Landessozialgericht Rheinland-Pfalz 5. Senat L 5 P 9/10 Urteil Soziale Pflegeversicherung - Aufhebung der Leistungsbewilligung bei Änderung der Verhäl

Soziale Pflegeversicherung - Aufhebung der Leistungsbewilligung bei Änderung der Verhältnisse - wesentliche Änderung hinsichtlich des Pflegebedarfs - Fehlerhaftigkeit der ursprünglichen Bewilligung - Anwendbarkeit von § 48 SGB 10 Leitsatz Die Bewilligung von Pflegeleistungen nach der Pflegestufe II ist nach § 48 SGB 10 wegen einer wesentlichen Änderung der tatsächlichen Verhältnisse in vollem Umfang aufzuheben, wenn sich der Pflegebedarf erheblich verringert hat und jetzt keinerlei Pflegebedarf mehr vorliegt. Dies gilt auch dann, wenn im Zeitpunkt der Bewilligung der Pflegeleistungen nach der Pflegestufe II objektiv nur die Voraussetzungen der Pflegestufe I erfüllt waren. (Rn.34) Verfahrensgang vorgehend SG Speyer, 20. Januar 2010, S 17 P 181/07, Urteil Tenor 1. Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Speyer vom 20.1.2010 wird zurückgewiesen. 2. Außergerichtliche Kosten sind auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten. 3. Die Revision wird nicht zugelassen. Tatbestand Randnummer 1 Umstritten ist, ob die Beklagte der Klägerin zu Recht die Leistungen aus der sozialen Pflegeversicherung nach der Pflegestufe II (vollständig) entzogen hat. Randnummer 2 Die 1989 geborene Klägerin, die bei der Beklagten pflegeversichert ist, leidet an einer Mukoviszidose. In ihrem Gutachten vom April 1997 mit ergänzender Stellungnahme vom August 1997 gelangte die Ärztin Dr von M vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) zu dem Ergebnis, dass bei der Klägerin ein durchschnittlicher täglicher Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege von 35 Minuten (Körperpflege: Waschen und Baden 20 Minuten; Ernährung: mundgerechte Zubereitung der Nahrung 15 Minuten) und im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung von mehr als 60 Minuten vorliege. Die Beklagte lehnte den Antrag der Klägerin auf Leistungen aus der sozialen Pflegeversicherung im Hinblick darauf ab. In dem anschließenden Klageverfahren vor dem Sozialgericht (SG) Speyer (S 9 P 29/98) erkannte die Beklagte nach Einholung von Befundberichten unter dem 11.8.1999 einen Anspruch auf Pflegeleistungen nach der Pflegestufe II ab dem 12.2.1996 an. Sie ging in diesem Schreiben von einem durchschnittlichen Hilfebedarf der Klägerin im Bereich der Körperpflege von 8 Minuten täglich für die erforderliche Stuhl- und Afterkontrolle, von 25 Minuten täglich im Bereich der Ernährung (Anhalten zum Essen), von 80 Minuten täglich im Bereich der Mobilität (Hilfe beim Aufstehen und Zubettgehen) und von 10 Minuten täglich für die Beaufsichtigung bei notwendigen Arztbesuchen aus. Daraus errechnete sie einen gesamten grundpflegerischen Aufwand von 143 Minuten täglich; dies beruhte insoweit auf einem Versehen, als die Addition der genannten Zeiten nur 123 Minuten ergibt. Die Beklagte fügte an, sie behalte sich eine Nachuntersuchung im Alter der Klägerin von 12 Jahren vor. Der Ansatz der 80 Minuten täglich (40 Minuten morgens und 40 Minuten abends) für die Hilfe beim Aufstehen und Zubettgehen beruhte