Obsah (5)

§ 105§ 27§ 12§ 92§ 2

Krankenversicherung - ambulante Laser-Epilation ist keine Kassenleistung bei Hirsutismus - Nichtvorliegen eines Systemversagens und einer lebensbedrohlichen bzw regelmäßig tödlichen Erkrankung Leitsat

gehend Landessozialgericht Rheinland-Pfalz

1. Senat,
2. Februar 2016, L 5 KR 226/15, Urteil

gehend BSG,

1. Juni 2016, B 1 KR 19/16 B Tenor
2. Die Klage wird abgewiesen.
3. Die Beklagte hat der Klägerin außergerichtliche Kosten nicht zu erstatten. Tatbestand Randnummer 1 Die Beteiligten streiten über die Bewilligung einer Laser-Epilationsbehandlung wegen übermäßigen Haarwuchses im Gesicht (Hirsutismus). Randnummer 2 Die Klägerin ist 1982 geboren und bei der Beklagten krankenversichert. Sie bezieht Leistungen

dem SGB II. Sie leidet an Hirsutismus an den Koteletten, beiden Wangen, Oberlippe, Kinn, Halsbereich und Sternum. Randnummer 3 Die Klägerin beantragte am

1. Februar 2014 bei der Beklagten eine Laserepilationsbehandlung. Im beigefügten Attest der U. wird Behandlung des Hirsutismus durch Laser oder Elektroepilation befürwortet. Laut beigefügtem Kostenvoranschlag des Facharztes Herr R. am
2. April 2008 kostet jede Laserbehandlung 210,98 Euro. Die Anzahl der benötigten Behandlungen könne im Voraus nicht bestimmt werden. Randnummer 4 Die Beklagte holte eine Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) ein. Dieser sieht aufgrund der entstellenden Wirkung des Haarbewuchses Behandlungsnotwendigkeit. Die Behandlung mit Laser-Epilation sei aber nicht vom Leistungskatalog der GKV umfasst. Alternative vertragsärztliche Behandlung sei die Elektroagulation mit Nadeln. Randnummer 5 Die Beklagte lehnte den Antrag mit Bescheid vom
3. März 2014 ab. Die Begründung entspricht der Argumentation des MDK. Randnummer 6 Den dagegen am
4. April 2014 eingelegten Widerspruch wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom
5. September 2014 zurück,

dem sie eine Stellungnahme des MDK vom 1. Juli 2014 eingeholt hatte. Der MDK hatte ausgeführt, es handele sich bei der Laserepilation um Methode in der Erprobung. Bislang habe keine Studie gezeigt, dass selbst

Mehrfachanwendung des Lasers die Haare dauerhaft entfernt worden seien. Die Methode sei nicht standardisiert und die Langzeitfolgen nicht ermittelt. Ausnahmen, die die Anwendung der außervertraglichen neuen Behandlungsmethode führen könnten, lägen nicht vor. Mit der Elektroepilation sei eine vertragliche Methode von den Behandlern vorgeschlagen worden. Randnummer 7 Gegen die Entscheidung der Beklagten hat die Klägerin am

1. September 2014 Klage erhoben. Sie ist der Auffassung, die Behandlung mit Laser sei die schonendere, schmerzfreiere und effektivere Behandlung. Die Elektrokoagulation werde in der Region nicht mehr von Ärzten angeboten. Es liege ein Systemversagen vor. Randnummer 8 Die Klägerin beantragt, Randnummer 9 den Bescheid der Beklagten vom
2. März 2014 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom
3. September 2014 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, der Klägerin die benötigte Laser-Epilationstherapie zu finanzieren. Randnummer 10 Die Beklagte beantragt, Randnummer 11 die Klage abzuweisen. Randnummer 12 Sie verweist auf die Verwaltungsakte und auf das Urteil des LSG Bremen-niedersachsen vom
4. Oktober 2012 (Az. L1 KR 443/11). Laserepilation sei nicht Teil ihres Leistungskatalogs. Der Gemeinsame Bundesausschuss habe Laserepilation nicht als neue Behandlungsmethode anerkannt. Sie teilt weiterhin mit, dass der MDK in dem Entwurf zur Begutachtungsanleitung Transsexualität unter Punkt 2.5.2 auf Seite 14 ausdrücklich festgestellt hat, dass die Epilation mittels Laser keine langfristigen Erfolge zeige. Einen Vertragsarzt, der die Elektrokoagulation in räumlicher Nähe zur Klägerin anbietet, konnte die Beklagte nicht anbieten. Sie legte ein Schreiben der Kassenärztlichen Vereinigung vor, die den Sicherstellungsauftrag durch mangelndes Angebot der Elektrokoagulation nicht gefährdet sah. Randnummer 13 Das Gericht hat Beweis erhoben zur Frage, wie häufig Elektrokoagulation im Gesicht und/oder an den Händen bei krankhaften oder entstellendem Haarwuchs

