Patienten - nachgewiesen wird (Rn.266) (Rn.269) (Rn.311) (Rn.319) . Orientierungssatz
BFH: V R 16/12). Verfahrensgang nachgehend BFH, 4. Dezember 2014, V R 16/12, Urteil Tenor I. Die Klage wird abgewiesen. II. Die Kosten
Verfahrens hat die Klägerin zu tragen. III. Die Revision wird zugelassen. Tatbestand Randnummer 1 Streitig ist die Umsatzsteuerfreiheit von ästhetisch-plastischen Operationen. Randnummer 2 Die Klägerin betreibt eine Klinik, in der durch approbierte Ärzte vorwiegend ästhetisch-chirurgische Maßnahmen wie Fettabsaugungen, Gesichts-, Hals- und Augenlid-Straffungen, sowie Brustvergrößerungen, -verkleinerungen, und -straffungen durchgeführt werden. Randnummer 3 Ihre Umsätze aus diesen Operationen erklärte die Klägerin als nach § 4 Nr. 14 UStG umsatzsteuerfreie Umsätze. Randnummer 4 Mit dem angefochtenen Umsatzsteuerbescheid vom 25.09.2003 behandelte der Beklagte die streitigen Umsätze als steuerpflichtig zum Regelsteuersatz. Den dagegen gerichteten Einspruch begründete die Klägerin zum einen damit, dass die Eingriffe medizinisch indiziert und
halb steuerfrei seien, und zum anderen, dass es sich bei dem erklärten Betrag um einen Brutto-Betrag handele, aus dem die MwSt heraus zu rechnen sei. Zudem seien noch Vorsteuern zu berücksichtigen. Der Beklagte erließ im Einspruchsverfahren einen geänderten Umsatzsteuerbescheid, mit dem er den Hilfsanträgen der Klägerin stattgab, also die Umsatzsteuer aus dem als steuerfreien Umsatz erklärten Betrag heraus rechnete und die geltend gemachten Vorsteuern berücksichtigte. Im Übrigen wurde der Einspruch mit Einspruchsentscheidung vom 06.06.2007 zurückgewiesen. Randnummer 5 Zur Begründung ihrer Klage trägt die Klägerin vor, der Beklagte gehe zu Unrecht von steuerpflichtigen Schönheitsoperationen aus; vielmehr handele es sich bei den streitgegenständlichen Leistungen um nach § 4 Nr. 14 UStG steuerfreie Heilbehandlungen. Randnummer 6 Die Anwendung
G in der für das Streitjahr gültigen Fassung sei nicht durch § 4 Nr. 16 ausgeschlossen. § 4 Nr. 14 UStG knüpfe an den Beruf an und nicht – wie Art. 13 Teil A Abs. 1 Buchst c) der 6. EG-Richtlinie – an den Ort der Leistungserbringung. Die Klägerin könne sich auf das für sie günstigere nationale Recht berufen. Sie erfülle in beruflicher Hinsicht die Voraussetzungen
G, da die die Leistungen ausführenden Personen über die ärztliche Berufsqualifikation verfügten; auf die Rechtsform komme es nicht an. Zudem betreibe die Klägerin kein Krankenhaus im Sinne
G. Randnummer 7 Falls das Gericht gleichwohl die Anwendbarkeit
G bejahen sollte, werde beantragt, das Verfahren im Hinblick auf das beim BFH anhängige Revisionsverfahren V R 5/08 ruhen zu lassen. Randnummer 8 Die Klägerin betreibe ein Institut für biomedizinische Gesundheit, ganzheitsmedizinische Anwendungen, Vitalisierungsprogramme und Naturheilverfahren. Dabei habe sie im Streitjahr – ausschließlich durch approbierte Ärzte – u.a. Fettabsaugungen, Liftings, Augenlidkorrekturen, Brustveränderungen und laserchirurgische Eingriffe durchgeführt. Randnummer 9 Der Schwerpunkt der Tätigkeit der Klägerin liege im Bereich der Fettabsaugung (über 43%). Das Soft-Lifting mache 26 – 28% aus, die Augenlid-Operationen 15 – 16% und die Brustveränderungen 8%. Randnummer 10 Bei dem Unternehmen der Klägerin handele es sich nicht um eine Schönheitsklinik. Im Gegensatz zu anderen Anbietern führe sie keine rein kosmetisch indizierten Eingriffe durch; vielmehr seien sämtliche Eingriffe medizinisch indiziert. Eine rein kosmetische Motivation akzeptiere die Klägerin nicht als Eingriffsgrundlage; sie führe keine Veränderungen allein aufgrund kosmetischer Wunschvorstellungen durch. Randnummer 11 Dies gelte auch für die Brustkorrekturen. Alle Patientinnen hätten sich in einem Zustand einer Gesundheitsstörung wie z.B. einer psychischen Notsituation befunden, was teilweise in Depressionen, Tablettenmissbrauch, krankhaften Organmanifestationen oder Bulimie zutage getreten sei. Randnummer 12 Die Umsätze der Klägerin würden somit die von der Rechtsprechung aufgestellten Kriterien zur Umsatzsteuerbefreiung ärztlicher Leistungen erfüllen. Randnummer 13 Nach § 4 Nr. 14 UStG würden die Umsätze aus einer Tätigkeit als Arzt befreit. Zwar sei die Vorschrift gemeinschaftsrechtskonform einschränkend dahin auszulegen, dass mit dem Begriff „Tätigkeit als Arzt“ Heilbehandlungen im Bereich der Humanmedizin i.S.
1 Buchst. c) der 6. EG-Richtlinie zu verstehen seien. Derartige Heilbehandlungen umfassten nach der Definition
BFH Tätigkeiten, die zum Zweck der Diagnose, der Behandlung und – soweit möglich – der Heilung von Krankheiten oder Gesundheitsstörungen für bestimmte Patienten ausgeführt werden. Auch vorbeugende Maßnahmen seien von der Steuerbefreiung umfasst. Randnummer 14 Soweit der Antragsgegner zusätzliche Erfordernisse aufstelle, wie die Überweisung von anderen Ärzten, die Befürwortung durch einen psychiatrischen Facharzt, die Zusage der Krankenkasse oder das Gutachten eines medizinischen Dienstes, stehe dies mit der Rechtsprechung nicht in Einklang. Randnummer 15 Vor dem Hintergrund, dass die Steuerbefreiungsvorschriften
G richtlinienkonform ausgelegt werden müssten, sei die Entlastung der deutschen Sozialversicherungsträger kein tauglicher Prüfungsmaßstab. Zweck der Steuerbefreiung sei vielmehr, die Kosten für Heilbehandlungen zu senken. Entgegen dem Beschluss vom 28.12.2007 – 6 V 1085/07 sei der Tatsache, dass die Kosten vom Sozialversicherungsträger nicht übernommen würden, auch keine Indizwirkung beizumessen (BFH Urteil vom 30.01.2008 - XI R 53/06, BStBl II 2008, 647). Zwar sei die Übernahme der Kosten durch den Sozialversicherungsträger ein Indiz für eine medizinische Indikation (z.B. Urteil
FG Münster vom 08.12.2009 – 5 K 3452/07 U, Juris), der Umkehrschluss sei jedoch nicht zulässig, wie sich auch aus dem Urteil
FG Münster vom 08.10.2009 – 5 K 3452/07 U ergebe. Ebenso wie die Fehlsichtigkeit seien auch Adipositas, Ptosis und psychische Erkrankungen anerkannte Krankheiten nach ICD-10. Die Leistungen der Klägerin – insbesondere Fettabsaugungen, Nasenkorrekturen, Brustverkleinerungen und Laserbehandlungen der Haut – dienten der Behandlung dieser Krankheiten, was ausreichend sei. Dies sei belegt durch die vorgelegten Sachverständigengutachten. Zudem habe das FG Münster (a.a.O.) entschieden, dass für den Fall der Behandlung einer Fehlsichtigkeit der Nachweis einer medizinischen Indikation im Einzelfall nicht erforderlich sei; dies gelte für alle nach ICD-10 anerkannten Krankheiten. Randnummer 16 Die Klägerin habe durch Sachverständigengutachten nachgewiesen, dass sie hinsichtlich sämtlicher Umsätze die Voraussetzungen für die Steuerbefreiung – nämlich die Behandlung von Gesundheitsstörungen - erfülle. Randnummer 17 Zu den Fettabsaugungen sei darauf hinzuweisen, dass nach der Definition der WHO bereits ab einem Body-Mass-Index (BMI) von 25 Übergewicht vorliege, das zu erhöhten Krankheitsrisiken (Bluthochdruck, Diabetes, Infarkt, Bandscheibenvorfall) führe. Sämtliche von der Klägerin behandelten Patienten seien als fettleibig zu bezeichnen. Zudem besage der BMI allein nichts über die disproportionale Verteilung
Fettgewebes. Randnummer 18 Sämtliche Brustkorrekturen seien bei Patientinnen durchgeführt worden, die sich in einer psychischen Notsituation (Tablettenmissbrauch, krankhafte Organmanifestation) befunden hätten. Randnummer 19 Jedoch auch ohne offensichtliche physische oder psychische Störungen sei eine medizinische Indikation gegeben. Dies folge allein daraus, dass die Bereitschaft eines Patienten, einen operativen Eingriff vornehmen zu lassen, bereits eine schwer wiegende Beeinträchtigung seines Wohlbefindens belege. Eine Studie der Universität Bochum (Anlage 3 zur Klagebegründung, Bl. 48 Prozessakte – PrA –) belege, dass die Neigung zu Depressionen signifikant geringer sei nach Fettabsaugungen als nach Gewichtsreduktion durch Diät. Der Senat habe diese Studie in seinem Beschluss vom 28.12.2007 – 6 V 1085/07 ignoriert. Randnummer 20 Der Internet-Auftritt der Klägerin sei nicht geeignet, die von der Klägerin nachgewiesenen medizinischen Indikationen zu widerlegen. Es handele sich um eine verkürzte werbliche Darstellung, die nicht für die steuerliche Beurteilung heran gezogen werden könne. Der Internet-Auftritt spiegele nicht die tatsächlich von der Klägerin erbrachten Leistungen wider; die Wortwahl solle vielmehr Menschen ermutigen, gegen ihre Gesundheitsstörungen und psychischen Belastungen vorzugehen. Die mit der Operation einher gehende optische Verbesserung diene als Werbeeffekt, ändere aber nichts an der medizinischen Indikation. Randnummer 21 Rein kosmetisch indizierte Eingriffe würden von der Klägerin nicht vorgenommen; Kunden mit rein kosmetischer Motivation würden nicht akzeptiert. Rein kosmetisch indizierte Behandlungen wie Faltenunterspritzung oder Botox-Behandlungen würden nicht durchgeführt. Randnummer 22 Die von der Klägerin eingeholten Gutachten Dr. H und Dr. B, die sie zum Gegenstand ihres Vortrages mache, belegten eindeutig die medizinische Indikation; die Maßnahmen dienten danach ausschließlich der Behandlung von Gesundheitsstörungen und der Vorbeugung von Krankheiten. Randnummer 23 Aufgrund der vorgelegten Lichtbilder und Patientenunterlagen hätten die Gutachter die Gesundheitsstörungen ohne weiteres beurteilen können. Die Gutachter selbst hätten diese als ausreichende Beurteilungsgrundlagen angesehen. Zudem seien Patientenbefragungen und Stichproben durchgeführt worden. Randnummer 24 Dr. H habe sein Gutachten ergänzt (Bl. 82 – 87 PrA und Bl. 178 – 192 PrA). Im Ergänzungsgutachten seien die Ergebnisse der von ihm vorgenommenen Einzelauswertungen (Bl. 193 – 217 PrA) zusammengefasst. Das Ergänzungsgutachten habe sein Ergebnis, dass sämtliche begutachteten Behandlungen medizinisch indiziert seien, bestätigt. Durch das Ergänzungsgutachten seien die Einzelnachweise erbracht. Randnummer 25 Soweit die Befunde häufig gleich lautend seien, liege dies an der Spezialisierung der Klägerin; es sei daher nicht sachgerecht, von lediglich formelhaften Wendungen zu sprechen. Randnummer 26 Das Urteil
Finanzgerichts Rheinland-Pfalz vom 06.12.2004 Az. 2 K 2588/04 für die Jahre 1991, 1993, 1995 bis 1999 sei für das Streitjahr ohne Aussagekraft, denn es habe sich entscheidend darauf gestützt, dass die Klägerin die medizinischen Indikationen nicht schlüssig dargelegt habe. Genau dies sei für das Streitjahr durch die vorgelegten Sachverständigengutachten geschehen.
halb sei auch der Beschluss
BFH vom 22.02.2006, mit dem die Nichtzulassungsbeschwerde abgewiesen worden sei (Az. V B 30/05) ohne Aussagekraft. Randnummer 27 Zudem komme es im Laufe der Jahre zu neuen medizinischen Erkenntnissen, die Auswirkungen auf die Beurteilung, ob eine Heilbehandlung vorliege, hätten. Beispielhaft könne auf die Studie der Universität Bochum verwiesen werden, wonach die Liposuction deutlich positivere Auswirkungen auf Depressionen habe als die reine Gewichtsabnahme. Randnummer 28 Entscheidend für die Annahme einer Heilbehandlung sei allein die Diagnose einer Krankheit oder Gesundheitsstörung und eine darauf bezogene ärztliche Behandlung oder eine vorbeugende Maßnahme. Vor dem Hintergrund der therapeutischen Zielrichtung der Befreiungsvorschrift sei eine weite Auslegung geboten. Randnummer 29 Die von der Klägerin angebotenen Maßnahmen würden generell der Gesundheitsvorsorge dienen und seien bereits unter dem Aspekt der Vorbeugung daher als Heilbehandlung zu qualifizieren. Randnummer 30 Die Diskriminierung der Methoden der Klägerin gegenüber der Behandlung durch Psychotherapeuten würde gegen den Grundsatz der Neutralität und das Recht
Patienten auf freie Wahl der Behandlungsmethode verstoßen. Die Notwendigkeit der gewählten Maßnahme sei kein Kriterium. Randnummer 31 Ungeachtet
sen sei auch das Kriterium der Notwendigkeit in den streitigen Fällen erfüllt. Die operativen Behandlungen hätten der Vermeidung von Folgeerkrankungen und Funktionsstörungen, bzw. der Vermeidung von deren Verschlimmerung gedient. Soweit der Senat in seinem Beschluss vom 28.12.2007 – 6 V 1085/07 darauf abstelle, dass die Beseitigung von Folgen der natürlichen Alterung keine Behandlung eines krankhaften Zustandes sei, müsse darauf hingewiesen werden, dass in anderen Bereichen die Behandlung von Alterserscheinungen steuerfrei sei (z.B. Altersweitsichtigkeit). Randnummer 32 Die Ausführungen
Senats im Beschluss vom 28.12.2007 – 6 V 1085/07 zur zivilrechtlichen Grundlage einer plastischen Operation seien falsch und ungeeignet, eine medizinische Indikation zu verneinen. Ein Arzt schulde niemals die Heilung
Patienten, weshalb stets ein Dienstvertrag vorliege und nicht ein Werkvertrag. Randnummer 33 Das Urteil
FG Münster vom 08.10.2009 – 5 K 3452/07 U, das die Behandlung von Fehlsichtigkeit mittels Laser betreffe, stütze die Rechtsauffassung der Klägerin. Das FG Münster habe ausgeführt, dass – da es sich bei der Fehlsichtigkeit stets um eine Gesundheitsstörung handele, die Feststellung einer medizinischen Indikation im Einzelfall nicht erforderlich sei. So verhalte es sich auch im Streitfall. Randnummer 34 Da die Rechtslage im Streitjahr nicht eindeutig gewesen sei, könne die Klägerin sich zudem auf Vertrauensschutz berufen. Das EuGH-Urteil vom 14.09.2000 Rs. C-384/98 habe nur ärztliche Gutachten betroffen. Die Finanzverwaltung habe erstmals im Jahr 2002 hierauf reagiert. Erste finanzgerichtliche Rechtsprechung hierzu habe es erstmals im Jahr 2003 gegeben. Unter diesen Umständen müsse der Klägerin die Möglichkeit eingeräumt werden, die Nachweise der medizinischen Indikation nachträglich zu erbringen, wobei die Auswertung der vorhandenen Unterlagen genügen müsse. Randnummer 35 Hilfsweise sei der Rechtsstreit auszusetzen und dem EuGH zur Vorabentscheidung vorzulegen. Zwar habe der EuGH bereits entschieden, dass „Heilbehandlungen im Bereich der Humanmedizin“ gemäß Art. 13 Teil A Abs. 1 Buchst.