darauf, dass die Beklagte im Zusammenhang mit diesen Tätigkeiten durchgeführte Behandlungsmaßnahmen durch die Pflegeperson (insbesondere Anleitung, Kontrolle und Motivation beim Inhaliervorgang, Abklopfen) als pflegeversicherungsrechtlich berücksichtigungsfähig ansah. Die Klägerin nahm das Anerkenntnis vom 18.8.1999 mit am 25.8.1999 beim SG eingegangenem Schreiben an. Unter dem 1.9.1999 erteilte die Beklagte einen Ausführungsbescheid über die Bewilligung von Leistungen der Pflegestufe II. Randnummer 3 In ihrem Gutachten vom November 2001 schätzte OMD Dr D vom MDK den durchschnittlichen Hilfebedarf der Klägerin im Bereich der Grundpflege mit durchschnittlich 21 Minuten täglich (Teilwäsche Unterkörper 5 Minuten, Teilwäsche Hände/Gesicht 2 Minuten; Duschen 10 Minuten, Zahnpflege 2 Minuten; Ankleiden 2 Minuten) und im Bereich der Hauswirtschaft mit 45 Minuten täglich ein. Durch Bescheid vom 14.1.2002, geändert durch Bescheid vom 6.6.2002 und Widerspruchsbescheid vom 24.6.2002 entzog die Beklagte daraufhin die Pflegeleistungen mit Ablauf des 31.1.2002. Durch Urteil vom 18.2.2004 (S 3 P 115/02) hob das SG Speyer diese Bescheide auf. Zur Begründung führte es aus: Die Klage sei bereits deshalb erfolgreich, weil die Beklagte § 24 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - SGB X - (Anhörungspflicht) nicht beachtet habe. Im Übrigen seien die Voraussetzungen des § 48 SGB X nicht erfüllt. Eine wesentliche Änderung der tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnisse seit dem Bescheid vom 1.9.1999 sei nicht eingetreten. Dabei sei insbesondere von Bedeutung, dass die von der Beklagten seinerzeit in Ansatz gebrachte Zeit von 80 Minuten für das Aufstehen und Zubettgehen von Anfang an pflegeversicherungsrechtlich nicht berücksichtigungsfähig gewesen sei. Randnummer 4 Durch Bescheid vom 20.4.2004 teilte die Beklagte der Klägerin mit, aufgrund des Urteils des SG vom 18.2.2004 zahle sie der Klägerin ab dem 1.2.2002 ein Pflegegeld in Höhe von 410,-- € monatlich unter der Voraussetzung, dass die Pflegeperson bei Ausübung einer Erwerbstätigkeit zu einer zeitlich ausreichenden Pflege (Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung) in der Lage sei. Dieses Schreiben enthielt nähere Maßgaben über Pflichten der Klägerin zur Sicherstellung der Qualität der Pflege sowie eine Rechtsbehelfsbelehrung. Randnummer 5 Die Ärztin Dr von M vom MDK verneinte in ihrem Gutachten vom Dezember 2004 jeglichen Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege. Daraufhin stellte die Beklagte die Pflegeleistungen durch Bescheid vom 6.1.2005 ab dem 1.2.2005 ein. Im anschließenden Widerspruchsverfahren holte sie ein Gutachten der Pflegefachkraft K vom Februar 2005 ein, die ausführte, die Klägerin sei in der Lage, alle im Bereich der Grundpflege anfallenden Verrichtungen selbstständig auszuführen. Unter dem 16.6.2005 hörte die Beklagte die Klägerin wegen einer Einstellung der Pflegeleistungen nach der Pflegestufe II an und nahm gleichzeitig den Bescheid vom 6.1.2005 zurück. Durch Bescheid vom 11.7.2005 und Widerspruchsbescheid vom 29.11.2005 entzog sie der Klägerin die Pflegeleistungen ab dem 1.8.2005, da wegen Fehlens eines