den EBM-Ziffern 10340 und 02300 im Jahr 2014 abgerechnet wurden. Das Deutsche Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI). Dieses teilte mit, Regionaldaten zu einzelnen Leistungen stünden erst 2017 zur Verfügung. Die Kassenärztliche Vereinigung Rheinland-Pfalz teilte mit, dass die Ziffern nur ganz vereinzelt zur Abrechnung gekommen seien. Man sei nicht sicher, dass die Abrechnung aufgrund von Hirsutismus erfolgt sei. Die Elektrokoagulation werde kaum noch angeboten und entspreche nicht mehr dem Stand der medizinischen Erkenntnisse. Die Kassenärztliche Vereinigung Hessen teilte mit, die Ziffer 10340 sei 2014 hessenweit 143.166 mal von 190 Praxen, darunter in Wiesbaden 6.335 mal von 14 Praxen abgerechnet worden. Die Ziffer 02300 sei 2014 hessenweit 296.766-mal von 3.050 Praxen, darunter in Wiesbaden 12.310-mal von 149 Praxen abgerechnet worden. Eine trennscharfe Abgrenzung zu anderen Eingriffen, die ebenfalls in den Abrechnungsziffern enthalten sind, war der KV nicht möglich. Randnummer 14 Der Gemeinsame Bundesausschuss teilte auf Anfrage des Gerichts mit, die Laserepilationsbehandlung bei Hirsutismus sei von ihm bislang nicht überprüft worden. Ein Überprüfungsantrag sei bislang nicht eingegangen. Es seien keine Anhaltspunkte für eine Antragspflicht zu erkennen. Randnummer 15 Das Gericht hat die Beklagte angefragt ob sie bereit ist, die Kosten für die Behandlung der Klägerin mit Elektrokoagulation in der Privatpraxis Dr. Q. in W. zu übernehmen. Hierzu war die Beklagte bereit. Die Klägerin lehnte dies ab und bestand auf Behandlung durch Laserepilation. Die Elektrokoagulation entspreche nicht mehr dem anerkannten Stand der Medizin. Randnummer 16 Das Gericht hat die Beteiligten am 2. September 2015 zu einer Entscheidung durch Gerichtsbescheid angehört. Die Beklagte war hiermit einverstanden. Die Klägerin hat sich dazu nicht geäußert. Ihr ging die Anhörung am zu. Randnummer 17 Wegen der übrigen Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird Bezug genommen auf die Gerichtsakten und die Verwaltungsakten der Beklagten, die bei der Entscheidung vorgelegen haben. Entscheidungsgründe Randnummer 18 Die Kammer entscheidet

§ 105Abs.

1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) ohne mündliche Verhandlung durch Gerichtsbescheid, weil die Sache

dem Angebot der Beklagten zur Übernahme der Behandlungskosten bei einer privat abrechnenden Ärztin keine besonderen Schwierigkeiten tatsächlicher oder rechtlicher Art mehr aufweist und der entscheidungserhebliche Sachverhalt geklärt ist. Die Beteiligten sind hierzu gehört worden. Randnummer 19 Die kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage ist zulässig. Das Gericht legt den Antrag der Klägerin so aus, dass in Bereich der Leistungsklage eine Sachleistung und nicht Kostenerstattung begehrt wird. Randnummer 20 Die Klage ist unbegründet. Der Bescheid der Beklagten vom 24. März 2014 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 2. September 2014 ist rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten. Die Klägerin hat keinen Anspruch darauf, dass die notwendige Behandlung des Hirsutismus durch die im Leistungskatalog der GKV nicht enthaltene Methode der Laserepilation erfolgt. Randnummer 21

§ 27

SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfasst

§ 27Abs.

