gehend Oberverwaltungsgericht Rheinland-Pfalz
gehend BVerwG,
dem er infolge einer im Klinikum A. durchgeführten Arthroskopie eine Kniegelenksinfektion erlitten hatte und dort bereits vom
Praxisklinik in C. Dort wurde operativ ein Prothesenaustausch vorgenommen. Hierfür ist - dies ist zwischen den Parteien unstreitig -
G-DRG 2011 der Schlüssel I04Z einschlägig. Randnummer 3 Einen Kostenvoranschlag der B.-Klinik ließ der Kläger dem Beklagten vorab zukommen. Dieser erklärte mit Schreiben vom 9. September 2011, dass die Leistungen der Privatklinik nur bis zu dem Betrag beihilfefähig seien, der sich bei Anwendung des Fallpauschalenkatalogs für die Hauptabteilung
dem Krankenhausentgeltgesetz ergebe. Hierbei sei vorliegend ein Basisfallpreis von 3.037,91 € (obere Korridorgrenze) – auch dieser wird vom Kläger nicht infrage gestellt – anzusetzen. Randnummer 4 Mit Anträgen vom
Soweit der Beklagte außerdem Aufwendungen für privatärztliche Leistungen als nicht beihilfefähig eingestuft habe, habe er nicht berücksichtigt, dass es sich bei der B.-Klinik um eine Belegarztklinik handle. Die Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für ärztliche Leistungen knüpfe grundsätzlich an den Leistungsanspruch des Arztes an, dessen Angemessenheit gem. § 8 Abs. 3 BVO anhand der Gebührenordnung für Ärzte – GOÄ – zu beurteilen sei.
GOÄ bestehe ein Leistungsanspruch für belegärztliche Leistungen, der im Fall stationärer Behandlung um 15 % gemindert werde. Die demgemäß abgerechneten belegärztlichen Leistungen seien daher vorliegend sämtlich beihilfefähig. Diese Leistungen stellten auch keine allgemeinen Krankenhausleistungen im Sinne von §§ 26 Abs. 2, 24 Abs. 2 Nr. 2 BVO dar, sondern seien als Belegarztbehandlungen im Sinne von § 24 Abs. 2 Nr. 3 BVO gesondert zu vergüten. Dies folge auch aus § 2 Abs. 1 Satz 2 BVO sowie aus § 18 Abs. 1 Satz 1 KHEntG. Auch aufgrund der Fürsorgeobliegenheit des Dienstherrn sei § 26 BVO unter dem Blickwinkel des Art. 33 Abs. 5 GG so auszulegen, dass neben den eigentlichen Krankenhauskosten, die durch die Fallpauschale abgebildet würden, gesondert
GOÄ abrechenbare Kosten zu erstatten seien. Dies werde auch in nahezu allen anderen Bundesländern so praktiziert. Schließlich habe er vor dem Wechsel in die B.-Klinik beim Beklagten die Kostenübernahme für den Klinikwechsel und die geplanten Prozeduren beantragt, die ablehnende Entscheidung aber erst drei Wochen später erhalten. Von den geänderten gesetzlichen Rahmenbedingungen habe er keine Kenntnis gehabt und sich auf die ihm bis dahin bekannte Verwaltungspraxis verlassen. Die mit Rechnung vom
1 Grundgesetz – GG – sowie aufgrund der Fürsorgepflicht des Dienstherrn, die als hergebrachter Grundsatz des Berufsbeamtentums in Art. 33 Abs. 5 GG verfassungsrechtlich verankert ist, bis zu der Höhe als beihilfefähig anzuerkennen, wie sie es im Rahmen der Erbringung vergleichbarer Leistungen in einem zugelassenen Krankenhaus gem. § 24 BVO wären. Randnummer 19 Aus § 26 BVO selbst folgt ein solcher Anspruch nicht.
