Krankenhausfinanzierung; Feststellung, dass eine Krankenhausfachabteilung - Gynäkologie/Geburtshilfe - die Voraussetzungen für die Vereinbarung eines Sicherstellungszuschlags erfüllt Leitsatz 1. Das F

§ 17bAbs. 1 Satz 6 bis 8 KHG a.F. Sicherstellungszuschläge. Sie haben dabei nach Satz 2 des § 5 Abs. 2 KHEntg

G a.F. zu prüfen, ob die Leistungen durch ein anderes geeignetes Krankenhaus, das diese Leistungsart bereits erbringt, ohne Zuschlag erbracht werden kann. Kommt eine Einigung nicht zustande, entscheidet die für die Krankenhausplanung zuständige Landesbehörde nach Satz 3 des § 5 Abs. 2 KHEntgG a.F. Nach § 17b Abs. 1 Satz 6 KHG a.F. sind zur Sicherstellung einer für die Versorgung der Bevölkerung notwendigen Vorhaltung von Leistungen, die aufgrund des geringen Versorgungsbedarfs mit den Entgelten nach Satz 1 der Vorschrift nicht kostendeckend finanzierbar ist, bundeseinheitliche Empfehlungen für Maßstäbe zu vereinbaren, unter welchen Voraussetzungen der Tatbestand einer notwendigen Vorhaltung vorliegt sowie in welchem Umfang grundsätzlich zusätzliche Zahlungen zu leisten sind. Die Landesregierungen werden nach Satz 7 des § 17b Abs. 1 KHG a.F. ermächtigt, durch Rechtsverordnung ergänzende oder abweichende Vorgaben zu den Voraussetzungen nach Satz 6 der Vorschrift zu erlassen, insbesondere um die Vorhaltung der für die Versorgung notwendigen Leistungseinheiten zu gewähren; dabei sind die Interessen anderer Krankenhäuser zu berücksichtigen; die Landesregierungen können diese Ermächtigung durch Rechtsverordnung auf oberste Landesbehörden übertragen. Soweit das Land keine Vorgaben erlässt, sind nach § 17b Abs. 1 Satz 6 KHG a.F. die Empfehlungen nach Satz 6 der Regelung verbindlich anzuwenden. Randnummer 28 I. Entgegen der Auffassung der Kläger erweist sich der Bescheid des Beklagten nicht schon deshalb als rechtswidrig, weil die in § 17b Abs. 1 Satz 6 KHG a.F. vorgesehenen bundeseinheitlichen Empfehlungen für Maßstäbe bis zum Außerkrafttreten dieser Vorschrift am

1. Dezember 2015 nicht ergangen waren (so auch HessVGH, Urteil vom
2. Juli 2015 – 5 A 1839/13 –, juris; OVG NRW, Urteil vom
3. Mai 2012 – 13 A 469/11 –, juris; Schleswig-Holsteinisches VG, Urteil vom
4. Juni 2015 – 1 A 27/12 –, juris; a. A. VG Greifswald, Urteil vom
5. September 2013 – 3 A 1246/11 –, juris). Zwar sieht § 17b Abs. 1 Satz 8 KHG a.F. die verbindliche Anwendung der bundeseinheitlichen Empfehlungen nach Satz 6 des § 17 b Abs. 1 KHG a.F. vor, sofern keine Landesverordnung nach § 17b Abs. 1 Satz 7 KHG a.F. erlassen worden ist, gleichwohl führt das Fehlen der bundeseinheitlichen Empfehlungen und einer entsprechenden Landesverordnung im hier streitigen Budgetjahr 2014 nicht dazu, dass allein aus diesem Grund ein Sicherstellungszuschlag nicht hätte vereinbart werden dürfen. Randnummer 29 Den Ausführungen der Kläger, die sich auf das Urteil des Verwaltungsgerichts Greifswald vom
6. September 2013 – 3 A 1246/11 – (juris, Rn. 21 f.) stützen, folgt der Senat nicht. Zutreffend führen die Kläger allerdings aus, der Gesetzgeber habe mit der Norm des § 17b Abs. 1 Satz 6 KHG a.F. zum Ausdruck gebracht, dass er die Regelung des § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG a.F. für zwingend ausfüllungsbedürftig hält, und diese Aufgabe – mit einer Abweichungsbefugnis der Länder durch Rechtsverordnung – den Selbstverwaltungspartnern auf Bundesebene übertragen. Gewollt ist eine Konkretisierung der tatbestandlichen Voraussetzungen für die Gewährung eines Sicherstellungszuschlags durch die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG, wobei die jeweilige Landesregierung bzw. die von ihr ermächtigte oberste Landesbehörde die Maßstäbe der Empfehlungen durch eigene Vorgaben hätte ergänzen oder ändern können. Damit ist nach Maßgabe des § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG a.F. Voraussetzung, dass über einen Sicherstellungszuschlag unter Anwendung der Maßstäbe

§ 17bAbs.