Pflegebedarfs die Voraussetzungen der Pflegestufe II nicht mehr vorlägen. Randnummer 6 Am 22.12.2005 hat die Klägerin Klage erhoben. Das SG hat ein Gutachten des Arztes für Innere Medizin B vom Februar 2009 eingeholt. Dieser hat ausgeführt: Im Jahre 1999 habe mit Wahrscheinlichkeit ein Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege vorgelegen, der knapp die Voraussetzungen der Pflegestufe I erfüllt habe. Heute bestehe kein Pflegebedarf mehr. Randnummer 7 Durch Urteil vom 20.1.2010 hat das SG die Klage abgewiesen und zur Begründung ausgeführt: Bei der Klägerin sei eine wesentliche Änderung des Pflegebedarfs eingetreten. Im Zeitpunkt des Bewilligungsbescheides vom 1.9.1999 habe ein Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege im Bereich der Pflegestufe I vorgelegen; dieser sei im Zeitpunkt der Begutachtung durch den MDK im Dezember 2004 auf 0 Minuten herabgesunken. Diese Änderung sei wesentlich. Zwar seien die Voraussetzungen der Pflegestufe II nie erfüllt gewesen. Eine wesentlichere Änderung der Verhältnisse als der völlige Wegfall des Hilfebedarfs sei jedoch nicht denkbar. Die vollständige Entziehung der Leistungen nach der Pflegestufe II führe nicht zu einer Umgehung des § 45 SGB X. Randnummer 8 Gegen dieses ihr am 2.3.2010 zugestellte Urteil richtet sich die am 30.3.2010 eingelegte Berufung der Klägerin, die vorträgt: § 48 SGB X dürfe nicht der Korrektur einer zu Unrecht bewilligten Leistung wegen Pflege dienen. Eine wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen sei nicht eingetreten. Randnummer 9 Die Klägerin beantragt, Randnummer 10 das Urteil des SG Speyer vom 20.1.2010 sowie den Bescheid der Beklagten vom 11.7.2005 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 29.11.2005 aufzuheben. Randnummer 11 Die Beklagte beantragt, Randnummer 12 die Berufung zurückzuweisen. Randnummer 13 Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend. Randnummer 14 Zur Ergänzung des Tatbestandes wird auf die Verwaltungsakte der Beklagten sowie die Prozessakte verwiesen, die ihrem wesentlichen Inhalt nach Gegenstand der mündlichen Verhandlung und der Beratung gewesen sind. Entscheidungsgründe Randnummer 15 Die nach §§ 143 f, 151 Sozialgerichtsgesetz - SGG - zulässige Berufung ist nicht begründet. Das SG hat die Klage im Ergebnis zu Recht abgewiesen. Der angefochtene Bescheid ist rechtmäßig. Randnummer 16 1. Rechtsgrundlage der im angegriffenen Bescheid erfolgten Entziehung der Leistungen aus der sozialen Pflegeversicherung ist § 48 SGB X. Die Beklagte hat diese Vorschrift zwar im Bescheid vom 11.7.2005 und im Widerspruchsbescheid vom 29.11.2005 nicht ausdrücklich aufgeführt. Aus dem Gesamtzusammenhang der Ausführungen im Bescheid vom 11.7.2005 und im Widerspruchsbescheid vom 29.11.2005 ist aber - mit noch ausreichender Deutlichkeit (vgl demgegenüber die Fallgestaltung von LSG Baden-Württemberg 5.3.2010 - L 4 P 4773/08) - zu entnehmen, dass die Beklagte die Entziehung der Leistungen auf eine wesentliche Änderung iSd § 48 SGB X seit dem Zeitpunkt des Anerkenntnisses vom 11.8.1999 gestützt und die frühere Bewilligung konkludent aufgehoben hat. Die Beklagte hat im Bescheid vom 11.7.2005 ausgeführt, die