Unterbringung eines suchtabhängigen Versicherten im Betreuten Wohnen als medizinische Rehabilitation im Sinne der gesetzlichen Rentenversicherung - Erstattungsrechtsstreit nach § 14 Abs 4 S 1 SGB 9 -

§ 183Nr. 6; Urteil vom 22.06.2010 - B 1 KR 21/09 R -, Soz

R 4-1300 § 103 Nr. 3). Im Falle der Anwendung des § 14 SGB IX besteht eine vergleichbare Situation. Die - hier - aufgedrängte Zuständigkeit des zweitangegangenen Leistungsträgers begründet gegenüber dem Versicherten einen endgültigen Rechtsgrund für das "Behaltendürfen" der Leistung in diesem Rechtsverhältnis (vgl. BSG, Urteil vom 26.06.2007 - B 1 KR 36/06 R -, SozR 4-2500 § 40 Nr. 4). Einer Beiladung des Versicherten bedarf es damit nicht, da es ausgeschlossen ist, dass der Versicherte die Leistung zu erstatten hat. Randnummer 33 Die Voraussetzungen eines Erstattungsanspruchs nach § 14 Abs. 4 Satz 1 SGB X sind nicht gegeben. Es handelte sich bei der Unterbringung des Versicherten im Betreuten Wohnen um eine Maßnahme der medizinischen Rehabilitation nach § 5 Nr. 1 SGB IX i.V.m. § 26 SGB IX und § 15 SGB VI, wofür die Klägerin nach § 6 Abs. 1 Nr. 4 der zuständige Rehabilitationsträger war. Die versicherungs-rechtlichen Voraussetzungen nach § 11 SGB VI lagen vor und ein Ausschlussgrund nach § 12 SGB VI war nicht gegeben. Randnummer 34 Unter dem Begriff medizinischer Rehabilitation versteht man einen ganzheitlichen Ansatz ("funktionale Gesundheit", vgl. Rahmenkonzept zur medizinischen Rehabilitation in der gesetzlichen Rentenversicherung,

1. Auflage <4/2009>, Ziffer 2.1.1), der über das Erkennen, Behandeln und Heilen einer Krankheit hinaus die aus einer Schädigung folgenden Funktions- bzw. Fähigkeitsstörungen oder drohenden oder bereits manifesten Beeinträchtigungen in der Teilhabe am Leben in der Gesellschaft einbezieht. Zu berücksichtigen sind dabei auch die Kontextfaktoren und Risikofaktoren als Voraussetzung für einen bestmöglichen Rehabilitationserfolg im Hinblick auf die anzustrebende Integration in Arbeit, Beruf und Gesellschaft. Dieser Rehabilitationsansatz erfordert - entsprechend den individuellen Verhältnissen - die Anwendung von komplexen Maßnahmen (vgl. auch § 26 Abs. 3 SGB IX) medizinischer, pädagogischer, beruflicher und sozialer Art und die interdisziplinäre Verzahnung insbesondere der ärztlichen, pflegerischen, physiotherapeutischen, ergotherapeutischen, logopädischen / sprachtherapeutischen, diätetischen und psychotherapeutischen Versorgung unter Einschluss von Hilfen zur Bewältigung der Krankheitsfolgen und zur Verhaltensänderung mit dem präventiven Ziel des Abbaus von gesundheitlichen Risikofaktoren (vgl. Gerke in: Kossens/von der Heide/Maaß, SGB IX,
2. Auflage 2009, § 26 RdNr. 4). Konkrete Aufgaben der medizinischen Rehabilitation sind neben der Diagnostik der Erkrankung und der Funktionsstörungen sowie der Fortführung der Therapieleistungen u.a. auch die Förderung einer angemessenen Einstellung zur Erkrankung, die Anleitung und Schulung zum eigenverantwortlichen Umgehen mit der Erkrankung sowie eine Verhaltensmodifikation mit dem Ziel des Aufbaus einer krankheitsadäquaten und gesundheitsförderlichen Lebensweise und des Abbaus gesundheitsschädlichen Verhaltens (vgl. Rahmenkonzept der DRV a.a.O., Ziffer 2.3). Randnummer 35 Nach Ziffer 3 der Leitlinie der DRV für die medizinische Rehabilitation zu Reha-Therapiestandards Alkoholabhängigkeit - Pilotversion (
3. Auflage <10/2009>) haben alle Therapiebereiche der Rehabilitation u.a. zum Ziel, alltagstaugliche stabile Lebensstiländerungen der Rehabilitantinnen und Rehabilitanten zu initiieren, die auf deren individuellen Voraussetzungen, Fähigkeiten und Möglichkeiten basieren. Ferner geht es um die Förderung des Selbstmanagements im Umgang mit Krankheit und Behinderung, das Erlernen von Kompensationsmöglichkeiten sowie die Adaption der verbleibenden Fähigkeiten, um die Leistungsfähigkeit in Erwerbsleben und Alltag möglichst weitgehend zu erhalten oder wiederherzustellen. Dementsprechend werden diejenigen Therapien berücksichtigt, die sich aus dem bio-psycho-sozialen Modell von Krankheit und Gesundheit ergeben. Das Therapiekonzept der medizinischen Rehabilitation beinhaltet dabei - indikationsspezifisch unterschiedlich gewichtet - sowohl funktionelle als auch edukative, psychotherapeutische und psychosoziale Aspekte, die systematisch aufeinander aufbauen und im Rahmen der Rehabilitation ihre Wirkung entfalten. Randnummer 36 Der Begriff "medizinische Maßnahme" unterliegt jedoch einer inhaltlichen Begrenzung. Es liegt im Wesen medizinischer Maßnahmen, dass sie heilend auf den Gesundheitszustand des Menschen einwirken sollen, dessen Erwerbsfähigkeit erhalten, gebessert oder wiederhergestellt werden soll (vgl. § 10 Abs. 1 SGB VI). Die Maßnahme muss also ihrer Art nach bestimmt sein, das Leiden eines Menschen zu beeinflussen. Dabei ist der Kreis sehr weit zu ziehen, da regelmäßig gerade bei Abhängigkeitskranken die Störung der sozialen Beziehungen eine Erscheinungsform der Krankheit ist. Nicht zu den medizinischen Maßnahmen gehören Bemühungen, die durch Veränderung der Lebensbedingungen und des gesellschaftlichen Umfeldes, wie z. B. Arbeitsuche, Wohnraumbeschaffung oder Schuldentilgung, nur einer mittelbaren Verringerung der Gefährdung des Versicherten dienen (vgl. BSG, Urteil vom 16.06.1994 - 13 RJ 49/93 -,