1 Satz 6 bis 8 KHG a.F. zu entscheiden ist. Gleichwohl ergibt sich aus dem Regelungsauftrag nach § 17b Abs. 1 Satz 6 KGH a.F. zur Konkretisierung der Voraussetzungen einer notwendigen Vorhaltung von Leistungen, der die Selbstverwaltungspartner auf Bundesebene nicht nachgekommen sind, keine Rechtsanwendungssperre hinsichtlich der auszufüllenden Vorschrift des § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG a.F. Der Gesetzgeber hat zwar zwingend die Ausfüllung der Vorschrift des § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG a.F. den Vertragsparteien auf Bundesebene überantwortet bzw. die Landesregierungen ermächtigt, durch Rechtsverordnung ergänzende oder abweichende Vorgaben zu den Voraussetzungen nach § 17b Abs. 1 Satz 7 KHG a.F. zu erlassen. Auf der Grundlage der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts (Urteil vom

1. November 1988 – 1 BvR 1301/84 –, BVerfGE 79, 174 = juris) bei fehlendem Erlass konkretisierenden Verordnungsrechts ergibt sich jedoch eine Anwendbarkeit der Vorschrift für das Budgetjahr 2014, obwohl die Empfehlungen fehlten (vgl. hierzu auch Schleswig-Holsteinisches VG Urteil vom
2. Juni 2015 – 1 A 27/12 –, juris, Rn. 50 f.). Randnummer 30 Nach der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts ist es der Verwaltung und der Rechtsprechung nicht ausnahmslos verwehrt, die Vorschriften des Gesetzes unmittelbar anzuwenden, wenn der Gesetzgeber zwingend die Ausfüllung einer gesetzlichen Regelung durch eine Rechtsverordnung vorschreibt und der Verordnungsgeber gleichwohl untätig bleibt (BVerfG, Urteil vom
3. November 1988 – 1 BvR 1301/84 –, BVerfGE 79, 174 = juris, Rn. 64). Eine Anwendbarkeit scheidet allerdings dann aus, wenn die gesetzliche Regelung ohne die ausstehende Rechtsverordnung nicht vollziehbar ist oder wenn sie dem verfassungsrechtlichen Bestimmtheitsgebot nicht genügt. Erlaubt die gesetzliche Regelung jedoch eine unmittelbare Anwendung auf den Einzelfall, so sind Verwaltung und Gerichte daran nur gehindert, wenn der Wille des Gesetzgebers, einen bestimmten Lebensbereich unter allen Umständen einer normativen Regelung durch Rechtsverordnung vorzubehalten, im Gesetz zum Ausdruck gekommen ist und die damit verbundene Rechtsanwendungssperre keine unerträglichen Auswirkungen auf die Verfolgung öffentlicher Belange oder den Schutz von Grundrechten hat. Randnummer 31 Nach Maßgabe dieser Grundsätze, die vorliegend entsprechend Anwendung finden, führt das Fehlen der bundeseinheitlichen Empfehlungen nach § 17b Abs. 1 Satz 6 KHG a.F. nicht zu einer Rechtsanwendungssperre. Zweck dieser Vorschrift war ungeachtet der Verwendung des Begriffs der „Empfehlungen“, dass die Vertragsparteien auf Bundesebene abstrakt generelle Regeln aufstellen, die dann von den Vertragsparteien „vor Ort“ anzuwenden sind (BT-Drucks. 14/6893, S. 32). Zudem ergibt sich aus § 17b Abs. 1 Satz 8 KHG a.F., dass die Empfehlungen nach Satz 6 der Vorschrift verbindlich anzuwenden sind, soweit das Land keine Rechtsverordnung erlässt. Das heißt, die bundeeinheitlichen Empfehlungen sollten aufgrund der gesetzlichen Regelung einer Rechtsnorm gleichstehen, denn es bedarf einer Rechtsverordnung, um ihre Verbindlichkeit zu beschränken oder auszuschließen. Randnummer 32 Auch ohne die Empfehlungen der Vertragsparteien auf Bundesebene erweist sich § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG a.F. als vollziehbar und genügt dem verfassungsrechtlichen