Bewilligung der Leistungen nach der Pflegestufe II sei durch Anerkenntnis vom 11.8.1999 erfolgt; jetzt lägen neue Tatsachen vor. Im Widerspruchsbescheid vom 29.11.2005 (Seite 6) hat die Beklagte ausdrücklich festgestellt, eine wesentliche Änderung der tatsächlichen Verhältnisse sei eingetreten. Diese Umstände belegen, dass die Beklagte die im Anerkenntnis vom 11.8.1999 erfolgte Bewilligung konkludent nach § 48 SGB X aufgehoben hat (vgl BSG 7.7.2005 - B 3 P 8/04 R Rn 20; Steinwedel in Kasseler Kommentar, § 48 SGB X Rn 21). Randnummer 17 2. Soweit in den tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnissen, die beim Erlass eines Verwaltungsakts vorgelegen haben, eine wesentliche Änderung eintritt, ist der Verwaltungsakt nach § 48 Abs 1 Satz 1 SGB X mit Wirkung für die Zukunft aufzuheben. Diese Voraussetzungen sind erfüllt. Da es sich vorliegend um eine reine Anfechtungsklage handelt, ist die Sach- und Rechtslage zum Zeitpunkt des angefochtenen Bescheides maßgeblich (Keller in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 9. Auflage, § 54 Rn 33). Maßgebend ist daher, ob im Zeitpunkt des Bescheides vom 11.7.2005 eine wesentliche Änderung seit dem Anerkenntnis vom 11.8.1999 eingetreten war. Ebenso wie wenn seinerzeit ein entsprechendes Urteil des SG ergangen wäre (vgl Steinwedel aaO Rn 12), steht das damalige angenommene Anerkenntnis einer Bewilligung der Leistung durch Verwaltungsakt mit Dauerwirkung gleich. Der Ausführungsbescheid vom 1.9.1999 hat demgegenüber keinen eigenständigen Regelungscharakter (vgl Engelmann in: von Wulffen, SGB X, 7. Auflage, § 31 Rn 30). Randnummer 18 3. Das Anerkenntnis vom 11.8.1999 ist Grundlage der Beurteilung, ob im Zeitpunkt des Bescheides vom 11.7.2005 eine wesentliche Änderung eingetreten war, weil ein weiterer Bewilligungsbescheid über Leistungen aus der sozialen Pflegeversicherung nach dem 11.8.1999 bis zum 11.7.2005 nicht mehr ergangen war. Der Bescheid vom 14.1.2002 entzog lediglich die zuvor gewährten Leistungen und wurde zudem später vom SG aufgehoben. Die Aussage der Beklagten in dem Schreiben vom 20.4.2004, sie zahle aufgrund des Urteils des SG vom 18.2.2004 ab dem 1.2.2002 Pflegegeld, stellt keinen Verwaltungsakt mit Dauerwirkung dar. Zwar ist ein Bescheid über die Bewilligung der gleichen Pflegestufe wie zuvor ein neuer Verwaltungsakt mit Dauerwirkung, wenn die Beklagte die Anspruchsvoraussetzungen vollständig neu geprüft und auf Grund eines MDK-Gutachtens unabhängig von der früheren Leistungsbewilligung bejaht hat (BSG 7.7.2005 aaO Rn 18). Vorliegend war jedoch vor dem Schreiben vom 20.4.2004 keine erneute Feststellung des Pflegebedarfs durch eine neue Begutachtung durchgeführt worden. Dieses Schreiben war aus der Sicht der Klägerin als Empfängerin lediglich als Ausführungsbescheid im Hinblick auf das Urteil des SG vom 18.2.2004 zu verstehen ("aufgrund des Urteils ... vom 18.2.04"), dem insoweit - wie dargelegt - nicht die Qualität eines Verwaltungsakts zukommt. Aus der Beifügung einer Rechtsbehelfsbelehrung im Schreiben vom 20.4.2004 folgt nichts anderes. Dies erfolgte ersichtlich nur deshalb, weil die Beklagte der Klägerin in dem Schreiben vom 20.4.2004 