Abs 1 Nr 13 a) SGB V bestreitet (entgegen SG Köln vom 30.10.2012 - S 29 KR 1174/11 - Rn 21 ff). 2. Der Umstand, dass ein Krankenversicherungsverhältnis des Betroffenen das "letzte" vor dem streitigen Zeitraum darstellt, ist keine Eigenschaft, die dem Krankenversicherungsverhältnis als solchem anhaftet; dies folgt vielmehr aus dem chronologischen Ablauf der Ereignisse. Das jeweilige Krankenversicherungsverhältnis ist solange das letzte Krankenversicherungsverhältnis, bis es durch ein neues, später begründetes Krankenversicherungsverhältnis in dieser Eigenschaft abgelöst wird. Hieraus folgt, dass der Behauptung des einen Prozessbeteiligten, das
gewiesene Krankenversicherungsverhältnis sei das "letzte" im Sinne des § 5 Abs 1 Nr 13 a) SGB V gewesen, nur mit der Einwendung entgegengetreten werden kann,
Beendigung des Krankenversicherungsverhältnisses sei mit dem Betroffenen ein privates Krankenversicherungsverhältnis begründet worden. Hierfür trägt dann
den allgemeinen Grundsätzen der Beweislastverteilung derjenige Prozessbeteiligte die objektive Beweislast, der aus der zu beweisenden Tatsache ein Recht herleiten will. (Rn.39)
Abs 1 Nr 13 SGB 5 solange zuständig, bis eine andere Krankenkasse durch Wahl des Versicherten oder durch ein neues, später begründetes Krankenversicherungsverhältnis die zuvor zuständige Krankenkasse ersetzt. (Rn.52) Tenor
1 Nr. 13 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V). Hierbei gab er an, ohne festen Wohnsitz zu sein. Er gab des Weiteren an, zuletzt gesetzlich krankenversichert gewesen zu sein und nannte die A. R.-P. als letzte Krankenversicherung mit Enddatum 13.10.1981. Er gab weiter an, keine Leistungen eines ausländischen Versicherungsträgers zu beziehen und keine Leistungen von einem Sozialhilfeträger erhalten zu haben. Er gab an, keinen Anspruch auf Entgeltfortzahlung zu haben und weder Leistungen von einem Sozialhilfeträger zu beziehen noch beantragt zu haben. Randnummer 5 Durch Beschluss des Amtsgerichts M. vom 04.02.2013 wurde Frau Rechtsanwältin zur vorläufigen Betreuerin des Patienten für den Aufgabenkreis Gesundheitsfürsorge bestellt. Randnummer 6 Mit Schreiben vom 07.02.2013 stellte die Betreuerin bei der A. R.-P. einen Antrag auf Wiederaufnahme und Weiterversicherung, da der Patient Angaben gemacht hatte, dort versichert zu sein. Randnummer 7 Der Patient verstarb am 11.02.2013 während des stationären Aufenthalts. Randnummer 8 Mit Schreiben vom 13.02.2013 bestätigte die A. R.-P. gegenüber der Betreuerin, dass der Patient bis einschließlich 13.10.1981 dort versichert gewesen sei. Randnummer 9 Ebenfalls am 13.02.2013 teilte die Stadt M. der Betreuerin mit, dass der Patient nie im Sozialhilfebezug gestanden habe und auch nie in M. gemeldet gewesen sei. Randnummer 10 Mit Schreiben vom 28.02.2013 teilte die A. R.-P. der Betreuerin mit, dass der Patient
ihrer Kenntnis zuletzt bis einschließlich 15.04.1997 pflichtkrankenversichert gewesen sei und sie daher nicht für den am 07.02.2013 gestellten Antrag zuständig sei. Randnummer 11 Mit Schreiben vom 18.04.2013 teilte die Deutsche Rentenversicherung (DRV) Hessen der Klägerin mit, dass der Patient bis zum 15.04.1997 bei der Beklagten pflichtkrankenversichert gewesen sei. Randnummer 12 Daraufhin teilte die Klägerin der Beklagten mit Schreiben vom 25.04.2013 mit, dass sie auf Grund der Pflichtversicherung
1 Nr. 13 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) kraft Gesetzes zur Zahlung der entstandenen Behandlungskosten verpflichtet sei. Weiter wies die Klägerin darauf hin, dass Personen ohne anderweitige Absicherung im Krankheitsfall
5 SGB V bei der zuletzt zuständigen Krankenkasse erneut versichert würden. Weiter wies sie auf den durch die Betreuerin gestellten Antrag auf Pflichtversicherung bei der A. R.-P. hin. Randnummer 13 Die Klägerin stellte der Beklagten die vorgenommene Behandlung unter dem 06.06.2013 per elektronischem Datenaustausch auf Grundlage der DRG G38Z in Höhe von 23.940,29 Euro in Rechnung. Randnummer 14 Mit Schreiben vom 24.06.2013 teilte die Beklagte der Klägerin mit, dass sie den Vorgang zuständigkeitshalber an die A. R.-P. abgegeben habe. Randnummer 15 Die Beklagte leistete auf die Rechnung vom 06.06.2013 keine Zahlung. Randnummer 16 Die Klägerin hat am 27.11.2013 Klage erhoben. Zur Begründung trägt sie vor, dass sie einen Anspruch auf Zahlung der streitgegenständlichen Behandlungskosten aus § 5 Abs. 1 Nr. 13 a) SGB V, hilfsweise aus § 5 Abs. 1 Nr. 13 b) SGB V gegenüber der Beklagten habe. Der Patient sei vor 15 Jahren zuletzt bei der Beklagten versichert gewesen und habe seitdem auch keiner anderen Krankenversicherung angehört. Daher greife die Regelung des § 174 Abs. 5 SGB V,