Arztes und
Patienten. Entscheidend für die medizinische Indikation dürfe
halb allein die Beurteilung
behandelnden Arztes sein. Da das Gericht nicht den notwendigen Sachverstand habe, dürfe es nur in offensichtlichen Fällen von
sen Beurteilung abweichen, bzw. dann, wenn ein anderer Sachverständiger ihn widerlege. Randnummer 36 Die Notwendigkeit einer Vorlage an den EuGH ergebe sich auch aus dem Urteil
EuGH vom 03.12.2009 Rs. C-433/08, DStR 2009, 2593. Aus dem Gebot der einheitlichen Anwendung
Gemeinschaftsrechts und dem Gleichheitssatz folge die einheitliche Auslegung autonomer gemeinschaftsrechtlicher Begriffe. Wie sich aus der Sachbehandlung insbesondere in den Niederlanden ergebe, würden die Begriffe nicht einheitlich ausgelegt. Randnummer 37 Die Urteile
EuGH vom 10.06.2010 Rs. C-86/09 Future Health Technologies Ltd. und C-262/08 Copy Gene A/S würden die Rechtsauffassung der Klägerin stützen. Der EuGH habe bestätigt, dass vom Begriff der ärztlichen Heilbehandlung alle Leistungen erfasst würden, die einem therapeutischen Zweck dienend zur Diagnose, Behandlung und soweit möglich Heilung von Krankheiten oder Gesundheitsstörungen sowie zum Zweck der Vorbeugung erbracht würden. Gerade der Begriff der Vorbeugung sei weit auszulegen. Randnummer 38 Weiter hilfsweise werde beantragt, Beweis zu erheben durch Einholung eines Sachverständigengutachtens. Randnummer 39 Hierauf komme es letztlich jedoch überhaupt nicht an, denn nach dem Beschluss
BFH vom 01.07.2010 – V B 62/09 habe die Feststellung, ob bei chirurgisch-plastischen Operationen steuerpflichtige oder -wegen medizinischer Indikation- steuerfreie Leistungen vorliegen, der behandelnde Arzt unter Berücksichtigung der einschlägigen Rechtsprechung zu treffen. Randnummer 40 Ergänzend wird auf die Klagebegründung vom 17.09.2007 nebst Anlagen (Bl. 22 – 67 Prozessakte – PrA –) und die Schriftsätze vom 18.10.2007 (Bl. 76 – 87 PrA), vom 03.01.2008 nebst Ergänzungsgutachten
Dr. H (Bl. 80 – 87 PrA), vom 27.02.2009 (Bl. 89 – 140 PrA), vom 15.05.2009 (Bl. 151 – 218 PrA), vom 22.05.2009 (220 – 261 PrA), vom 22.05.2009 nebst Anlage (Bl. 262 PrA), vom 16.09.2009 (Bl. 286 – 300 PrA), vom 30.11.2009 (Bl. 314 – 322 PrA), vom 29.01.2010 (Bl. 347 – 353 PrA), vom 07.03.2011 (Bl. 730 – 739 PrA) und vom 11.04.2011 (Bl.745 – 749 PrA) Bezug genommen. Randnummer 41 Die Klägerin beantragt, den Umsatzsteuerbescheid für das Jahr 2002 vom
1 Buchst. c) der 6. EG-Richtlinie, bzw.
StSystRL vor und welche Anforderungen sind insoweit an den Nachweis
therapeutischen Zwecks, insbesondere bei psychischen Störungen und Belastungen der Patienten, zu stellen? 3. Ist die aus Sicht
behandelnden Arztes medizinisch-wissenschaftliche vertretbare Feststellung, dass die von ihm durchgeführte Behandlungsmaßnahme, wie z.B. eine chirurgisch-plastische Operation, der Vorbeugung, den Schutz, der Aufrechterhaltung oder Wiederherstellung der menschlichen Gesundheit gedient hat, der Beurteilung über eine steuerfreie „Heilbehandlung auf dem Gebiet der Humanmedizin“ zugrunde zu legen und dürfen
halb nur in offenkundigen Fällen hieran Zweifel erhoben werden? 4. Wer trägt sodann die Feststellungslast (Beweislast) für das Vorliegen bzw. das Nichtvorliegen einer „Heilbehandlung im Bereich der Humanmedizin“, d.h. trägt der behandelnde Arzt die Feststellungslast (Beweislast) für das Vorliegen einer solchen Heilbehandlung oder hat die Finanzverwaltung, die den Vortrag und die medizinischen Feststellungen
behandelnden Arztes zum Vorliegen einer Heilbehandlung bezweifelt, nachzuweisen, dass die Voraussetzungen einer Heilbehandlung entgegen dem Vortrag
behandelnden Arztes nicht vorliegen? hilfsweise, das Verfahren gemäß § 74 FGO auszusetzen bzw. zum Ruhen zu bringen bis zur Entscheidung der EU-Kommission über die Petition Nr. 0876/2011 der Deutschen Gesellschaft der Plastische, Rekonstruktiven und Ästhetischen Chirurgen sowie der Vereinigung der Deutschen Ästhetisch-Plastischen Chirurgen durch Herrn Prof. Dr. Dennis von Heimburg hilfsweise, das Verfahren auszusetzen im Hinblick auf den beim Beklagten gestellten Antrag gemäß § 163 AO und das hierzu beim BFH anhängige Verfahren V R 17/09 weiter hilfsweise, die Revision zuzulassen. Randnummer 43 Der Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Randnummer 44 Er trägt ergänzend zur Begründung seiner Einspruchsentscheidung vor, auch für das Streitjahr habe die Klägerin nicht nachgewiesen, dass sämtliche Einzelfälle medizinisch indiziert seien. Vor dem Hintergrund
Internet-Auftritts der Klägerin und unter Berücksichtigung der Tatsache, dass die in Rede stehenden Behandlungen überwiegend aus rein kosmetischen Gründen durchgeführt würden, komme diesen Nachweisen besondere Bedeutung zu. Die Gutachten hätten die medizinischen Indikationen lediglich pauschal ohne konkreten Bezug auf die Einzelfälle festgestellt und seien damit als Nachweise nicht ausreichend. Randnummer 45 Allein Fotodokumentationen seien nicht geeignet, die medizinische Indikation von Fettabsaugungen zu belegen, denn diese könnten nicht widerlegen, dass der Eingriff – angeregt durch den Internet-Auftritt der Klägerin – nur aus kosmetischen Gründen vorgenommen worden sei. Auch die teils sehr knappen Dokumentationen seien nicht ausreichend um in allen diesen Fällen eine medizinische Indikation zu belegen. Hinzu komme, dass die Kosten durch die Kassen nicht übernommen würden, was ein Indiz gegen eine medizinische Indikation sei. Randnummer 46 Auch die nunmehr vorgelegten Gutachten würden sich auf pauschale, nicht einzelfallbezogene Angaben beschränken; die Grundsätze
Urteils vom 06.12.2004 seien somit anwendbar. Randnummer 47 Die von Prof. Dr. H im Nachhinein gestellten Diagnosen könnten nicht anerkannt werden, zumal der Gutachter selbst bei der Klägerin als Chirurg tätig gewesen sei. Auch bei rein kosmetischen Operationen sei eine Anamnese zu erstellen, denn auch hier bestünden gesundheitliche Risiken. Zudem stehe die Werbung der Klägerin in krassem Gegensatz zu den Ergebnissen
Gutachtens. Randnummer 48 Die von der Klägerin formulierte erste Vorlagefrage sei geklärt; das Hauptziel einer Behandlung müsse therapeutischer Natur sein. Auch könnten bestimmte Maßnahmen nicht generell unter die Befreiung fallen, sondern es komme auf die Einzelfallbetrachtung an. Diese Grundsätze seien auf die ästhetisch-plastische Chirurgie übertragbar. Randnummer 49 Auch die zweite Vorlagefrage sei vom EuGH bereits beantwortet. Es müsse stets im Einzelfall eine medizinische Indikation vorliegen. Soweit es der Klägerin darum gehe, dass diesbezüglich die Beurteilung
behandelnden Arztes zu akzeptieren sei, würden die allgemeinen Beweisregeln im Prozessrecht gelten. Ggf. müsse vom Gericht ein Sachverständiger mit der Erstellung eines Gutachtens beauftragt werden. Unabhängig davon, zu welchem Ergebnis dieser gerichtlich bestellte Gutachter komme, bedürfe es dann keiner Vorlage an den EuGH mehr. Randnummer 50 Nach der Rechtsprechung
EuGH müsse der Schutz der Gesundheit, deren Aufrechterhaltung oder Wiederherstellung das Hauptziel der ärztlichen Behandlung sein. Hieran fehle es bei Schönheitsoperationen. Randnummer 51 Auf Vertrauensschutz könne sich die Klägerin nicht berufen. Der Beklagte habe für das Streitjahr keinen Vertrauensschutztatbestand geschaffen. Nach dem Urteil
EuGH vom 14.09.2000 Rs. C-384/98 sei die Rechtslage eindeutig gewesen. Die Rechtsvorgängerin der Klägerin sei vom Beklagten bereits mit Schreiben vom 12.04.2001 auf die Steuerpflicht ihrer Umsätze hingewiesen worden. Eine Nachweisführung ab 2002 sei ihr zumutbar gewesen. Randnummer 52 In Rheinland-Pfalz seien keine Erlasse zu dieser Thematik ergangen, so dass das Schreiben
BMF vom 27.05.2003 nicht greife. Randnummer 53 Ergänzend wird auf die Schriftsätze vom 08.10.2007 (Bl. 69 – 74 PrA), vom 02.04.2009 (Bl. 146 – 149 PrA), vom 16.06.2009 (Bl. 264 -267 PrA), vom 21.10.2009 (Bl. 303 – 306 PrA), und vom 11.02.2010 (Bl. 356 – 358 PrA) Bezug genommen. Randnummer 54 Die Klägerin hat den streitigen Umsätzen zugrunde liegende Patientendokumentationen mit vollem Namen der Patienten vorgelegt (Ordner „X GmbH & Co KG 2002“). Randnummer 55 Die Klägerin hat außerdem Einzelgutachten
Prof. Dr. H zu sämtlichen als steuerfrei erklärten Umsätzen vorgelegt (Ordner „Einzelfallprüfungsprotokolle Prof. Dr. H 2002“). Randnummer 56 Das Gericht hat ein Sachverständigengutachten eingeholt. Das Gutachten wurde erstellt von der beim Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung – MDK – beschäftigten Sachverständigen Frau Dr. M (Bl. 395 – 407 PrA). Grundlage
Gutachtens waren drei nach dem Zufallsprinzip ausgewählte Fälle, die die Berichterstatterin anonymisiert hat, wobei Operationen im Gesicht wegen der fehlenden Möglichkeit, diese so zu anonymisieren, dass eine Identifizierung nicht mehr möglich ist, ausgeschieden wurden. Randnummer 57 Das Gericht hat die Beteiligten mit Schreiben vom 07.07.2010 darauf hingewiesen, dass eine nachträgliche Begutachtung von Einzelfällen nur mit Einwilligung der betroffenen Patienten in Betracht kommt. Randnummer 58 Die Klägerin hat zu dem Gutachten Stellung genommen: Randnummer 59 Das von Frau Dr. M erstattete Gutachten sei in vielen Punkten angreifbar, unzutreffend, unzureichend, widersprüchlich und entspreche insgesamt nicht dem Stand der Wissenschaft. Somit sei es für das Verfahren ungeeignet und ungenügend und zu verwerfen. Randnummer 60 Darüber hinaus sei die Qualifikation der Frau Dr. M zu Begutachtung der maßgeblichen Behandlungsmaßnahmen der ästhetisch-plastischen Chirurgie zu verneinen, weil sie keine hinreichende fachliche Kompetenz und praktische Erfahrung als Ärztin auf diesem Gebiet besitze. Dem entsprechend fehlten in dem Gutachten, obwohl geboten, die diesbezüglichen Ausführungen und Nachweise. Randnummer 61 Hierzu verweisen die Prozessbevollmächtigten auf die Stellungnahme der Klägerin (Anlage 1 zum Schriftsatz vom 06.10.2010, Bl. 433 – 488 PrA) sowie die Stellungnahme
Prof. Dr. H zum Gutachten der Frau Dr. M (Anlage 2 zum Schriftsatz vom 06.201.2010, Bl. 489 – 516 PrA). Randnummer 62 Zusammenfassend sei festzustellen: Randnummer 63 Die Gutachterin gehe von einem umsatzsteuerlich falschen Begriff der medizinischen Indikation aus, weil sie die sozialversicherungsrechtliche Erstattungsfähigkeit für maßgeblich halte. Randnummer 64 Durchgehend fehlten die erforderlichen Quellennachweise zu ihren teils fehlerhaften Feststellungen. Beispielhaft könne hierzu auf die Ausführungen zu den Softliftings und zum BMI in den Stellungnahmen der Klägerin und
Prof. Dr. H verwiesen werden. Die Ausführungen der Gutachterin zum BMI stünden bereits im Widerspruch zu den Veröffentlichungen der gesetzlichen Krankenkassen, die – im Einklang mit der WHO – bereits ab einem BMI von 25 eine Behandlungsbedürftigkeit annähmen. Randnummer 65 Trotz seiner Fehlerhaftigkeit bestätige das Gutachten im Wesentlichen den Vortrag der Klägerin. Randnummer 66 Es komme zu dem Ergebnis, dass Behandlungsmaßnahmen der ästhetisch-plastischen Chirurgie nicht nur in Ausnahmefällen medizinisch indiziert seien. Nach den von der Gutachterin zitierten Veröffentlichungen sei von einer sozialversicherungsrechtlichen Erstattungsfähigkeit zu mindestens 25% auszugehen. Anhand der Dokumentationen sei eine nachträgliche Feststellung der medizinischen Indikation möglich. Randnummer 67 Die Klägerin beantrage die erneute Einholung eines Sachverständigengutachtens durch einen geeigneten Gutachter; solche habe sie benannt. Die Gutachterin Dr. M sei aufgrund ihrer Voreingenommenheit, die aus ihrer Aufgaben für die gesetzliche Krankenversicherung herrühre, befangen. Randnummer 68 Aufgrund
umfassenden Vortrags der Klägerin und der Belegung durch Sachverständigengutachten sei eine Umkehr der Darlegungslast eingetreten. Der Beklagte müsse die medizinische Indikation in jedem Einzelfall substantiiert widerlegen. Die Klägerin bitte um richterlichen Hinweis, bei welchen Patienten eine medizinische Indikation nach Auffassung
Gerichts zweifelhaft sei, damit sie sich ggf. um die Einholung von Einverständniserklärungen dieser Personen für eine Begutachtung bemühen könne. Alternativ biete sie an, diese vom Gericht benannten Fälle selbst zu neutralisieren. Randnummer 69 Das Gericht hat die Gutachterin Frau Dr. M in der mündlichen Verhandlung als Sachverständige gehört. Wegen
Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf das Protokoll der mündlichen Verhandlung vom 27.01.2011 Bezug genommen. Randnummer 70 Die Klägerin hat in der mündlichen Verhandlung den Abschlussbericht „Forschungsprojekt Schönheitsoperationen: Daten Probleme, Rechtsfragen“ vom 31.01.2007, sowie die Studie von Funk und Heine (Med Sach 105 Heft 2/2009, S. 68 ff.) und die Bundestagsdrucksache 16/6779 vom 24.10.2007 übergeben. Randnummer 71 Die Klägerin hat im Anschluss an die mündliche Verhandlung vom 27.01.2011 ergänzend vorgetragen: Randnummer 72 Mit Beschluss vom 01.07.2010 – V B 62/09 habe der BFH entschieden, dass die Feststellung, ob bei chirurgisch-plastischen Operationen steuerpflichtige oder – wegen medizinischer Indikation – steuerfrei Leistungen vorliegen, der behandelnde Arzt unter Berücksichtigung der einschlägigen Rechtsprechung zu treffen habe. Randnummer 73 Demzufolge komme es für die Umsatzsteuerbefreiung darauf an, dass der behandelnde Arzt eine therapeutische Zielsetzung im Sinne einer der menschlichen Gesundheit dienenden Maßnahme bejahe. Nach der bereits dargelegten Rechtsprechung
EuGH sei die therapeutische Zweckbestimmtheit nicht in einem besonders engen Sinne zu verstehen, sondern weit auszulegen (vgl. hierzu auch Tehler in UVR 2011, S. 43 ff.). Randnummer 74 Vor diesem Hintergrund und aufgrund der Tatsache, dass es sich bei der menschlichen Heilbehandlung um einen sich ständig weiter entwickelnden Bereich handele, sei der Begriff der Gesundheit nicht statisch, sondern dynamisch in der Weise auszulegen, dass es aus der Sicht
Arztes um eine medizinisch-wissenschaftlich vertretbare Behandlung zur Vorbeugung, Aufrechterhaltung oder Wiederherstellung der menschlichen Gesundheit handeln müsse. Randnummer 75 Nur soweit offenkundige Zweifel an der Beurteilung durch den behandelnden Arzt bestünden, bedürfe es einer weiteren Sachaufklärung, wobei es Sache
