Antrag und Verordnung vom 25.09.2015 zu versorgen. 2. Die Beklagte hat der Klägerin deren notwendige außergerichtliche Kosten zu erstatten. Tatbestand Randnummer 1 Die Klägerin begehrt von der Beklagten die Versorgung mit einem High-Flow-Generator im Rahmen einer Beatmungstherapie. Randnummer 2 Die 1943 geborene Klägerin ist bei der Beklagten als Rentnerin gesetzlich krankenversichert. Sie leidet an einer chronischen Lungenerkrankung. Im Rahmen eines notfallmäßig veranlassten stationären Aufenthaltes im N… Klinikum St. J… in L… wurde bei ihr eine High-Flow-Beatmung eingeleitet. Randnummer 3 Unter Vorlage einer ärztlichen Verordnung der Ärzte des N… Klinikums Dr. K… und Sch… vom 25.09.2015 beantragte die Klägerin die Gewährung der High-Flow-Beatmungstherapie bei der Beklagten. Als Diagnosen gaben die Ärzte auf der Verordnung u.a. eine infekt-exazerbierte chronisch-obstruktive Lungenerkrankung im Stadium III mit respiratorischer Insuffizienz an. Sie führten zur Begründung aus, bei der Klägerin bestehe eine höhergradige chronisch-obstruktive Lungenerkrankung. Bei zunehmender Reduktion des Allgemeinzustandes sei die Indikation zur Einleitung einer High-Flow-Beatmungstherapie gestellt worden. Die daraufhin durchgeführten blutgasanalytischen Kontrollen hätten zufriedenstellende Ergebnisse geliefert. Die Klägerin toleriere diese Beatmungsform. Es sei eine signifikante Besserung des Allgemeinbefindens und der Belastbarkeit erreicht worden. Es werde um wohlwollende Prüfung der Verordnung gebeten, da der klinische Erfolg und der Benefit für die Klägerin augenscheinlich seien. Am 25.09.2015 unterzeichnete die Klägerin zudem eine Wahlrechtserklärung, in der sie ausdrücklich auch das hier begehrte System „MyAirvo2“ bezeichnete. Randnummer 4 Ausweislich eines Lieferscheins ebenfalls vom 25.09.2015 stellte die Firma S…M… der Klägerin u.a. einen High-Flow-Generator „MyAirvo2“ zur Verfügung. Das Eigentum sollte bis zur vollständigen Bezahlung bei der Firma S…M… verbleiben. Am 21.10.2015 erstellte S…M… einen Kostenvoranschlag für die Beklagte, wonach für den Generator („MyAirvo2 Highflowgenerator“) nebst Zubehör ein Betrag von 5.388 Euro angegeben wurde. Randnummer 5 Die Beklagte beauftragte am 08.10.2015 den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit einer sozialmedizinischen Stellungnahme zur Erforderlichkeit eines High-Flow-Generators, die der Arzt im MDK Dr. W… am 27.10.2015 erstellte. Dr. W… teilte mit, die medizinische Notwendigkeit einer High-Flow-Beatmung sei den vorliegenden Unterlagen nicht zu entnehmen. Randnummer 6 Hierzu nahmen die Stationsärzte der Pneumologie am N… Klinikum Dr. K… und Sch…mit einem ausführlichen Schreiben vom 31.10.2015 Stellung. Sie widersprachen der Einschätzung des MDK und gaben an, während des stationären Aufenthaltes der Klägerin sei die Beatmungstherapie erfolgreich angewendet worden. Die Versorgung sei dringend erforderlich. Randnummer 7 Die Beklagte veranlasste daraufhin eine Begutachtung durch den MDK. In ihrem hierzu erstellten sozialmedizinischen Gutachten vom 30.11.2015 führte die Ärztin im MDK Dr. H… aus, auch in kritischer Würdigung der im Widerspruch dargestellten Aspekte sei eine Versorgung mit einem High-Flow-Generator nicht als indiziert anzusehen. Eine Etablierung einer nichtinvasiven Atemunterstützung wäre – auch aus Wirtschaftlichkeitsgründen – zuerst indiziert gewesen. Kontraindikationen für eine solche Therapie seien nicht angegeben worden. Es gebe zur nichtinvasiven Atemunterstützung mehrere Systeme, um die Atemluft anzufeuchten und zu erwärmen. Eine