3a S. 1 SGB 5 gilt die von dem Versicherten beantragte Leistung von der Krankenkasse als genehmigt, wenn sie innerhalb von fünf Wochen über den Antrag nicht entschieden hat, es sei denn, sie teilt dem Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe schriftlich mit, dass sie die Frist nicht einhalten kann. (Rn.42) 2. Der Entscheidungsaufschub setzt
3a S. 5 SGB 5 voraus, dass der Leistungsberechtigte konkret über die Tatsache der voraussichtlichen Versäumung der Entscheidungsfrist und die hierfür ursächlichen Umstände informiert wird. Eine Anforderung weiterer Unterlagen durch die Krankenkasse bzw. eine Information, dass nunmehr der MDK zum Zweck der Prüfung der medizinischen Voraussetzungen eingeschaltet werde, genügt hierzu nicht. (Rn.47) 3. Mit der Genehmigungsfiktion ist die Krankenkasse mit allen Einwendungen ausgeschlossen, die im Genehmigungsverfahren zur Versagung der Genehmigung hätten führen können. (Rn.55) Verfahrensgang
gehend Landessozialgericht Rheinland-Pfalz
Absatz 3a Satz 6 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) als genehmigt gelte, da es die Beklagte versäumt habe, binnen einer Frist von 5 Wochen über den Widerspruch vom 06.10.2013 zu entscheiden. Gleichzeitig bat die Klägerin die Beklagte zur Meidung einer Feststellungsklage darum, kurzfristig eine Kostenübernahmeerklärung zur Vorlage beim ausgewählten Krankenhaus zu übersenden. Randnummer 20 Eine durch die Beklagte veranlasste persönliche Untersuchung durch den MDK lehnte die Klägerin mit Schreiben vom 05.07.2014 unter Hinweis auf die Wirkungen der Genehmigungsfiktion ab. Randnummer 21 Am 23.05.2014 hat die Klägerin die vorliegende Klage bei dem Sozialgericht Speyer erhoben. Randnummer 22 Die Klägerin ist der Rechtsauffassung, dass die Genehmigungsfiktion des § 13 Absatz 3a Satz 6 SGB V eingetreten sei, da die Beklagte über den am 15.05.2013 gestellten Antrag erst am 12.09.2013 entschieden habe. Die Klägerin ist weiter der Rechtsauffassung, dass eine den Anforderungen des § 13 Absatz 3a Satz 5 SGB V genügende schriftliche Mitteilung der Beklagten nicht erfolgt sei. Denn eine solche setzte
dem Wortlaut der Norm die Information über die Versäumung der Frist sowie die Darlegung der Gründe für die Säumnis voraus. Randnummer 23 Die Klägerin beantragt: Randnummer 24 die Beklagte wird unter Aufhebung der Bescheide vom 05.09.2013 und 12.09.2013 verurteilt, die Klägerin mit einem Magenbypass zu versorgen. Randnummer 25 Die Beklagte beantragt: Randnummer 26 die Klage wird abgewiesen. Randnummer 27 Die Beklagte ist der Rechtsauffassung, dass § 13 Absatz 3a SGB V lediglich einen Anspruch auf die Erstattung der Kosten für medizinisch notwendige und bereits selbstbeschaffte Leistungen regele. Dies folge zum einen aus dem Umstand, dass der Absatz 3a in § 13 SGB V eingefügt worden sei, dessen amtliche Überschrift „Kostenerstattung" laute. Darüber hinaus stehe § 13 Absatz 3a SGB V in einem systematischen Zusammenhang mit § 13 Abs. 3 SGB V, so das eine Kostenerstattung nur dann möglich sei, wenn eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbracht werden konnte oder eine Leistung zu Unrecht abgelehnt worden sei. Im Ergebnis werde der Versicherte durch § 13 Absatz 3a Satz 6 und 7 SGB V zur Selbstbeschaffung ermächtigt und gleichzeitig von einer Mitwirkung (Fristsetzung, Erklärung) entlastet. Randnummer 28 Aus dem systematischen Zusammenhang zwischen § 13 Absatz 3a Satz 6 und 7 SGB V und dem Wortlaut von § 13 Absatz 3a Satz 7 SGB V folge des Weiteren, dass die Genehmigungsfiktion nur eine grundsätzlich von der Kasse innerhalb des Systems der gesetzlichen Krankenversicherung geschuldete, dem Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsgebot (§§ 2 Abs. 1 Satz 3,12 Abs. 1 SGB V) genügende Leistung erfasse. Randnummer 29 Die Beklagte macht des weiteren gelten, dass die Voraussetzungen des § 13 Absatz 3a Satz 6 und 7 SGB V ohnehin nicht gegeben seien, da Klägerin mit Schreiben vom 29.05.2013 darüber informiert worden sei, dass eine Entscheidung erst