Finanzamts sei, in jedem Einzelfall darzulegen und ggf. zu beweisen, dass die vom Arzt getroffene Beurteilung nicht vertretbar sei. Denn bei einer berufstypischen Behandlung müsse grundsätzlich von der Steuerfreiheit der ärztlichen Leistung ausgegangen werden, so dass das Finanzamt die objektive Beweislast dafür trage, dass die Leistungen steuerpflichtig sind. Randnummer 76 Entsprechend sei die Handhabung – neben Österreich und den Niederlanden – auch in den europäischen Mitgliedsstaaten England, Frankreich, Italien und Polen. Die gegenteilige – früher vom BFH vertretene – Auffassung, dass der Arzt die Feststellungslast trage, stehe im Widerspruch zum Gemeinschaftsrecht. Randnummer 77 Ausweislich der bereits vorgelegten Patientenunterlagen mit Einzelbegutachtung habe der behandelnde Arzt in diesen Fällen die medizinische Indikation dargelegt. Randnummer 78 Die Klägerin habe in den Streitjahren keine chirurgisch-plastischen Operationen zu anderen als therapeutischen Hauptzwecken durchgeführt. Es hätten also keine Maßnahmen stattgefunden, deren Hauptzweck kosmetische Eingriffe zur Verschönerung
äußeren Erscheinungsbildes gewesen seien. Randnummer 79 Dies werde durch das Zeugnis
Chefarztes der Klägerin, Herrn Dr. X, unter Beweis gestellt. Randnummer 80 Außerdem würden die Fälle, in denen die Klägerin eine Behandlung abgelehnt habe, dokumentiert durch die dem Schriftsatz vom 07.03.2011 beigefügten Anlagen. Es handele sich um 7 Fälle aus dem Jahr 2002, sowie um insgesamt 34 weitere Fälle aus den Jahren 2003 bis 2006. Aus diesen Fällen sei ersichtlich, dass bei fehlender disproportionaler Fettverteilung keine Fettabsaugung durchgeführt werde und dass auch keine Brustvergrößerungen, Augenlidstraffungen, Nasenkorrekturen, Hals- und Wangenliftings, Bauchstraffungen und „Sixpack“-Behandlungen aus rein kosmetischen Gründen erbracht würden. Es handele sich nicht um eine abschließende Auflistung der Fälle, da nicht alle abgelehnten Fälle dokumentiert worden seien. Eine Vielzahl von Anfragen sei durch die „ärztliche Chefassistentin" der Klägerin Frau U. S. telefonisch abgelehnt worden, da offenkundig die Kriterien für eine Maßnahme mit therapeutischer Zielsetzung nicht erfüllt gewesen seien. Randnummer 81 Die Aufteilung der Umsätze belege, dass die Klägerin keine typische Schönheitsklinik betreibe; im Jahr 2003 z.B. habe der Anteil der Brustaugmentationen nur 6,51% betragen, wohin gegen der Anteil der Fettabsaugungen bei 43,87% gelegen habe. Randnummer 82 Die Beurteilung der medizinischen Indikationen seien in allen Einzelfällen von Herrn Dr. X vorgenommen worden. Randnummer 83 Ergänzend wird auf die Ausführungen im Schriftsatz vom 07.03.2011 (Bl. 730 – 739 PrA) und die dazu eingereichten Anlagen, sowie auf den Schriftsatz vom 11.04.2011 (Bl. PrA) Bezug genommen. Randnummer 84 Der Beklagte hat auf den ergänzenden Vortrag der Klägerin erwidert: Randnummer 85 Der BFH habe mit Urteil vom 07.10.2010 – V R 17/09 bestätigt, dass die Auffassung, Leistungen von Schönheitschirurgen seien ohne Rücksicht auf ihre medizinische Indikation steuerfrei, mit dem Gemeinschaftsrecht nicht vereinbar sei. Der Steuerpflichtige müsse
halb den Nachweis der medizinischen Indikation führen. Dieser Nachweis könne nicht allein aufgrund der Beurteilung durch den behandelnden Arzt geführt werden. Randnummer 86 Die Sachverständige habe die Vorlage von Fotodokumentationen und weiteren Patientenunterlagen (Aufklärungsbogen, OP-Indikation, körperlicher Untersuchungsbefund, ggf. Funktionstests, Krankengeschichte) zur Beurteilung, ob eine behandlungsbedürftige Gesundheitsstörung vorliege, für erforderlich erachtet. Im Hinblick darauf seien die nunmehr vorgelegten Aufzeichnungen
Herrn Dr. X zur Dokumentation der nicht medizinisch indizierten und nicht behandelten Fälle nicht ausreichend. Im Übrigen sei der Klägerin aufgegeben worden, darzulegen, ob der jeweils behandelnde Arzt in der Klinik der Klägerin unter Berücksichtigung der einschlägigen Rechtsprechung die erforderlichen Feststellungen getroffen habe. Diesen Anforderungen entsprächen die nunmehr vorgelegten Unterlagen nicht. Zudem erscheine die Neutralität bei der Beurteilung durch Herrn Dr. X nicht gewährleistet. Randnummer 87 Es werde ein ergänzendes Sachverständigengutachten durch Frau Dr. M dazu beantragt, ob in den drei exemplarisch vorgelegten Fällen eine medizinische Indikation vorliege. Randnummer 88 Im Anschluss an die mündliche Verhandlung vom 14.04.2011 trägt die Klägerin vor: Randnummer 89 Zwar komme es bei der Prüfung der Umsatzsteuerfreiheit grundsätzlich auf jeden einzelnen Umsatz an. Die damit gebotene Einzelfallüberprüfung sei jedoch anhand von anonymisierten Patientenunterlagen möglich. Die Klägerin habe den Nachweis der medizinischen Indikation in jeden Einzelfall bereits erbracht. Sie habe diese durch die Gutachten
Dr. H belegt. Zudem habe sie nachgewiesen, dass der behandelnde Arzt Herr Dr. X in jedem Einzelfall die medizinische Indikation geprüft und nur dann bejaht habe, wenn der Eingriff der Behandlung, Vorbeugung und/oder Beseitigung einer Krankheit oder Gesundheitsstörung gedient habe. Die Beurteilungen durch Herrn Dr. X seien zutreffend, zumindest jedoch medizinisch vertretbar. Randnummer 90 In einer Reihe von Fällen sei eine Heilbehandlungsmaßnahme sogar unstreitig. So sei z.B. die Umsatzsteuer-Sonderprüfung für die Streitjahre zu dem Ergebnis gelangt, dass in einigen Fällen eine medizinische Indikation der Behandlungen auch dem medizinischen Laien ins Auge springe (vgl. Stellungnahme vom 15.2.2006, Bl. 34/UStSopr-Abschluss PA). Randnummer 91 Da die Einzelfallprüfung aufgrund anonymisierter Patientenunterlagen – wie sich aus der Aussage der Gutachterin Dr. M im Termin vom 27.01.2011 ergeben habe – möglich sei, sei das Verlangen der Zustimmung der Patienten unzulässig. In jedem Fall sei das Verlangen jedoch unverhältnismäßig. Randnummer 92 Auch im Rahmen
FGO gelte, dass jedes Verlangen zur Mitwirkung
Steuerpflichtigen bei der Sachaufklärung im Einzelfall geeignet, erforderlich und zumutbar (verhältnismäßig ieS) sein müsse (vgl. BFH VIII R 78/05 vom 28.10.2009, BStBI. II2010,455; III R 66/91 vom 15.09.1992, BFH/NV1993,76; Seer in Tipke/Kruse, AO/FGO, § 76 FGO Tz. 69 ff. (Oktober 2006), jeweils mwN). Nicht geeignet sei ein Mitwirkungsverlangen, wenn damit das Ziel der Sachverhaltsaufklärung nicht erreicht werden könne, weil es z.B. nicht erfüllbar sei. Dies sei hier bereits
halb der Fall, weil es aufgrund der seit dem Streitjahr 2002 verstrichenen Zeit der Klägerin unzumutbar sei, sämtliche Patientenzustimmungen einzuholen. Eine nennenswerte Zahl der Patienten sei nicht mehr erreichbar, z.B. weil sie bereits verstorben oder unbekannt verzogen seien oder durch Heirat ihren Namen geändert hätten. Darüber hinaus sei das Mitwirkungsverlangen, für jeden Einzelfall eine Patienteneinverständniserklärung zur Begutachtung vorzulegen, auch
halb unzumutbar, als nach den bisherigen Erfahrungen der Klägerin - und auch der allgemeinen Lebenserfahrung - feststehe, dass nicht sämtliche Patienten ihre Zustimmung hierzu erteilen würden. Randnummer 93 Nicht erforderlich seien Mittel, die das erforderliche Maß überschreiten, weil auch ein weniger eingreifendes Mittel zur Sachaufklärung ausgereicht hätte (Grundsatz
geringst möglichen Eingriffs). Ausweislich der bisherigen Beweisaufnahme und der Sachverständigenaussage der Frau Dr. M bedürfe es einer Patientenzustimmung (grundsätzlich) nicht. Anonymisierte Patientenunterlagen reichten demnach als weniger eingreifende Mittel im Streitfall zur Sachaufklärung aus. Randnummer 94 Unzumutbar, weil unverhältnismäßig i.e.S., sei die Mitwirkung, wenn sie für den Betroffenen Nachteile auslösen würden, die außer Verhältnis zu dem erwartenden Erfolg der Sachaufklärung stünden oder weil das Mitwirkungsverlangen den Betroffenen in seiner Eigensphäre überfordere z.B. durch Verletzung der Intimsphäre und Persönlichkeitsrechten. So liege der Fall hier: Das Herantreten an sämtliche Patienten der Streitjahre berge die erhebliche Gefahr eines massiven Reputationsverlusts der Klägerin mit der Folge, dass ihre wirtschaftliche Existenz gefährdet sei. Das Herantreten an sämtliche Patienten für eine Begutachtung durch Dritte würde das vertrauensvolle, zur Verschwiegenheit verpflichtete und grundrechtlich geschützte Arzt-Patienten-Verhältnis empfindlich stören. Eine solche „Störung" in einem sehr sensiblen Intimbereich würde die Gewissheit der Patienten in die Verschwiegenheit
Arzt-Patienten-Verhältnisses, konkret gefährden. Nach der Rechtsprechung seien Auskunfts- und Vorlageverweigerungsrechte aus Berufsverschwiegenheitspflichten nach §§ 102 Abs. 1 Nr. 3,104 Abs. 1 AO zu beachten. Im Grundsatz könne daher nur die Vorlage von Unterlagen in neutralisierter Form verlangt werden (vgl. BFH VIII R 78/05. aaO, mwN). Randnummer 95 Dem folge z.B. auch das Niedersächsische Finanzgericht in einem weiteren, parallel gelagerten Verfahren zur ästhetisch-plastischen Chirurgie (Aktenzeichen 16 K 10148/07). Dort sei lediglich auf Grundlage anonymisierter Patientenunterlagen ohne das Erfordernis einer Einverständniserklärung der hiervon betroffenen Patienten ein Sachverständigengutachten für die Einzelfallbegutachtung vom zuständigen Senat in Auftrag gegeben worden (Beweisbeschluss vom 28.01.2011). Das Niedersächsische FG habe somit entschieden, dass der Nachweis
therapeutischen Hauptzwecks ärztlicher Leistungen der ästhetisch-plastischen Chirurgie durch die Begutachtung anonymisierter Patientenunterlagen möglich und rechtlich zulässig sei. Diese Form der Beweiserhebung bedürfe nicht der Einwilligung der betroffenen Patienten. Randnummer 96 Aus dem BFH-Beschluss V B 62/09 vom 01.07.2010, UR 2011,13, ergebe sich eindeutig, dass die streitgegenständlichen Umsätze schon
halb zu befreien seien, da jedenfalls – unstreitig – durch den behandelnden Arzt der Klägerin eine medizinische Indikation bejaht worden sei. Die Richtlinie gebe ausdrücklich eine einfache Anwendung der Steuerbefreiung
GH-Vorlage sei erforderlich, falls die Richtlinie in den Mitgliedstaaten nicht einheitlich ausgelegt und angewendet werde. Das alleinige Abstellen auf die durch den behandelnden Arzt vorgenommene medizinische Indikation sei im vorliegenden Fall auch
halb geboten, weil eine nachträgliche Einholung von Patientenzustimmungen nicht (mehr) geeignet, erforderlich und der Klägerin auch nicht (mehr) zumutbar sei. Vor allem aber: Die Zustimmung, intime persönliche Bilder und Daten durch Dritte im Rahmen eines gerichtlichen Verfahrens überprüfen zu lassen, obliege allein den Patienten. Es könne daher nicht ernsthaft allein auf
sen Einverständniserklärung ankommen, damit die Klägerin die Umsatzsteuerbefreiung ärztlicher Leistungen in Anspruch nehmen könne. Der jeweils behandelnde Arzt wäre ansonsten bei jeder Behandlungsmaßnahme de facto gezwungen, die Zustimmung
Patienten einzufordern, oder im Falle der fehlenden Zustimmung Umsatzsteuer auf die Behandlungsmaßnahmen zu erheben. Letzteres solle aber durch die Umsatzsteuerbefreiung gerade vermieden werden, weil der Zweck der Befreiungsvorschrift nach der EuGH-Rechtsprechung gerade darin liege, die Behandlungskosten zugunsten der Patienten unter Wahrung ihrer vollen, grundrechtlich verbürgten Patientenrechte zu senken. All dies zeige, dass die Gewichtung
BFH-Beschlusses zutreffend sei: Ob eine Behandlungsmaßnahme medizinisch-wissenschaftlich vertretbar und eine medizinische Indikation gegeben sei, obliege der Entscheidung
behandelnden Arztes. Im Zweifel sei die Umsatzsteuerbefreiung materiell-rechtlich darauf ausgelegt, dem Patienten die Behandlung ohne Kosten erhöhende Umsatzsteuer zukommen zu lassen. Nur in den Fällen, in denen offenkundig ein anderer als ein therapeutischer Zweck im Vordergrund stehe, sei die Umsatzsteuerbefreiung zu versagen. Randnummer 97 Das Verlangen von Einverständniserklärungen der Patienten sei darüber hinaus auch
halb rechtswidrig, weil es faktisch unzumutbar, bzw. unmöglich sei. So hätten die bis Ende August 2011 erfolgten Bemühungen der Klägerin gezeigt, dass die Einholung der Einverständniserklärungen praktisch unmöglich sei. Viele Patienten seien wegen Wegzugs, Namensänderung etc. nicht mehr erreichbar. Soweit ein Kontakt habe hergestellt werden können, hätten die Patienten das Ansinnen zurückgewiesen. Zum Teil hätten die Patienten höchst verärgert reagiert. Herr Prof. Dr. X und Frau U. S. könnten dies bestätigen. Mit Schriftsatz vom 11.01.2012 legt die Klägerin
Weiteren ein Gutachten
Prof. Dr. iur Wolfram Reiß vor. Randnummer 98 Ergänzend wird auf die Schriftsätze vom 02.05.2011 (Bl. 761 – 773 PrA), vom 30.08.2011 (Bl. 7960 – 8015 PrA), vom 27.09.2011 (Bl. 803 – 854), vom 19.12.2011 (Bl. 875/876 PrA) und vom 11.01.2012 nebst Anlagen (Bl. 878 – 948 PrA) Bezug genommen. Randnummer 99 Die Klägerin hat mit Schriftsatz vom 02.11.2011 anonymisierte Patientenunterlagen für sämtliche Fälle nebst Abrechnungen vorgelegt. Randnummer 100 Der von der Klägerin mit der Erstellung der Einzelgutachten beauftragte Prof. Dr. H hat mit Schriftsatz vom 25.01.2012 (Bl. 962 PrA) dem Gericht mitgeteilt, dass er wegen Nichtbezahlung seiner Honorarrechnung durch die Klägerin seine Autorenrechte geltend mache und das Gericht um Berücksichtigung derselben bitte. Entscheidungsgründe Randnummer 101 Die Klage ist nicht begründet. Randnummer 102 Die Umsätze der Klägerin sind nicht gem. § 4 Nr. 14 UStG steuerfrei. 1. Randnummer 103 Die Steuerbefreiung der streitigen Umsätze richtet sich im Streitfall nach § 4 Nr. 14 UStG, da es um Umsätze eines Arztes geht, der eine Klinik betreibt (BFH Urteil vom 18.08.2011 – V R 27/10). Randnummer 104 Nach § 4 Nr. 14 UStG in der für die Streitjahre gültigen Fassung sind u. a. die Umsätze aus der Tätigkeit als Arzt von der Umsatzsteuer befreit. Randnummer 105 Die nationale Vorschrift
G beruht auf Art. 13 Teil A Abs. 1 Buchst. c der Richtlinie 77/388/EWG (so auch die Regierungsbegründung zu § 4 Nr. 14 UStG). Die Bestimmung
EuGH dahin gehend auszulegen, dass medizinische Leistungen, die nicht in der medizinischen Betreuung von Personen durch das Diagnostizieren und Behandeln einer Krankheit oder einer anderen Gesundheitsstörung bestehen, nicht in den Anwendungsbereich dieser Bestimmung fallen; befreit sind nur diejenigen Leistungen, deren Zweck der Schutz der menschlichen Gesundheit ist; die befreiten Leistungen müssen der medizinischen Behandlung einer Krankheit oder einer anderen Gesundheitsstörung dienen (EuGH-Urteile vom
GH-Urteil Kügler in UR 2002, 513 RandNr. 40), Diagnose, der Behandlung und, soweit möglich, der Heilung von Krankheiten oder Gesundheitsstörungen bei Menschen vorgenommen werden. Die befreiten Leistungen müssen der medizinischen Behandlung einer Krankheit oder einer anderen Gesundheitsstörung dienen (EuGH-Urteile in UR 2003, 585 RandNr. 48; vom
Zwecks der Steuerbefreiung, die Kosten ärztlicher Heilbehandlungen zu senken, nicht in einem besonders engen Sinne zu verstehen ist, fallen danach nicht unter die Befreiung solche Tätigkeiten, die nicht Teil eines konkreten, individuellen, der Diagnose, Behandlung, Vorbeugung und Heilung von Krankheiten oder Gesundheitsstörungen dienenden Leistungskonzeptes sind. 1.2. Randnummer 112 Leistungen zur Prävention und Selbsthilfe i.S.
