Die Beklagte hat dem Kläger die notwendigen außergerichtlichen Kosten des Verfahrens zu erstatten.
11. Die Revision wird nicht zugelassen. Tatbestand Randnummer 1 Die Beteiligten streiten über die Höhe des Krankengeldanspruches des Klägers im Zeitraum vom
12. August 2018 bis
13. Juli
14. Randnummer 2 Der Kläger ist seit dem
15. Oktober 2002 als hauptberuflich Selbständiger bei der Beklagten mit Anspruch auf Krankengeld versichert. Beginnend ab dem
16. Juli 2018 war der Kläger aufgrund der Diagnosen C18.7 (bösartige Neubildung des Kolons: Colon sigmoideum ), C78.7 (sekundäre bösartige Neubildung der Leber und der intrahepatischen Gallengänge), J90 (Pleuraerguss, anderenorts nicht klassifiziert) und C18.9 (bösartige Neubildung des Kolons, Kolon, nicht näher bezeichnet) arbeitsunfähig erkrankt, was er der Beklagten am
17. Juli 2018 zunächst telefonisch mitteilte. Die Beklagte bat den Kläger in dem Telefonat um die Vorlage einer Gewinn- und Verlustrechnung für die Monate April bis Juni
18. Noch am gleichen Tage übermittelte der Kläger der Beklagten elektronisch die AU-Bescheinigung sowie den Einkommensteuerbescheid des Finanzamtes Greifswald für das Jahr 2016 vom
19. Juli 2018, welcher Einkünfte aus Gewerbebetrieb in Höhe von 15.642 EUR auswies. Randnummer 3 Diese Einkünfte (15.642 EUR / 12 = monatlich 1.303,50 EUR) legte die Beklagte daraufhin der vorläufigen Beitragsbemessung zu Grunde: mit Bescheid vom
20. Juli 2018 für die Zeit ab dem
21. August 2018 und mit Bescheid vom
22. August 2018 rückwirkend auch für den Zeitraum ab dem
23. Juni
24. Zuvor hatte die Beklagte mit Bescheid vom
25. Mai 2018 der Bemessung der Beiträge noch ein monatliches Arbeitseinkommen von 2.926,25 EUR zu Grunde gelegt, welches sie aus einem früheren Einkommensteuerbescheid für das Jahr 2016 vom
26. Mai 2018 ermittelt hatte, worin Einkünfte aus Gewerbebetrieb in Höhe von 35.113 EUR bescheinigt waren. Randnummer 4 Mit Schreiben vom
27. Februar 2019 teilte die Beklagte dem Kläger mit, Krankengeld für die Zeit ab dem
28. August 2018 überwiesen zu haben. Mit Schreiben vom
29. März 2019 erläuterte sie den späteren Prozessbevollmächtigten des Klägers, dass das kalendertägliche Krankengeld 30,42 EUR brutto und 27,11 EUR netto betrage. Mit weiterem Schreiben vom
30. Mai 2019 erläuterte die Beklagte nochmals die Berechnung des Krankengeldes ausgehend von einem monatlichen Arbeitseinkommen in Höhe von 1.303,50 EUR. Keines dieser Schreiben enthielt eine Rechtsbehelfsbelehrung. Randnummer 5 Der Kläger legte am
31. Juni 2019 Widerspruch gegen die Höhe des Krankengeldes ein. Das Krankengeld bemesse sich bei hauptberuflich selbständig Erwerbstätigen nach dem erzielten Arbeitseinkommen. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts im Urteil vom
32. November 2008 (B 1 KR 8/08 R) sei dabei auf das Einkommen im letzten abgeschlossenen Kalenderjahr vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit abzustellen. Anknüpfungspunkt sei das Einkommensteuerrecht. Ausweislich einer (beigefügten) Berechnung des Steuerberaters des Klägers vom
33. Juni 2019 habe er im Jahr 2017 Einkünfte aus Gewerbebetrieb in Höhe von 52.541 EUR und aus Vermietung und Verpachtung in Höhe von 21.665 EUR, insgesamt in Höhe von 74.206 EUR gehabt. Im später im Vorverfahren vom Kläger vorgelegten Einkommensteuerbescheid für 2017 vom
34. August 2019 sind Einkünfte in Höhe von insgesamt 76.915 EUR (55.250 EUR aus Gewerbebetrieb, 21.665 EUR aus Vermietung und Verpachtung) bescheinigt. Randnummer 6 Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom
35. Oktober 2019 als unbegründet zurück. Der Widerspruch sei wegen Verfristung unzulässig, werde aber als zulässig behandelt und in der Sache beschieden. Nach § 47 Abs. 1 S. 1 SGB V betrage das Krankengeld 70 v.H. des erzielten regelmäßigen Arbeitsentgeltes und Arbeitseinkommens, soweit es der Beitragsberechnung unterliege (Regelentgelt). Für Versicherte, die nicht Arbeitnehmer seien, gelte als Regelentgelt der kalendertägliche Betrag, der zuletzt vor Beginn der Arbeitsunfähigkeit für die Beitragsbemessung aus Arbeitseinkommen maßgebend sei, § 47 Abs. 4 S. 2 SGB V. Bei dieser Regelung handele es sich um eine widerlegbare Vermutung. Wenn erkennbar sei, dass der der Beitragsbemessung zu Grunde liegende Betrag deutlich höher sei als das tatsächlich erzielte Einkommen, sei die Vermutung, dass die Beitragsbemessung das Arbeitseinkommen zutreffend widerspiegele, widerlegt. Das für die Ermittlung des Regelentgelts maßgebliche Arbeitseinkommen werde in § 15 Abs. 1 S. 1 SGB IV definiert als „der nach den allgemeinen Gewinnermittlungsvorschriften des Einkommensteuerrechts ermittelte Gewinn aus einer selbständigen Tätigkeit“, womit das Kalenderjahr der maßgebliche Veranlagungszeitraum sei. Das habe zur Folge, dass der nach diesen Vorschriften ermittelte Gewinn aus selbständiger Tätigkeit vor Schluss eines Kalenderjahres nicht feststehe. Liege der Beitragsbemessung ein vom Finanzamt erlassener Einkommensteuerbescheid zu Grunde, sei die konkrete Höhe des Arbeitseinkommens grundsätzlich diesem Bescheid zu entnehmen, und zwar auch dann, wenn der Steuerbescheid nicht das Kalenderjahr betreffe, das dem Jahr in dem die Arbeitsunfähigkeit eintrete, unmittelbar vorausgehe. Dementsprechend seien der Berechnung des Krankengeldanspruchs die Einkünfte aus Gewerbe laut Einkommensteuerbescheid für das Jahr 2016 in Höhe von 15.642 EUR zu Grunde zu legen. Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung seien nicht zu berücksichtigen, da sie nicht wegen der Erkrankung entfielen. Randnummer 7 Der Kläger hat am
36. November 2019 Klage bei dem Sozialgericht Stralsund erhoben. Er hat erneut auf die Einkünfte aus Gewerbebetrieb in Höhe von 55.250 EUR laut Einkommensteuerbescheid für das Jahr 2017 verwiesen. Daraus ergebe sich ein monatliches Einkommen in Höhe von 4.604,17 EUR, was ein kalendertägliches Regelentgelt in Höhe von 153,47 EUR und ein kalendertägliches Brutto-Krankengeld (70%) in Höhe von 107,43 EUR ergebe. Die Beklagte habe demgegenüber nur ein Brutto-Krankengeld in Höhe von 30,42 EUR gezahlt. Die Einschätzung der Beklagten, dass die vom Kläger und seiner Ehefrau erzielten Einnahmen aus Vermietung und Verpachtung bei der Berechnung der Höhe des Krankengeldes unberücksichtigt bleiben müssten, werde geteilt; nicht hingegen die Einschätzung der Beklagten, es könnten Einkünfte eines – krankheitsbedingt – sehr „schlechten Jahres“ für die Berechnung zu Grunde gelegt werden. Die Beklagte habe das im Widerspruchsverfahren durch den Einkommensteuerbescheid für 2017 nachgewiesene Arbeitseinkommen ihrer Krankengeldberechnung zu Grunde legen müssen (vgl. BSG, Urteil vom
37. November 2008 – B 1 KR 28/07 R). Randnummer 8 Die Beklagte hat mit Bescheid vom
38. Juli 2020 die Kranken- und Pflegeversicherungsbeiträge für die Zeit vom
39. Januar 2018 bis
40. Februar 2020 endgültig festgesetzt und hierbei das Einkommen aus dem Einkommensteuerbescheid für das Jahr 2018 (begrenzt auf die Höchstbemessungsgrenze von 4.425 EUR monatlich) zu Grunde gelegt. Randnummer 9 Die DRV Nord hat dem Kläger mit Bescheid vom
41. Mai 2020 eine Rente wegen voller Erwerbsminderung ab dem