der der Versicherungspflichtige
1 Nr. 13 a) SGB V Mitglied der Krankenkasse werde, bei der er zuletzt versichert gewesen sei. Der Patient sei seit geraumer Zeit nicht mehr krankenversichert. Die Beklagte habe bestätigt, dass der Patient bei ihr krankenversichert gewesen sei. Der Grund für das nunmehrige Fehlen der Versicherung sei unerheblich. Der Patient habe seinen gewöhnlichen Aufenthalt in Deutschland gehabt. Dass er obdachlos gewesen sei, sei nicht relevant. Das Vorliegen einer Meldebestätigung sei nicht erforderlich, demnach auch kein fester Wohnsitz. Entscheidend sei allein, dass der Pflichtversicherte seinen gewöhnlichen Aufenthalt im Geltungsbereich des Sozialgesetzbuches habe. Dies sei unstreitig der Fall, da der Patient sich gewöhnlich in Deutschland, hier insbesondere im Rhein-Main-Gebiet aufgehalten habe. Vorliegend greife keine andere Krankenversicherung. Da das Gesetz auf die letzte Krankenversicherung des Patienten abstelle und es sich bei der Beklagten um diese handele, sei diese die vorliegend für die Versicherung zuständige Krankenkasse. Eine Mitwirkung des Patienten sei nicht erforderlich. Der bei der A. R.-P. gestellte Antrag auf Pflichtversicherung habe keine Auswirkungen auf die Passivlegitimation der Beklagten. Randnummer 17 Die Klägerin beantragt, Randnummer 18 die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin einen Betrag in Höhe von 23.940,29 Euro nebst Zinsen hieraus in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 07.07.2013 bis Rechtshängigkeit, ab Rechtshängigkeit in Höhe von acht Prozentpunkten über dem Basiszinssatz zu zahlen. Randnummer 19 Die Beklagte beantragt, Randnummer 20 die Klage abzuweisen. Randnummer 21 Zur Begründung verweist sie auf den Inhalt der Verwaltungsakte und führt weiter aus, dass es an einem Versicherungsverhältnis zwischen der Beklagten und dem Patienten im Zeitraum der stationären Behandlung fehle. Insbesondere liege kein Versicherungsverhältnis
1 Nr. 13 SGB V vor. Der Patient habe
Angaben der Klägerin, die insoweit nicht bestritten würden, obdachlos in M. gelebt und sei als Notfall in die Klinik der Klägerin eingeliefert worden. Er sei bis zum 15.04.1997 bei der Beklagten auf Grund eines Beschäftigungsverhältnisses gesetzlich krankenversichert gewesen. Wo der Patient anschließend gesetzlich krankenversichert gewesen sei, sei der Beklagten nicht bekannt. Auf Grund des langen Zeitraums bis zur streitgegenständlichen Behandlung könne nicht darauf geschlossen werden, dass die Beklagte die letzte gesetzliche Krankenversicherung gewesen sei. Hierfür spreche die Erfahrung, dass ein Versicherter, der auf Grund einer Pflichtversicherung
1 Nr. 1 SGB V gesetzlich krankenversichert sei, selbst
Ende der Beschäftigung nicht umgehend in eine Phase ohne Absicherung im Krankheitsfall hinein falle. Vielmehr habe der Patient mindestens einen Anspruch auf eine Sozialleistung gehabt, die eine Pflichtversicherung
einem anderen Tatbestand des § 5 SGB V ausgelöst habe. Der Zeitraum zwischen 1997 und 2013 sei auch so lange, davon ausgegangen werden müsse, dass vor der Wohnsitzlosigkeit noch andere Phasen der Absicherung gestanden haben. Wie dem übersandten Anhörungsprotokoll des Amtsgerichts M. vom 04.02.2013 zu entnehmen sei, sei der Patient offenbar nicht mehr dazu in der Lage gewesen, die an ihn gestellten Fragen immer richtig zu verstehen und zutreffende Angaben zu geben. Dementsprechend sei äußerst zweifelhaft, ob die Angaben des Patienten auf dem Anzeigebogen zur Durchführung einer Versicherung
1 Nr. 13 SGB V vom 27.01.2013 zutreffend seien. Dass diese sich möglicherweise nicht mehr aufklären ließen, weil der Patient zwischenzeitlich verstorben sei und