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Nr. 34f). Um die Durchführung von Leistungen der medizinischen Rehabilitation handelte es sich bei der Unterbringung des Versicherten im Rahmen des Betreuten Wohnens. Bereits im Entlassungsbericht der Reha-Fachklinik H war ausgeführt, dass der Versicherte noch der Entwicklung verschiedener Kompetenzen zur selbstständigen und abstinenten Lebensführung bedürfe. Der Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie B vom Therapiezentrum S hat in seinem Bericht vom 08.06.2006 dargelegt, dass der Versicherte noch viel äußere Struktur benötige, um seinen Alltag zu bewältigen. Seine Abstinenzstabilität sei gefährdet und um die bereits erreichten Erfolge weiter zu stabilisieren, sei ein Betreutes Wohnen mit Möglichkeiten der Tagesstrukturierung durch ein angegliedertes Arbeitsprojekt notwendig. Außerdem benötige er noch zusätzlich ambulante psychiatrische Behandlung, um eine langfristige Stabilisierung der Abstinenz zu ermöglichen. In einer eigenen Wohnung sei zu befürchten, dass der Versicherte nicht genügend Ressourcen zur Verfügung habe, um alltägliche Stresssituationen abstinent zu bewältigen. Im Rahmen des Betreuten Wohnens eröffne sich ihm die Chance, stützende Gespräche mit Mitarbeitern und Mitbewohnern zu haben. Das SG hat zutreffend darauf hingewiesen, dass die Ziele des Betreuten Wohnens ihrer Art nach bestimmt waren, das Leiden des Versicherten zu beeinflussen. Aus der Stellungnahme des Arztes B ergibt sich eine erhebliche Gefährdung der Erwerbsfähigkeit, weshalb die persönlichen Voraussetzungen des § 10 Abs. 1 Nr. 1 SGB VI erfüllt waren. Unter Erwerbsfähigkeit ist die Fähigkeit des Versicherten zu verstehen, seinen bisherigen Beruf oder seine bisherige Tätigkeit weiter ausüben zu können. Nicht hingegen sind die Kriterien anwendbar, die für die Erfüllung der Leistungs-voraussetzungen einer Rente wegen Erwerbsminderung maßgebend sind (vgl. BSG, Urteil vom 17.10.2006 - B 5 RJ 15/05 R -, SozR 4-2600 § 10 Nr. 2). Seine dauerhafte Abstinenz war auch nach der Adaptionsbehandlung nicht gewährleistet und ein erneutes Abgleiten in die Drogenkarriere war angesichts der bereits dritten Entzugsbehandlung nach wie vor zu befürchten (vgl. Bescheinigung des Therapiezentrums Speyer vom 08.06.2006). Integration in das Erwerbsleben bedeutet, das Rückfallrisiko niedrig zu halten (vgl. SuchtAktuell, 2009, 21, 22). Randnummer 37 Die gesetzlichen Voraussetzungen (§§ 10 Abs. 1, 15 Abs. 1 SGB VI) müssen in jeder Phase des Rehabilitationsverfahrens geprüft werden und vorliegen. Dazu gehört es, dass es sich um eine Maßnahme aus dem Bereich handelt, der den Rentenversicherungsträgern als Aufgabe - hier Besserung oder Wiederherstellung der Erwerbsfähigkeit - zugewiesen ist. Bei Alkoholabhängigen sind zur Wiedereingliederung im Sinne des gesamtheitlichen Enderfolgs nicht nur körperbezogene Einzelmaßnahmen erforderlich, sondern mindestens ebenso notwendig psychosoziale Behandlungen, die der Stabilisierung der Persönlichkeit dienen und dadurch die Gefahr des Rückfalls minimieren. Solche stabilisierenden Maßnahmen zählen zu den medizinischen Leistungen, selbst wenn sie nicht unter Anordnung, Leitung oder Überwachung eines Arztes stehen. Dies gilt jedenfalls dann, wenn sie Teil eines zusammenhängenden Behandlungskonzepts sind, das sinnvollerweise in einer Hand liegen muss und einheitlich zu organisieren ist (ständige Rechtsprechung, vgl. BSG, Urteil vom 08.10.1992 - 13 RJ 57/91 -, Juris). Die Zuständigkeit des Rentenversicherungsträgers wird nicht dadurch beeinflusst, dass die Maßnahme zugleich auch Zwecke der beruflichen und sozialen Integration mitverfolgt. Ebenso wenig kommt es darauf an, wo das Schwergewicht der Zwecke liegt, sofern die Maßnahme in ihrer konkreten Gestalt der Besserung der Erwerbsfähigkeit dient und die Kriterien einer Maßnahme zur medizinischen Rehabilitation erfüllt sind (BSG, Urteil vom 17.06.1993 - 13/5 RJ 50/90 -, Juris; Urteil vom 16.06.1994 - 13 RJ 49/93 -,