1 Satz 2 Nr. 1 und 5 SGB V u.a. ärztliche Behandlung einschließlich Psychotherapie und Krankenhausbehandlung.

§ 12Abs.

1 SGB V müssen die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten.

der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) ist unter Krankheit ein regelwidriger körperlicher oder geistiger Zustand zu verstehen, der entweder Behandlungsbedürftigkeit oder Arbeitsunfähigkeit oder Beides zur Folge hat. Nicht jede Erkrankung im Sinne des ICD 10-GM ist auf Kosten der GKV zu behandeln. Besteht eine im ICD 10-GM enthaltene Erkrankung lediglich in einer Abweichungen von der körperlichen Norm, ohne dass es zu Funktionseinschränkungen am gesunden Körper kommt, muss ein Krankheitswert im Sinne des Krankenversicherungsrechts hinzu kommen. Hirsutismus ist eine solche Erkrankung, bei der es auf einen Krankheitswert ankommt. Hier ist erforderlich, dass die Abweichung vom Regelfall entstellend wirkt (vgl. etwa BSG, Urteil vom 28. Februar 2008 - B 1 KR 19/07 R; Urteil vom 19. Oktober 2004 - B 1 KR 9/04 R -; jeweils zitiert

Juris). Ob eine körperliche Unregelmäßigkeit entstellend wirkt, ist aus Sicht eines zufällig vorbeigehenden Dritten zu beurteilen. Dieser hat zu prüfen, ob die Unregelmäßigkeit Blicke Dritter auf sich zieht. Randnummer 22 Demnach hat die Klägerin grundsätzlich einen Behandlungsanspruch. Der MDK hat festgestellt, dass die Behaarung im Gesicht und am Hals der Klägerin entstellend wirkt. Das Gericht geht auch

eigener Anschauung in der mündlichen Verhandlung am

1. März 2014 davon aus, dass dies zutrifft. Über den grundsätzlichen Behandlungsanspruch der Klägerin besteht zwischen den Beteiligten kein Streit. Die Beklagte hat im Bescheid vom
2. März 2014 ausgeführt, dass sie zur Sachleistung für eine Behandlung des übermäßigen Haarwuchses in Form der Elektrokoagulation bereit ist. Diese ist als „Epilation durch Elektrokoagulation im Gesicht und/oder an den Händen bei krankhaftem und entstellendem Haarwuchs“ als ärztliche Leistung im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) enthalten. Es gibt keine Anhaltspunkte dafür, dass diese Behandlungsmethode bei der Klägerin unwirksam sein könnte. Dass es sich um ein langwieriges Verfahren handelt, das mit hohem Zeitaufwand und möglicherweise auch mit zeitweiligen Schmerzen der behandelten Stellen verbunden sein könnte, schließt die Behandlung grundsätzlich nicht aus (Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen, Urteil vom
3. Oktober 2012 – L 1 KR 443/11, juris Rn. 23). Das Gericht hat keine Hinweise darauf, dass diese Behandlung nicht mehr dem allgemeinen anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen würde. Dass die KV Rheinland-Pfalz dies äußert ist auf dem Hintergrund eines Streits mit der Beklagten über die Gewährleistung der Versorgung mit Elektrokoagulation verständlich. Dem Gericht ist keine derartige medizinische gutachterliche Äußerung bekannt. Randnummer 23 Die Klägerin, die keine Behandlung durch Elektrokoagulation anstrebt, hat keinen Anspruch auf Behandlung durch Laserepilation. Randnummer 24 Diese Behandlungsmethode ist im Gegensatz zur „Epilation durch Elektrokoagulation im Gesicht und/oder an den Händen bei krankhaftem und entstellendem Haarwuchs“ derzeit nicht als ärztliche Leistung im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) enthalten und kann daher von den zugelassenen Vertragsärzten nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung abgerechnet werden. Randnummer 25 Die Laserepilation war auch nicht als neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden durch die Beklagte zu bewilligen. Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden sind im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung dann abrechenbar, wenn sie dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen, was der Gemeinsame Bundesausschuss gemäß § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V in Richtlinien

§ 92Abs.