Vorlage der angeforderten medizinischen Unterlagen ergehen könne. Randnummer 30 Die Beklagte ist weiterhin der Rechtsauffassung, dass die begehrte bariatrische Operation nicht Gegenstand einer Genehmigungsfiktion sein könne, da eine Krankenhausbehandlung
1 Satz 2 SGB V eine eigenverantwortliche Prüfung der medizinischen Notwendigkeit/Erforderlichkeit durch den jeweiligen Krankenhausarzt voraussetze. Randnummer 31 Zur Ergänzung des Tatbestands wird auf den Inhalt der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten und der Gerichtsakte Bezug genommen. Diese waren Gegenstand der mündlichen Verhandlung. Entscheidungsgründe Randnummer 32 Die Klage ist zulässig und begründet. Randnummer 33 Die Klage ist zulässig. Randnummer 34 Die erhobene echte Leistungsklage (§ 54 Abs. 5 SGG) ist statthaft. Randnummer 35 Die Statthaftigkeit einer Leistungsklage setzt voraus, dass ein Rechtsanspruch auf die Leistung besteht, ohne dass ein Verwaltungsakt zu ergehen braucht (so Keller in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, § 54, Rn. 37). Randnummer 36 Dies ist gegeben. Denn die Klägerin stützt die begehrte Versorgung mit dem Magen-Bypass auf die aus § 13 Absatz 3a Satz 6 SGB V folgende Genehmigungsfiktion. Diese Fiktion führt im Falle ihres Eintritts zu dem Ergebnis, dass die beantragte Leistung mit der Wirkung eines Verwaltungsaktes als genehmigt gilt. Der Erlass eines gesonderten Bescheids ist dann nicht mehr erforderlich. Randnummer 37 Die durch die Klägervertreter zunächst erhobene (unzulässige) Feststellungsklage konnte gemäß § 99 Abs. 3 Nr. 2 SGG auf die echte Leistungsklage umgestellt werden (vgl. zu dieser Problematik Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, § 99, Rn. 4). Randnummer 38
Auffassung der Kammer ist die mit der echten Leistungsklage verbundene Anfechtungsklage (§ 54 Abs. 1 Satz 1 SGG) ebenfalls zulässig. Randnummer 39 Denn der Klägerin muss gerichtlicher Rechtsschutz dafür zustehen, die ablehnenden Bescheide der Beklagten, die außerhalb des bereits durch die Genehmigungsfiktion abgeschlossenen Verwaltungsverfahrens ergangen sind (vgl. hierzu Hauck/Noftz, SGB V, § 13, S. 78h), zu beseitigen. Denn anderenfalls wäre die Klägerin mit dem Risiko belastet, dass ihr diese formellen Verwaltungsakte, zu deren Erlass die Beklagte nicht mehr befugt war,
Eintritt der Bestandskraft entgegengehalten werden (so zutreffend SG Augsburg, Urteil vom 03.06.2014, Az.: S 6 KR 339/13, Rn. 28, zitiert
juris). Randnummer 40 Die Klage ist begründet. Randnummer 41 Die Klägerin hat gemäß § 13 Absatz 3a Satz 6 SGB V einen Anspruch gegen die Beklagte auf die Versorgung mit einem Magenbypass. Randnummer 42
Absatz 3a Satz 1 SGB V hat die Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von 3 Wochen
Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachterliche Stellungnahme, insbesondere des MDK, eingeholt wird, innerhalb von 5 Wochen
Antragseingang zu entscheiden. Kann die Krankenkasse die Frist
Absatz 3a Satz 1 SGB V nicht anhalten, teilt sie dies dem Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe schriftlich mit (§ 13 Absatz 3a Satz 5 SGB V).
Absatz 3a Satz 6 SGB V gilt die Leistung
Ablauf der Frist als genehmigt, wenn keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes erfolgte. Beschaffen sich die Leistungsberechtigten
Ablauf der Frist
Absatz 3a Satz 1 SGB V eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zu Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. Randnummer 43 Die Voraussetzungen des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V sind gegeben. Randnummer 44 Der durch die Klägerin am 15.05.2013 gestellte Antrag auf die Kostenübernahme für den Magen-Bypass ging bei der Beklagten am 17.05.2013 ein. Da durch die Beklagte der MDK eingeschaltet worden ist, war innerhalb von 5 Wochen
Antragseingang zu entscheiden. Randnummer 45 Die 5-Wochen-Frist des § 13 Absatz 3a Satz 1 SGB V begann gemäß §§ 26 Abs. 1 und 3 SGB X in Verbindung mit § 187 BGB am 17.05.2013 (Freitag) und endete
2 BGB mit dem Ablauf desjenigen Tages, welcher durch seine Benennung oder seine Zahl dem Tag entspricht, in den das Ereignis oder der Zeitpunkt fällt, mithin am Freitag dem 21.06.