kommen nicht bekannt seien, gehe nicht zu Lasten der Beklagten. Das Risiko der Nichtfeststellbarkeit eines Versicherungsverhältnisses habe nicht die letztbekannte Krankenkasse zu tragen, wenn davon auszugehen sei, dass es noch eine
folgende Krankenkasse gegeben habe. Etwas anderes lasse sich dem Wortlaut der Vorschrift des § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V nicht entnehmen. Eine Auffangfunktion im Rahmen des § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V habe die Beklagte nur, wenn dessen Voraussetzungen vorlägen. Richtig sei zwar, dass die Beklagte eine Verpflichtung zur Amtsermittlung im Zusammenhang mit der Feststellung eines Versicherungsverhältnisses treffe. Allerdings sei die Beklagte dabei erheblich auf die Mitwirkung eines Patienten angewiesen. Eine Feststellung über den Patienten sei allerdings nicht mehr möglich, weil er verstorben sei. Der Patient sei von seinem Arbeitgeber wegen Beendigung des Beschäftigungsverhältnisses abgemeldet worden. Ob er sich abschließend arbeitslos gemeldet habe, was möglicherweise eine Versicherungspflicht
1 Nr. 2 SGB V hätte
sich ziehen können, sei der Beklagten nicht bekannt. Randnummer 22 Die Beklagte hat im Laufe des Klageverfahrens Einsicht in die Behandlungsunterlagen genommen und keine Einwendungen gegen die Höhe der Vergütung erhoben. Randnummer 23 Zur weiteren Darstellung des Tatbestands wird auf den Inhalt der Prozessakte und der beigezogenen Krankenhausunterlagen der Klägerin und der Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen. Er war Gegenstand der Beratung und Entscheidungsfindung. Entscheidungsgründe I. Randnummer 24 Das Gericht konnte gemäß § 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) ohne mündliche Verhandlung entscheiden, da die Beteiligten ihr Einverständnis hiermit erklärt haben. Randnummer 25 Die Klage ist als Leistungsklage
5 SGG zulässig, da ein Streit im Gleichordnungsverhältnis vorliegt. Ein Vorverfahren war deshalb nicht durchzuführen, die Einhaltung einer Klagefrist nicht geboten. II. Randnummer 26 Die Klage ist hinsichtlich der Hauptforderung und teilweise hinsichtlich der Nebenforderung begründet. Die Klägerin hat einen Anspruch auf Zahlung von 23.940,29 Euro zuzüglich Zinsen in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz hieraus vom 07.07.2013 bis zum 26.11.2013 und in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz hieraus seit dem 27.11.2013 gegen die Beklagte. Soweit ab Rechtshängigkeit höhere Zinsen geltend gemacht werden, war die Klage abzuweisen. Randnummer 27 1. Die Rechtsgrundlage für den von der Klägerin geltend gemachten Vergütungsanspruch für die Behandlung des Patienten vom 27.01.2013 bis zum 11.02.2013 durch Klägerin ergibt sich aus § 109 Abs. 4 S. 3 SGB V in Verbindung mit dem durch Schiedsspruch am 01.01.2000 in Kraft getretenen Vertrag
2 Nr. 1 SGB V zwischen der Krankenhausgesellschaft Rheinland-Pfalz e.V. und den Landesverbänden der Krankenkassen (KBV-RP).
4 S. 2 SGB V ist das zugelassene Krankenhaus im Rahmen seines Versorgungsvertrages zur Krankenhausbehandlung der Versicherten verpflichtet. Gemäß § 109 Abs. 1 S. 2 SGB V gilt bei Hochschulkliniken die Anerkennung
den landesrechtlichen Vorschriften als Abschluss des Versorgungsvertrags. Die Vergütungspflicht der Krankenkasse wird in § 109 Abs. 4 S. 3 SGB V als selbstverständlich vorausgesetzt. Der Sicherstellungsvertrag regelt unter anderem Voraussetzungen und Modalitäten der Zahlungspflichten der Krankenkassen, während sich der Anspruch des Versicherten gegenüber seiner Krankenkasse auf Krankenhausbehandlung aus § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V ergibt. Das Abrechnungsverhältnis zwischen Krankenkasse und Krankenhaus ist getrennt vom Behandlungsverhältnis zwischen Krankenhaus und Versichertem sowie vom Versicherungsverhältnis zwischen Versichertem und Krankenkasse zu betrachten. Für das Abrechnungsverhältnis gilt, dass die Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse unabhängig von einer Kostenzusage unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistungen durch den Versicherten entsteht. Randnummer 28 2. Der Patient war während der stationären Krankenhausbehandlung vom 27.01.2013 bis zum 11.02.2013 bei der Beklagten gemäß § 5 Abs. 1 Nr. 13 a) SGB V („Auffangversicherungspflicht“) gesetzlich krankenversichert.