Bestimmtheitsgebot. Die gesetzliche Regelung des § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG a.F. knüpft allgemein an die Notwendigkeit der Vorhaltung von Leistungen zur Sicherstellung für die Versorgung der Bevölkerung an, wobei aufgrund des geringen Versorgungsbedarfs diese Leistungen durch die Entgelte aufgrund der Einführung des leistungsorientierten und pauschalierten Vergütungssystems nach Satz 1 des § 17b Abs. 1 KHG a.F. nicht kostendeckend finanzierbar sind. Dass insbesondere das Kriterium der Notwendigkeit auslegungsbedürftig ist, wovon der Gesetzgeber auch ausgegangen ist, da er die Schaffung von verbindlichen Empfehlungen durch die Vertragsparteien auf der Bundesebene vorgesehen hatte, nimmt der Vorschrift des § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG a.F. jedoch nicht die rechtsstaatlich gebotene Bestimmtheit. Die Regelung ist weder insgesamt noch in Teilen oder in einzelnen Tatbestandsmerkmalen (Begriffen) derart ungenau, dass sie für die Rechtsanwender – Vertragsparteien und die für die Krankenhausplanung zuständige Landesbehörde – zu einer unerträglichen Unsicherheit führen müsste und die Gerichte nicht in der Lage wären, das Gesetz in rechtsstaatlicher Weise anzuwenden. Denn es ist gerade Aufgabe der Rechtsanwendungsorgane, Zweifelsfragen zu klären (vgl. BVerfG, Beschluss vom
4. Juli 1971 – 1 BvR 775/66 –, BVerfGE 31, 255 = juris, Rn. 31). Randnummer 33 Dem Gesetz ist auch nicht der Wille des Gesetzgebers zu entnehmen, den Sicherstellungszuschlag davon abhängig zu machen, dass Empfehlungen der Vertragsparteien auf Bundesebene vereinbart werden. Aus dem Gesetzeswortlaut ergibt sich nicht, dass der Gesetzgeber unter keinen Umständen einen unmittelbaren Zugriff auf § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG gewollt hat, solange keine Vereinbarung der Selbstverwaltungsparteien auf Bundeseben bzw. eine Landesverordnung vorliegt. Allein der Verweis in § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG a.F. auf § 17b Abs. 1 Satz 6 bis 8 KHG a.F. reicht hierfür nicht aus. Randnummer 34 Eine solche Intension des Gesetzgebers lässt sich auch nicht der Gesetzesbegründung entnehmen. Dem Gesetzgeber ging es infolge der mit Einführung des DRG-Fallpauschalensystems auftretenden Veränderungen und Optimierungen vielmehr darum, gleichwohl dafür Sorge zu tragen, dass an dem Grundsatz der flächendeckenden Versorgung festgehalten wird (vgl. BT-Drucks. 14/6893, S. 43). Hierbei ist er davon ausgegangen, dass die für das DRG-System zuständigen Selbstverwaltungspartner auf Bundesebene die Maßstäbe vereinbaren, in welchen Fällen Zuschläge gezahlt und wie die Höhe der Zuschläge grundsätzlich bemessen werden sollten. Der Gesetzgeber wollte sicherstellen, dass die konkretisierenden Empfehlungen auf dem von ihm vorgeschriebenen qualifizierten Weg gefunden werden. Nicht erkennbar ist jedoch, dass er in Betracht gezogen hat, dass die Vertragsparteien auf Bundesebene dieser Verpflichtung nicht nachkommen werden, mit der Folge, dass im Fall einer Rechtsanwendungssperre ggf. schwerwiegende Folgen für das Gesundheitssystem entstehen. Gerade der Sicherstellungszuschlag soll nach seinem Willen ein flächendeckendes Versorgungsangebot gewährleisten. Im Fall der Nichtanwendbarkeit der Regelung besteht die Gefahr, dass die Versorgung der Bevölkerung mit notwendigen Krankenhausleistungen gefährdet wird. Die Krankenversorgung und damit auch die Krankenhausversorgung stellen ein überragend wichtiges Gemeinschaftsgut dar, für dessen Schutz der Staat auch im Hinblick auf das Sozialstaatsprinzip des Art. 20 Abs. 1 GG zu sorgen hat (vgl. hierzu BVerfG, Beschluss vom