42. August 2019 bewilligt, was zur Begrenzung des Streitzeitraums im vorliegenden Verfahren geführt hat. Randnummer 10 Der Kläger hat beantragt, Randnummer 11 den Bescheid der Beklagten vom
43. Februar 2019 in der Form des Widerspruchsbescheids vom
44. Oktober 2019 teilweise aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, einen neuen Bescheid zu erlassen, mit dem dem Kläger für die Zeit vom
45. August 2018 bis
46. Juli 2019 Krankengeld auf der Grundlage eines kalendertäglichen Brutto-Krankengeldes in Höhe von 107,43 EUR - unter Anrechnung des tatsächlich geleisteten Krankengeldes - bewilligt wird. Randnummer 12 Die Beklagte hat beantragt, Randnummer 13 die Klage abzuweisen. Randnummer 14 Sie hat ihre Ausführungen im Widerspruchsbescheid weiderholt und vertieft und sich für die Richtigkeit der Rechtsanwendung ihrerseits auf das Urteil des BSG vom
47. November 2008 (B 1 KR 28/07 R) berufen. Randnummer 15 Das Sozialgericht hat die Klage mit Urteil vom
48. Mai 2021 abgewiesen, zur Begründung auf die Ausführungen im Widerspruchsbescheid Bezug genommen und ergänzend insbesondere Folgendes ausgeführt: Randnummer 16 Für die Höhe des Krankengeldes sei zunächst das Arbeitseinkommen maßgeblich, das Grundlage der Beitragsbemessung gewesen sei (§ 240 Abs. 1, 2 SGB V). Im Grundsatz sei auf das Einkommen im letzten abgeschlossenen Kalenderjahr vor Eintritt der AU abzustellen. Dieses sei in der Regel dem Einkommensteuerbescheid zu entnehmen, der der Beitragsfestsetzung zuletzt vor Beginn der AU zu Grunde lag. Denn Krankengeld werde abschnittsweise gewährt und die Krankenkasse solle nach Abs. 4 S. 2 gerade davon entlastet werden, jeweils neue Einkommensnachweise zu bewerten. Dies gelte auch dann, wenn der Steuerbescheid nicht das Kalenderjahr betreffe, das dem Jahr, in dem die AU eintritt, unmittelbar vorausgeht. Bestünden konkrete Anhaltspunkte für eine offensichtliche Diskrepanz zwischen Beitragsbemessungsgrundlage und tatsächlichem Einkommen, müsse das erzielte Arbeitseinkommen konkret nach steuerrechtlichen Grundsätzen ermittelt werden. Nach dem Einkommensteuerrecht sei das Kalenderjahr der maßgebliche Veranlagungszeitraum, sodass der Gewinn aus selbstständiger Tätigkeit vor Schluss eines Kalenderjahres nicht feststehe. Auch für den Krankengeld-Anspruch sei das Kalenderjahr der Bezugszeitraum. Dies habe zur Folge, dass die für die Bemessung des Krankengeldes maßgeblichen tatsächlich erzielten Einnahmen nur zeitversetzt zu berücksichtigen seien. Allerdings könne die Vermutung des § 47 Abs. 4 S. 2 SGB V zur Höhe des Regelentgeltes für selbständig Erwerbstätige widerlegt werden. Dies sei der Fall, wenn konkrete Anhaltspunkte dafür vorliegen, dass dieser Betrag erkennbar nicht der tatsächlichen wirtschaftlichen Situation des Versicherten vor der Arbeitsunfähigkeit entspricht. Eine konkrete Ermittlung des Arbeitsentgeltes vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit sei aber nur erforderlich, wenn der zuletzt der Beitragsbemessung zu Grunde liegende Betrag erkennbar höher als das zu diesem Zeitpunkt erzielte Arbeitseinkommen gewesen ist, nicht jedoch, wenn der der Beitragsbemessung zu Grunde gelegte Betrag angeblich geringer als das erzielte Einkommen sein soll (Hinweis auf Bohlken in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V,
49. Aufl., § 47 SGB V (Stand:
50. Juni 2020), Rn. 96). Auch aus der zitierten Entscheidung des BSG vom
51. Juli 2008 (B 1 KR 44/08 B, juris Rn. 8) ergebe sich, dass die Korrektur nur in Richtung eines tatsächlich niedrigeren Arbeitseinkommens erfolge, aber nicht umgekehrt eine Krankengeld-Berechnung nach dem tatsächlich höheren Einkommen, wenn Beiträge nach einem geringeren Arbeitseinkommen entrichtet worden seien. Randnummer 17 Der Kläger hat gegen das am