SGB V, die keinen unmittelbaren Krankheitsbezug haben, weil sie lediglich "den allgemeinen Gesundheitszustand verbessern und insbesondere einen Beitrag zur Verminderung sozial bedingter Ungleichheit von Gesundheitschancen erbringen" sollen (§ 20 Abs. 1 Satz 2 SGB V), sind dagegen grundsätzlich keine nach § 4 Nr. 14 UStG befreiten Heilbehandlungen (BFH Urteile vom 07.07.2005 - V R 23/04, BStBl II 2005, 904, vom 30.04.2009 – V R 6/07, BStBl II 2009, 679, vom 26.08.2010 – V R 5/08 und vom 18.08.2011 – V R 27/10). Randnummer 113 Da der nationale Gesetzgeber mit § 4 Nr. 14 UStG nur die Richtlinienvorschrift
1 Buchst. c der 6. EG-RL umsetzen wollte, werden medizinisch nicht indizierte Eingriffe nicht in Ausübung der heilkundlichen Tätigkeit erbracht und sind nach dem eindeutigen Willen
Gesetzgebers nicht nach § 4 Nr. 14 UStG von der Umsatzsteuer befreit. Randnummer 114 Eine Heilbehandlung liegt regelmäßig vor, wenn der Sozialversicherungsträger im Regelfall diese Art von Behandlung finanziert (BVerfG 2 BvR 1264/90; BFH Urteil vom 13.04.2000 – V R 78/99, Urteil vom 11.11.2004 – V R 34/02). Randnummer 115 Diese Voraussetzung ist im Streitfall jedoch nicht erfüllt. Randnummer 116 Es ist aber nicht zwingend steuerschädlich, wenn die gesetzlichen Krankenkassen nicht zur Übernahme der Kosten der Therapie verpflichtet sind (BFH Urteil zu Hippotherapie vom – 30.01.2008 – XI R 53/06, BStBl II 2008, 647). Denn im Gegensatz zu den einschlägigen sozialrechtlichen Bestimmungen, bei denen es um die Frage geht, ob ein Einzelner auf Kosten der Allgemeinheit einen (Mindest)anspruch auf bestimmte Heilmittel hat, verfolgt § 4 Nr. 14 UStG einen anderen Zweck: Dieser besteht darin, ganz allgemein die Kosten der Heilbehandlung zu senken und diese Behandlungen dem Einzelnen zugänglicher zu machen (EuGH-Urteil in Slg. 2003, I-12911, BFH/NV 2004, Beilage 1, 40, Randnr. 43; BFH-Beschluss vom 12. Oktober 2004 V R 54/03, BFHE 207, 558, BStBl II 2005, 106). Der EuGH hat darüber hinaus ausdrücklich hervorgehoben, dass der bloße Umstand der fehlenden (vollständigen) Kostenübernahme durch die Träger der Sozialversicherung keine unterschiedliche Behandlung der Leistungserbringer in Bezug auf die Mehrwertsteuerpflicht rechtfertigt (EuGH-Urteil in Slg. 2003, I-12911, BFH/NV 2004, Beilage 1, 40, Randnr. 75; bestätigt mit EuGH Urteil vom 10.06.2010 Rs. C-262/08 Copy Gene, UR 2010 S. 526 ff.). Randnummer 117 Vor diesem Hintergrund ist die Frage der Kostenerstattung durch die Sozialversicherungsträger kein geeignetes Abgrenzungskriterium zum Begriff der Heilbehandlung i.S. von § 4 Nr. 14 UStG. Der BFH hält demnach bei richtlinienkonformer Auslegung nicht mehr an der Beurteilung durch das BVerfG fest. Er geht vielmehr insoweit von einer Heilbehandlung aus, als aufgrund ärztlicher Indikation eine entsprechende ärztlicher Verordnung für eine Hippotherapie vorliegt. Randnummer 118 Der BFH hat mit Urteil vom 15.07.2004 – V R 27/03 (BStBl II 2004, 862, BFHE 205, 471) entschieden, dass es für die Umsatzsteuerfreiheit von Schönheitsoperationen nach § 4 Nr. 14 UStG 1993 nicht ausreicht, dass die Operationen nur von einem Arzt ausgeführt werden können, vielmehr müssen sie der medizinischen Behandlung einer Krankheit oder einer anderen Gesundheitsstörung und damit dem Schutz der menschlichen Gesundheit dienen. Die gebotene enge Auslegung
autonomen gemeinschaftsrechtlichen Begriffs der Heilbehandlung gebietet danach, dass nur diejenigen Leistungen steuerbefreit sind, deren Zweck der Schutz der menschlichen Gesundheit ist. Randnummer 119 Mit Beschluss vom 18.02.2008 – V B 35/06 (BFH/NV 2008, 1001, Juris) hat der BFH bestätigt, dass - wenn eine ärztliche Leistung in einem Zusammenhang erbracht wird, der die Feststellung zulässt, dass ihr Hauptziel nicht der Schutz der Gesundheit ist - die Steuerbefreiung nach § 4 Nr. 14 Satz 1 UStG 1999 und 2005 bzw. Art. 13 Teil A Abs. 1 Buchst. c der
Begriffs der Heilbehandlung im Bereich der Humanmedizin, bei dem es sich um einen autonomen gemeinschaftsrechtlichen Begriff handelt (siehe auch Beschluss
BFH vom 01.07.2010 – V B 62/09, UR 2011, S. 13 und Beschluss vom 24.10.2011 – XI B 54/11) und damit im Ergebnis auch
Begriffs der Gesundheit durch den EuGH ist bisher nicht ausdrücklich erfolgt. Randnummer 124 Nach der ständigen Rechtsprechung
BFH (Beschlüsse vom 18.02.2008 - V B 35/06, vom 01.07.2010 – V B 62/09 und vom 24.10.2011 – XI B 54/11) ist der WHO-Begriff für die Abgrenzung einer medizinischen Indikation zur reinen Schönheitschirurgie nicht maßgeblich. Randnummer 125 In der BT-Drucksache 16/6779 wird die Abgrenzung zu nicht medizinisch indizierten Behandlungen dahin gehend gewählt, dass die Maßnahme „der Verbesserung oder Veränderung von Körperformen durch operative Eingriffe ohne medizinische Notwendigkeit“ dient. Randnummer 126 Die Vereinigung der deutschen plastischen Chirurgen versteht unter ästhetischer Chirurgie die Eingriffe, die nicht der Beseitigung einer Erkrankung, sondern der Verbesserung
äußeren Erscheinungsbildes dienen (Küntzel, „umsatzsteuerliche Behandlung von Leistungen der ästhetisch-plastischen Chirurgie“ in MedR 2005, S. 346 ff.). Randnummer 127 Der ästhetisch-plastische Chirurg Dr. med. Witzel (Darstellung bei Küntzel, a.a.O.) äußert sich dahin, dass nach seiner Erfahrung nur ein geringer Teil der Personen, die sich einem ästhetisch-plastischen Eingriff unterziehen, die Verbesserung der Schönheit im Visier habe. Bei den meisten Patienten sei die ursächliche Motivation in der psychologischen Indikation zu finden. Medizinisch unstrittig sei, dass die Unzufriedenheit mit dem eigenen Ich und mangelnde Akzeptanz durch Dritte, hervorgerufen durch das Aussehen, auf Dauer organische Schäden auslösen könnten. Werde ein ästhetisch-plastischer Eingriff unter dieser Sicht der Dinge vorgenommen, so erwirke er damit positive Folgen für die Gesundheit und sei medizinisch indiziert. In gleicher Weise äußert sich auch Tehler, „die unterschiedliche umsatzsteuerrechtliche Beurteilung von Schönheitsoperationen in den EU-Mitgliedsstaaten“, UVR 2011, S. 43 ff.) Randnummer 128 Dies deckt sich im Ergebnis mit der Definition der WHO (so auch Tehler a.a.O.). Wer sich operieren lässt, ist unzufrieden mit dem eigenen Körper und hat somit eine Gesundheitsstörung. Der BFH hat dies allerdings mit Beschluss vom 22.02.2006 – V B 30/05 (BFH/NV 2006, 1168, Juris) als einen Zirkelschluss bezeichnet. Randnummer 129 Dass die WHO-Definition nicht maßgeblich sein kann, ergibt sich insbesondere auch aus den – nach Auffassung
Senats völlig überzogenen – Ausführungen von Tehler „Schon wenn die Anordnung von Augen, Nase und Mund vom Schönheitsideal abweichen, hat der Mensch mit Nachteilen zu rechnen, er ist aus dem normalen sozialen Leben ausgeschlossen“ und den weiteren Ausführungen „In (fast) allen Fällen will der Patient doch eine medizinische Behandlung, für die er ihm wichtige Gründe hat“, deren Richtigkeit angesichts einer gesellschaftlichen Entwicklung, bei der es Mode geworden ist, Teenagern, deren Persönlichkeit noch völlig unausgereift ist, Schönheitsoperationen zu schenken und durch die extrem untergewichtige Models zum Schönheitsideal werden, bezweifelt werden muss. 1.4. Randnummer 130 Letztlich muss die Abgrenzung unabhängig davon, welcher Definition man folgt, danach erfolgen, ob im Einzelfall eine medizinische Indikation für den Eingriff vorliegt (BFH Urteil vom 15.07.2004 – V R 27/03; Küntzel a.a.O.). Randnummer 131 Das Zugrunde-Legen
WHO-Begriffes hätte in diesem Zusammenhang lediglich zur Folge, dass eine medizinische Indikation eines ästhetisch-plastischen Eingriffs auch dann zu bejahen wäre, wenn dieser einzig dazu führen soll, dass der mit seinem Aussehen unzufriedene Patient in einen Zustand
vollständigen körperlichen, geistigen und sozialen Wohlbefindens versetzt wird. Randnummer 132 Eine solche Auslegung ist nach Auffassung
Senats, der die EU-Richtlinien selbst auslegen darf, gemeinschaftsrechtlich nicht geboten. Randnummer 133 Auch wenn der EuGH in seinen Urteilen vom 20.11.2003 Rs. C-307/01 und C-212/01 grundsätzlich bestätigt, dass die Steuerbefreiungen als Ausnahmen von dem Grundsatz, dass Dienstleistungen gegen Entgelt der Mehrwertsteuer unterliegen, eng auszulegen sind, macht er in diesen Entscheidungen nachfolgend die Einschränkung, dass eine besonders enge Auslegung in der Weise, dass zwingend eine zu behandelnde Krankheit vorliegen muss, nicht geboten ist, sondern dass vielmehr auch vorbeugende Maßnahmen unter den Begriff der Heilbehandlung fallen. Allerdings verlangt er in jedem Fall einen therapeutischen Zweck (Urteil vom 20.11.2003 Rs. C-212/01 Ziffer 40). Randnummer 134 Dem gegenüber kommen die ärztlichen Leistungen, die zu einem anderen Zweck als dem
Schutzes einschließlich der Aufrechterhaltung oder Wiederherstellung der menschlichen Gesundheit erbracht werden, nach dieser Rechtsprechung für eine Steuerbefreiung nach Artikel 13 Teil A Absatz 1 Buchstabe c der Sechsten Richtlinie nicht in Betracht. Die Belastung dieser Leistungen mit der Mehrwertsteuer steht nämlich im Hinblick auf das Ziel dieser Leistungen nicht im Widerspruch zu dem Zweck, die Kosten ärztlicher Heilbehandlungen zu senken und den Einzelnen den Zugang zu diesen Leistungen zu erleichtern (Urteil vom 20.11.2003 Rs. C-212/01 Ziffer 41). Randnummer 135 Der EuGH geht in Ziffer 58
Urteils vom 20.11.2003 Rs. C-307/01 (Ambrumenil) davon aus, dass der Begriff der Heilbehandlung auch vorbeugende Maßnahmen umfasst. Aus den nachfolgenden Ausführungen, dass es der Steuerbefreiung nicht entgegen steht, wenn sich herausstellt, dass bei dem Patienten kein krankhafter Zustand vorlag, ist jedoch zu schlussfolgern, dass die Zielsetzung der Maßnahme auf die Behandlung einer Krankheit oder die Vorbeugung einer Krankheit gerichtet sein muss. Dies folgt auch aus den Ausführungen in Ziffer 59
Urteils, wonach Maßnahmen, die zu einem anderen Zweck als dem Schutz oder der Aufrechterhaltung der Gesundheit erbracht werden, nicht steuerbefreit sind. Randnummer 136 Entsprechend diesen Grundsätzen hat der EuGH für die Entnahme, Analyse und Aufbereitung von Nabelschnurblut sowie die Lagerung von Stammzellen für eine etwaige zukünftige therapeutische Verwendung mit Urteilen vom 10.06.2010 Rs. C-262/08 (Copy Gene) und Rs. C-86/09 (Future Health Technologies) entschieden, dass es sich dabei nicht um eine Krankenhausbehandlung, ärztliche Heilbehandlung oder einen damit eng verbundenen Umsatz handelt, wenn ungewiss ist, ob eine solche Behandlung jemals stattfinden wird, selbst wenn die Maßnahme nur den einen Zweck der Ermöglichung einer solchen Behandlung haben kann. Randnummer 137 Auch wenn der therapeutische Zweck der Prophylaxe mangels Vorliegens einer Erkrankung der betreffenden Person nicht besonders eng zu verstehen ist, so kann doch auf das Merkmal einer drohenden Krankheit nicht verzichtet werden. Dies hat zur Folge, dass die Entnahme und Aufbereitung von Nabelschnurblut zum Zweck der Kryokonservierung diese Voraussetzungen nicht erfüllt, da in den meisten Fällen keine Erkrankung jemals festgestellt werden wird. Randnummer 138 Aus diesen Entscheidungen ist zu folgern, dass nicht alle Leistungen, die der Vorbeugung von Krankheiten dienen, allein