solche Therapie habe Vorrang vor der Etablierung einer High-Flow-Therapie. Es solle zuerst die Etablierung einer nichtinvasiven Atemunterstützung mit Atemluftbefeuchter vorgenommen werden. Randnummer 8 Nach der Vorlage des vollständigen Entlassungsberichts des Klinikums gab die Ärztin im MDK F… am 11.02.2016 eine abschließende sozialmedizinische Stellungnahme ab, in der sie die bisherige Einschätzung des MDK bestätigte. Randnummer 9 Mit Bescheid vom 04.03.2016 lehnte die Beklagte letztlich die Kostenübernahme für den begehrten High-Flow-Generator unter Berufung auf die Einschätzung des MDK ab. Randnummer 10 Mit Widerspruchsbescheid vom 15.06.2016 wies die Beklagte den Widerspruch der Klägerin sinngemäß zurück. Zwar hätten Versicherte nach § 33 Abs. 1 Satz 1 des Fünften Buches des Sozialgesetzbuches (SGB V) Anspruch auf Versorgung mit orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern oder eine Behinderung auszugleichen.
1 SGB V müssten diese Leistungen aber ausreichend und zweckmäßig sein und dürften das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Bei der Klägerin fehle nach Einschätzung des MDK das zwingende medizinische Erfordernis der Versorgung mit einem High-Flow-Generator. Eine nichtinvasive Therapie reiche aus und entspreche dem Wirtschaftlichkeitsgebot. Die Geeignetheit der beantragten Versorgung führe bei fehlender zwingender medizinischer Notwendigkeit nicht zu einem Leistungsanspruch. Randnummer 11 Hiergegen hat die Klägerin am 06.07.2016 die vorliegende Klage erhoben. Sie macht geltend, ausschließlich mit dem System des High-Flow-Generators sei es möglich, dass ihre Lunge nachts ausreichend belüftet werde mit der Folge, dass sich kein Schleim mehr bilde. Nur so könne eine ansonsten resultierende Atemnot vermieden werden. Sie legt einen Entlassbrief des W…-Klinikums K… vom 11.07.2016 über einen stationären Aufenthalt im Juli 2016 mit dem Ziel der Umversorgung bei bestehender High-Flow-Therapie und fehlender Übernahme der Kosten vor. Die Ärzte des W…-Klinikums geben hierin an, aus ärztlicher Sicht bestehe zu der Fortführung der bei der Klägerin höchst effektiven Therapie keine Alternative. Die Kostenübernahme werde nachdrücklich empfohlen. Randnummer 12 Die Klägerin beantragt, Randnummer 13 die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 04.03.2016 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 15.06.2016 zu verurteilen, die Klägerin mit einem High-Flow-Generator „MyAirvo2“
Antrag und Verordnung vom 25.09.2015 zu versorgen. Randnummer 14 Die Beklagte beantragt, Randnummer 15 die Klage abzuweisen. Randnummer 16 Sie verweist zur Begründung auf die medizinischen Stellungnahmen des MDK. Randnummer 17 Auf eine entsprechende gerichtliche Anfrage, wann die Beklagte der Klägerin schriftlich mitgeteilt habe, dass die Frist des § 13 Abs. 3a SGB V nicht eingehalten werden könne, vertrat die Beklagte die Ansicht, dass bei Menschen, die dem für das gesamte Sozialgesetzbuch verbindlichen Behinderungsbegriff nach §§ 1, 2 Abs. 1 Satz 1 des Neunten Buches des Sozialgesetzbuches (SGB IX) entsprächen, die Anwendbarkeit des SGB IX gegeben sei und insofern Teilhabe und Rehabilitation maßgeblich seien. Dies liege bei der Klägerin vor. Der Hilfsmittelbegriff werde in § 31 SGB IX beschrieben und definiere sich