gesonderte Pflichten in Bezug auf die Sicherstellung der Qualität der Pflege auferlegt hatte. Randnummer 19 Im Zeitraum zwischen dem Anerkenntnis vom 11.8.1999 und dem Bescheid vom 11.7.2005 ist eine wesentliche Änderung der tatsächlichen Verhältnisse iSd § 48 Abs 1 SGB X eingetreten, welche die Entziehung der Leistungen rechtfertigte. Dazu im Einzelnen: Randnummer 20 4. Im Zeitpunkt des Anerkenntnisses vom 11.8.1999 bestand objektiv folgender Pflegebedarf: Randnummer 21

1. a)Im Bereich der Grundpflege bestand ein das altersübliche Maß übersteigender Pflegebedarf im Rahmen der nach § 14 Abs 4 SGB XI berücksichtigungsfähigen Verrichtungen im Bereich der Grundpflege von ca 88 Minuten kalendertäglich. Dieser Hilfebedarf setzte sich wie folgt zusammen: Randnummer 22 - Waschen und Baden 20 Minuten täglich im Wochendurchschnitt (Gutachten der Ärztin Dr von M vom April 1997 und des Arztes B ; Befundbericht von Dr E vom Juni 1999), Randnummer 23 - mundgerechte Zubereitung der Nahrung 15 Minuten täglich im Wochendurchschnitt (Gutachten der Ärztin Dr von M vom April 1997 und des Arztes B ; Befundbericht von Dr E vom Juni 1999), Randnummer 24 - Anhalten zum Essen 25 Minuten täglich im Wochendurchschnitt (Arzt B ), Randnummer 25 - morgendliches Abklopfen im Zusammenhang mit dem Aufstehen 20 Minuten täglich im Wochendurchschnitt (vgl Arzt B ), Randnummer 26 - Stuhl- und Afterkontrolle 8 Minuten täglich im Wochendurchschnitt (vgl Anerkenntnis der Beklagten). Randnummer 27 Für die Entscheidung des vorliegenden Rechtsstreits würde sich nichts ändern, wenn im Zeitpunkt des Anerkenntnisses vom 11.8.1999 kein behinderungsbedingter Hilfebedarf für das Waschen und Baden und für die mundgerechte Zubereitung der Nahrung mehr bestanden hätte (dazu unten). Randnummer 28 Bei Kindern ist zwar für die Zuordnung der zusätzliche Hilfebedarf gegenüber einem gleichaltrigen gesunden Kind maßgebend (§ 15 Abs 2 SGB XI). Der og Zeitaufwand im Bereich der Grundpflege war aber in vollem Umfang ansatzfähig, weil ohne die Mukoviszidose im Zeitpunkt des Anerkenntnisses vom 11.8.1999 in Anbetracht des Alters der Klägerin von fast 10 Jahren kein Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege mehr erforderlich gewesen wäre. Randnummer 29 Nicht berücksichtigungsfähig waren im Zeitpunkt des Anerkenntnisses vom 11.8.1999: Randnummer 30 - Zeiten für die Begleitung bei notwendigen Arztbesuchen, da keine ausreichenden Anhaltspunkte für wenigstens in wöchentlichen Abständen notwendig gewesene Arztbesuche (vgl Wagner in Hauck/Noftz, SGB XI, K § 14 Rn 50a) vorliegen (vgl Gutachten der Ärztin Dr von M vom April 1997). Randnummer 31 - Zeiten für Hilfe beim Aufstehen und Zubettgehen wegen damit im Zusammenhang stehender Behandlungsmaßnahmen (insbesondere Anleitung, Kontrolle und Motivation beim Inhaliervorgang). Diese Tätigkeiten sind nur einzubeziehen, wenn sie entweder Bestandteil der Hilfe für Katalogverrichtungen des § 14 Abs 4 SGB XII sind oder in unmittelbarem zeitlichen und sachlichen Zusammenhang mit dieser Hilfe erforderlich werden (BSG 27.8.1998 - B 10 KR 4/97 R, SozR 3-3300 § 14 Nr 7). Dies war lediglich in Bezug auf das oben berücksichtigte morgendliche Abklopfen (vgl dazu BSG aaO) der Fall (vgl Stellungnahme der Ärztin Dr von M vom Juli 1997). Randnummer 32