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Nr. 36). Randnummer 38 Bei dem Versicherten diente die Unterbringung im Rahmen des Betreuten Wohnens nicht lediglich der allgemeinen Verbesserung der Gesundheit, sondern der Wiederherstellung seiner Erwerbsfähigkeit. Aus dem Schreiben des Facharztes B vom 08.06.2006 geht hervor, dass die Erwerbsfähigkeit des Versicherten noch nicht vollständig wiederhergestellt war und er neben ambulanten Behandlungen auch eine ständige psychosoziale Behandlung benötigte. Dies steht in Übereinstimmung mit den Zielen des Wohn- und Arbeitsprojekts C N, das als soziales Lernfeld zur Unterstützung bei der Alltagsbewältigung einen Rückhalt bieten soll, um eine Wiedereingliederung in das Arbeitsleben zu gewährleisten. Die berufliche Tätigkeit in dem sogenannten "geschützten Rahmen" des Betreuten Wohnens sollte zu dauerhafter Abstinenz und mittelfristig zur Wiederherstellung der Erwerbsfähigkeit führen, mit dem Ziel, sich auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt behaupten zu können. Auch handelte es sich seit dem Beginn der Entzugsbehandlung um ein zusammenhängendes Behandlungskonzept mit dem durchgehend verfolgten Ziel der vollständigen Wiederherstellung der Erwerbsfähigkeit. Die Nachhaltigkeit der Rehabilitationsleistung war im vorliegenden Einzelfall ohne diese Behandlung nämlich nicht sichergestellt (vgl. auch SuchtAktuell a.a.O.). Um eine Nachsorge bzw. Hilfe zur Selbsthilfe handelte es sich nicht, sondern um eine Fortführung der medizinischen Rehabilitation. Eine anderweitige Behandlungsmöglichkeit für den Versicherten war nicht gegeben. Aus der Prognose des Arztes B vom 21.06.2006 ergibt sich in Verbindung mit seinem Schreiben vom 08.06.2006, dass durch die Maßnahme des Betreuten Wohnens die Erwerbsfähigkeit des Versicherten wiederhergestellt werden kann. Dass eine Leistung zur medizinischen Rehabilitation nach § 15 Abs. 2 SGB VI die Erbringung von Leistungen in eigenen Einrichtungen des Rentenversicherungsträgers oder mit denen ein Vertrag nach § 21 SGB IX besteht, voraussetzt, steht dem Anspruch des Versicherten nicht entgegen, zumal die Klägerin die Einrichtung mit Schreiben vom 06.07.2006 "anerkannt" hat, woraus sich ergibt, dass im - hier erfolgten - Falle der tatsächlichen Belegung der Abschluss eines Vertrages zu sehen ist (vgl. Stähler/Winkler in JurisPK-SGB VI, 1. Auflage 2008, § 15 SGB VI RdNr. 9). Randnummer 39 Eine Begrenzung der Leistungspflicht der Klägerin mit der Folge, dass der Beklagte zur Übernahme des geltend gemachten Erstattungsbetrages verpflichtet wäre, ergibt sich nicht aus der Verfahrensabsprache der Rentenversicherungsträger mit dem Land Rheinland-Pfalz vom August/September 1996, in Kraft getreten am 01.10.1996. Diese Verfahrensabsprache bezieht sich ausschließlich auf Leistungen im Sinne des § 31 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB VI und nicht auf die vorliegend gegebene medizinische Rehabilitation. Ob diese Verfahrensabsprache als Verwaltungsvereinbarung im Sinne eines öffentlich-rechtlichen Vertrages zu werten sein könnte und ob § 31 SGB I dieser Vereinbarung Grenzen setzen kann, braucht daher nicht entschieden zu werden. Randnummer 40 Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 2 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Randnummer 41 Revisionszulassungsgründe gemäß § 160 Abs. 2 Nrn. 1 und 2 SGG liegen nicht vor.