dieser Vorschrift ist versicherungspflichtig in der gesetzlichen Krankenversicherung, wer keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall hat und zuletzt gesetzlich krankenversichert war. Randnummer 29 Die Tatbestandsvoraussetzungen für den Eintritt der Versicherungspflicht
1 Nr. 13 a) SGB V lassen sich wie folgt gliedern: Randnummer 30 1. Die betroffene Person muss gesetzlich krankenversichert gewesen sein (2.1). Hierbei handelt es sich um eine positive Tatbestandsvoraussetzung, für die im Falle der Beweislosigkeit derjenige beweisbelastet ist, der sich auf das Bestehen der Versicherungspflicht
1 Nr. 13 a) SGB V beruft. Randnummer 31 2. Zwischen dem letzten gesetzlichen Krankenversicherungsverhältnis und dem Beginn des streitgegenständlichen Zeitraums darf keine private Krankenversicherung bestanden haben (2.2). Hierbei handelt es sich um eine negative Tatbestandsvoraussetzung, für die im Falle der Beweislosigkeit derjenige beweisbelastet ist, der sich auf das Nichtbestehen der Versicherungspflicht
1 Nr. 13 a) SGB V beruft. Randnummer 32 3. Die betroffene Person darf im streitgegenständlichen Zeitraum keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall haben (2.3). Auch hierbei handelt es sich um eine negative Tatbestandsvoraussetzung, für die im Falle der Beweislosigkeit derjenige beweisbelastet ist, der sich auf das Nichtbestehen der Versicherungspflicht
1 Nr. 13 a) SGB V beruft. Randnummer 33 2.1 Der Patient war in der Vergangenheit gesetzlich krankenversichert. Diese Tatsache ist sowohl durch die Angaben der Beklagten, die ein Versicherungspflichtverhältnis bis zum 15.04.1997 bestätigt hat, als auch durch die Angaben der A. R.-P. über ein früheres Pflichtversicherungverhältnis
gewiesen. Es liegen keine Anhaltspunkte dafür vor, dass diese Angaben unzutreffend sein könnten, zumal der Patient selbst gegenüber der Klägerin angegeben hat, zuletzt bei der A. R.-P., also bei einem Träger der gesetzlichen Krankenversicherung, versichert gewesen zu sein. Randnummer 34 2.2 Es ist nicht
gewiesen, dass der Patient in der Zeit zwischen der Beendigung der Versicherungspflicht bei der Beklagten am 15.04.1997 bis zum Beginn der streitgegenständlichen Krankenhausbehandlung privat krankenversichert war. Randnummer 35 2.2.1 Die Phrase „zuletzt gesetzlich krankenversichert“ enthält mehrere isolierbare Tatbestandsvoraussetzungen bzw. Ausschlussgründe. Das Adjektiv „krankenversichert“ bildet gemeinsam mit der Verwendung des Präteritums in „waren“ die Tatbestandsvoraussetzung, dass die betroffene Person in der nicht näher bestimmten Vergangenheit in einem Krankenversicherungsverhältnis gestanden haben muss (s.o. unter 2.1). Personen, die nie in einem Krankenversicherungsverhältnis – gleichgültig ob gesetzlich oder privat – gestanden haben, werden hierdurch von der Versicherungspflicht
1 Nr. 13
dem SGB XII). Randnummer 36 2.2.2 Das Wort „gesetzlich“ dient in § 5 Abs. 1 Nr. 13 a) SGB V der Abgrenzung zwischen den beiden Absicherungsformen gesetzliche und private Krankenversicherung. Unter gesetzlichen Krankenversicherungsverhältnissen sind
der Terminologie des Sozialgesetzbuches nur solche Krankenversicherungsverhältnisse zu verstehen, die gemäß § 21 Abs. 2 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) mit den Orts-, Betriebs- und Innungskrankenkassen, mit der Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau als landwirtschaftliche Krankenkasse, mit der Deutschen Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See und mit den Ersatzkassen bestehen. Unter privaten Krankenversicherungsverhältnissen sind ausschließlich solche zu verstehen, die mit Versicherungsunternehmen bestehen, die der Aufsichtspflicht
BSG Urteil vom 12.01.2011 – B 12 KR 11/09 R – Rn. 20). Randnummer 37 2.2.3 Das Adverb „zuletzt“ bringt in diesem Zusammenhang in stark komprimierter Form zum Ausdruck, dass im Zeitraum zwischen Beendigung des – im Prozess positiv festzustellenden – gesetzlichen Krankenversicherungsverhältnisses bis zum Beginn des aktuell streitgegenständlichen Zeitraums (sei es bezogen auf Zeiten einer behaupteten Beitragspflicht oder – wie hier – auf den Beginn einer Heilbehandlung) kein privates Krankenversicherungsverhältnis bestanden haben darf. Hiermit wird im Zusammenhang mit den Regelungen des § 193 Abs. 3 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) eine Zuordnung zum gesetzlichen oder privaten Krankenversicherungssystem bei Personen vorgenommen, die in der Vergangenheit sowohl Zeiten der gesetzlichen als auch der privaten Krankenversicherung durchlaufen haben. Die Zuordnung erfolgt ausschließlich
