Krankenversicherung - Krankengeld - abschnittsweise Bewilligung - Erforderlichkeit einer wiederholten lückenlosen ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit Leitsatz 1. Krankengeld wird abschnitts

§ 48Nr.

4 Rn. 9;

§ 192Nr.

4 Rn. 13;

§ 44Nr.

14 Rn. 12;

§ 44Nr.

12 Rn. 13;

§ 46Nr.

2 Rn. 12; BSG Urteil vom 26.6.2007 - B 1 KR 2/07; BSGE 98, 33; BSGE 111, 9). Randnummer 24 Nach § 46 Satz 1 SGB V entsteht der Anspruch auf Krankengeld Randnummer 25

1. bei Krankenhausbehandlung oder Behandlung in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung (§ 23 Abs. 4, § 24, § 40 Abs. 2 und § 41 SGB V) von ihrem Beginn an, Randnummer 26
2. im Übrigen von dem Tag an, der auf den Tag der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit folgt. Randnummer 27 Wird Krankengeld wegen ärztlich festgestellter Arbeitsunfähigkeit begehrt, ist für den Umfang des Versicherungsschutzes demgemäß grundsätzlich auf den Tag abzustellen, der dem Tag der Feststellung der Arbeitsunfähigkeit folgt (

§ 46Nr.

2 Rn. 11; BSGE 111, 9). Randnummer 28 Unter Zugrundlegung dieser Voraussetzungen bestand vorliegend ein Anspruch des Klägers gegen die Beklagte auf Zahlung von Krankengeld über den zunächst streitigen 29.04.2012 hinaus nur bis zum 04.06.2012; bis zu diesem Tag hat die Beklagte den Klageanspruch jedoch anerkannt. Bis zum 04.06.2012 wurde Arbeitsunfähigkeit hinreichend ärztlich attestiert und nach den Feststellungen des gerichtlich bestellten Sachverständigen war der Kläger aus medizinischer Sicht auch tatsächlich nicht in der Lage, irgendeine Tätigkeit auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt zu verrichten. Ein weitergehender, d.h. über den 04.06.2012 hinausgehender Anspruch scheitert demgegenüber ungeachtet der Arbeitsunfähigkeit des Klägers an dem Umstand, dass die weitere Arbeitsunfähigkeit ärztlicherseits nicht festgestellt wurde. Das Gericht wertet diese ärztliche Feststellung als zwingende Voraussetzung des Krankengeldanspruchs, auf die nur innerhalb enger, hier nicht einschlägiger Ausnahmetatbestände verzichtet werden kann. In diesem Zusammenhang folgt das erkennende Gericht insoweit uneingeschränkt der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG, Urteil vom 08.11.2005 - B 1 KR 30/04; BSG, Urteil vom 26.06.2007 - B 1 KR 8/07 R; BSG, Urteil vom 10.05.2012 - B 1 KR 19/11 R; BSG, Urteil vom 04.03.2014 - B 1 KR 17/13 R). Die von vereinzelten Gerichten vertretene Ansicht, wonach die ärztliche Feststellung der Arbeitsunfähigkeit lediglich einmalig zu Beginn des Anspruchs auf Krankengeld erfolgen muss und dass weitere ärztliche Feststellungen entbehrlich sind (vgl. Sozialgericht Trier, Urteil vom 24.4.2013 - S 5 KR 77/12 ; Sozialgericht Mainz, Urteil vom 24.9.2013 - S 17 KR 247/12 ; Sozialgericht Speyer, Urteil vom 22.11.2013 - S 19 KR 600/11 ; Sozialgericht Mainz, Urteil vom 04.06.2014 - S 3 KR 298/12 ), überzeugt die Kammer demgegenüber nicht. Randnummer 29 Das Bundessozialgericht geht in ständiger Rechtsprechung davon aus, dass Krankengeld abschnittsweise bewilligt wird. Die Auszahlung des Krankengeldes stelle keinen bloßen Realakt dar, sondern müsse als Verwaltungsakt gewertet werden, in dem letztlich der Wille der Krankenkasse zum Ausdruck komme, Krankengeld nur für die Dauer der ärztlich prognostizierten Arbeitsunfähigkeit zu zahlen. Sofern weitere Arbeitsunfähigkeit auch über den zunächst genannten Prognosezeittraum hinaus bestehe, sei es Sache des Versicherten, diese erneut ärztlich feststellen zu lassen. Sofern eine ärztliche Feststellung vorliegt, hat sodann eine weitere Bewilligung durch die Krankenasse bei Vorliegen der übrigen Leistungsvoraussetzungen zu erfolgen. Das Bundessozialgericht sieht damit in einer nach außen hin durchgehenden Krankengeldbewilligung eine Kette von einzelnen Verwaltungsakten. Das wiederum hat zur Folge, dass eine Lücke in den ärztlichen Feststellungen sich für den Versicherten extrem nachteilig auswirken kann. Denn eine solche führt nicht nur zu Versagung des Krankengeldes, sondern unter Umständen auch zur Beendigung der Mitgliedschaft des Versicherten. Randnummer 30 Diese zugegebenermaßen sehr strikte Rechtsprechung, von der das Bundessozialgericht soweit ersichtlich nur dann eine Ausnahme macht, wenn Randnummer 31 1. der Versicherte nachweislich daran gehindert war, sich mit der nötigen Sorgfalt um seine eigenen Angelegenheiten zu kümmern (etwa bei einer psychischen Erkrankung) Randnummer 32 2. die fehlende ärztliche Feststellung dem Verantwortungsbereich der Krankenkasse zuzuschreiben ist (wobei das Verhalten des Vertragsarztes der Krankenkasse in der Regel zugerechnet werden kann) Randnummer 33 wurde in der jüngsten Vergangenheit von einigen Gerichten kritisiert. Die Kritik richtete sich dabei soweit ersichtlich in erster Linie gegen das Konstrukt der abschnittsweisen Krankengeldbewilligung. Darüber hinaus wurde dem Bundessozialgericht ein Verstoß gegen die Vorgaben des Gesetzes vorgeworfen; ein Überschreiten der Wortlautgrenze der maßgeblichen Vorschriften wurde behauptet. Die Kammer hat sich mit diesen Kritikpunkten auseinandergesetzt und vermag diesen jedoch nicht zu folgen: Randnummer 34