2 Nr. 1 BVO sind bei Behandlungen in nicht
SGB V zugelassenen Krankenhäusern allgemeine Krankenhausleistungen nur bis zu dem Betrag beihilfefähig, der sich bei Anwendung des Fallpauschalenkatalogs
G - für die Hauptabteilung unter Zugrundelegung der oberen Korridorgrenze des
G zu vereinbarenden einheitlichen Basisfallwerts ergibt, soweit eine Indikation vorliegt, die mit Fallpauschalen
dem Krankenhausentgeltgesetz abgerechnet wird. Dass der Beklagte diesen Betrag unter Zugrundelegung des G-DRG-2011 Schlüssels I04Z und eines Basisfallpreises von 3.037,91 € zutreffend mit 10.268,14 € ermittelt hat, wird vom Kläger nicht bestritten. Randnummer 20 Einen Anspruch auf Anerkennung von über diesen Betrag, wie er sich aus Teil a) des Fallpauschalenkataloges als Pauschale bei Versorgung durch Hauptabteilungen ergibt, hinausgehenden Aufwendungen für Belegarztleistungen vermittelt § 26 BVO nicht. Zwar fallen die Leistungen von Belegärzten nicht unter § 26 Abs. 2 Satz 2 BVO , wonach Aufwendungen für Leistungen, die von Krankenhäusern zusätzlich in Rechnung gestellt werden und die Bestandteile der Leistungen
2 Nr. 2 BVO sind, mit den Beträgen
Satz 1 bereits abgegolten sind. Denn Belegarztleistungen sind, wie der Kläger zutreffend ausführt, keine Leistungen im Sinne von § 24 Abs. 2 Nr. 2 BVO . Die Vorschrift verweist im Hinblick auf allgemeine Krankenhausleistungen auf §§ 2 Abs. 2 Bundespflegesatzverordnung – BPflV – und § 2 Abs. 2 KHEntG.
diesen Bestimmungen sind allgemeine Krankenhausleistungen die Krankenhausleistungen, die unter Berücksichtigung der Leistungsfähigkeit des Krankenhauses im Einzelfall
Art und Schwere der Krankheit für die medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung des Patienten notwendig sind sowie bestimmte weitere, während des Krankenhausaufenthalts durchgeführte Maßnahmen. Belegärztliche Leistungen zählen
dem jeweiligen Abs. 1 der genannten Bestimmungen nicht zu den Krankenhausleistungen. Dies folgt auch aus § 24 Abs. 2 Nr. 3 BVO , der Belegarztleistungen, soweit sie in zugelassenen Krankenhäusern erbracht werden, neben den in Nr. 2 geregelten allgemeinen Krankenhausleistungen gesondert aufführt und einer Sonderregelung unterwirft. Danach sind diese im Rahmen des § 8 Abs. 3 und des § 11 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 und 2 BVO beihilfefähig, wenn sie in Zusammenhang mit den Nummern 1 und 2 (vor- und
stationäre Behandlungen, allgemeine Krankenhausleistungen) berechenbar sind (§ 18 KHEntG). Randnummer 21 Hieraus folgt, dass in Zusammenhang mit einer Behandlung in zugelassenen Krankenhäusern belegärztliche Leistungen nicht zu den allgemeinen Krankenhausleistungen zählen. Nur hinsichtlich letzterer verweisen indes § 26 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 und Satz 2 BVO auf § 24 Abs. 2 BVO . Im Zusammenhang mit der Erbringung ärztlicher Leistungen in Krankenhäusern ohne Zulassung können folglich belegärztliche Leistungen nicht unter den Begriff der allgemeinen Krankenhausleistungen subsumiert werden. Randnummer 22 Dies hat jedoch nicht ihre Beihilfefähigkeit zur Folge. Denn im Gegensatz zu § 24 Abs. 2 Nr. 3 BVO erwähnt § 26 BVO Belegarztleistungen in Zusammenhang mit Krankenhausleistungen in Krankenhäusern ohne Zulassung nicht. Etwas anderes folgt auch nicht daraus, dass die Abrechnung der ärztlichen Leistungen vorliegend in Anwendung der Gebührenordnung für Ärzte – GOÄ – erfolgt ist und
3 Nr. 1 BVO die Angemessenheit von Aufwendungen für ärztliche Leistungen