dem letzten Krankenversicherungsverhältnis. Randnummer 38 Es ist hingegen nicht erforderlich, dass unmittelbar vor dem streitgegenständlichen Zeitraum ein gesetzliches Krankenversicherungsverhältnis bestanden haben muss (so auch BSG, Urteil vom 12.01.2011 – B 12 KR 11/09 R – Rn. 15). Zwar lässt der Wortlaut der Regelung auch eine Interpretation in dem Sinne zu, dass sich das Adverb „zuletzt“ auf den unmittelbar vor dem für die Auffangversicherungspflicht fraglichen Zeitraum liegenden Zeitraum bezieht. Auf Grund des systematischen Zusammenhänge ist jedoch einer Auslegung der Vorzug zu geben, die das auf das “zuletzt“ bestandene Krankenversicherungsverhältnis abstellt (BSG, a.a.O.). Dies ergibt sich daraus, dass die Auffangversicherungspflicht
1 Nr. 13 SGB V andernfalls nur Personengruppen erfassen würde, die unmittelbar zuvor gesetzlich krankenversichert oder noch nie gesetzlich oder privat krankenversichert (§ 5 Abs. 1 Nr. 13 b) SGB V) waren. Personen, die ihren gesetzlichen Krankenversicherungsschutz bereits vor längerer Zeit (länger als einen Tag) verloren haben, wären nicht erfasst, so dass der Gesetzeszweck, Lücken im Krankenversicherungsschutz zu schließen, in erheblichem Maße verfehlt worden wäre. Dass kein unmittelbarer Anschluss notwendig ist, ergibt sich des Weiteren aus § 186 Abs. 11 S. 3 SGB V, wonach für Personen, die am 01.04.2007 keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall haben, die Mitgliedschaft an diesem Tag beginnt. Hierbei wird vorausgesetzt, dass vor dem 01.04.2007 ein versicherungsloser Zustand vorgelegen haben kann. Andernfalls würden nur Personen erfasst, deren gesetzliches Krankenversicherungsverhältnis exakt am 31.03.2007 endete. Gestützt wird diese Auslegung auch durch die Einführung des § 188 Abs. 4 SGB V zum 01.08.2013 mit Gesetz vom 15.07.2013 (BGBl. I S. 2423).
dieser Vorschrift setzt sich das Krankenversicherungsverhältnis
einer Beendigung der Mitgliedschaft oder der Familienversicherung unmittelbar und von Gesetztes wegen als „freiwillige“ Krankenversicherung fort, wenn das Mitglied nicht unter
weis einer anderweitigen Absicherung für den Krankheitsfall seinen Austritt erklärt. Würde auch § 5 Abs. 1 Nr. 13
1 Nr. 13 a) SGB V bestreitet. Dies ergibt sich daraus, dass der Begriff „zuletzt“ zwar vordergründig wie eine positive Tatbestandsvoraussetzung erscheint, seinem sachlichen Gehalt
jedoch einen Ausschlusstatbestand konstituiert. Der Umstand, dass ein Krankenversicherungsverhältnis des Betroffenen das „letzte“ vor dem streitigen Zeitraum darstellt, ist keine Eigenschaft, die dem Krankenversicherungsverhältnis als solchem anhaftet. Dieser Umstand ergibt sich vielmehr aus dem chronologischen Ablauf der Ereignisse. Das jeweilige Krankenversicherungsverhältnis ist solange das letzte Krankenversicherungsverhältnis, bis es durch ein neues, später begründetes Krankenversicherungsverhältnis in dieser Eigenschaft abgelöst wird. Dem jeweils zu untersuchenden Krankenversicherungsverhältnis lässt sich nicht ansehen, ob es das letzte war. Hieraus folgt, dass der Behauptung des einen Prozessbeteiligten, das
gewiesene Krankenversicherungsverhältnis sei das „letzte“ im Sinne des § 5 Abs. 1 Nr. 13 a) SGB V gewesen, nur mit der Einwendung entgegengetreten werden kann,
Beendigung des Krankenversicherungsverhältnisses sei mit dem Betroffenen ein privates Krankenversicherungsverhältnis begründet worden. Hierfür trägt dann
den allgemeinen Grundsätzen der Beweislastverteilung derjenige Prozessbeteiligte die objektive Beweislast, der aus der zu beweisenden Tatsache ein Recht herleiten will (BSG, Urteil vom 24.10.1954 – 10 RV 945/55 – Rn. 18). Randnummer 40 Die Auffassung,
der derjenige, der sich auf das Bestehen der Versicherungspflicht beruft, die objektive Beweislast auch dafür trägt, dass der Betroffene „zuletzt“ gesetzlich krankenversichert war (so im Ergebnis SG Köln, Urteil vom 30.10.2012 – S 29 KR 1174/11 – Rn. 21 ff.), überzeugt demgegenüber nicht. Sie beruht auf einer zu undifferenzierten Betrachtung der Voraussetzungen des § 5 Abs. 1 Nr. 13 a) SGB V, die dem Betroffenen die Beweislast für das Bestehen der Auffangversicherungspflicht im Ganzen auferlegt, ohne
einzelnen positiven und negativen Tatbestandsmerkmalen zu unterscheiden. Hierdurch gerät aus dem Blickfeld, dass der Nichteintritt eines möglichen Ereignisses (hier: kein Abschluss irgendeiner privaten Krankenversicherung) im strengen Sinne nicht bewiesen werden kann („negativa non sunt probanda“). Randnummer 41 Für eine Ablehnung der Versicherungspflicht
1 Nr. 13 a) SGB V hätte demzufolge der
weis erbracht werden müssen, dass der Patient zu irgendeinem Zeitpunkt