halb zwingend unter die Steuerbefreiung
1 Buchst. b) der 6. EGRL, bzw.
StSystRL fallen. Randnummer 139 Die diesen Entscheidungen zugrunde liegenden Grundsätze sind nach Auffassung
Gerichts übertragbar auf die Steuerbefreiung
1 Buchst. c) der 6. EGRL, bzw.
StSystRL. Da die Anwendung der Steuerbefreiungen der Buchstaben
Grundsatzes der steuerlichen Neutralität entsprechen, auf dem das gemeinsame Mehrwertsteuersystem beruht. Daher entspricht es nicht dem Sinn dieser Regel einer engen Auslegung, wenn die zur Umschreibung der in Art. 13 genannten Befreiungen verwendeten Begriffe so ausgelegt werden, dass sie den Befreiungen ihre Wirkung nehmen (vgl. u. a. Urteile vom
BFH, wonach für es für die Beurteilung der medizinischen Indikation nicht auf den extrem weiten WHO-Begriff ankommt, steht zu dieser EuGH-Rechtsprechung nicht in Widerspruch. Dies folgt aus den völlig unterschiedlichen Zielsetzungen der WHO und
c) der 6. EGRL. Randnummer 144 Es kommt danach also entscheidend auf die Zweckrichtung der jeweiligen Maßnahme an. Randnummer 145 Wenn eine Maßnahme sowohl gesundheitlichen als auch ästhetischen Zwecken dient, schließt dies die Steuerbefreiung nicht von vornherein aus. Randnummer 146 Dient eine Maßnahme allerdings vorwiegend anderen Zwecken als der Behandlung oder Vorbeugung einer Krankheit, bzw. Gesundheitsstörung, so ist die Steuerbefreiung zu versagen. Dies folgt aus der Formulierung im ersten Leitsatz
Urteils C-307/01, wonach die Steuerbefreiung für ärztliche Leistungen nur dann gilt, wenn diese in erster Linie dem Schutz der Gesundheit dienen, sowie aus den Ausführungen unter Ziffer 60. wonach Schutz, Wiederherstellung oder Aufrechterhaltung der Gesundheit das Hauptziel der Maßnahme sein müssen Liegt der Hauptzweck nicht im Schutz, der Wiederherstellung oder der Aufrechterhaltung der Gesundheit, dann ist die Leistung auch dann nicht steuerbefreit, wenn sie mittelbar zu diesen Zielen beiträgt, z.B. weil bei der Erstellung eines nicht begünstigten Gutachtens eine Diagnose gestellt oder berichtigt wird (EUGH a.a.O. Nr. 61). Randnummer 147 Bei Umsätzen, denen Leistungen mit begünstigter und nicht begünstigter Zielrichtung zugrunde liegen, ist also Schwerpunkt der Leistung maßgeblich dafür, ob der Umsatz steuerfrei oder steuerpflichtig ist (vgl. auch BFH Beschluss vom 06.09.2011 – V B 64/11, wonach das Hauptziel der Maßnahme der Schutz der Gesundheit sein muss). Randnummer 148 Maßgebend für die Qualifizierung einer Leistung als „heilberufliche Tätigkeit” ist somit das jeweils mit der Leistung verfolgte Ziel. Wird eine solche Leistung in einem Zusammenhang erbracht, der die Feststellung zulässt, dass ihr Hauptziel nicht der Schutz einschließlich der Aufrechterhaltung oder Wiederherstellung der Gesundheit ist, findet die Befreiung keine Anwendung. Dass die betreffende Leistung von einer Person erbracht wird, die die für Heilbehandlungen erforderlichen beruflichen Voraussetzungen erfüllt, und dass die Person sich derselben Methoden wie bei Heilbehandlungen bedient, reicht ebenso wenig aus wie der Umstand, dass die mit einem anderen Hauptzweck vorgenommene Tätigkeit zugleich auch zum Schutz der Gesundheit
Betroffenen beigetragen hat (BFH-Beschluss vom 31. Juli 2007 – V B 98/06, BStBl II 2008, 35). Randnummer 149 Nach diesen Grundsätzen führt auch das FG Münster in seinem Urteil vom 08.10.2009 – 5 K 3452/07 U zur Korrektur von Fehlsichtigkeiten durch Laserbehandlungen aus: Randnummer 150 „Bei Anwendung dieser Grundsätze ist der Beklagte zu Unrecht davon ausgegangen, dass die Laserbehandlungen (Lasik-Operationen) nicht nach § 4 Nr. 14 UStG befreit sind. Die Fehlsichtigkeit findet sich als katalogisierte Krankheit unter der Klassifizierungsnummer H 54.2 und H 54.5
ICD-10 Codes (International Classification of Diseases and Related Health Problems). Die Laserbehandlung dient der Beseitigung der Fehlsichtigkeit und führt damit operativ zur Heilung einer Krankheit. Anders als die Hilfsmittel „Brille” und „Kontaktlinsen” bietet diese Behandlung eine Heilung der Krankheit. Soweit durch diese Behandlung sich das Tragen der vorgenannten Hilfsmittel erübrigt, mag dies für den einzelnen Patienten u.U. auch einen ästhetischen und kosmetischen Zweck erfüllen. Dieser überlagert aber in keinem Fall den vorrangigen Zweck der dauerhaften Heilung der Fehlsichtigkeit. Ein Vergleich mit medizinisch nicht indizierten Schönheitsoperationen scheidet daher nach Auffassung
erkennenden Senates aus, da diese gerade nicht dem Zweck der Heilung oder Linderung einer Krankheit dienen. Der Umstand, dass die Kosten der Lasik-Behandlungen von den Krankenkassen nicht übernommen werden, steht dem vorgenannten Ergebnis nicht entgegen. Zwar stellt die Übernahme der Kosten einer Behandlung im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherungen ein gewichtiges Indiz für die medizinische Indikation der Behandlung dar. Es kann aber im Umkehrschluss aus einer Nichtaufnahme einer Behandlung in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen nicht geschlossen werden, dass eine medizinische Indikation nicht vorliegt. Die Frage der Übernahme von Behandlungskosten - gerade auch bei neuen und kostenintensiven Verfahren - richtet sich nicht in jedem Fall nach der medizinischen Notwendigkeit, sondern ist auch von finanziellen Kostengesichtspunkten beherrscht. So werden medizinisch indizierte Kosten zum Teil auf die Patienten umgelegt (Praxisgebühr, Zuzahlungen bei Medikamenten, Zahnbehandlungen und Hilfsmitteln). Neue und kostenintensive Behandlungsmethoden werden oftmals erst nach geraumer Zeit und einer gerichtlichen Klärung in den Leistungskatalog aufgenommen. Entgegen der Auffassung
Beklagten bedurfte es vorliegend auch nicht im Einzelfall eines Nachweises der medizinischen Indikation, denn die Lasik-Operationen dienten allein der Behandlung der Fehlsichtigkeit und damit einer Krankheit.“ Randnummer 151 Der Senat folgt diesen Ausführungen. Randnummer 152 Zusammenfassend ist danach Voraussetzung für die Steuerbefreiung, - dass eine medizinische Indikation im Sinne einer behandlungsbedürftigen Gesundheitsstörung vorliegt, - dass die durchgeführte Maßnahme der Behandlung dieser Gesundheitsstörung, bzw. der Vorbeugung einer Gesundheitsstörung dient (das folgt aus dem Erfordernis
therapeutischen Zwecks) und - dass die Behandlung der Gesundheitsstörung, bzw. deren Vorbeugung auch der primäre Zweck der Maßnahme ist. 2. Randnummer 153 Die objektive Beweislast dafür, dass das Hauptziel der Leistung der Schutz oder die Wiederherstellung der Gesundheit ist, trägt der Steuerpflichtige, der sich auf Steuerbefreiung beruft (BFH Beschluss vom 18.02.2008 – V B 35/06). Danach ist es Sache
Steuerpflichtigen, der sich auf eine Steuerbefreiung beruft, die tatsächlichen Voraussetzungen hierfür darzulegen. Randnummer 154 Es gibt weder einen Anscheinsbeweis für oder gegen die medizinische Indikation, noch eine Vorprägung. Randnummer 155 Der Senat hatte nach Maßgabe der dargestellten höchstrichterlichen Rechtsprechung die medizinische Indikation im Einzelfall festzustellen. Diese Notwendigkeit ist nicht durch den Vortrag der Klägerin, nach den Feststellungen
Herrn Dr. X sei die medizinische Indikation in allen streitbefangenen Fällen gegeben, hinfällig. Randnummer 156 a. Zwar ist es zutreffend, dass der BFH in seinem Beschluss vom 1. Juli 2010 (V B 62/09, BFH/NV 2010, 2136) zum Ausdruck gebracht hat, dass die Feststellung, ob bei chirurgisch-plastischen Operationen steuerpflichtige oder wegen medizinischer Indikation steuerfreie Leistungen vorliegen, der behandelnde Arzt unter Berücksichtigung der einschlägigen Rechtsprechung zu treffen hat. Die Klägerin hat diese Entscheidung – nach Ansicht
Senats zu Unrecht – in der Weise interpretiert, dass für eine Beweiserhebung damit vorliegend kein Raum mehr sei, weil die medizinische Indikation durch die Klägerin bzw. durch Herrn Dr. X auf der Grundlage anerkannter medizinischer Regeln festgestellt worden sei. Randnummer 157 Gegenstand
genannten BFH-Verfahrens war die Nichtzulassungsbeschwerde
Klägers gegen ein Urteil
Niedersächsischen Finanzgerichts vom 20. April 2009 im Verfahren 16 K 393/08, n.v.). Der Kläger hatte dort u.a. die Rechtsfrage aufgeworfen, welcher Gesundheitsbegriff der Feststellung zur Erhebung der Umsatzsteuer zugrunde zu legen ist und wer (behandelnder Arzt, Gutachter, Patient) diese Feststellung zu treffen hat. Der BFH betrachtete diese Rechtsfrage als nicht klärungsbedürftig und führte dazu unter 1.c. der Gründe aus: Randnummer 158 „Nach der Rechtsprechung
EuGH und
BFH sind die Steuerbefreiungen
der Richtlinie 77/388/EWG autonome gemeinschaftsrechtliche Begriffe, die eine von Mitgliedstaat zu Mitgliedstaat unterschiedliche Anwendung
Mehrwertsteuersystems vermeiden sollen (ständige Rechtsprechung, vgl. EuGH-Urteile Unterpertinger in Slg. 2003, I-13859, BFH/NV Beilage 2004, 111 Rdnr. 34; vom
erkennenden Senats deutlich, dass eine Abkehr von den bisherigen höchstrichterlichen Grundsätzen nicht intendiert gewesen ist. In dem in Bezug genommenen Urteil in BFHE 206, 471 hatte derselbe Senat
BFH entschieden, dass es für die Umsatzsteuerfreiheit von Schönheitsoperationen nach § 4 Nr. 14 UStG 1993 nicht ausreiche, dass die Operationen nur von einem Arzt ausgeführt werden könnten, vielmehr müssten sie der medizinischen Behandlung einer Krankheit oder einer anderen Gesundheitsstörung und damit dem Schutz der menschlichen Gesundheit dienen. Nach den tatsächlichen Feststellungen
FG seien die streitigen Schönheitsoperationen medizinisch nicht indiziert gewesen. Randnummer 161 Der erkennende Senat legt daher die Ausführungen
BFH in BFH/NV 2010, 2136 in der Weise aus, dass vor möglicher Durchführung eines Eingriffs der behandelnde Arzt (bzw. der voruntersuchende Arzt bei entsprechender organisatorischer Aufgabenteilung) in eigener Zuständigkeit und in eigener Verantwortung die medizinische Indikation prüft und dokumentiert. Dies hat allerdings – wenn es, wie vorliegend, zum Streitfall kommt – keine Bindungswirkung für das Finanzgericht als Tatsacheninstanz. Insbesondere die Frage, ob der Arzt die medizinische Indikation „unter Berücksichtigung der einschlägigen Rechtsprechung“ festgestellt hat (so der V. Senat in BFH/NV 2010, 2136), unterliegt der vollen Überprüfung durch das Gericht. Die Dokumentation
untersuchenden Arztes ist dabei (nur) insoweit von Belang, als diese in die nachträgliche Begutachtung einzufließen hat, sofern die Voraussetzungen für die Durchführung der Begutachtung vorliegen (dazu sogleich unter 4.). Randnummer 162 Der Vortrag der Klägerin, die medizinische Indikation sei durch Herrn Dr. X jeweils festgestellt worden, ist mithin im finanzgerichtlichen Verfahren Parteivortrag und entbindet den Senat nicht davon, jeden einzelnen Fall aufzuklären. Randnummer 163 b. Die Klägerin hat hiergegen am letzten Tag der mündlichen Verhandlung eingewendet, bei Behandlung anderer Ärzte (Beispiel
Prozessbevollmächtigten: Der Hautarzt entfernt ein Muttermal, das sich als gutartig herausstellt) sei die Feststellung der medizinischen Indikation durch den behandelnden Arzt bindend, weil etwa im Beispielsfall das Mal nicht mehr vorhanden sei und anhand der zuvor gefertigten Bilder postoperativ nicht mehr geklärt werden könne, ob eine medizinische Indikation vorgelegen habe oder es ausschließlich um kosmetische Belange gegangen sei. Niemand könne in einem solchen Fall die Feststellungen
Arztes zur medizinischen Indikation später in Frage stellen. Randnummer 164 Der Senat vermag diesen Einwänden nicht zu folgen. Zutreffend ist allerdings, dass in bestimmten medizinischen Bereichen ein Einzelfallnachweis entbehrlich ist, weil eine bestimmte Behandlungsform immer der Heilung einer Krankheit dient. Bezogen auf das vom Prozessbevollmächtigten der Klägerin angeführte Beispiel der Entfernung eines Muttermals hat die Maßnahme zwar auch einen kosmetischen Aspekt; die medizinische Indikation liegt aber regelmäßig wegen der Gefahr der Entwicklung von Hautkrebs vor (so z.B. FG Münster, Urteil vom 8. Oktober 2009 5 K 3452/07 U, EFG 2010, 602 zu Lasik-Operationen). Randnummer 165 Solche Fälle waren aber vorliegend nicht Gegenstand
Streitverfahrens. Davon abgesehen muss auch in Fällen der Entfernung von Muttermalen im Einzelfall die medizinische Indikation geprüft werden, wenn sie nicht auf der Hand liegt. Randnummer 166 Die Klägerin begehrt vielmehr die Umsatzsteuerfreiheit für solche Fälle, die sich allesamt im Grenzbereich zwischen kosmetischer und medizinischer Indikation bewegen; es handelt sich in der überwiegenden Zahl der Fälle um Fettabsaugungen, daneben im wesentlichen um Soft-Liftings, Augenlid- und Brustoperationen. Dieses Wirken im vorbeschriebenen Grenzbereich ist von der Klägerin in der mündlichen Verhandlung auch mehrfach bestätigt worden. Das wiederum bedeutet nach Ansicht
Senats, dass weder die Feststellung
operierenden Arztes zur medizinischen Indikation im gerichtlichen Verfahren eine Bindungswirkung entfaltet noch dass ein irgendwie gearteter Anscheinsbeweis in der einen oder in der anderen Richtung besteht. Der Senat hat sich daher im Anschluss an die bisherige Rechtsprechungspraxis in vergleichbaren Fällen zur Klärung der Indikation durch Einzelbegutachtung veranlasst gesehen; eine Art „Stichprobenverfahren“ mit Hochrechnungsmöglichkeit kommt damit nicht in Betracht. Randnummer 167 c. Die Rechtsprechung hat bislang in diesem Zusammenhang auch keinen Anscheinsbeweis zugelassen bzw. angenommen (vgl. nur BFH-Beschluss vom V S 7/06, BFH/NV 2007, 1696). Ein Beweis
ersten Anscheins wird weder durch die Approbation als solche noch durch die ärztliche Feststellung einer medizinischen Indikation begründet.