5. April 1981 – 1 BvR 608/79 –, BVerfGE 57, 70 = juris, Rn. 92). Besteht allerdings die Gefahr einer nicht mehr flächendeckenden Versorgung mit notwendigen Krankenhausleistungen, ist damit zugleich eine Gefährdung des Schutzes der Gesundheit der Bevölkerung nach Art. 2 Abs. 2 Satz 1 GG – ungeachtet dessen, dass kein Anspruch auf eine bestimmte Heilbehandlung besteht – verbunden (vgl. Schleswig-Holsteinisches VG, Urteil vom
6. Juni 2015 – 1 A 27/12 –, juris, Rn. 53). Randnummer 35 II. Ein Anspruch der Beigeladenen zu 2) auf einen Sicherstellungszuschlag ist entgegen der Auffassung der Kläger auch nicht deshalb ausgeschlossen, weil die Beigeladene zu 2) erst während des Entgeltzeitraums 2014 im September 2014 einen entsprechenden Antrag gestellt hat. Randnummer 36 Zutreffend gehen die Kläger davon aus, dass der Sicherstellungszuschlag nach § 5 Abs. 2 KHEntgG a.F. zukunftsorientiert darauf gerichtet ist, die notwendige Versorgung der Bevölkerung durch ein Krankenhaus, das die notwendigen Leistungen vorhält, die aufgrund des geringen Versorgungsbedarfs mit den Fallpauschalen nicht kostendeckend finanzierbar sind, zu gewährleisten. Dies bedeutet jedoch nicht, dass nach dem Scheitern der Verhandlungen zwischen den Vertragsparteien vor Ort über einen Sicherstellungszuschlag der Krankenhausträger präkludiert wäre, für das noch laufende Budgetjahr eine Entscheidung der zuständigen Landesbehörde zu beantragen, dass für den gesamten Entgeltzeitraum ein Sicherstellungszuschlag zu vereinbaren ist. Randnummer 37 Der Wortlaut des Gesetzes enthält keinen Hinweis darauf, dass ein entsprechender Antrag vor dem Entgeltzeitraum, für den ein Sicherstellungszuschlag beantragt wird, zu stellen ist und für den Fall, dass ein Antrag nach dem Scheitern der Verhandlungen erst während des laufenden Entgeltzeitraums gestellt wird, dies zur Folge hat, dass lediglich ein Sicherstellungszuschlag für den Zeitraum ab Antragstellung vereinbart werden kann. Ein Leistungsausschluss für Zeiträume vor der Antragstellung im laufenden Entgeltzeitraum ergibt sich ferner nicht aus der Gesetzesbegründung. Entgegen der Auffassung der Kläger erweist es sich zudem nicht als systemwidrig, wenn ein Sicherstellungszuschlag auch für Entgeltzeiträume vereinbart werden kann, die im Antragszeitpunkt bereits abgelaufen sind, weil sie unmittelbar vor dem Zeitpunkt der Antragstellung liegen. Zunächst ist darauf zu verweisen, dass nach der Regelung des § 5 Abs. 2 KHEntgG a.F. vorgesehen ist, dass die Vertragsparteien sich über das Vorliegen der Voraussetzungen für einen Sicherstellungszuschlag einigen sollen, was notwendigerweise einen gewissen Zeitraum in Anspruch nimmt. Hierbei wird in der Gesetzesbegründung ausdrücklich hervorgehoben, dass die Prüfung, ob ein entsprechender Tatbestand vorliegt und welche Zuschläge zu zahlen sind, Aufgabe der Vertragsparteien „vor Ort“ ist (BT-Drucks. 