der Beendigung des Versicherungsverhältnisses zur Beklagten am 15.04.1997 in einem privaten Krankenversicherungsverhältnis stand. Ein solcher
weis wurde nicht erbracht. Der Patient hatte bei Aufnahme in die Klinik der Klägerin selbst angegeben, zuletzt bei der A. R.-P., also gesetzlich krankenversichert gewesen zu sein. Es haben sich für das Gericht auch sonst keine Anhaltspunkte dafür ergeben, dass der Patient
dem 15.04.1997 einen privaten Krankenversicherungsvertrag geschlossen haben könnte, bzw. in welche Richtung diesbezüglich von Amts wegen hätte ermittelt werden können. Randnummer 42 2.3 Es ist auch nicht
gewiesen, dass der Patient während seines stationären Aufenthaltes einen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall hatte. Randnummer 43 Hierunter ist neben einer gesetzlichen oder privaten Krankenversicherung auch jede anderweitige dem Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung entsprechende Absicherung zu verstehen. Der Wortlaut fordert keine Versicherung, sondern lediglich eine Absicherung im Krankheitsfall (BSG, Urteil vom 27.01.2010 – B 12 KR 2/09 R – Rn. 14). Als den Versicherungspflichttatbestand ausschließende anderweitige Absicherung kommt beispielsweise ein Anspruch auf Krankenhilfe
des Achten Buches Sozialgesetzbuch (SGB VIII) oder ein Anspruch auf Leistungen bei Krankheit aus § 10 Abs. 2 Bundesversorgungsgesetz (BVG) und
LG). Randnummer 44 Auch diese negative Tatbestandsvoraussetzung ist prozessual als Einwendung zu verstehen, für die
den allgemeinen Grundsätzen der Beweislastverteilung derjenige Prozessbeteiligte die objektive Beweislast trägt, der aus der zu beweisenden Tatsache ein Recht herleiten will (BSG, Urteil vom 24.10.1954 – 10 RV 945/55 – Rn. 18). Anhaltspunkte dafür, dass der Patient im vorliegenden Fall über eine anderweitige Absicherung im Krankheitsfall verfügt haben könnte, liegen nicht vor. Der Patient hatte gegenüber der Klinik selbst angegeben, keine Leistungen eines Sozialhilfeträgers erhalten zu haben, keine Sozialhilfeleistungen zu beziehen und auch keine Leistungen beantragt zu haben. Für eine sonstige Absicherung im Krankheitsfall gibt es kein Indiz. Randnummer 45 2.4 Die Versicherungspflicht des Patienten ist auch nicht gemäß § 5 Abs. 8a S. 2 SGB V oder
11 SGB V ausgeschlossen. Bei diesen Ausschlussgründen ist grundsätzlich ebenfalls derjenige Prozessbeteiligte beweisbelastet, der sich auf das Nichtbestehen der Versicherungspflicht
1 Nr. 13 a) SGB V beruft. Randnummer 46 Die Versicherungspflicht tritt gemäß § 5 Abs. 8a S. 2 SGB V bei Empfängern laufender Leistungen
dem Dritten, Vierten, Sechsten oder Siebten Kapitel des Zwölften Buches Sozialgesetzbuch (SGB XII) nicht ein. Vorliegend ergeben sich keinerlei Anhaltspunkte dafür, dass der Patient während seines Krankenhausaufenthaltes eine der genannten Leistungen (Hilfe zum Lebensunterhalt, Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung, Eingliederungshilfe, Hilfe zur Pflege) bezogen haben könnte. Sowohl der Patient selbst als auch die Stadt M. (als Sozialhilfeträger des letzten Aufenthaltsortes des Patienten) haben angegeben, dass keine Sozialhilfeleistungen bezogen wurden. Der Patient war demnach nicht wegen des Bezugs laufender Sozialhilfeleistungen von der Versicherungspflicht ausgenommen. Randnummer 47 Als deutscher Staatsangehöriger war der Patient auch nicht
Maßgabe des § 5 Abs. 11 SGB V von der Versicherungspflicht
1 Nr. 13 a) SGB V ausgeschlossen. Randnummer 48 2.5 Die Versicherungspflicht
1 Nr. 13 a) SGB V beginnt gemäß § 186 Abs. 11 S. 1 SGB V mit dem ersten Tag ohne anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall. Für Personen, die am 01.04.2007 keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall haben, beginnt die Mitgliedschaft gemäß § 186 Abs. 11 S. 3 SGB V an diesem Tag. Randnummer 49 Zwischen den Beteiligten ist unstreitig, dass der Patient bis einschließlich 15.04.1997
1 Nr. 1 SGB V bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert war. Die Versicherungspflicht
1 Nr. 13 a) SGB V des Patienten hätte demnach am 01.04.2007 begonnen. Selbst wenn der Patient
dem 01.04.2007 Sozialhilfeleistungen in Anspruch genommen hätte – was sich nicht
weisen lässt –, würde das die Versicherungspflicht nicht ausschließen, da die Mitgliedschaft
1 Nr. 13 SGB V gemäß § 190 Abs. 13 S. 2 SGB V durch den Sozialhilfebezug nicht endet. Randnummer 50 Somit ist davon auszugehen, dass der Patient während seines stationäre Aufenthaltes in den Kliniken der Klägerin
1 Nr. 13 a) SGB V gesetzlich krankenversichert war. Randnummer 51 3. Die Beklagte ist auch die für den Patienten zuständige Krankenkasse.