1. a)Nach Ansicht der Kammer ist es zunächst zwingend, in der Auszahlung des Krankengeldes nicht nur einen bloßen Realakt, sondern einen Verwaltungsakt zu sehen (was in den zitierten anderslautenden Entscheidungen letztlich auch nicht bestritten wird). Geht der Auszahlung einer Geldleistung kein schriftlicher oder mündlicher Bescheid voraus, so erschöpft sich die Auszahlung nicht in einer bloßen Handlung (dem Realakt), sondern tut darüber hinaus den Willen des Sozialleistungsträgers kund, dass dem Begünstigten diese Leistung zusteht. Die Krankenkasse erklärt dem Versicherten also durch die Auszahlung des Krankengeldes konkludent, dass ein entsprechender Anspruch besteht. Da der Wille der Krankenkasse nicht ausdrücklich geäußert wird, ist dieser aus der Sicht eines objektiven Empfängers auszulegen. Der kann die Bewilligung von Krankengeld letztlich aber nicht anders als abschnittsbezogen verstehen. Denn zunächst hat er selbst bei der Krankenkasse eine ärztliche Feststellung eingereicht, die lediglich zeitlich befristete Geltung hat. Hieraus eine unbefristet Bewilligung durch die Krankenkasse zu erwarten, wäre widersinnig. Darüber hinaus muss man stets Sinn und Zweck des Krankengeldes im Blick behalten, und bei diesem handelt es sich anders als bei einer Rentenzahlung eben nicht um eine Dauerleistung, sondern um eine solche, die zur Überbrückung einer gesundheitlich bedingten Arbeitsunfähigkeit vorrübergehend erbracht wird. Randnummer 35 Wenn eine Krankengeldbewilligung aber lediglich abschnittsweise erfolgt, so muss man denknotwindig die Frage stellen, was nach Ablauf des Bewilligungsabschnitts passiert. Geht man davon aus, dass die Krankenkasse nur bis zum vom Arzt prognostizierten Endzeitpunkt Krankengeld bewilligt hat, besteht ein über diesen Zeitpunkt hinausgehender Anspruch ganz einfach nicht, es sei denn, eine weitere Bewilligung erfolgt. Dann ist es aber in einem weiteren Schritt nur konsequent, für diese Bewilligung die erneute Erfüllung der in § 46 SGB V genannten Voraussetzungen zu fordern. Und das ist eben auch die ärztliche Feststellung. Randnummer 36 In diesem Zusammenhang überzeugen die Kammer die Ausführungen des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen nicht, welches in der oben zitierten Entscheidung dargetan hat, dass die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zur abschnittsweisen Bewilligung letztlich nur formale Auswirkungen hat bzw. haben sollte. Sicherlich ist es nicht von der Hand zu weisen, dass nur eine abschnittsweise Bewilligung den Anforderungen der Praxis gerecht werden kann. Würde Krankengeld entgegen des mit ihm verfolgten Zwecks als Dauerverwaltungsakt bewilligt werden, so würde dies dazu führen, dass eine Beendigung der Leistung nur unter den Voraussetzungen der §§ 45 ff. SGB X erfolgen könnte. Warum die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts aber nur auf dieser verfahrensrechtlichen Ebene Bedeutung haben soll, so wichtig diese auch sein mag, erschließt sich der Kammer nicht. Wird durch die Auszahlung des Krankengeldes ein zeitlich begrenzter Anspruch zuerkannt, so führt dies nach Zeitablauf dazu, dass eine weitere Auszahlung – zumindest zunächst – nicht mehr erfolgt. Hier ist vielmehr eine erneute Verwaltungsentscheidung zugunsten des Versicherten erforderlich. Vor diesem Hintergrund erscheint es dann aber nur konsequent, wenn das Bundessozialgericht in der Entscheidung vom 22.03.2005 ausführt, dass auch nach vorangegangener Krankengeldgewährung „die rechtlichen Voraussetzungen des Krankengeldanspruchs und damit ein neuer Leistungsfall“ zu prüfen seien. Eine befristete Verwaltungsentscheidung, wie die