1 Satz 2 Nr. 5 SGB V in Form einer positive Empfehlung über den diagnostischen oder therapeutischen Nutzen der Methode feststellt. Diese Richtlinien haben eine Doppelfunktion. Sie regeln unter welchen Voraussetzungen die zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Leistungserbringer neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden zu Lasten der Krankenkassen erbringen und abrechnen dürfen sowie gleichzeitig dass diese Methoden von den Krankenkassen für ihre Versicherten bei entsprechender Indikation erbracht werden müssen (BSG, Urteil vom 16. Dezember 2008 - B 1 KR 11/08 R). Der Gemeinsame Bundesausschuss hat keine positive Empfehlung für die Behandlung mittels Laserepilation abgegeben. Daher darf die Beklagte diese Leistung auch nicht finanzieren. Randnummer 26 Ein Leistungsanspruch ergibt sich nicht ausnahmsweise gemäß § 2 Abs. 1a SGB V.

§ 2Abs.

1 SGB V müssen alle Leistungen der Krankenkassen dem Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 SGB V) und Behandlungsmethoden zusätzlich dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen und den medizinischen Fortschritt berücksichtigen.

§ 2Abs.

1a SGB V können Versicherte mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung oder mit einer zumindest wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung, für die eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung steht, abweichende Leistung beanspruchen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht. Die Krankenkasse erteilt für solche Leistungen vor Beginn der Behandlung eine Kostenübernahmeerklärung, wenn Versicherte oder behandelnde Leistungserbringer dies beantragen. Mit der Kostenübernahmeerklärung wird die Abrechnungsmöglichkeit der Leistung festgestellt. Bei Hirsutismus handelt es sich nicht um eine lebensbedrohende, regelmäßig tödlich verlaufende oder wertungsmäßig vergleichbare Erkrankung. Randnummer 27 Ein Leistungsanspruch ergibt sich auch nicht

bisheriger Rechtsprechung der erkennenden Kammer ausnahmsweise unter dem Gesichtspunkt des Systemversagens. Ein Systemversagen kommt nur in Betracht, wenn es keine zugelassene wirksame Behandlungsmethode für die betreffende Krankheit gibt. Hier steht jedoch mit der Elektrokoagulation eine erprobte und wirksame Behandlungsmethode zur Verfügung. Das Gericht lässt ausdrücklich offen, ob auch dann ein Systemversagen zu sehen ist, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss nicht darauf reagiert, dass eine im Leistungskatalog enthaltene Behandlungsmethode, die nicht durch eine andere im Leistungskatalog enthaltene gleich wirksame Alternative ersetzt werden kann, in für eine Patientin erreichbaren Nähe mehr angeboten wird. Das Gericht muss hierüber nicht entscheiden, da die Beklagte Sachleistung durch die in räumlicher Nähe bestehende Privatpraxis angeboten hat. Nur ergänzend ist darauf hinzuweisen, dass ausschließlich die Feststellung eines Systemversagens noch nicht zur Leistung führt. Hier müsste außerdem noch feststehen, dass die Qualität und Wirksamkeit der Laserepilation im Sinne des § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V durch zuverlässige, wissenschaftlich

prüfbare Aussagen feststeht (LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 2. April 2015, Az. L 5 KR 214/14). An einer hierzu belastbaren Feststellung fehlt es derzeit noch. Randnummer 28 Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG. Randnummer 29 Das Gericht geht davon aus, dass der Mindestgegenstandswert für die Berufung in Höhe von 750 (§ 144 Abs. 1 Nr. 1 Sozialgerichtsgesetz) durch das Klägerinnenbegehren überschritten wird. Laut Angabe der „Deutschen Dermatologischen Lasergesellschaft“ müssen die Behandlungen zur dauerhaften Haarentfernung müssen je

Haarwachstumszyklus im gleichen Areal mehrfach, in der Regel sechs bis achtmal durchgeführt werden, um einen zufrieden stellenden dauerhaften Erfolg zu erzielen. Bei Kosten von 210,98 Euro pro Sitzung schätzt das Gericht den Gegenstandswert auf 1.476,86 Euro.