5 SGB V sind Versicherungspflichtige
1 Nr. 13 SGB V Mitglied bei der Krankenkasse oder des Rechtsnachfolgers der Krankenkasse, bei der sie zuletzt versichert waren. Die Zuständigkeit der Beklagten wäre nur dann ausgeschlossen, wenn
dem 15.04.1997 eine Versicherung bei einer anderen gesetzlichen Krankenkasse bestanden hätte. Das Bestehen eines solchen Versicherungsverhältnisses ist bei erschöpften Erkenntnismöglichkeiten nicht
gewiesen. Die Folgen der Beweislosigkeit hat auch in dieser Hinsicht die Beklagte zu tragen. Das Tatbestandsmerkmal „zuletzt“ in § 174 Abs. 5 SGB V ist auf gleiche Weise zu konkretisieren, wie in § 5 Abs. 1 Nr. 13 a) SGB V. Randnummer 52 Die jeweilige Krankenkasse bleibt für die Versicherungspflicht
1 Nr. 13 SGB V solange zuständig, bis eine andere Krankenkasse durch Wahl des Versicherten oder durch ein neues, später begründetes Krankenversicherungsverhältnis die zuvor zuständige Krankenkasse ersetzt. Hieraus folgt, dass der Behauptung des einen Prozessbeteiligten, die in Anspruch genommene Krankenkasse sei die „zuletzt“ zuständige im Sinne des § 174 Abs. 5 SGB V gewesen, nur mit der Einwendung entgegengetreten werden kann,
Beendigung des dortigen Krankenversicherungsverhältnisses sei ein neues Krankenversicherungsverhältnis mit einer anderen Krankenkasse entstanden. Hierfür trägt dann
den allgemeinen Grundsätzen der Beweislastverteilung derjenige Prozessbeteiligte die objektive Beweislast, der aus der zu beweisenden Tatsache ein Recht herleiten will. Randnummer 53 Für eine Verneinung der Zuständigkeit der Beklagten für die Durchführung der Versicherungspflicht des Patienten hätte demzufolge der
weis erbracht werden müssen, dass der Patient zu irgendeinem Zeitpunkt
der Beendigung des Versicherungsverhältnisses zur Beklagten am 15.04.1997 bei einer anderen gesetzlichen Krankenkasse krankenversichert war. Ein solcher
weis wurde nicht erbracht. Randnummer 54 4. Gegen die Höhe der geltend gemachten Forderung hat die Beklagte keine Einwände erhoben. Auch für das Gericht ist kein Anhaltspunkt dafür ersichtlich, dass die Abrechnung des Krankenhausaufenthalts vom 27.01.2013 bis zum 11.02.2013 fehlerhaft sein könnte. Randnummer 55 Die Beklagte war demzufolge zur Zahlung des geltend gemachten und der Höhe
unstreitigen Betrags in Höhe von 23.940,29 Euro zu verurteilen. Randnummer 56 5. Der Zinsanspruch für den Zeitraum ab dem 07.07.2013 bis zum 26.11.2013 ergibt sich aus § 9 Abs. 7 KBV-RP. Die Klägerin hat Zinsen erst ab dem 07.07.2013 beantragt. Zu diesem Zeitpunkt war die Zahlungsfrist
6 KBV-RP (14 Tage
Rechnungstellung) jedenfalls überschritten. Da das Gericht gemäß § 123 SGG über den Antrag der Klägerin nicht hinausgehen darf, war nicht zu prüfen, ob die Verzugszinsen bereits ab einem früheren Zeitpunkt hätten verlangt werden können. Der Zinssatz beträgt
7 KBV-RP für das Jahr zwei Prozentpunkte über dem jeweiligen Basiszinssatz. Randnummer 57 Der Zinsanspruch ab dem 27.11.2013 ergibt sich dem Grunde
aus § 69 Abs. 1 S. 3 SGB V in Verbindung mit § 291 S. 1 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB).