2. b)Die Beklagte ist bei ihrem Anerkenntnis vom 11.8.1999 ersichtlich im Anschluss an die Begutachtungs-Richtlinien (abgedruckt bei Hauck/Noftz aaO, C 410 S 43) davon ausgegangen, dass bei Kindern bis zum vollendeten 8. Lebensjahr der hauswirtschaftliche Hilfebedarf als gegeben gilt und zwischen dem vollendeten 8. und 14. Lebensjahr in den einzelnen Pflegestufen ein bestimmter hauswirtschaftlicher Bedarf unterstellt werden kann. Nach dem Urteil des BSG vom 29.4.1999 (B 3 P 7/98 R, SozR 3-3300 § 14 Nr 10) hätte allerdings der Bedarf der hauswirtschaftlichen Versorgung bei einem gleichaltrigen gesunden Kind abgezogen werden müssen (zum Meinungsstand vgl Wagner aaO K § 15 Rn 23). Der Senat lässt offen, ob er dieser Auffassung folgt. Hierauf kommt es für den Ausgang des Rechtsstreits nicht an, weil hinsichtlich des Hilfebedarfs in der hauswirtschaftlichen Versorgung in jedem Fall eine wesentliche Änderung iSd § 48 SGB X eingetreten ist (dazu unten 6). Randnummer 33 5. Im Zeitpunkt des Bescheides vom 11.7.2005 (ebenso wie seither) war keinerlei Pflegebedarf mehr vorhanden. Dies folgt aus den Gutachten der Ärztin Dr von M vom Dezember 2004 und des Arztes B und ist zwischen den Beteiligten unstreitig. Randnummer 34 6. Die zwischen dem 11.8.1999 und dem 11.7.2005 eingetretene Änderung des Pflegebedarfs rechtfertigt die vollständige Entziehung der zuvor nach der Pflegestufe II gewährten Leistungen aus der sozialen Pflegeversicherung. Dabei verkennt der Senat nicht, dass die Beklagte mit dem Anerkenntnis vom 11.8.1999 objektiv zu Unrecht Leistungen aus der sozialen Pflegeversicherung nach der Pflegestufe II gewährt hat. Zwar erlaubt § 48 SGB X grundsätzlich keine Korrektur einer fehlerhaften ursprünglichen Leistungsbewilligung, die allenfalls nach § 45 SGB X erfolgen könnte. § 48 Abs 1 SGB X ist aber nicht nur auf rechtmäßige, sondern auch auf rechtswidrige Verwaltungsakte anwendbar (BSG 7.7.2005 aaO Rn 24). Diese Vorschrift greift zudem auch ein, wenn bei einer fehlerhaft angenommenen Leistungsvoraussetzung der zur rechtswidrigen Gewährung führende tatsächliche Umstand wegfällt (Steinwedel in Kasseler Kommentar aaO Rn 31). So ist die Fallgestaltung im vorliegenden Fall hinsichtlich der im Anerkenntnis vom 11.8.1999 aus rechtlichen Gründen von der Beklagten zu Unrecht berücksichtigten Zeiten für Hilfe bei Arztbesuchen sowie beim Aufstehen und Zubettgehen und (sofern insoweit dem Urteil des BSG vom 29.4.1999, aaO gefolgt werden sollte; dazu oben 4b.) der Zeiten für die hauswirtschaftliche Versorgung. Die diesbezüglichen Hilfeleistungen fielen im Zeitpunkt des Bescheides vom 11.7.1995 tatsächlich nicht mehr an. Unter Berücksichtigung dessen ist die Beklagte im angefochtenen Bescheid zu Recht zu dem Ergebnis gelangt, dass eine wesentliche Änderung eingetreten ist, welche die - vollständige - Entziehung der Pflegeleistungen rechtfertigt. Von einer wesentlichen Änderung wäre auch dann auszugehen, wenn im Zeitpunkt des Anerkenntnisses vom 11.8.1999 (im Gegensatz zum Zeitpunkt der Untersuchung durch die Ärztin Dr