dem in dieser Gebührenordnung vorgesehenen Gebührenrahmen zu beurteilen ist. Soweit nämlich die Erbringung ärztlicher Leistungen im Zusammenhang mit einem stationären Krankenhausaufenthalt in Rede steht, sind die §§ 24 bis 26 BVO gegenüber § 8 BVO die spezielleren Normen, so dass sich ein Rückgriff auf letztere Vorschrift verbietet, soweit nicht, wie im Rahmen des § 24 Abs. 2 Nr. 3 BVO , auf ihn verwiesen wird. Randnummer 23 Zutreffend hat der Beklagte auch darauf hingewiesen, dass es sich bei den vorliegend in Rechnung gestellten Belegarztleistungen nicht um Wahlleistungen im Sinne von §§ 26 Abs. 3 Nr. 1, 24 Abs. 3 Nr. 1 BVO i. V. m. §§ 22 BPflV und 17 KHEntgG handelt. Aus § 17 KHEntG, insbesondere seinem Abs. 3, folgt, dass unter wahlärztlichen Leistungen nur Leistungen der im Krankenhaus angestellten oder beamteten Ärzte sowie von diesen veranlasste Leistungen Dritter, nicht aber belegärztliche Leistungen zu verstehen sind. Letztere sind vielmehr in § 18 KHEntG separat geregelt, auf den § 24 Abs. 3 BVO nicht Bezug nimmt (so auch für das bayerische Landesrecht VG München, Urteil vom 27. Mai 2010 – M 17 K 09.3880 -, juris). Randnummer 24 Es gibt mithin im einfachen Landesrecht keine Grundlage für die Anerkennung der Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für Belegarztleistungen in Zusammenhang mit einer stationären Behandlung in einem Krankenhaus ohne Zulassung. Dies beruht, wie der Beklagtenvertreter in der mündlichen Verhandlung dargelegt hat, nicht auf einem Versehen des Verordnungsgebers, sondern ist von diesem so gewollt, um eine „Atomisierung“ ärztlicher Leistungen in Privatkliniken zu vermeiden. Der Regelung des § 26 Abs. 2 BVO liegt folglich die dem Grunde
nicht zu beanstandende Überlegung zugrunde, dass mit der Fallpauschale gemäß Krankenhausentgeltgesetz alle medizinisch notwendigen und angemessenen Leistungen abgegolten sind. Die Norm setzt
ihrem Sinn und Zweck ersichtlich voraus, dass die allgemeinen Krankenhausleistungen im Sinne von §§ 2 Abs. 2 BPflV und 2 Abs. 2 KHEntgG alle für die Versorgung eines Patienten erforderlichen Krankenhausleistungen enthalten, also alle Leistungen, die
Art und Schwere der Krankheit für die medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung des Patienten notwendig sind, insbesondere ärztliche Behandlung, Krankenpflege, Versorgung sowie Unterkunft und Verpflegung (vgl. zum saarländischen Landesrecht VG des Saarlandes, Urteil vom 9. Februar 2010 – 3 K 737/09 -, juris). Randnummer 25 Die Regelung erweist sich indes vor dem Hintergrund als verfassungswidrig, als vergleichbare Leistungen in einem zugelassenen Krankenhaus gem. § 24 Abs. 2 Nr. 2 und 3 BVO zumindest bis zu der Höhe beihilfefähig wären, die sich aus einer geminderten Belegfallpauschale
Teil b) des Fallpauschalenkatalogs und den gem. § 6a Abs. 1 Satz 2 Gebührenordnung für Ärzte – GOÄ – um 15 % geminderten Gebühren und Zuschlägen des Belegoperateurs und Beleganästhesisten ergibt. Randnummer 26 § 18 Abs. 2 Satz 1 KHEntG bestimmt, dass für Belegpatienten gesonderte Fallpauschalen und Zusatzentgelte
Dem trägt der Fallpauschalenkatalog mit seinem Teil
dem, ob die Versorgung durch
Teil b) des Fallpauschalenkatalogs für die allgemeinen Krankenhausleistungen und gem. § 24 Abs. 2 Nr. 3 i. V. m. §§ 8 Abs. 3 und 11 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 BVO für die Leistungen der Belegärztinnen und Belegärzte ergäbe. Letztere unterliegen
1 Satz 2 GOÄ einer Minderung um 15 v. H. § 6a Abs. 1 Satz 1 GOÄ bestimmt, dass bei vollstationären, teilstationären sowie vor- und