2 Nr. 6 SGB IX als Teil der „medizinischen Rehabilitation“. Vor diesem Hintergrund sei § 13 Abs. 3a SGB V nicht anwendbar. Daher handele es sich vorliegend auch nicht um einen Hilfsmittelantrag im Sinne der Krankenbehandlung nach dem SGB V, die Beurteilung der Bearbeitungsfristen müsse daher nach §§ 14, 15 SGB IX erfolgen. Randnummer 18 Hierauf erwiderte der Klägerbevollmächtigte, die Vorschrift des § 13 Abs. 3a SGB V sei lex specialis gegenüber den Regelungen der §§ 14, 15 SGB IX. Vorliegend würden Leistungen nach dem SGB V geltend gemacht. Anderenfalls würde ein Wertungswiderspruch entstehen bei Leistungen mit oder ohne „Reha-Hintergrund“. Entscheidungsgründe Randnummer 19 Die Klage ist als allgemeine Leistungsklage, verbunden mit einer Anfechtungsklage zulässig und begründet. Die Klägerin hat gegen die Beklagte einen Anspruch auf Gewährung des begehrten Hilfsmittels als Sachleistung wegen der eingetretenen Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a Satz 6 des Fünften Buches des Sozialgesetzbuches (SGB V). Vor diesem Hintergrund wird sie durch den Bescheid der Beklagten vom 04.03.2016 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 15.06.2016 im Sinne des § 54 Abs. 2 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) beschwert. I. Randnummer 20 Das Klagebegehren der Klägerin ist darauf gerichtet, den begehrten High-Flow-Generator von der Beklagten als Sachleistung zu erhalten. Neben dem Eintritt der Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V mit der Folge der Sachleistungspflicht der Beklagten begehrt die Klägerin zugleich die Aufhebung der mittlerweile ergangenen ablehnenden Entscheidung der Beklagten. Randnummer 21 Zulässige Klageart ist bei Berufung auf eine Genehmigungsfiktion die allgemeine Leistungsklage
5 SGG. Denn bei Eintritt der Genehmigungsfiktion
3a Satz 6 SGB V muss ein Verwaltungsakt nicht (mehr) ergehen. Die beantragte Leistung gilt als genehmigt. Dem entspricht in prozessualer Hinsicht das Begehren, das aus einem bereits ergangenen Bewilligungsbescheid geltend gemacht werden kann, nämlich eine Verurteilung der Beklagten zur tatsächlichen Leistungserbringung. Einer Feststellungsklage
1 Nr. 1 SGG bedarf es jedenfalls in den Fällen des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V nicht, in denen die Gewährung der Sachleistung begehrt wird. Die Feststellungsklage ist zur Leistungsklage subsidiär. Ob ein (besonderes) Feststellungsinteresse in Frage kommt, wenn ein Versicherter sich im Sinne des § 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V die Leistung selbst beschaffen möchte, um dann die Kostenerstattung zu verlangen, kann hier offenbleiben. In einem solchen Fall könnte ein Interesse an der Feststellung des „Ablaufs der Frist“ bzw. der übrigen Voraussetzungen für den Kostenerstattungsanspruch, nicht aber auf Eintritt der Genehmigungsfiktion bestehen, denn eine Genehmigung ist nur Voraussetzung für die Sachleistung, nicht aber für die Kostenerstattung. Randnummer 22 Die vorliegende Klage ist im Hinblick auf die geltend gemachte Genehmigungsfiktion als allgemeine Leistungsklage zulässig. Darüber hinaus ist auch die Anfechtungsklage gegen den mittlerweile ergangenen Bescheid vom 04.03.2016 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 15.06.2016 zulässig. Die allgemeine Leistungsklage konnte zulässigerweise mit der Anfechtungsklage verbunden werden, denn die Klägerin hat ein Rechtsschutzinteresse daran, den der eingetretenen Genehmigung scheinbar entgegenstehenden ablehnenden Verwaltungsakt klarstellend zu beseitigen. II. Randnummer 23 Die Klage ist auch begründet. Die Beklagte war auf Grund der eingetretenen Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V zur Versorgung der Klägerin mit einem High-Flow-Generator „MyAirvo2“