Krankengeldbewilligung, wirkt sich damit letztlich nicht nur formal aus, sondern hat – spürbare – Auswirkungen für den Anspruch des Versicherten. Randnummer 37 Nach Ansicht des erkennenden Gerichts ist die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts damit letztlich nur konsequent. Will man – auch zur Vermeidung ganz erheblicher praktischer Probleme – in der Zahlung von Krankengeld eine jeweils nur abschnittsweise Bewilligung sehen, so muss zum Ende eines jeden Bewilligungsabschnitts erneut geprüft werden, ob die gesetzlichen Voraussetzungen vorliegen, um weiteres Krankengeld bewilligen zu können. Dies setzt dann aber auch eine erneute ärztliche Feststellung voraus – denn dies sieht § 46 SGB V ausdrücklich vor. Randnummer 38
2. c)Aber auch dann, wenn man von einem durchgängigen (materiell-rechtlichen) Krankengeldanspruch bei nur abschnittsweiser Bewilligung ausgehen wollte, verstößt die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts nicht gegen die maßgeblichen gesetzlichen Vorschriften. Insbesondere vermag das erkennende Gericht keinen Verstoß gegen eine Wortlautschranke feststellen. Denn der Wortlaut des § 46 SGB V gibt über die Frage des Fortbestehens des Krankengeldanspruchs keine Auskunft. Randnummer 39 Das Sozialgericht Mainz hat in der zitierten Entscheidung vom 04.06.2014 ( S 3 KR 298/12 ) ausgeführt, dass § 46 Satz 1 Nr. 2 SGB V über das Ende des Krankengeldanspruchs keine Aussage treffe. Geregelt sei allein die Entstehung des Anspruchs. Gleichwohl wird der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts vorgeworfen, dass diese anhand des Normtextes nicht begründbar sei. Da der Gesetzestext jedoch die äußeren Grenzen funktionell vertretbarer und in verfassungsrechtlich zulässiger Weise Sinnvarianten abstecke, sei die Auffassung des Bundessozialgerichts schlicht unzulässig. Dem kann so nicht gefolgt werden. Denn § 46 Satz 1 Nr. 2 SGB V enthält, wie das Sozialgericht Mainz auch zugesteht, allein eine Aussage über die Voraussetzungen, unter denen ein Krankengeldanspruch entsteht. Über das Anspruchsende oder auch den Anspruchsfortbestand (und um den geht es hier letztlich) gibt § 46 SGB V keine Auskunft. Auch in den übrigen gesetzlichen Regelungen findet sich zu dem vorliegenden Streitpunkt, ob eine weitere ärztliche Feststellung erforderlich ist oder nicht, nichts. Eine Wortlautgrenze, die das Bundessozialgericht mit seiner ständigen Rechtsprechung daher überschritten haben könnte, liegt so nicht vor. Es ist allerdings aufgrund der fehlenden Regelung eine Gesetzeslücke festzustellen. Diese hat die Rechtsprechung zu schließen, was das Bundessozialgericht in zulässiger und verfassungsmäßiger Weise getan hat. Randnummer 40
3. aa)Eine Gesetzeslücke liegt vor, wenn der Gesetzgeber einen bestimmten Sachverhalt nicht geregelt oder sich einer bestimmten Frage nicht angenommen hat. Dies kann aufgrund einer bewussten Entscheidung des Gesetzgebers geschehen. In einem solchen Fall hat die Rechtsprechung die Entscheidung der Legislative zu respektieren. Eine Schließung der Lücke würde dann einen unzulässigen Eingriff der Judikative in die Kompetenzen des Gesetzgebers bedeuten. Liegt demgegenüber eine unbewusste Regelungslücke vor, so ist es Sache der Gerichte, diese bis zu einem etwaigen Tätigwerden des Gesetzgebers zu schließen, wobei selbstverständlich die verfassungsrechtlichen Vorgaben zu beachten sind. Randnummer 41 Weder § 46 SGB V noch die übrigen gesetzlichen Bestimmungen über das Krankengeld treffen eine Aussage dahingehend, unter welchen Voraussetzungen der einmal entstandene Krankengeldanspruch fortbesteht. Anhand der Gesetzgebungsmaterialien kann nicht darauf geschlossen werden, dass der Gesetzgeber eine diesbezügliche Regelung als überflüssig angesehen und daher bewusst auf diese verzichtet hat. Vielmehr ist davon auszugehen, dass es sich um ein gesetzgeberisches Versehen handelt mit der Folge, dass die Rechtsprechung diese Lücke schließen muss. Dies hat das Bundessozialgericht mit der Forderung, lückenlose ärztliche Feststellungen der Arbeitsunfähigkeit zu fordern, verfassungskonform und praxisorientiert getan. Randnummer 42