stationären privatärztlichen Leistungen die Gebühren einschließlich der darauf entfallenden Zuschläge um 25 v. H. zu mindern sind. Für Belegärzte und andere niedergelassene Ärzte beträgt die Minderung
1 Satz 2 GOÄ 15 v. H. Neben den geminderten Gebühren darf der Arzt Kosten nicht berechnen (§ 6a Abs. 2 GOÄ). Damit trägt die Norm dem Gedanken Rechnung, dass im Rahmen der Erbringung belegärztlicher Leistungen der betreffende Arzt Sach- und Personalkosten einspart. Die Regelung hindert folglich in sinnvoller Ergänzung der Bundespflegesatzverordnung und des Krankenhausentgeltgesetzes die Doppelberechnung stationärer Leistungen (VGH BW, Urteil vom
dem, ob die betreffenden Leistungen in Zusammenhang mit einer stationären Behandlung in einem zugelassenen oder einem nicht-zugelassenen Krankenhaus erbracht werden. Hierdurch begrenzt er faktisch die Inanspruchnahme belegärztlicher Leistungen auf zugelassene Krankenhäuser und hält Beihilfeempfänger von der Behandlung in nicht-zugelassenen Krankenhäusern, die mit Belegärzten arbeiten, ab. Randnummer 29 § 26 BVO muss daher im Rahmen der Beihilfeberechnung für Belegarztleistungen in nicht-zugelassenen Krankenhäusern außer Anwendung bleiben. Stattdessen ist dem Kläger unter Berücksichtigung des Gleichbehandlungsgebots und der Fürsorgepflicht des Dienstherrn eine Beihilfe zu gewähren, die derjenigen entspricht, die für eine vergleichbare Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus geleistet worden wäre. Diese beläuft sich, wie oben dargelegt, auf 70 v. H. der einschlägigen Fallpauschale
Teil b) des Fallpauschalenkatalogs und den
Randnummer 30 Anerkennungsfähig können im Rahmen des § 24 Abs. 3 BVO zwar je
Fallgestaltung auch Leistungen anderer Belegärzte als des Operateurs, Anästhesisten oder einer Beleghebamme sein. Das System der Krankenhauszulassung
SGB V stellt jedoch sicher, dass es in zugelassenen Krankenhäusern nicht zu einer Situation wie der hier vorliegenden kommen kann, in welcher alle ärztlichen Leistungen durch Belegärzte erbracht werden und das Krankenhaus selbst nur Unterkunfts-, Material- und Pflegekosten abrechnet. Vielmehr gewährleistet das Zulassungsverfahren, dass zugelassene Krankenhäuser ein Paket ärztlicher Leistungen selbst zur Verfügung stellen und nur vereinzelt zusätzlich belegärztliche Leistungen in Anspruch zu nehmen sind. Würden dem Kläger daher vorliegend im Rahmen einer Vergleichsberechnung alle belegärztlichen Leistungen als beihilfefähige Aufwendungen zuerkannt, stünde er insofern besser als ein Beihilfeempfänger, der sich einer vergleichbaren Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus unterzogen hätte, denn dort könnten Kosten in vergleichbarer Höhe nicht anfallen. Randnummer 31 Da den sich aus Teil b) des Fallpauschalenkatalogs ergebenden Fallpauschalen ersichtlich eine Berechnung zugrunde liegt, die die Leistungen der dort genannten Ärzte aus den allgemeinen Krankenhausleistungen herausrechnet, geht die Kammer davon aus, dass bei einer der Behandlung des Klägers in der B.-Klinik vergleichbaren Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus im Rahmen des § 24 BVO jedenfalls beihilfefähige Aufwendungen in der Höhe entstanden wären, die der Summe aus einer
Ziffer I04Z gem. Teil b) Fallpauschalenkatalog G-DRG-Version 2011 unter Zugrundelegung des – unstreitigen - Basisfallpreises von 3.073,91 € und einer Bewertungsrelation von 2,799 bei Belegoperateur und Beleganästhesist berechneten Fallpauschale und den bereits
Insgesamt sind dies vorliegend Aufwendungen in Höhe von 14.532,24 €.