Antrag und Verordnung vom 25.09.2015 als Sachleistung zu verurteilen. Zudem war der entgegenstehende Bescheid vom 04.03.2016 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 15.06.2016 aufzuheben, denn dieser Bescheid ist rechtswidrig und verletzt die Klägerin in ihren Rechten. Diesem Bescheid steht die eingetretene und noch wirksame Genehmigungsfiktion entgegen. Randnummer 24 1. Rechtsgrundlage für den Anspruch der Klägerin auf Versorgung mit dem begehrten High-Flow-Generator ist Satz 6 des § 13 Abs. 3a SGB V. Nach § 13 Abs. 3a SGB V (eingefügt durch das Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten vom 20.02.2013, BGBl. I, 277) hat die Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst), eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden (Satz 1). Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und den Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten (Satz 2). Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung (Satz 3). Kann die Krankenkasse die Fristen nach Satz 1 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit (Satz 5). Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt (Satz 6). Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet (Satz 7). Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die §§ 14, 15 des Neunten Buches zur Zuständigkeitsklärung und Erstattung selbst beschaffter Leistungen (Satz 9). Randnummer 25 Zwar geht die Beklagte zutreffend davon aus, dass vorliegend die Regelungen des Neunten Buches des Sozialgesetzbuches (SGB IX) einschlägig sind. Denn es handelt sich bei der begehrten Leistung nach Auffassung der Kammer um eine solche der medizinischen Rehabilitation. Leistungen zur medizinischen Rehabilitation im Sinne des SGB V (vgl. § 4 Abs. 2 und § 7 Satz 2 SGB IX) können nicht nur solche der §§ 40 f. SGB V (ambulante und stationäre Rehabilitationsleistungen in Einrichtungen) sein. In der Gesetzessystematik werden diese Leistungen in Einrichtungen ausweislich der Regelung des § 11 Abs. 1 Nr. 4 SGB V und des § 27 Abs. 1 Nr. 6 SGB V ebenso wie die Versorgung mit Hilfsmitteln (vgl. § 27 Abs. 1 Nr. 3 SGB V) zunächst den Leistungen der Krankenbehandlung zugeordnet. Daneben bestimmt § 11 Abs. 2 SGB V einen Anspruch auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (sowie auf unterhaltssichernde und andere ergänzende Leistungen), die notwendig sind, um eine Behinderung (vgl. § 2 Abs. 1 SGB IX) oder Pflegebedürftigkeit abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, auszugleichen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mildern. Für diese Leistungen verweist § 11 Abs. 2 Satz 3 SGB V auf die Vorschriften des SGB IX, soweit im SGB V nichts anderes bestimmt ist. Aus diesem Verweis wiederum ergibt sich, dass der Begriff der medizinischen Rehabilitation auch im Rahmen des SGB V in einem umfassenderen Sinne verstanden werden muss, als nur im Sinne einer Rehabilitation in Einrichtungen. Es fallen hierunter bei dem Ziel, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, insbesondere die in § 26 ff. SGB IX geregelten Leistungen (vgl. schon SG Speyer, Urteile vom 18.09.2015 – S 19 KR 219/14 -, Rn. 28 f. und – S 19 KR 509/14 –, Rn. 28 ; SG Speyer, Urteil vom 20.05.2016 – S 19 KR 350/15 –, Rn. 26 f.; alle Entscheidungen im Folgenden zitiert nach juris).
1 SGB IX werden zur medizinischen Rehabilitation behinderter und von Behinderung bedrohter Menschen die erforderlichen Leistungen erbracht, um u.a. Behinderungen einschließlich chronischer Krankheiten abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, auszugleichen oder eine Verschlimmerung zu verhüten.