S. 1 BGB hat der Schuldner eine Geldschuld von dem Eintritt der Rechtshängigkeit an zu verzinsen, auch wenn er nicht im Verzug ist. Der Zinssatz beträgt gemäß §§ 291 S. 2, 288 Abs. 1 S. 2 BGB für das Jahr fünf Prozentpunkte über dem Basiszinssatz. Randnummer 58 Die Zinsvorschrift aus § 9 Abs. 7 KBV-RP (zwei Prozentpunkte über dem Basiszinssatz) ist für Prozesszinsen nicht einschlägig.
dieser Regelung kann das Krankenhaus bei Überschreitung des Zahlungsziels Verzugszinsen in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem jeweiligen Referenzzinssatz verlangen. Hiermit wird lediglich eine Abweichung vom gesetzlichen Zinssatz bei Verzugszinsen konstituiert, die Höhe von Prozesszinsen
Dies ergibt sich zum einen aus der ausdrücklichen Verwendung des Wortes „Verzugszinsen“, zum anderen aus der Anknüpfung an die „Überschreitung des Zahlungsziels“, die wiederum nicht Voraussetzung für die Geltendmachung von Prozesszinsen ist. Randnummer 59 Der erhöhte Zinssatz
2 BGB ist allerdings nicht anzuwenden.
2 BGB beträgt der Zinssatz für Entgeltforderungen bei Rechtsgeschäften, an denen ein Verbraucher nicht beteiligt ist, neun Prozentpunkte (bis zum 28.07.2014 acht Prozentpunkte) über dem Basiszinssatz. Bei der vorliegend streitigen Vergütungsforderung handelt es sich es sich zwar um eine Entgeltforderung und weder Klägerin noch Beklagte sind Verbraucher. Der Vergütungsanspruch beruht jedoch nicht auf einem Rechtsgeschäft. Bestandteil jedes Rechtsgeschäfts ist (mindestens) eine Willenserklärung, d.h. eine private Willensäußerung, die auf Herbeiführung eines Rechtserfolgs gerichtet ist, und die den Erfolg, weil gewollt und von der Rechtsordnung anerkannt, auch herbeiführt ( Jauernig , BGB, vor § 104 Rn. 1, 15. Auflage 2014). Die Rechtsbeziehungen zwischen Krankenhäusern bzw. deren Trägern und Verbänden und den Krankenkassen und deren Verbänden werden im Allgemeinen zwar durch öffentlich-rechtliche Verträge (u.a. Versorgungsverträge
1 S. 1 SGB V) begründet und gestaltet, die durch Willenserklärungen zu Stande kommen und daher auch als Rechtsgeschäfte anzusehen sind. Bei Hochschulkliniken (wie die Klägerin) und Plankrankenhäusern werden die Versorgungsverträge
3 S. 2 SGB V jedoch nur fingiert. Der Vergütungsanspruch der Klägerin beruht daher weder unmittelbar noch mittelbar auf rechtsgeschäftlichen Handlungen. Jedenfalls Vergütungsforderungen von Hochschulkliniken (und Plankrankenhäusern) gegen Krankenkassen sind ab Rechtshängigkeit daher mit einem Zinssatz von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz zu verzinsen (im Ergebnis so auch SG Stuttgart, Urteil vom 10.07.2014 – S 11 KR 5778/12 – Rn. 38). Randnummer 60 Prozesszinsen sind ab dem ersten Tag der Rechtshängigkeit zu zahlen ( SG Speyer, Urteil vom 17.10.2014 – S 19 KR 574/14 – Rn. 32 ; SG Mainz, Urteil vom 22.10.2014 – S 3 KR 288/14 – Rn. 51 ). Gemäß § 94 SGG wird die Streitsache durch die Erhebung der Klage rechtshängig. Die Klage wurde im vorliegenden Fall am 27.11.2013 erhoben, so dass ab diesem Tag Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz zu zahlen sind. III. Randnummer 61 Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i.V.m. mit § 154 Abs. 1 der Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Demnach trägt der unterliegende Teil die Kosten des Verfahrens. Da die Klägerin hinsichtlich der Hauptsache und hinsichtlich eines erheblichen Teils der Zinsforderung obsiegt hat, waren der Beklagten die Kosten des Verfahrens aufzuerlegen. Das Unterliegen hinsichtlich eines Teils der Zinsforderung fällt demgegenüber nicht ins Gewicht. IV. Randnummer 62 Der Streitwert in der Hauptsache ist
der sich aus dem Antrag des Klägers für ihn ergebenden Bedeutung der Sache
Ermessen des Gerichts zu bestimmen (§ 197 a Abs. 1 SGG i.V.m. § 52 Abs. 1 Gerichtskostengesetz (GKG). Betrifft der Antrag des Klägers eine bezifferte Geldleistung oder einen hierauf gerichteten Verwaltungsakt, ist deren Höhe maßgebend (§ 197 a Abs. 1 SGG i.V. m. § 52 Abs. 3 GKG). Der Streitwert entspricht hier der eingeklagten Hauptforderung.
KI-Erklärung auf Basis des amtlichen Gesetzestextes. Orientierend, ersetzt keine Rechtsberatung.