Auffassung der Kammer ist unschädlich, dass die Beklagte bei der Klägerin mit Schreiben vom 29.05.2013 und 04.07.2013 weitere Unterlagen anforderte sowie mit Schreiben vom 07.08.2013 darüber informierte, dass nunmehr der MDK zum Zwecke der Prüfung der medizinischen Voraussetzungen eingeschaltet worden sei. Randnummer 48 Denn diese Schreiben genügen
Auffassung der Kammer nicht den durch § 13 Abs. 3a Satz 5 SGB V gestellten Anforderungen an einen Entscheidungsaufschub. Denn aus den Schreiben ist bereits nicht erkennbar, ob die Beklagte überhaupt von einer Entscheidungsfrist ausging. Jedenfalls fehlt die Mitteilung, dass diese Frist nicht eingehalten werden kann und auf welchen Gründen dies beruht. Randnummer 49 Soweit die Beklagte darauf verweist, dass die Klägerin aus diesen Schreiben entnehmen konnte, dass eine Entscheidung erst zu einem Zeitpunkt
Vorlage der notwendigen medizinischen Unterlagen getroffen werden kann, führt dies zu keinem anderen Ergebnis. Denn
dem ausdrücklichen Wortlaut des § 13 Abs. 3a Satz 5 SGB V setzt ein Entscheidungsaufschub voraus, dass der Leistungsberechtigte konkret über die Tatsache der voraussichtlichen Versäumung der Entscheidungsfrist und die hierfür ursächlichen Umstände informiert wird (so Noftz in Hauck/Haines, SGB V, § 13, Seite 78 d). Randnummer 50 Rechtsfolge des § 13 Abs. 3 Satz 6 SGB V ist
Auffassung der Kammer, dass die beantragte Leistung als genehmigt gilt. Randnummer 51 Die durch die Beklagte vertretene Rechtsauffassung, dass § 13 Abs. 3a SGB 5 den Anspruch auf eine reine Kostenerstattung beschränkt, folgt die Kammer nicht. Randnummer 52 Durch das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen wird insofern im Beschluss vom 23.05.2014 (Az.: L 5 KR 222/14 B ER) ausgeführt: Randnummer 53 „
3a Satz 6 SGB V gilt die beantragte Leistung damit als genehmigt. Die Rechtsauffassung der Beklagten, dass § 13 Abs. 3a SGB V den Anspruch auf eine Kostenerstattung beschränkt, wird vom Senat nicht geteilt.
dem klaren Wortlaut der Norm gewähren Satz 6 und Satz 7 mittels einer Genehmigungsfiktion einen Sachleistungsanspruch oder einen Kostenerstattungsanspruch für die erforderliche Leistung. Zwar hatte der Gesetzgeber zunächst lediglich einen Kostenerstattungsanspruch für erforderliche Leistungen ins Auge gefasst, wie es sich aus dem Entwurf des Patientenrechtsgesetz (PatRechtG) ergibt (BR-Drucks. 312/12, S.46, siehe auch BT- Drucks. 17/10488, S. 32).