2 Nr. 6 SGB IX umfassen Leistungen zur medizinischen Rehabilitation u.a. auch Hilfsmittel. Randnummer 26 Die chronisch-obstruktive Lungenerkrankung der Klägerin (Stadium III mit respiratorischer Insuffizienz) ist eine Behinderung im Sinne des § 2 Abs. 1 Satz 1 SGB IX. Danach sind Menschen behindert, wenn ihre körperliche Funktion, geistige Fähigkeit oder seelische Gesundheit mit hoher Wahrscheinlichkeit länger als sechs Monate von dem für das Lebensalter typischen Zustand abweichen und daher ihre Teilhabe am Leben in der Gesellschaft beeinträchtigt ist. Bei dem von der Klägerin begehrten High-Flow-Generator handelt es sich um ein Hilfsmittel zum Ausgleich einer langfristig bestehenden Behinderung im Sinne des § 2 Abs. 1 SGB IX (länger als sechs Monate) und zugleich die Behandlung einer chronischen Erkrankung im Sinne des § 26 Abs. 1 SGB IX, die über eine akute Krankenbehandlung hinausgeht. Daher stellt die Versorgung mit diesem Hilfsmittel eine Leistung der medizinischen Rehabilitation in diesem Sinne dar. Randnummer 27 Obwohl es sich bei der begehrten Leistung also um eine solche der medizinischen Rehabilitation handelt, steht Satz 9 des § 13 Abs. 3a SGB V möglicherweise der Anwendbarkeit des Satzes 7, nicht aber der des Satzes 6 der Vorschrift entgegen. § 13 Abs. 3a SGB V enthält eine klare Unterscheidung zwischen dem in Satz 6 geregelten Sachleistungsanspruch und dem in Satz 7 geregelten Kostenerstattungsanspruch (so schon SG Lüneburg, Urteil vom 17.02.2015 - S 16 KR 96/14 -; Schleswig-Holsteinisches LSG, Beschluss vom 20.01.2016 - L 5 KR 238/15 B ER –, Rn. 25). Soweit das BSG in seinem Urteil vom 08.03.2016 (B 1 KR 25/15 R, Rn. 19) einen „Erstattungsanspruch aufgrund Genehmigungsfiktion“ annimmt, wird diese klare Trennung der Tatbestände mit unterschiedlichen Rechtsfolgen übersehen. Die Genehmigungsfiktion führt zu einem Sachleistungsanspruch, die Selbstbeschaffung „nach Fristablauf“ hingegen zu einem Erstattungsanspruch. Die Genehmigung der Leistung ist für einen Erstattungsanspruch gerade keine Voraussetzung, wie auch ein Vergleich mit den Kostenerstattungsregelungen des § 13 Abs. 3 SGB V oder § 15 Abs. 1 SGB IX zeigt. Randnummer 28 In diesem Sinne erfolgt der Verweis auf die Vorschriften des SGB IX für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation in Satz 9 ausdrücklich nur hinsichtlich der Zuständigkeitsklärung und für die (von Satz 7 geregelten) Fälle der Kostenerstattung bei Selbstbeschaffung durch den Versicherten ( SG Speyer, Gerichtsbescheid vom 08.04.2016 – S 19 KR 479/14 –, Rn. 27 ). Die Fälle des Sachleistungsanspruchs (Satz 6) werden von diesem Verweis nicht erfasst. Es verbietet sich daher, die Norm des Satz 9 trotz der ausdrücklichen Nennung der zwei Regelungsbereiche („Zuständigkeitsklärung und Erstattung selbst beschaffter Leistungen“) auf die vom Wortlaut nicht erfassten Fälle der Sachleistung wegen Genehmigungsfiktion auszudehnen. Randnummer 29 Vorliegend macht die Klägerin keinen Kostenerstattungsanspruch, sondern den Anspruch auf Gewährung der beantragten Sachleistung
Airvo2“) geltend. Die Gewährung dieses Hilfsmittels als Sachleistung gilt