1 Nr. 2 BVO, 66 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 LBG ergibt sich hieraus für den Kläger ein Beihilfeanspruch in Höhe von 10.172,57 €, der die ihm bislang für die allgemeinen Krankenhausleistungen gewährte Beihilfe von 7.187,70 € um 2.984,87 € übersteigt. Randnummer 32 Fehl geht hingegen die Ansicht des Klägers, ihm sei unter dem Aspekt der Notfallsituation gem. § 31 BVO Beihilfe zu allen angefallenen Aufwendungen zu leisten.
1 BVO sind Aufwendungen für die Erste Hilfe beihilfefähig. Hierunter sind Maßnahmen zu verstehen, die der Lebensrettung oder Erstversorgung bis zum Eintreffen professioneller Hilfe dienen. Die während des 22-tägigen Aufenthalts des Klägers erbrachten medizinischen Leistungen gehen weit über eine solche medizinische Akutbehandlung hinaus. Dessen ungeachtet befand sich der Kläger bereits in medizinischer Obhut, als er sich in die B.-Klinik verlegen ließ. Randnummer 33 Über § 31 BVO hinaus ist in der Rechtsprechung anerkannt, dass im Fall einer Notfalleinweisung in ein Privatkrankenhaus die entstandenen Aufwendungen beihilfefähig sind, wenn und soweit eine zweckmäßige und ausreichende Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus nicht zeitnah gewährleistet gewesen wäre (BVerwG, Urteil vom 17. Oktober 2011 - 2 C 14/10 -, juris). Dies leuchtet vor dem Hintergrund ein, dass ein Beihilfeberechtigter im Notfall nicht an der Inanspruchnahme der nächstgelegenen verfügbaren medizinischen Hilfe, insbesondere bei der Erstbehandlung infolge eines Unfalls, gehindert werden soll. Eine Notfallbehandlung setzt dabei aber begriffsnotwendig voraus, dass die Einleitung sofortiger medizinischer Maßnahmen erforderlich ist, weil andernfalls eine Verschlechterung des Gesundheitszustands oder der Eintritt schwerer Schäden bis hin zum Tod des Betroffenen drohen. Der Kläger befand sich jedoch schon vor der auf eigenen Wunsch hin erfolgten Verlegung in die B.-Klinik in medizinischer Behandlung, es lag mithin keine Notfallsituation im engeren Sinne vor. Selbst wenn davon ausgegangen würde, dass ihm die Weiterbehandlung im Mutterhaus
dem dort Erlebten nicht länger zumutbar war, verhielt es sich jedenfalls nicht so, dass eine beinerhaltende Folgebehandlung ausschließlich in der B.-Klinik in C. erfolgen konnte und nicht auch in einem näher gelegenen zugelassenen Krankenhaus hätte erbracht werden können. Dies hat der Kläger in der mündlichen Verhandlung vom
vollziehbare Entscheidung des Klägers, die Behandlung im erstbehandelnden Krankenhaus abzubrechen und sich in einem Krankenhaus seines Vertrauens weiterbehandeln zu lassen, kann auch nicht dazu führen, dass aus Fürsorgegründen von den Vorgaben der Beihilfenverordnung abgewichen wird. Denn auch unter Fürsorgegesichtspunkten ist der Dienstherr nicht verpflichtet, einem Beamten als Krankenhausversorgung mehr zu gewährleisten als das, was