Urteils und entsprechende mündliche Auskunft der damaligen Berichterstatterin). Randnummer 171 Werbung und Internet-Auftritt sprechen speziell Personen an, die sich einen schöneren Körper wünschen, ohne an einer krankhaften Störung zu leiden. Die Werbung vermeidet es gerade, auf die Möglichkeit der Beseitigung eines krankhaften Zustandes hinzuweisen, da dies für den Zweck der Werbung kontraproduktiv wäre. Würden nämlich Personen mit psychischen Störungen angesprochen, so würde die Werbung ihren Zweck verfehlen, weil dies keiner auf sich beziehen möchte. Um erfolgreich zu sein, muss die Werbung also Personen ansprechen, die nicht krank sind. Randnummer 172 Zwar können somit aus der Gestaltung der Werbung durch die Klägerin für diese keine negativen Folgerungen gezogen werden; die logische Folge einer solchen Werbung ist jedoch, dass sich in erster Linie Kunden an die Klägerin wenden, die aus dem angesprochenen Kundenkreis stammen, also nicht an einer Gesundheitsstörung leiden. Die Klägerin spricht in ihrem Internet-Auftritt selbst von Schönheitsoperationen und bezeichnet sich selbst als Schönheitsklinik. Randnummer 173 Die Werbemaßnahmen lassen darauf schließen, dass primärer Zweck der angebotenen Maßnahmen nicht die Gesundheitsvorsorge und Behandlung von Krankheiten ist, sondern die Verbesserung
optischen Erscheinungsbildes („Ziel sämtlicher medizinischer Eingriffe und Behandlungsformen ist ein natürliches, vitales, nicht gekünsteltes Erscheinungsbild“, Auszug aus der Imagebroschüre, zum Download als PDF zur Verfügung gestellt). Randnummer 174 Auch die im Antrag auf Vorlage an den EuGH formulierte erste Vorlagefrage spricht dafür, dass die Klägerin selbst nicht von einer medizinischen Indikation sämtlicher von ihr erbrachten Leistungen auf dem Gebiet der plastischen Chirurgie ausgeht, denn bei medizinischer Indikation wäre diese Vorlagefrage nicht erforderlich. Also ist daraus zu schließen, dass auch die Klägerin selbst zwischen medizinisch indizierten Eingriffen und rein ästhetisch-plastischen Operationen differenziert. Randnummer 175 Die Klägerin will mit der Vorlage erreichen, dass ihre Frage in der Weise beantwortet wird, dass bei ästhetisch-plastischen Eingriffen stets eine medizinische Indikation typisierend unterstellt wird, ohne dass es einer Diagnose im Einzelfall bedarf. Hilfsweise möchte die Klägerin erreichen, dass eine medizinische Indikation zumindest vermutet wird und eine Versteuerung nur dann stattfindet, wenn diese Vermutung im Einzelfall widerlegt wird. Randnummer 176 Zu berücksichtigen ist auch, dass der Gegenstand
Vertrages bei ästhetisch-plastischen Operationen gerade nicht die Behandlung/Heilung einer Krankheit ist, sondern die optische Korrektur. Die Operation ist also nicht Mittel der Behandlung, sondern der essenzielle Inhalt der vertraglichen Leistung. Randnummer 177 Hinzu kommt, dass die vorgelegten Fälle angeblich dysproportionaler Fettverteilung bei Betrachtung durch den medizinischen Laien überwiegend dem normalen Körperbau der Frau entsprechen. Soweit aufgrund der Statur psychische Beeinträchtigungen auftreten, liegt die Annahme nahe, dass diese durch ein Schönheitsideal generiert werden, das nicht dem natürlichen Körperbau der Frau entspricht. Ist nicht bereits anatomisch ein krankheitswerter Zustand gegeben, so beruht die psychische Beeinträchtigung somit auf einer „gefühlten Anormalität“. Allein eine „gefühlte“ Beeinträchtigung reicht für die Annahme einer Gesundheitsstörung auch nach der Definition der WHO nicht aus. Randnummer 178 Entsprechendes ergibt sich bei der Betrachtung der Fälle von Brust-Operationen und Lifting. Für den medizinischen Laien gehen die körperlichen Defizite in den meisten der vorgelegten Fälle über eine ästhetische Beeinträchtigung nicht hinaus. Randnummer 179 Hinzu kommt weiter, dass es sich bei den von der Klägerin vorgenommenen Maßnahmen um solche im Grenzbereich zwischen medizinischer Indikation und rein kosmetischer Zielrichtung handelt, zumal die häufig in Betracht kommenden psychischen Erkrankungen/Störungen nur schwer von als nicht pathologisch einzustufenden Zuständen abzugrenzen sind. Randnummer 180 Soweit die Klägerin vorträgt, die Maßnahmen dienten – insbesondere in den Fällen von Übergewicht – der Vorbeugung von Folgeerkrankungen, handelt es sich im Grunde bei vielen Maßnahmen zur Gewichtsreduzierung um einen Grenzbereich zwischen nicht steuerfreien Leistungen, die lediglich den allgemeinen Gesundheitszustand verbessern sollen und vorbeugenden Maßnahmen; nur letztere führen zu steuerfreien Umsätzen. Randnummer 181 Das Gericht ist sich darüber im Klaren, dass der Internet-Auftritt die Situation der Jahre ab 2007 widerspiegelt und auch die Werbung in n-tv
Jahres 2007 nur bedingt Rückschlüsse auf die Werbeauftritte der Klägerin in den Streitjahren 2002 und 2003 zulässt. Randnummer 182 Jedoch sind im Verfahren 2 K 2588/04, in dem die Umsatzsteuer der Jahre 1991 bis 1999 zu beurteilen war, im Jahr 2004 vom 2. Senat den Streitjahren entsprechende Sachverhaltsfeststellungen getroffen worden. Zudem wurden in den Gründen
Urteils vom 14.12.2004 auch die Werbeauftritte im Internet und in n-tv erwähnt. Hieraus kann geschlossen werden, dass die Werbeauftritte in den Streitjahren sich nicht wesentlich von denen ab 2007 unterschieden haben. Randnummer 183 Die Werbeauftritte der Klägerin führen nicht zu einem Anscheinsbeweis gegen eine medizinische Indikation. Umgekehrt ist aber die medizinische Indikation der von der Klägerin vorgenommenen Eingriffe nicht evident; vielmehr handelt es sich um einen Grenzbereich, der durch Einzelfallbegutachtung weiter aufzuklären ist. 3.2. Randnummer 184 Entgegen den Ausführungen der Klägerin kann der Stellungnahme der Prüferin vom 15.02.2006 auch nicht entnommen werden, dass die medizinische Indikation in einigen Fällen unstreitig sei. Dort wird lediglich ausgeführt:“ Randnummer 185 „Es wurden darüber hinaus auch Fotos von Personen mit Hautveränderungen ausgehändigt, die in dem Klinikteil M mit Laser behandelt wurden und denen Krankheitswert beigemessen werden könnte. Die Fotos dienten der Veranschaulichung, sie waren nicht konkreten Einnahmen oder Zeiträumen zugeordnet und wurden im Prüfungszeitraum
halb steuerlich nicht gewürdigt“ Randnummer 186 Diesen Ausführungen kann nicht entnommen werden, dass für einzelne der streitigen Umsätze die medizinische Indikation vom Beklagten anerkannt wurde. 3.3. Randnummer 187 Den Anforderungen an den Nachweis von psychischen Störungen mit Krankheitswert werden die von der Klägerin vorgelegten Nachweise für krankheitswertige psychische Störungen nicht gerecht. Randnummer 188 Die von der Klägerin vorgelegten Gutachten
Prof. Dr. H und
Prof. Dr. B, sowie die Entgegnungen zum Gutachten der Frau Dr. M sind Parteigutachten. Solche sind lediglich als urkundlich belegter Parteivortrag zu würdigen (BFH Urteile vom 11.11.2010 – VI R 16/09 und VI R 17/09). Randnummer 189 Bei dem Gutachten Dr. X ist zudem zu berücksichtigen, dass dieser bei der Klägerin als Arzt beschäftigt ist und dass er selbst die Operationen durchgeführt hat, die den streitigen Umsätzen zugrunde liegen (so der Vortrag der Klägerin mit Schriftsatz vom 02.05.2011). Zudem ist er eine der Geschäftsführerin der Klägerin nahestehende Person (Ehemann). Randnummer 190 Bei dem Gutachten Dr. H ist zu berücksichtigen, dass es sich um einen Kollegen handelt, der ebenfalls plastischer Gesichtschirurg ist (i.R.) und
halb ebenfalls ein erhebliches eigenes Interesse am Ausgang
Prozesses haben könnte. Randnummer 191 Weiter ist zu berücksichtigen dass er – ebenso wie in dem vom BFH mit Beschluss vom 22.02.2006 – V B 30/05 entschiedenen Fall - das Verständnis der medizinischen Indikation einer Operation dahin gehend dargelegt hat, dass wer sich einer Operation unterziehe auch "krank" sei oder dass bei denjenigen eine Gesundheitsstörung vorliege; diese grundsätzliche Einstellung hat der BFH mit Beschluss vom 22.02.2006 – zu Recht – als Zirkelschluss angesehen. Randnummer 192 Die Prozessbevollmächtigten werfen einerseits der Gutachterin Dr. M vor, aufgrund ihrer Vorbildung und Spezialisierung zur Beurteilung von kosmetischen Operationen nicht kompetent zu sein, gehen aber andererseits selbstverständlich davon aus, dass Dr. X selbst – ohne Facharzt auf diesem Gebiet zu sein – evtl. psychische Beeinträchtigungen seiner Patienten mit Krankheitswert beurteilen zu können. Randnummer 193 Das Gleiche gilt im Übrigen für den Parteigutachter Dr. H; auch dieser ist weder Psychologe, noch Psychiater, noch Neurologe und stellt gleichwohl psychische Diagnosen. Es sind Zweifel daran angebracht, ob er dafür die notwendige Kompetenz besitzt. Randnummer 194 Das Parteigutachten Dr. B enthält lediglich allgemeine Ausführungen zu psychischen Beeinträchtigungen und Belastungen und vermag Einzelgutachten zu jedem Patienten nicht zu ersetzen. Randnummer 195 Dies gilt insbesondere für Brustvergrößerungen, bei denen – abgesehen von Brustfehlanlage – ausschließlich psychische Gründe eine medizinische Indikation begründen könnten. Randnummer 196 Die Prozessbevollmächtigten der Klägerin definieren „vorzeitige Alterungsprozesse“ als behandlungsbedürftig. Insoweit stellt sich bereits die Frage, welcher Alterungsprozess „vorzeitig“ ist. Die Prozessbevollmächtigten erachten eine Gesundheitsstörung bereits bei massivem Leidensdruck als gegeben an, selbst wenn weitere medizinische Indikationen fehlen. Eine Definition, ab wann „massiver Leidensdruck“ vorliegt, wird jedoch nicht gegeben. Die Diagnose stellt die Klägerin vielmehr selbst. Randnummer 197 Dies kann kein Abgrenzungskriterium für Steuerfreiheit oder Steuerpflicht von kosmetischen Operationen sein, da es sich um sehr ungenaue und kaum zuverlässig zu diagnostizierende Kriterien handelt. Für die Abgrenzung kann allein auf objektiv handhabbare Kriterien abgestellt werden. Randnummer 198 Die Ausführungen der Prozessbevollmächtigten zu den Lidkorrekturen sind allgemeiner Art und vermögen den Nachweis der medizinischen Indikation im Einzelfall nicht zu ersetzen. Dieser ist nur bei Vorliegen von Einverständniserklärungen der Patienten möglich; eine Begutachtung anonymisierter Unterlagen ist bereits wegen der notwendigen Fotos der Gesichtsbereiche unmöglich. Randnummer 199 Die von der Klägerin vorgelegten Gutachten
Dr. B und
Dr. H, sind – soweit sie allgemeine Ausführungen zur medizinischen Indikation der von der Klägerin erbrachten Leistungen enthalten – nicht geeignet, die medizinische Indikation der den streitigen Umsätzen zugrunde liegenden Leistungen konkret zu belegen. Randnummer 200 Dies ist allein durch Einzelfallbegutachtung möglich, denn es ist die Feststellung in jedem Einzelfall erforderlich, dass dort auch tatsächlich eine medizinische Indikation vorlag. Die Aussage
Gutachters, dass generell in solchen Fällen eine medizinische Indikation gegeben ist, genügt zum Nachweis der Steuerfreiheit jedes einzelnen Umsatzes der Klägerin nicht. Darüber hinaus muss – wie bereits ausgeführt – in jedem Einzelfall auch festgestellt werden, dass die Behandlung
festgestellten Zustandes auch der Hauptzweck der Leistung war. Randnummer 201 Dass der Anteil der medizinisch indizierten Operationen bei der Klägerin von dem Üblichen signifikant abweicht, ist extrem unwahrscheinlich, gerade im Hinblick auf die mit dem Internet-Auftritt angesprochene Zielgruppe. Randnummer 202 Dass eine Behandlung von der Schulmedizin nicht anerkannt wird, schließt die Annahme einer Heilbehandlung zwar nicht aus. In diesem Fall muss aber genau geprüft werden, ob eine medizinische Indikation vorliegt. Hinzu kommen muss, dass Zweck der Behandlung die Beseitigung dieser Gesundheitsstörung ist; wenn der Zweck gleichzeitig auch ein rein ästhetischer ist, kommt es auf den Schwerpunkt an. Hier wiederum kann von indizieller Bedeutung sein, ob die Behandlungsmethode als geeignet anzusehen ist. Randnummer 203 Zwar fallen auch vorbeugende Maßnahmen unter den Begriff der Heilbehandlung. Auch insoweit muss aber bei der Vorbeugung der therapeutische Zweck der wesentliche sein und es darf nicht der ästhetische Aspekt im Vordergrund stehen (BFH Urteil vom 30.04.2009 – V R 6/07, BStBl II 2009, 679). Dies muss nachweisen, wer sich auf eine Steuerbefreiung – die Ausnahme ist – beruft (Beschluss vom 28.09.2007 – V B 7/06). Randnummer 204 Hierfür trägt die Klägerin, die sich auf die Steuerbefreiung beruft, die objektive Beweislast. Randnummer 205 Allein der Vortrag, es sei unethisch, allein auf Wunsch
Patienten einen chirurgischen Eingriff ohne medizinische Indikation vorzunehmen, genügt als Nachweis nicht. Auch dass der Patient von dem Eingriff profitiert, genügt nicht. Dies ist nämlich auch bei rein kosmetischen Operationen der Fall, die aber gerade nicht begünstigt sind. Auch in diesen Fällen liegt ein positiver Effekt für die Lebensqualität vor und ein Anstieg
subjektiven Wohlbefindens. Randnummer 206 Soweit die Klägerin meint, aufgrund
Rechts
Patienten auf freie Wahl der Behandlungsmethode müsse es allein auf die Beurteilung durch den behandelnden Arzt ankommen, widerspricht dies der bisherigen Rechtsprechung