von M im April 1997) kein durch die Mukoviszidose bedingter Pflegebedarf von 20 Minuten für das Duschen/Baden und 15 Minuten für die mundgerechte Zubereitung der Nahrung mehr bestanden hätte. Dem Umstand, dass die Beklagte im Anerkenntnis vom 11.8.1999 wegen eines Additionsfehlers von einem gesamten Pflegeaufwand im Bereich der Grundpflege von 143 Minuten (anstelle 123 Minuten) ausgegangen war, kommt ebenfalls keine entscheidende Bedeutung zu. Randnummer 35 7. Die Beklagte war durch die materielle Rechtskraft des Urteils des SG Speyer vom 18.2.2004 nicht an der Aufhebung der Bewilligung der Leistungen aus der sozialen Pflegeversicherung wegen einer wesentlichen Änderung der tatsächlichen Verhältnisse gehindert. Die materielle Rechtskraft (§ 141 SGG) dieses Urteils ging so weit, wie über den damaligen Streitgegenstand entschieden wurde (Keller aaO, § 141 Rn 8a). Streitgegenstand war seinerzeit, ob im Zeitpunkt der Bescheide vom 14.1.2002 und 6.6.2002 sowie des Widerspruchsbescheides vom 24.6.2002 die Voraussetzungen des § 48 SGB X erfüllt waren. Die materielle Rechtskraft des Urteils vom 18.2.2004 hinderte den Erlass eines späteren neuen Entziehungsbescheides nicht, wenn nach dem für die Entscheidung vom 18.2.2004 maßgebenden Zeitpunkt, dh spätestens dem Zeitpunkt des Widerspruchsbescheides vom 24.6.2002, eine wesentliche Änderung der Sach- und Rechtslage entstand (Keller aaO Rn 8c, 10). Dies war vorliegend der Fall. Die materielle Rechtskraft des Urteils vom 18.2.2004 wirkt nicht zugunsten des Klägers, wenn nach dem Widerspruchsbescheid vom 24.6.2002 eine (weitere) Änderung der tatsächlichen Verhältnisse eintrat, deretwegen insgesamt - unter Mitberücksichtigung der zuvor seit dem 11.8.1999 eingetretenen Änderung - eine wesentliche Änderung seit dem 11.8.1999 eingetreten war. Im Zeitpunkt des Widerspruchsbescheides vom 24.6.2002 lag nach dem Gutachten der Ärztin Dr D noch ein täglicher Pflegebedarf in der Grundpflege von 21 Minuten im Wochendurchschnitt vor. Demgegenüber bestand im Zeitpunkt des angefochtenen Bescheides vom 11.7.2005 keinerlei Pflegebedarf im Bereich der Grundpflege mehr. Die materielle Rechtskraft des Urteils vom 18.2.2004 hat auch nicht zur Folge, dass die Beklagte über den 31.7.2005 hinaus wenigstens Leistungen nach der Pflegestufe I bewilligen müsste. Dafür ist entscheidend, dass im Zeitpunkt des angefochtenen Bescheides jeglicher Hilfebedarf vollständig weggefallen war. Dafür, dass sich der Kläger in einem solchen Fall nicht - auch nicht teilweise - auf die materielle Rechtskraft des Urteils vom 18.2.2004 stützen kann, spricht die Regelung in § 15 Abs 1 Satz 1 Nr 1 SGB XI. Danach ist Grundvoraussetzung für einen Anspruch auf Leistungen nach der Pflegestufe I - und damit auch der Pflegestufe II - ua, dass Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege zumindest bei zwei Verrichtungen besteht. Dies war 2002 nach dem Gutachten der Ärztin Dr D noch der Fall, aber im Zeitpunkt des Bescheides vom 11.7.2005 nicht mehr. Randnummer 36 Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG. Randnummer 37 Die Revision wird nicht zugelassen, weil die Voraussetzungen des § 160 SGG nicht vorliegen.