4. bb)Das Erfordernis der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit in § 46 SGB V geht auf eine Neufassung der Vorgängerregelung in § 182 Abs. 3 RVO durch das „Gesetz zur Änderung und Ergänzung des Gesetzes zur Verbesserung der wirtschaftlichen Sicherung der Arbeiter im Krankheitsfall“ vom 12.07.1961 zurück. Dabei wurde die Anzahl der Karenztage auf einen Tag reduziert und zugleich das Tatbestandsmerkmal „Eintritt der Arbeitsunfähigkeit“ durch das Merkmal „Ärztliche Feststellung“ ersetzt. Dem Versicherten wurde damit im Krankheitsfalle letztlich auferlegt, seine objektiv bestehende Arbeitsunfähigkeit ärztlich feststellen zu lassen. Mit dieser Gesetzesänderung ging damit eine Verschärfung des Krankengeldrechts einher; der Gesetzgeber nahm es ausweislich der Gesetzesmaterialien bewusst in Kauf, dass ein Krankengeldanspruch bei unterbliebener ärztlicher Feststellung ausgeschlossen ist, auch wenn objektiv Arbeitsunfähigkeit vorliegt. Die Gesetzesänderung erfolgte aus Gründen der Praktikabilität und sollte Missbrauch verhindern. Randnummer 43 Der Gesetzgeber hat sich damit 1961 letztlich dafür entschieden, dem Versicherten im Falle seiner Arbeitsunfähigkeit eine Mitwirkungspflicht aufzuerlegen: Er sollte einen Arzt aufsuchen, der Arbeitsunfähigkeit attestiert. Nur dann entsteht ein Anspruch auf Krankengeld. Das bloße Vorliegen der den Versicherten arbeitsunfähig machenden Erkrankung genügt seitdem nicht mehr. Aussagen über den Fortbestand des Krankengeldanspruchs hat der Gesetzgeber wie dargelegt nicht getroffen. Betrachtet man sich aber den 1961 zum Ausdruck gekommenen gesetzgeberischen Willen, so erscheint es nur konsequent, den Fortbestand des Krankengeldanspruchs ebenfalls von einer ärztlichen Feststellung abhängig zu machen und die Gesetzeslücke damit letztlich so zu schließen, wie das Bundessozialgericht dies tut. Denn auch beim Fortbestand der Arbeitsunfähigkeit stehen die gleichen Praktikabilitätserwägungen im Raum wie bei deren erstmaligem Auftreten. Auch dann ist es legitim, eine weitere ärztliche Feststellung zu fordern, da die Krankenkasse (Weitere) Anhaltspunkte dahingehend haben muss, dass der Versicherte seiner Beschäftigung nach wie vor nicht nachgehen kann. Darüber hinaus besteht auch bei der Frage des Fortbestands des Anspruchs eine nicht unerhebliche Missbrauchsgefahr. Es erscheint daher nur logisch, auch hier eine Mitwirkung des Versicherten zu fordern, die der Gesetzgeber als zumutbar angesehen hat und deren Zulässigkeit vom Bundesverfassungsgericht zu keinem Zeitpunkt in Zweifel gezogen wurde. Randnummer 44
5. cc)Dass das Bundessozialgericht die bestehende Gesetzeslücke adäquat und verfassungsgemäß geschlossen hat, ergibt sich für die Kammer letztlich auch aus dem Umstand, dass in besonderen Fallkonstellationen durchaus Ausnahmen von dem Erfordernis der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit zugelassen sind. Darüber hinaus weist das Gericht darauf hin, dass sowohl die Möglichkeit der Rückdatierung als auch der Umstand, dass eine bestimmte Form der ärztlichen Feststellung letztlich entbehrlich sein dürfte, für den Versicherten ausreichenden Schutz bietet. Randnummer 45