52. Juni 2021 zugestellte Urteil am
53. Juni 2021 Berufung eingelegt. Er verweist erneut auf den Einkommensteuerbescheid für das Jahr 2017, welcher der Berechnung des Krankengeldes zu Grunde zu legen sei. Dies ergebe sich selbst dann, wenn man der Einschätzung des Sozialgerichts folge, dass sich die Höhe des Krankengeldes an der Höhe der Beiträge zu orientieren habe. Denn die Beklagte habe die Beiträge für den Zeitraum vom
54. Januar 2018 bis
55. Februar 2020 tatsächlich auf der Grundlage der Höchstbemessungsgrenze von 4.425 EUR ermittelt. Randnummer 18 Der Kläger beantragt unter Teilrücknahme seiner Berufung noch: Randnummer 19 Das Urteil des Sozialgerichts Stralsund vom
56. Mai 2021 wird aufgehoben. Randnummer 20 Die Beklagte wird unter teilweiser Aufhebung ihres Bescheides vom
57. Februar 2019 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom
58. Oktober 2019 verurteilt, dem Kläger für die Zeit vom
59. August 2018 bis zum
60. Juli 2019 Krankengeld in Höhe von brutto täglich 103,25 EUR zu zahlen. Randnummer 21 Die Beklagte beantragt: Randnummer 22 Die Berufung wird zurückgewiesen. Randnummer 23 Sie verteidigt die angefochtene Entscheidung unter Bezugnahme auf deren Gründe. Entscheidungsgründe Randnummer 24 Die Berufung ist zulässig und – in dem nach der Teilrücknahme noch weiterverfolgten Umfang – auch begründet. Randnummer 25 Das Sozialgericht hat die Klage zu Unrecht abgewiesen. Die angefochtenen Bescheide der Beklagten sind rechtswidrig und verletzen den Kläger in seinen Rechten. Er hat Anspruch auf höheres Krankengeld. Randnummer 26 Wegen der Rechtsgrundlagen für die vorliegend allein streitgegenständliche Höhe des Krankengeldanspruches nimmt der Senat zunächst Bezug auf die Ausführungen im Widerspruchsbescheid der Beklagten. Danach ist im Sinne einer widerleglichen Vermutung grundsätzlich dasjenige Erwerbseinkommen maßgeblich, welches zuletzt vor Beginn der Arbeitsunfähigkeit der Beitragsbemessung zu Grunde lag. Bereits hiernach hätte dem Kläger ein höheres Krankengeld zugestanden, als von der Beklagten mit dem streitgegenständlichen Bescheid festgesetzt worden ist. Denn die Höhe der Beiträge richtete sich bei Eintritt der Arbeitsunfähigkeit am
61. Juli 2018 noch nach dem Einkommenssteuerbescheid vom
62. Mai 2018, welcher ein deutlich höheres Einkommen auswies. Hieran vermochte auch die mit Bescheid vom
63. August 2018 verfügte rückwirkende Änderung der Beitragshöhe zum
64. Juni 2018 nichts zu ändern, für welche eine Rechtsgrundlage im Übrigen nicht ersichtlich ist. Randnummer 27 Hierauf kommt es indes letztlich nicht an, weil die Vermutung des § 47 Abs. 4 S. 2 SGB V, dass die zuletzt erhobenen Beiträge die Einkommenssituation des selbständig erwerbstätigen Mitglieds zutreffend abbilden, hier widerlegt worden ist, wovon auch die Beteiligten zutreffend ausgehen. Wie bereits das BSG in der von ihnen zitierten Entscheidung vom
65. November 2008 (B 1 KR 28/07 R) unter Randnummer 22 ausgeführt hat, kann noch im Widerspruchsverfahren ein höheres Einkommen in einem späteren (dem Eintritt der Arbeitsunfähigkeit unmittelbar vorausgehenden) Kalenderjahr „nicht notwendig durch einen Steuerbescheid, aber etwa durch hinreichend aussagekräftige Unternehmensunterlagen“ nachgewiesen werden, welches dann für die Höhe des Krankengeldes auch maßgeblich ist. Die vom Sozialgericht angenommene Begrenzung auf Fälle, in denen das Einkommen niedriger ist, als für die Beitragsbemessung zu Grunde gelegt, lässt sich dieser BSG-Entscheidung in keiner Weise entnehmen. Vielmehr hat das BSG auch in einer späteren Entscheidung (Beschluss vom