BFH, die der Senat für zutreffend erachtet (zuletzt Beschluss vom 28.09.2007 – V B 7/06, anders allerdings im Beschluss vom 01.07.2010 – V B 62/09). Randnummer 207 Auch für die vorgelegten Einzelfall-Gutachten
Prof. Dr. H gilt, dass diese Parteivortrag und damit zum Nachweis der medizinischen Indikation im Einzelfall nicht geeignet sind. Randnummer 208 Hinzukommen muss auch beim Vorliegen einer medizinischen Indikation, dass die Heilbehandlung den Hauptzweck der Maßnahme darstellt. Randnummer 209 Das FG Münster hat mit Urteil vom 08.10.2009 – 5 K 3452/07 U dies für den Fall der Augenlaser-Operationen bejaht vor dem Hintergrund, dass in diesen Fällen stets auch die Fehlsichtigkeit behandelt wird und dass der ästhetische Aspekt dahinter zurück tritt. Randnummer 210 Diese Beurteilung ist auf die von der Klägerin durchgeführten Operationen nicht zwangsläufig übertragbar. Randnummer 211 Zum einen ist die Fehlsichtigkeit bei Augenlaser-Operationen evident. Zum anderen ist ebenso evident, dass die Laser-Operation der Korrektur der Fehlsichtigkeit dient. Randnummer 212 An beiden Voraussetzungen fehlt es bei den von der Klägerin durchgeführten Maßnahmen. Randnummer 213 Zwar können im Einzelfall Gesundheitsstörungen vorliegen. Diese sind aber nicht für die von der Klägerin behandelten Patienten explizit festgestellt. Im Gegensatz zu den Fällen der Fehlsichtigkeit kann auf die Feststellung im Einzelfall auch nicht verzichtet werden, da das Vorliegen von Gesundheitsstörungen nicht offensichtlich ist. Randnummer 214 Zudem liegt es im Gegensatz zur Augenlaser-Operation nicht auf der Hand, dass die von der Klägerin durchgeführten plastischen Operationen geeignet sind zur Behandlung eventueller Störungen. Das vom Gericht eingeholte Gutachten hat dieses Ergebnis gerade nicht erbracht. Somit kann bei Liposuktionen, Brust-Operationen, Softliftings und Augenlidkorrekturen gerade nicht wie im Fall von Augenlaser-Operationen vom Vorliegen einer Störung und der Behandlung derselben darauf geschlossen werden, dass die Behandlung der Störung das Hauptziel der Maßnahme ist. 3.4. Randnummer 215 Das vom Gericht eingeholte Gutachten der Frau Dr. M hat den Nachweis der medizinischen Indikation der Leistungen der Klägerin nicht erbracht. 3.4.1. Randnummer 216 Zwar sagt das Gutachten zunächst aus, dass die Tatsache, dass eine Leistung von den Krankenkassen nicht übernommen wird, nicht grundsätzlich dagegen spricht, dass es sich um eine Heilbehandlung handelt (Hintergrundinformation). Randnummer 217 Die Gutachterin gelangt jedoch zu dem grundsätzlichen Ergebnis, dass physiologische Veränderungen als Folge von Alter, Schwangerschaft, Ernährung und Abusus von Suchtmitteln keine Gesundheitsstörungen darstellen und Eingriffe zur Veränderung dieser Erscheinungen
halb nicht von vornherein medizinisch indiziert sind. 3.4.2. Randnummer 218 Zu den einzelnen Maßnahmen ergibt sich folgendes: Randnummer 219 Seriöse Erhebungen darüber, inwieweit, bzw. in welchem Umfang bei Fettabsaugungen, Brustkorrekturen, Softlifting, Nasenkorrekturen, Augenlid-Operationen, Ohrenkorrekturen und der Laser-Behandlung gegen Falten, Altersflecken, Narben und Tattoos eine medizinische Indikation vorliegt, existieren zumindest im europäischen Raum nicht (Ziffer 1
Gutachtens). Randnummer 220 Einen Anhaltspunkt für den Umfang der medizinisch indizierten Eingriffe dieser Art gibt allerdings die Erhebung darüber, in welchem Umfang die Sozialversicherungsträger solche Eingriffe übernommen haben. Nach der Aussage der Gutachterin war dies bei ca. 25% der beantragten Kostenübernahmen der Fall. Bezogen auf die Gesamtzahl aller Operationen dieser Art muss der Satz deutlich geringer sein, weil in vielen Fällen überhaupt keine Kostenübernahme beantragt wird. Randnummer 221 Soweit die Klägerin bezogen auf bestimmte Maßnahmen aus der Studie
Jahres 2007 von höheren Prozentsätzen ausgeht, hat dies keine Aussagekraft hinsichtlich der Umsätze ihrer Klinik. Die Studie kann nur auf den sozialversicherungsrechtlich erfassten Fällen beruhen, die aber gerade nicht dem Patientenkreis der Klägerin angehören. Randnummer 222 Unter der Prämisse, dass Eingriffe zur Korrektur von Folgen der Alterung
Körpers grundsätzlich nicht medizinisch indiziert sind, kann aus dem äußerst geringen Umfang von Kostenübernahmen durch den Sozialversicherungsträger durchaus der Schluss gezogen werden, dass derartige Eingriffe – insbesondere dürfte es dabei um Lifting gehen – nur in den seltensten Fällen Heilbehandlungen darstellen. Randnummer 223 Beim Softlifting – einer speziellen Form
Liftings, bei der nur die äußere Hautschicht gestrafft wird – ist nach Aussage der Gutachterin eine medizinische Indikation nicht gegeben. Randnummer 224 Hinsichtlich der Brustkorrekturen liegt eine Auswertung nur in Bezug auf Brustverkleinerungen vor. Im Übrigen führt die Gutachterin aus, dass eine medizinische Indikation zur Brustverkleinerung bei Brustgigantomastien mit objektivierbarem Krankheitsbild besteht und zur Brustwiederherstellung/-vergrößerung nach Krebsoperationen und bei Brustfehlanlage. Es ist evident, dass Brustverkleinerungen eher eine physiologische Störung zugrunde liegen kann als Brustvergrößerungen, denn eine zu große Brust kann tatsächlich in Einzelfällen zu körperlichen Beschwerden führen, während dies bei einer zu kleinen Brust nicht der Fall sein kann; in letzteren Fällen kann es – abgesehen von den von der Gutachterin erwähnten Fällen – nur darum gehen, das subjektive Gefühl der Frau, mit ihrer kleinen Brust nicht attraktiv genug zu sein gegen eine echte Störung
Selbstwertgefühls mit krankhaftem Charakter abzugrenzen. Bei der Auswertung
Ergebnisses der Untersuchung muss also berücksichtigt werden, dass es sich bei den Brustverkleinerungen um den weitaus geringeren Teil der Brustkorrekturen handelt. Berücksichtigt man weiter, dass nur die Fälle untersucht wurden, in denen eine Kostentragung beantragt wurde, so gelangt man auch bei diesen Operationen zu dem Ergebnis, dass eine medizinische Indikation nur in sehr wenigen Fällen vorliegt. Randnummer 225 Zur Liposuktion führt die Gutachterin aus, dass diese sich nicht zur allgemeinen Gewichtsreduktion eignet. Zur Behandlung von Adipositas (Fettleibigkeit), die ab einem BMI (Body-Mass-Index) ab 30 angenommen wird, ist die Liposuktion kontraindiziert. Adipositas selbst hat keinen Krankheitswert; es besteht jedoch ein erhöhtes Risiko für bestimmte Folgeerkrankungen. Die Therapie besteht in der Umstellung der Ernährung, Bewegungs- und Verhaltenstherapie, sowie in schweren Fällen Magenband-, bzw. Magen-Bypass-Operationen. Dies gilt auch für die Vorbeugung von Folgeerkrankungen bei Übergewicht. Randnummer 226 Eine medizinische Indikation der Fettabsaugung kann jedoch vorliegen bei krankhafter Fettgewebsvermehrung, beziehungsweise bei therapierefraktärer mechanischer Behinderung oder Folgeerkrankungen. Randnummer 227 Gestützt wird dieses Ergebnis z.B. auch durch die Ausführungen eines Konkurrenten der Klägerin in
sen Internet-Auftritt (http://www.lexerklinik.com/index.php), der zur Liposuktion darauf hinweist, dass diese keinen Ersatz für eine Gewichtsabnahme darstellt und keine geeignete Methode zur Korrektur starken Übergewichts ist, sondern vielmehr der Entfernung störender Fettdepots an bestimmten Stellen dient. Zur Fettabsaugung bei Lipödemen – einer anlagebedingten Vermehrung und Erkrankung
Fettgewebes in der unteren Körperhälfte – wird dort weiter ausgeführt, dass diese ungeeignet ist bei stark adipösen Patienten und eine Diät nicht ersetzen kann. Randnummer 228 Bei Augenlid-Operationen bieten die Anforderungen der Fahrerlaubnis-Verordnung an das Gesichtsfeld einen Anhaltspunkt für das Ausmaß einer krankhaften Oberlid-Erschlaffung. Für eine medizinische Indikation muss eine relevante funktionelle Einschränkung vorliegen. Bei Dermatochalasis tritt keine Einschränkung
Gesichtsfeldes nach unten auf; eine Einschränkung von oben gibt es nur bei Hautfalten
Oberlides, die über die Wimpernreihe hinaus ragen. Eine medizinische Indikation besteht bei Oberliderschlaffung mit Gesichtsfeldeinschränkung ab 10° bei Blick nach oben sowie bei Unterliderschlaffungen mit pathologischem Ektropium (Ausstülpung
Unterlids nach außen). Operationen an Schlupflidern sind in allen anderen Fällen nicht medizinisch indiziert. Ausführungen zu dem von der Klägerin erwähnten Zweck der Verhinderung dauernden Tränenflusses fehlen in dem Gutachten. Dies lässt den Schluss zu, dass die Gutachterin dies für nicht relevant erachtet. Letztlich kann dies aber dahin stehen, denn es wurde nicht nachgewiesen, dass in einzelnen Fällen die Maßnahme der Verhinderung dauernden Tränenflusses diente. Randnummer 229 Soweit die Gutachterin zur Indikation von Nasen- und Ohrenkorrekturen, Entfernung von Warzen, Muttermalen, Tattoos, Narben, Falten und Altersflecken Stellung genommen hat, braucht das Gericht darauf nicht einzugehen, da im Streitjahr solche Behandlungen nicht unter den als steuerfrei erklärten Umsätzen vorgenommen wurden. Randnummer 230 Soweit bei den streitigen Umsätzen nur eine krankheitswertige psychische Störung, bzw. eine co-morbide Störung in Betracht kommt, ist deren Feststellung im Nachhinein nach den Ausführungen der Gutachterin möglich - beim Vorliegen von fachpsychiatrischen oder fachpsychotherapeutischen Befunden oder von konsiliarisch durch einen Psychiater erstellten Eigenbefunden - durch den Nachweis einer kontinuierlichen Therapie wegen psychischer Störungen vor Beginn
plastischen Eingriffs durch einen Arzt für Psychiatrie und Psychotherapie, Nervenarzt, Facharzt für psychosomatische Medizin oder psychologischen Psychotherapeuten - den Nachweis einer psychiatrischen/psychotherapeutischen Krankenhausbehandlung oder Rehabilitation wegen einer psychischen Störung im Jahr vor dem plastischen Eingriff Randnummer 231 Die Feststellung der psychischen Störung muss durch eine genaue Beschreibung
Störungsbildes fachlich nachvollziehbar sein. Randnummer 232 Für die Fälle psychischer Störungen aufgrund gefühlter ästhetischer Beeinträchtigung stellt die Gutachterin fest, dass es Menschen mit ausgeprägten Selbstwertstörungen gibt, die eine somatoforme Störung in Form einer Dysmorphophobie entwickeln. Typisch hierfür ist, dass weitgehend normal gestaltete Körpermerkmale als vermeintlich missgestaltet wahrgenommen werden, d.h. die Selbstwahrnehmung ist massiv verzerrt. Bei solchen Störungen erachtet die Gutachterin eine Psychotherapie für angebracht. Die operative Veränderung
vermeintlich missgestalteten Körperteils sieht die Gutachterin dagegen als „Fluchtweg“ an, was dahin zu verstehen sein dürfte, dass damit die Ursache der Erkrankung nicht therapiert wird. Randnummer 233 Dies leuchtet auch dem medizinischen Laien ohne weiteres ein, denn mit der Operation
vermeintlich missgestalteten Körpermerkmals wird die Ursache der Störung nicht beseitigt; es findet keine Behandlung der erkrankten Psyche statt, sondern es wird stattdessen ein gesunder Körperteil operiert. Die Wahrscheinlichkeit, dass die Störung nach der Operation weiterhin vorhanden ist und auf ein anderes Körperteil projiziert wird, dürfte hoch sein. Randnummer 234 Die Gutachterin stellt weiter schwerere Fälle solcher Art dar, in denen die psychoneurotischen Störungen körperbezogen erlebt werden oder gar eine psychotische Verzerrung
Körpererlebens vorliegt. In der ersten Gruppe dieser schweren Störungen hält die Gutachterin eine Therapie für geboten, bei der die Probleme geklärt und bewältigt werden. Aus ihren Ausführungen geht hervor, dass die Operation in solchen Fällen nur die „Illusion der Problemlösung in einem sauberen Schnitt“ bewirkt. In den Fällen der psychotischen Verzerrung
Körpererlebens erachtet sie die Operation sogar für einen schweren Kunstfehler; alleinige Therapie sei in einem solchen Fall die Behandlung der Psychose. Randnummer 235 Aus dem Ergebnis der Beweisaufnahme ergibt sich damit, dass die von der Klägerin vorgenommenen Maßnahmen ihrer Art nach nicht zur Vorbeugung von Gesundheitsstörungen geeignet sind und
halb auch nicht insoweit einem therapeutischen Zweck dienen. Randnummer 236 Die Gutachterin hat klar herausgestellt, dass die Fettabsaugung bei Übergewicht kontraindiziert ist. Eine vorbeugende Fettabsaugung für die wenigen denkbaren Indikationen kommt nicht in Betracht. Randnummer 237 Soweit psychische Störungen in Betracht kommen, ist auch in solchen Fällen eine ästhetisch-plastische Operation nach dem Ergebnis
Gutachtens kontraindiziert. Es ist auch insoweit im Übrigen schwer vorstellbar, inwieweit eine ästhetisch-plastische Operation einer psychischen Störung vorbeugen könnte. Randnummer 238 Gleiches gilt auch für Lidkorrekturen, die nur dann indiziert sind, wenn eine Beeinträchtigung
Sehens gegeben ist. Auch insoweit macht eine vorbeugende Lidkorrektur wenig Sinn. Randnummer 239 Soweit die Prozessbevollmächtigten die durch das Gericht gestellte Frage nach Erhebungen über den Anteil medizinisch indizierter Operationen an der Gesamtheit der Schönheitsoperationen beanstandet, kann diese Fragestellung nicht der Gutachterin Dr. M angelastet werden. Soweit sie meinen, dass diese Frage nicht zielführend sei, ist es Sache