dem Krankenhausentgeltgesetz und der Bundespflegesatzverordnung den Mitgliedern der gesetzlichen Krankenversicherung als medizinisch gebotene Behandlung garantiert wird (BVerfG, Beschluss vom
den entsprechenden Beihilfebestimmungen beispielsweise der Länder Hessen und Nordrhein-Westfalen (§ 6 Abs. 1 Nr. 6 Satz 2 Hessische Beihilfenverordnung, § 4 Abs. 1 Nr. 2 Satz 3 Beihilfenverordnung Nordrhein-Westfalen) – jene Aufwendungen, die denen eines zugelassenen Krankenhauses entsprechen. Randnummer 37 Insoweit, als der Beklagte die Aufwendungen des Klägers für die Unterbringung im Zweibettzimmer in Höhe von 1320,00 € nur bis zur Höhe von 738,54 € als beihilfefähig anerkannt hat, sind Rechtsfehler nicht ersichtlich. § 26 Abs. 3 BVO sieht vor, dass, wenn die Voraussetzungen des § 25 BVO gegeben sind, neben den Aufwendungen
Abs. 2 auch gesondert in Rechnung gestellte Leistungen, die denen des § 24 Abs. 3 BVO entsprechen (Nr. 1), und Wahlleistung für Unterkunft bis zur Höhe von 1,5 v. H. der oberen Korridorgrenze des
G zu vereinbarenden einheitlichen Basisfallwertes, abzüglich eines Betrages von 12,00 € täglich (Nr. 2) beihilfefähig sind. Fehler in der Berechnung hat der Kläger nicht gerügt. Solche sind auch nicht ersichtlich. Randnummer 38 Auch die Nichtanerkennung der für die Anschaffung von Thrombosestrümpfen angefallenen Aufwendungen in Höhe von 56,50 € mit Bescheid vom 10. November 2011 erweist sich als rechtmäßig. Ein Anspruch auf Beihilfe steht dem Kläger insoweit nicht zu. Dies ergibt sich aus § 34 Abs. 1 Satz 1 BVO , wonach beihilfefähig nur Aufwendungen für vor der Beschaffung ärztlich verordnete Hilfsmittel im Sinne von Anlage 4 Abschnitt I sind. Zwar sind Kompressionsstrümpfe in der genannten Anlage als beihilfefähige Hilfsmittel aufgeführt. Der Kläger hat jedoch keine ärztliche Verordnung vorgelegt. Randnummer 39 Die Kosten waren gem. §§ 154 Abs. 1, 155 Abs. 1 VwGO
dem Verhältnis des jeweiligen Obsiegens und Unterliegens dem Kläger zu 64% und dem Beklagten zu 36% aufzuerlegen. Randnummer 40 Der Ausspruch über die vorläufige Vollstreckbarkeit des Urteils beruht auf §§ 167 Abs. 1 und Abs. 2 VwGO, 708 Nr. 11, 711, 709 Satz 2 ZPO. Randnummer 41 Die Berufung war
GO zuzulassen, weil die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat. Die Frage, ob § 26 BVO im hier streitgegenständlichen Umfang verfassungswidrig ist, ist noch nicht höchstrichterlich geklärt. Die Klärung liegt auch im Hinblick auf die Einheit der Rechtsordnung und zur Herstellung von Rechtssicherheit im allgemeinen Interesse.
KI-Erklärung auf Basis des amtlichen Gesetzestextes. Orientierend, ersetzt keine Rechtsberatung.