66. Februar 2017, B 3 KR 47/16 B, juris Rn. 13) ausdrücklich auch ein Krankengeld aus einem oberhalb der Beitragsbemessung zu Grunde liegenden Arbeitseinkommen als möglich bezeichnet. Randnummer 28 Der vom Sozialgericht zitierten, zumindest missverständlichen Literaturstelle (jurisPK/Bohlken) lag per Verweiskette letztlich ein Urteil des BSG (vom
67. Dezember 2006 – B 1 KR 11/06 R –, SozR 4-2500 § 47 Nr 7, Rn. 15) zu Grunde, in welchem es heißt: Randnummer 29 „Fehlt es (wie im vorliegenden Fall) bei Beginn der AU an einer Feststellung des Gewinns für das dem Eintritt der AU vorausgegangene Kalenderjahr, weil das zuständige Finanzamt den Steuerbescheid hierfür noch nicht erlassen hat, ist das Arbeitseinkommen dieses Veranlagungszeitraumes auf Grund der steuerrechtlich vorgeschriebenen Aufzeichnungen [...] von der zuständigen Krankenkasse von Amts wegen zu ermitteln [...]. Hierzu ist sie regelmäßig auf die tätige Mithilfe des Versicherten angewiesen. Diesem obliegt es gemäß § 60 Abs 1 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I), alle Tatsachen anzugeben, auf Verlangen des zuständigen Trägers (hier: der Krankenkasse) der Erteilung der erforderlichen Auskünfte durch Dritte (zB Steuerberater) zuzustimmen, Beweismittel zu bezeichnen (Gewinn- und Verlustrechnung, Buchführungsunterlagen usw), diese auf Verlangen des zuständigen Trägers vorzulegen oder ihrer Vorlage zuzustimmen.“ Randnummer 30 Amtswegige Ermittlungen hat die Beklagte vorliegend nicht angestellt. Im Gegenteil hat sie den vom Kläger unaufgefordert vorgelegten geänderten Einkommensteuerbescheid für 2016 (das Vorvorjahr) und den darin enthaltenen Nachweis eines nachträglich, wohl infolge von Abschreibungen, verringerten Einkommens zum Anlass genommen, die Beitragsberechnung mit dem erkennbaren Ziel rückwirkend zu ändern, eine möglichst niedrige Bemessungsgrundlage für das Krankengeld des Klägers während seiner lebensbedrohlichen Erkrankung zu konstruieren. Legt der Versicherte aber – wie hier der Kläger – von sich aus nicht nur eine Berechnung seines Steuerberaters, sondern sogar den inzwischen ergangenen Einkommensteuerbescheid für das Jahr vor Beginn der Arbeitsunfähigkeit (hier: 2017) vor, kann und muss die Krankenkasse diese Erkenntnisse bei ihrer Entscheidung über die Höhe des Krankengeldes solange berücksichtigen, wie die Festsetzung noch nicht in Bestandskraft erwachsen ist, jedenfalls aber bis zum Abschluss des Vorverfahrens (vgl. LSG Baden-Württemberg, Urteil vom
68. Oktober 2024, L 4 KR 2292/22, juris Rn. 24). Bestandskraft war vorliegend wegen des rechtzeitig erhobenen Widerspruchs des Klägers (vgl. § 66 Abs. 2 SGG) nicht eingetreten, als im Juni 2019 die Berechnung des Steuerberaters und im August 2019 der Einkommensteuerbescheid vorgelegt wurden. Randnummer 31 Die Beklagte hätte daher das von dem Kläger durch den Einkommensteuerbescheid vom
69. August 2019 nachgewiesene Erwerbseinkommen bis zur Beitragsbemessungsgrenze von 4.425 EUR monatlich der Berechnung des Krankengeldes zu Grunde legen müssen. Ausgehend hiervon errechnet sich ein Krankengeld in Höhe von 103,25 EUR brutto täglich (4.425 EUR / 30 Tage * 70 %). Randnummer 32 Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG. Angesicht der Geringfügigkeit der Teilrücknahme der Berufung im Verhältnis zum Obsiegen des Klägers (5,4 %) erscheint es sachgerecht, der Beklagten die außergerichtlichen Kosten des Klägers in Gänze aufzuerlegen. Randnummer 33 Gründe für die Zulassung der Revision liegen nicht vor.