Gerichts, welche Kriterien es seiner Entscheidung zugrunde legt. Das Gericht hält die von den Prozessbevollmächtigten für angebracht erachtete Fragestellung „Gibt es bei der Gesamtzahl aller medizinisch-ästhetisch-chirurgisch indizierten Heilbehandlungen auch eventuell kosmetisch indizierte Operationen?“ jedenfalls nicht für zweckmäßig. Abgesehen davon, dass schon die Bezeichnung „medizinisch-ästhetisch-chirurgisch indizierte Heilbehandlung“ nicht fassbar ist und eine Beantwortung dieser Frage nach der Beurteilung durch einen medizinischen Laien kaum möglich erscheint, ist die Frage auch insofern widersprüchlich, als zunächst die Zahl der ästhetischen Operationen mit medizinischer Indikation abgefragt werden soll und sodann ein evtl. Anteil daran mit kosmetischer Indikation. 3.4.3. Randnummer 240 Soweit die Klägerin die fachliche Eignung der Gutachterin in Frage stellt, folgt das Gericht diesen Einwendungen nicht. Randnummer 241 Angegriffen wird die Kompetenz der Gutachterin, weil sie keine praktische Erfahrung als Chirurgin habe. Dies ist unzutreffend, wie sich in der mündlichen Verhandlung vom 27.01.2011 herausgestellt hat. Randnummer 242 Soweit die Klägerin die Gutachterin
halb für inkompetent erachtet, weil diese vom sozialversicherungsrechtlichen Begriff der medizinischen Indikation ausgehe, greift dieser Einwand nicht, weil es nicht Aufgabe
Gutachtens war, die umsatzsteuerliche Beurteilung vorzunehmen. Die Gutachterin hat den vom Gericht erteilten Auftrag erfüllt und die Fragen beantwortet, die die Richter nicht kraft eigener Sachkompetenz klären können. Randnummer 243 Das Gericht hat keine Quellennachweise im Gutachten angefordert; insoweit können fehlende Quellennachweise der Gutachterin nicht zum Vorwurf gemacht und daraus auf ihre Inkompetenz geschlossen werden. Randnummer 244 Die Gutachterin wird vom Gericht auch nicht
halb für ungeeignet erachtet, weil sie beim MDK tätig ist, der wiederum im Auftrag der Krankenkassen tätig wird. Randnummer 245 Für die zu beurteilenden Fragen, ob in den im Streit stehenden Maßnahmen Heilbehandlungen zu sehen sind, die die Anforderungen
StSystRL) erfüllen, stehen geeignete und objektive Gutachter nur in sehr eingeschränktem Maße überhaupt zur Verfügung. Randnummer 246 Das Gericht hat davon abgesehen, amtsärztliche Gutachten einzuholen, da die Amtsärzte bei den Gesundheitsämtern mit diesen Abgrenzungsfragen – wenn überhaupt – nur in ganz geringem Umfang zu tun haben. Das Gericht ging davon aus, dass die Ärzte beim MDK – einer Körperschaft
öffentlichen Rechts – am ehesten mit derartigen Abgrenzungsfragen befasst sind. Es hat
halb vor Ergehen
Beweisbeschlusses beim MDK angefragt, ob dieser sich in der Lage sehe, die vom Gericht zu stellenden Fragen zu beantworten; der MDK hat dies bejaht und Frau Dr. M als Gutachterin vorgeschlagen. Randnummer 247 Dass der MDK im Auftrag der Krankenkassen tätig wird, schränkt die Objektivität der Gutachterin bei der Beantwortung der vom Gericht gestellten Fragen nicht ein. Insbesondere handelt es sich beim MDK nicht um eine Partei auf Seiten der Finanzverwaltung. Zudem sind die Ärzte
MDK bei der Wahrnehmung ihrer Aufgaben ausschließlich ihrem ärztlichen Gewissen unterworfen und insoweit nicht weisungsgebunden (§ 275 Abs. 5 SGB V). Inwieweit letztlich die sozialrechtliche Sichtweise auf die umsatzsteuerliche Beurteilung zu übertragen ist, war nicht Aufgabe
Gutachtens, sondern
Gerichts. Randnummer 248 Soweit die Klägerin die Gutachterin schriftsätzlich wegen Befangenheit abgelehnt hat, hat sie diesen Antrag in der mündlichen Verhandlung nicht zu Protokoll gestellt. Davon abgesehen hätte diesem Antrag nicht entsprochen werden können. Randnummer 249 Die Ablehnung eines Sachverständigen richtet sich nach § 406 ZPO. Die Ablehnungsgründe sind die gleichen wie für Richter. Randnummer 250 Nach § 406 Abs. 2 ZPO war der Ablehnungsantrag binnen 2 Wochen ab Zustellung
Beweisbeschlusses zu stellen. Wird diese Frist versäumt, so muss der Antragsteller glaubhaft machen, dass er ohne Verschulden verhindert war, die Ablehnungsgründe früher geltend zu machen. Randnummer 251 Die Einwendungen gegen die Qualifikation der Gutachterin hat die Klägerin erstmals mit Schriftsatz vom 06.10.2010 vorgebracht, obwohl ihr die Person
vom Gericht bestellten Gutachters bereits mit dem Beweisbeschluss bekannt war und sie bereits zu diesem Zeitpunkt die Möglichkeit hatte, die vorgebrachten Einwendungen zu erheben. Es sollte also offenbar das Ergebnis
Gutachtens abgewartet werden. Das Ergebnis
Gutachtens stellt jedoch keinen nachträglichen Ablehnungsgrund dar. 3.5. Randnummer 252 Der Einholung weiterer Gutachten bedurfte es nicht. Randnummer 253 Andere geeignete neutrale Gutachter sind für das Gericht nicht erkennbar. Randnummer 254 Die von der Klägerin vorgeschlagenen Gutachter Prof. Dr. H und Prof. Dr. B sind als Parteigutachter tätig geworden und gewährleisten
halb nicht die gebotene Neutralität. Randnummer 255 Die von der Klägerin allein für kompetent erachteten plastischen Chirurgen kommen als neutrale Gutachter auch
halb nicht in Betracht, weil bei diesen ein Eigeninteresse am Ausgang
Verfahrens zu vermuten ist. Randnummer 256 Soweit die Klägerin als weitere Gutachter Prof. Dr. R. J. vom städtischen Klinikum L und Prof. Dr. F. R. vorgeschlagen hat, hat sie keine Ausführungen dazu gemacht, weshalb diese beiden Ärzte eine Qualifikation zur Erstellung der Gutachten besitzen. Randnummer 257 Die Klägerin hat schriftsätzlich beantragt, folgende Themen zur Begutachtung zu stellen: Randnummer 258 - Patienten nehmen OP-Risiken nur dann auf sich, wenn sie sich dadurch eine deutliche Verbesserung ihres Gesundheitszustandes versprechen. Die Risiken sind ein Indiz für den therapeutischen Zweck der von der Kl. durchgeführten Operationen und sprechen gegen einen bloßen kosmetischen Hintergrund - zu krankheitstypischen Befunden gehören u.a. LWS-WBS-Cervical-Syndrom/Schulter-Arm-Syndrom, fehlfunktionsbedingte Knochenveränderungen (Genua valga/vara et recunvata), Hypertonie, Knie-/Hüft-/Sprunggelenksbeschwerden, Senk-/Spreizfüße - eine Standarddiagnose ist auch „angina pectoris-Syndrom“ bei Verdacht auf koronare Herzerkrankungen - in der Robert-Koch-Klinik ist „Tuberkulose“ die einzige Diagnose, Besonderheiten werden nur als Abweichung vom Routinefall beschrieben - in den Einzelfall-Prüfungsprotokollen sind die variierenden präoperativen Befunde umfangreich dokumentiert (BMI-Feststellungen, Indikationen nach anatomischen, physiologischen, funktionellen, familiären, psychosozialen, somatischen und psychopathologischen Gesichtspunkten, weitere Feststellungen unter der Rubrik sonstiges) und beurteilt. Vorbelastungen wie z.B. Herz-Kreislauf-Störungen und –Beschwerden, Allergien, Bluthochdruck, Diabetes, Nierenerkrankungen sind dokumentiert. Randnummer 259 Aus diesen Angaben ergibt sich, dass der therapeutische Zweck bei den Behandlungen im Vordergrund stand. Randnummer 260 - Die Gutachten wurden auf der Grundlage einer umfassenden Auswertung der von der Klägerin erstellten Behandlungsunterlagen, sowie weiterer Erkundigungen erstellt und entsprechen den Anforderungen an ein fachgerechtes Gutachten. Hierzu gehört auch eine gewisse Schematisierung, Gruppenbildung und Zusammenfassung von einzelnen Krankheitsbildern. - Es gibt altersbedingte Erkrankungen, die zu operativen Eingriffen und medizinischen Behandlungen führen. Außerhalb der plastischen Operationen sind dies z.B. Hüft- und Kniegelenkarthrose. Im Bereich der plastischen Chirurgie sind dies Bindegewebserkrankungen und Erschlaffungen
gesamten Stützapparats, sowie am Auge; letztere führen zu eingeschränkter Sehfähigkeit und dauerndem Tränenfluss. Außerdem Erschlaffungen
Brustgewebes, die zu einer Belastung
gesamten Schulterrückenbereichs mit entsprechender schmerzhafter Symptomatik führen. Solche zum Teil altersbedingte Erkrankungen befinden sich unter den Leistungen der Klägerin. - Bei Bindegewebsschwäche mit massiven Fettansammlungen, die teils den streitigen Umsätzen zugrunde liegen, kommt es zu ödematösen Aufschwellungen (Lipomatose). Diese sind diät- und bewegungsresistent und schmerzhaft. Die einzige geeignete Behandlungsmethode ist in diesen Fällen eine plastisch-chirurgische Maßnahme. - Alle von der Klägerin vorgenommenen Fettabsaugungen waren medizinisch indiziert. - Insbesondere bei jungen Frauen, die einen „schlanken“ Oberkörper und massive Fettansammlungen im Bereich der Oberschenkel und Hüfte haben, besteht häufig eine diät- und bewegungsresistente Lipoödematose. Dabei kommt es im Rahmen der Fettansammlung zu Flüssigkeitsansammlungen mit erheblichen Schwellungen, Lymphstauungen und starker Schmerzsymptomatik. Solche Fälle wurden von der Klägerin behandelt. - Insbesondere junge Patienten leiden unabhängig von einer Lipoödematose an ausgeprägter Disproportionalität derart, dass Ess-Störungen (Bulimie, Anorexie), Medikamentenbedarf in Form von Anti-Depressiva, erhebliche sozial-kulturelle Probleme und Suizidgefahr die Folge sind. Aufgrund der körperlichen Stress-Situation ergeben sich körperliche Erkrankungen wie Bluthochdruck, Stoffwechselerkrankungen (Diabetes mellitus), Durchblutungsstörungen, Herzrhythmus-Störungen und koronare Herzerkrankungen In diesen Fällen hilft eine Liposuktion, bzw. ein Liftung zur Beseitigung der Gesundheitsstörungen. Dies ist in der medizinischen Fachwelt anerkannt. - Ebenso verhält es sich bei Brustvergrößerungen. Randnummer 261 Diese Beweisthemen sind nicht einzelfallbezogen, sondern allgemeiner Natur. Randnummer 262 Das Gutachten von Frau Dr. M hat diese Beweisthemen beantwortet. Randnummer 263 Das Gutachten hat ergeben, dass die allgemeine Beantwortung der Beweisthemen nicht ausreichend sein kann zum Nachweis der Behauptung, dass ausnahmslos alle Maßnahmen der Klägerin medizinisch indiziert sind. Denn das Gutachten hatte zum Ergebnis, dass diese Maßnahmen typischerweise gerade nicht medizinisch indiziert sind. Es hat vielmehr festgestellt, dass ästhetisch-plastische Operationen auch beim Vorliegen von Gesundheitsstörungen nur in Ausnahmefällen dem therapeutischen Zweck der Behandlung dieser Gesundheitsstörungen dienen. Randnummer 264 Soweit die Vorschläge der Klägerin hinsichtlich der Personen der Gutachter dahin zu verstehen sind, dass diese auch Einzelgutachten erstellen sollen, ist auf das Erfordernis von Einverständniserklärung der Patienten (siehe hierzu ausführlich unter 4.) zu verweisen. 3.6. Randnummer 265 Aus dem vom Gericht eingeholten Gutachten geht hervor, dass die nachträgliche Feststellung einer medizinischen Indikation für eine ästhetisch-plastische Operation grundsätzlich möglich ist unter der Voraussetzung, dass die Dokumentation alle dafür erforderlichen Angaben enthält. Dies hat die Gutachterin für die drei exemplarisch ihr vorgelegten Fälle bejaht. Randnummer 266 Somit ist als Ergebnis festzuhalten, dass ohne Einzelgutachten der Nachweis der medizinischen Indikation der Leistungen der Klägerin nicht als erbracht anzusehen ist. Randnummer 267 Dabei sind folgende Einschränkungen zu beachten: Randnummer 268 Die Möglichkeit der Erstellung nachträglicher Gutachten bezieht sich nach dem Gutachten nur auf körperliche und/oder organische Befunde. Hinsichtlich psychischer Erkrankungen/ Störungen hat die Gutachterin deutlich gemacht, dass es stets einer vorherigen Diagnose bedarf und dass insoweit eine nachträgliche Begutachtung ausscheidet. 4. Randnummer 269 Der Senat hält im Rahmen der
halb grundsätzlich durchzuführenden Beweisaufnahme (Einzelbegutachtung) die vorherige Vorlage der Einverständniserklärungen der jeweiligen Patienten für unerlässlich und hat der Klägerin dementsprechend eine entsprechende Auflage gemacht. Nur im Falle der vorherigen Erteilung einer Einwilligung
behandelten Patienten kann der Einzelfall einer Begutachtung unterzogen werden. 4.
Patienten zu offenbaren. Dazu gehört auch der Umstand, dass sich der Patient überhaupt einer ärztlichen Behandlung – z.B. einer stationären Rehabilitationsmaßnahme in einer Fachklinik für psychogene Erkrankungen -unterzieht bzw. unterzogen hat. Dabei kann eine Verbindung zwischen einer bestimmten Person und deren ärztlicher Behandlung nicht nur durch die Preisgabe
Umstandes hergestellt werden, dass eine individualisierte Person Patient war, sondern auch dadurch, dass die Identität eines zwar "physisch", nicht aber auch in Bezug auf die ihn aus der Anonymität heraushebenden - ihn also individualisierenden - Umstände bekannten Patienten offengelegt wird (OLG Karlsruhe, Urteil vom 11. August 2006 14 U 45/04, VersR 2007, 245). Randnummer 272 Mit der Vorschrift soll dem Umstand Rechnung getragen werden, dass die Patienten ein Interesse daran haben, die der ärztlichen Schweigepflicht unterliegenden Daten geschützt zu wissen. Dies gilt auch für die Einführung der Patientendaten und Begutachtung der Vorgenannten im Rahmen eines finanzgerichtlichen Verfahrens und zwar selbst für den Fall, dass die Öffentlichkeit nach § 51 Abs. 2 FGO ausgeschlossen wird. Allein die Übersendung der Daten an das Gericht beinhaltet eine Offenbarung, die auch unbefugt ist, wenn und soweit keine Einwilligung oder mutmaßliche Einwilligung vorliegt und auch keine gesetzlich
KI-Erklärung auf Basis des amtlichen Gesetzestextes. Orientierend, ersetzt keine Rechtsberatung.