3a Satz 6 SGB V als genehmigt, so dass die Klägerin die Beklagte nunmehr aus dieser (fingierten) Genehmigung auf Durchführung der Versorgung in Anspruch nehmen kann. Randnummer 30 Sofern das BSG in seinem Urteil vom 08.03.2016 (B 1 KR 25/15 R, Rn. 16 ff.) den Begriff der medizinischen Rehabilitation „funktionsadäquat“ auszulegen versucht, erschließen sich der Kammer die Abgrenzungskriterien aus der dort vorgenommenen Begründung nicht. Möglicherweise soll dort die Differenzierung danach erfolgen, ob es sich um Leistungen in Einrichtungen im Sinne (insbesondere) der §§ 40 f. SGB V handelt. Eine derartige Abgrenzung könnte mit einem aus der Systematik des SGB V abzuleitenden Begriff der Leistungen zur medizinischen Rehabilitation in einem weiteren und in einem engeren Sinne begründet werden. Die in den §§ 40, 41 SGB V beschriebenen Leistungen wären demgemäß solche Leistungen zur medizinischen Rehabilitation „im engeren Sinne“. Im weiteren Sinne gehören hierzu alle anderen Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung, die im Sinne des § 26 Abs. 1 SGB IX erbracht werden, um Behinderungen einschließlich chronischer Krankheiten abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, eine Verschlimmerung zu verhüten sowie den vorzeitigen Bezug von laufenden Sozialleistungen zu vermeiden oder laufende Sozialleistungen zu mindern oder Einschränkungen der Erwerbsfähigkeit und Pflegebedürftigkeit zu vermeiden, zu überwinden, zu mindern, eine Verschlimmerung zu verhüten sowie den vorzeitigen Bezug von laufenden Sozialleistungen zu vermeiden oder laufende Sozialleistungen zu mindern. Auch nach dieser Abgrenzung würde aber die Anwendbarkeit des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V vorliegend nicht wegen des Verweises in Satz 9 derselben Norm entfallen, da die Versorgung mit dem High-Flow-Generator keine Leistung nach den §§ 40, 41 SGB V und damit keine Leistung zur medizinischen Rehabilitation „im engeren Sinne“ darstellt. Randnummer 31 2. Die Tatbestandsvoraussetzungen des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V sind erfüllt. Der hinreichend konkrete Antrag der Klägerin („MyAirvo2 Highflowgenerator“) mittels Vorlage der Verordnung der Ärzte des N… Klinikums Dr. K… und Sch… vom 25.09.2015 und Wahlrechtserklärung lag der Beklagten spätestens am 08.10.2015 vor. Denn ausweislich der sozialmedizinischen Stellungnahme des Arztes im MDK Dr. W… vom 27.10.2015 beauftragte die Beklagte an diesem Tag den MDK mit einer Stellungnahme zur Erforderlichkeit eines High-Flow-Generators. Hier kann offengelassen werden, ob wegen der Einholung einer gutachtlichen Stellungnahme die Frist von fünf Wochen oder aber mangels Unterrichtung der Klägerin hierüber (vgl. § 13 Abs. 3a Satz 2 SGB V) die Dreiwochenfrist des § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V maßgeblich war (in letzterem Sinne BSG, Urteil vom 08.03.2016 – B 1 KR 25/15 R –, Rn. 28). Denn eine Entscheidung über den Antrag erfolgte jedenfalls erst mehrere Monate später im März 2016. Randnummer 32 Die Beklagte hat der Klägerin auch nicht
Satz 5 des § 13 Abs. 3a SGB V unter Darlegung von Gründen schriftlich mitgeteilt, dass sie die Frist des § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V nicht einhalten könne. § 13 Abs. 3a Satz 5 SGB V lautet: Randnummer 33 „Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit.“ Randnummer 34 An eine die Genehmigungsfiktion verhindernde Mitteilung sind also mehrere Anforderungen zu stellen, nämlich dass sie schriftlich erfolgt, die Nichteinhaltung der Frist zum Gegenstand hat und dass ein Grund für die Nichteinhaltung benannt wird, der mit Blick auf Satz 6 der Norm zudem ein hinreichender Grund sein muss. Sofern das BSG darüber hinaus eine taggenau anzugebende Dauer des Bestehens zumindest eines solchen Grundes und erforderlichenfalls sogar eine Wiederholung dieser taggenauen Prognosen verlangt (BSG, Urteil vom 08.03.2016 – B 1 KR 25/15 R –, Rn. 20; dem folgend LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 03.11.2016 - L 5 KR 197/15 -), lässt sich dies mit dem Gesetzestext nicht begründen. Die Kammer vermag auch kein Bedürfnis für eine derartige Verschärfung der Anforderungen an die Mitteilung der Krankenkasse zu erkennen. Vorliegend hat die Beklagte keinerlei schriftliche Mitteilung über die Nichteinhaltung der Frist des § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V veranlasst. Randnummer 35 Rechtsfolge der Fristversäumnis ist nach § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V, dass die beantragte Leistung als genehmigt gilt. Es wird durch diese Regelung also ein Verwaltungsakt mit einem stattgebenden Inhalt fingiert. Die fiktiv genehmigte Leistung hat die Beklagte nunmehr ohne weitere Voraussetzungen als Sachleistung tatsächlich zu erbringen ( SG Speyer, Gerichtsbescheid vom 08.04.2016 – S 19 KR 479/14 –, Rn. 30 ; SG Speyer, Urteil vom 14.07.2016 – S 13 KR 245/15 –, Rn. 32 ; Schleswig-Holsteinisches LSG, Beschluss vom 20.01.2016 – L 5 KR 238/15 B ER – und LSG Saarland vom 17.06.2015 – L 2 KR 180/14 -, bestätigt durch BSG, Urteil 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R -, wobei in dem dort entschiedenen Fall nach einer schon im Widerspruchsverfahren begonnenen und mittlerweile abgeschlossenen Selbstbeschaffung letztlich über einen Kostenerstattungsanspruch entschieden wurde; vgl. auch LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 03.11.2016 – L 5 KR 197/15 –, Rn. 18 ). Aufgrund der (fiktiven) Genehmigung kann die Klägerin von der Beklagten daher die begehrte Versorgung beanspruchen. Randnummer 36 Das Bestehen des materiellen Anspruchs auf die begehrte Leistung im Einzelfall ist keine tatbestandliche Voraussetzung des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V. Anders als § 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V stellt Satz 6 auch nicht darauf ab, dass die Leistung „erforderlich“ ist (vgl. SG Speyer, Urteil vom 14.07.2016 – S 13 KR 245/15 –, Rn. 28 ; so schon SG Speyer, Urteil vom 09.07.2015 – S 17 KR 327/14 –, Rn. 56 ). Die hierdurch entstehende Diskrepanz zu der Kostenerstattungsregelung ist vor dem Hintergrund der noch ausstehenden Versorgung und der (bis zu deren Abschluss bzw. der Rechtskraft eines zur Sachleistung verpflichtenden Urteils) bestehenden Möglichkeit der Rücknahme der (fiktiven) Genehmigung, sofern diese rechtswidrig sein sollte, hinnehmbar. Randnummer 37
Insbesondere wurde eine solche Entscheidung nicht mit dem Bescheid vom 04.03.2016 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 15.06.2016 getroffen. Randnummer 47 Die Klägerin kann daher den begehrten High-Flow-Generator „MyAirvo2“
Antrag und Verordnung vom 25.09.2015 als Sachleistung von der Beklagten beanspruchen. Die Beklagte war aufgrund der Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V zur Leistung zu verurteilen. Randnummer 48 Die Entscheidung über die Kosten folgt aus § 193 SGG.
KI-Erklärung auf Basis des amtlichen Gesetzestextes. Orientierend, ersetzt keine Rechtsberatung.