dem durch den Ausschuss für Gesundheit des Deutschen Bundestags im November 2012 mit dem Satz 6 eine Genehmigungsfiktion der Leistung bei Nichteinhaltung der Fristen neben der in Satz 7 geregelten Kostenerstattung aufgenommen worden war (BT-Drucks. 17/11710 S.30), um es dem Versicherten zu erleichtern, sich die ihm zustehende Leistung zeitnah zu beschaffen, wurden Satz 6 und Satz 7 - ohne weitere den klaren Wortlaut im Sinne der Beklagten einschränkende Erläuterungen - in der Gesetzesänderung aufgenommen. Beide Sätze stehen ihrem Wortlaut
gleichberechtigt nebeneinander. Wäre der Geltungsbereich des § 13 Abs. 3a SGB V lediglich auf einen Kostenerstattungsanspruch beschränkt, käme Satz 6 kein eigener Regelungsgehalt zu. Zudem schlösse eine solche Auslegung mittellose Versicherte, die
Ablauf der Frist nicht in der Lage sind, sich die begehrte Leistung selbst zu beschaffen, entgegen des Gleichbehandlungsgebots
1 Grundgesetz (GG) praktisch aus dem Schutzbereich des § 13 Abs. 3a S GB V aus (so im Ergebnis auch SG Dessau-Roßlau, Urteil vom 18.12.2013 - S 21 KR 282/13 - , SG Nürnberg, Beschluss vom 25.3.2014 - S 7 KR 100/14 ER - und Urteil vom 27.3.2014 - S 7 KR 520/13 - und wohl auch SG Dortmun d, Beschluss vom 31.01.2014, Az.: S 28 KR 1/14 ER - sowie Noftz in Hauck/Haines, SGB V, Erg.-Lfg. 1/14, § 13 S. 78g ff.; a.A. wohl Dalichau in Dalichau "SGB V", Stand 1.7.2013, S. 51). Selbst wenn man sich der Auffassung anschließen würde, § 13 Abs. 3a SGB V gewähre nur einen Kostenerstattungsanspruch, so gelangt man zu keinem anderen Ergebnis, da der Kostenerstattungsanspruch auch einen Anspruch auf Freistellung umfasst“. Randnummer 54 Die Kammer hält diese Ausführungen für zutreffend und schließt sich diesen
eigener Prüfung an. Randnummer 55 Entgegen der Auffassung der Beklagten bedarf es einer gesonderten Prüfung der Voraussetzungen der §§ 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 SGB V in Verbindung mit § 39 Abs. 1 SGB V nicht. Denn die Genehmigungsfiktion führt dazu, dass die beantragte Genehmigung als erlassen gilt, mithin der Antragsteller entsprechend der in einem genehmigenden Verwaltungsakt enthaltenen Regelung zur Leistungsinanspruchnahme berechtigt und die Kasse zur Verschaffung der Leistung verpflichtet ist. Folge ist auch, dass die Kasse mit allen Einwendungen, die im Genehmigungsverfahren zur Versagung der Genehmigung hätten führen können, ausgeschlossen ist (so Noftz in Hauck/Haines, SGB V, § 13, Seite 78 g und 78 h). Randnummer 56 Mit dem eindeutigen Wortlaut des §§ 13 Abs. 3a SGB V und dem Sinn und Zweck des Gesetzes wäre es nicht vereinbar, den § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V dahin auszulegen, dass wie im Falle einer Selbstbeschaffung
3a Satz 7 SGB V noch zu prüfen ist, ob die Leistung erforderlich ist. Randnummer 57 Der Gesetzgeber hat
dem klaren Wortlaut zwischen einem Versorgungsanspruch und einem Kostenerstattungsanspruch unterschieden. Da die den Versorgungsanspruch tragende Genehmigungsfiktion dazu führt, dass die Krankenkasse mit allen Einwendungen ausgeschlossen ist (siehe oben), schließt die Fiktionswirkung die Erforderlichkeit der Leistung
Art und Umfang ein. Bei der Kostenerstattung dagegen, wird der Umfang der Leistung erst im Rahmen der konkreten Inanspruchnahme ausgestaltet und modifiziert. Aufgrund dessen ist vor der Erstattung der entstandenen Kosten die materiellen Überprüfung der konkreten Leistung geboten (so Noftz in Hauck/Haines, SGB V, § 13, Seite 78 e). Randnummer 58 Darüber hinaus verfolgt die Norm den Zweck, die Zügigkeit des Verwaltungsverfahrens zu verbessern. Dieses Ziel würde ins Leere laufen, wenn die Genehmigungsfiktion von einer -außerhalb der Frist- durchzuführenden
träglichen Prüfung der einzelnen Leistungsvoraussetzungen abhängig wäre. Eine solche Neuregelung hätte in der Praxis keinerlei spürbare positive Effekte für den gewollten Schutz der Patientenrechte (so zutreffend SG Augsburg, Urteil vom 03.06.2014, Az.: S 6 KR 339/13; LSG Nordrhein-Westfalen Beschluss vom 23.05.2014, Az.: L5 KR 222/14 B ER, Rn. 9, zitiert
Juris). Randnummer 59 Da es sich bei der beantragten adipositaschirurgischen Maßnahme um eine Leistung handelt, die klar vom Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung umfasst ist, kann dahingestellt sein bleiben, ob die Fiktionswirkung auch für Leistungen außerhalb des Leistungskatalogs gilt. Randnummer 60 Die Bescheide der Beklagten vom 05.09.2013 und 12.09.2013 waren klarstellend aufzuheben. Denn diese wurden durch die Beklagte unbefugt außerhalb des durch die Genehmigungsfiktion abgeschlossenen Verwaltungsverfahrens erlassen und verletzen die Klägerin hierdurch in ihren subjektiven Rechten. Randnummer 61 Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.
KI-Erklärung auf Basis des amtlichen Gesetzestextes. Orientierend, ersetzt keine Rechtsberatung.