14/6893, S. 43). Zugleich hat der Gesetzgeber, was auch in § 5 Abs. 2 Satz 3 KHEntgG zum Ausdruck kommt, ein Stufenverhältnis vorgesehen. Eine Entscheidung der zuständigen Landesbehörde setzt gerade voraus, dass keine Einigung zustande gekommen ist. Insoweit geht das Argument der Kläger fehl, ein Krankenhausträger könne, ohne das Scheitern der Verhandlungen abzuwarten, jederzeit einen Antrag bei der zuständigen Landesbehörde auf Entscheidung nach § 5 Abs. 2 Satz 3 KHEntgG a.F. stellen. Der Zeitfaktor und auch Gründe der Praktikabilität machen es notwendig, in dem Fall, in dem während eines Entgeltzeitraums ein Antrag auf Entscheidung über die Vereinbarung eines Sicherstellungszuschlags gestellt wird, auch den bereits abgelaufenen Entgeltzeitraum zu erfassen. Randnummer 38 Soweit die Kläger vortragen, dass eine Sicherstellung im Nachhinein nicht möglich sei und daher für abgelaufene Zeiträume vor Antragstellung die Vereinbarung eines Sicherstellungszuschlags nicht in Betracht komme, überzeugt dies nicht. Ungeachtet dessen, dass Anhaltspunkte für die Auffassung der Kläger im Gesetz fehlen, ist festzustellen, dass die Situation nicht vergleichbar ist mit der im Bereich der Sozialhilfe und der dahingehenden Rechtsprechung, die die Kläger anführen. Sinn und Zweck der gesetzlichen Regelung ist die Sicherstellung der medizinischen Versorgung der Bevölkerung durch die Vorhaltung von Krankenhausleistungen und nicht die davon unabhängige Verbesserung der wirtschaftlichen Situation eines Krankenhausträgers, der ein defizitäres Krankenhaus betreibt. Nach dem Wortlaut des § 5 Abs. 2 KHEntgG a.F. kommt es auf eine zielgenaue finanzielle Förderung bedarfsnotwendiger Leistungen an, ohne dass es darauf ankommt, dass die notwendige Vorhaltung von Leistungen für die Sicherstellung der Versorgung der Bevölkerung zu einem Defizit des Krankenhauses geführt hat und vorübergehend durch den Einsatz anderer Mittel vom Krankenhausträger kompensiert werden kann. Randnummer 39 III. Die Berufung der Kläger hat jedoch deshalb Erfolg, weil dem Beklagten bei seiner Entscheidung nach § 5 Abs. 2 Satz 3 KHEntgG a.F. über die Frage, ob für das Budgetjahr 2014 ein Sicherstellungszuschlag zu vereinbaren ist, hinsichtlich der Frage der Notwendigkeit der Vorhaltung von Leistungen und des geringen Versorgungsbedarfs im Sinne von § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG a.F. ein Beurteilungsspielraum eingeräumt ist, den der Beklagte nicht fehlerfrei ausgeübt hat. Randnummer 40 Nach dem Wortlaut des § 5 Abs. 2 Satz 1 und 2 KHEntgG a.F. setzt die Gewährung eines Sicherstellungszuschlags voraus, dass erstens das Krankenhaus Leistungen vorhält, die zur Sicherstellung der Versorgung der Bevölkerung bei einem Krankenhaus notwendig sind (notwendige Vorhaltung), zweitens diese notwendigen Vorhaltungen mit den Fallpauschalen nicht kostendeckend finanzierbar sind (Defizite), drittens (Teil-)Ursache des Defizits ein geringer Versorgungsbedarf ist (Defizitursache) und viertens kein anderes geeignetes Krankenhaus vorhanden ist, das diese Leistungsart bereits erbringt (vgl. hierzu Schleswig-Holsteinisches VG, Urteil vom
7. Juni 2015 – 1 A 27/12 –, juris, Rn. 47). Die Gewährung eines Sicherstellungszuschlags kann sich daher nur auf Leistungen beziehen, die das Krankenhaus vorhält und die zur Sicherstellung der Versorgung der Bevölkerung bei einem Krankenhaus notwendig sind und ein geringer Versorgungsbedarf zumindest mitursächlich für das bestehende Defizit ist. Bei dem Begriff der Notwendigkeit handelt es sich – wie das Verwaltungsgericht zutreffend ausgeführt hat – um einen unbestimmten Rechtsbegriff, der dem Beklagten einen Beurteilungsspielraum bei seiner Entscheidung eröffnet, die einer eingeschränkten gerichtlichen Überprüfung unterliegt. Randnummer 41
8. Mit der Garantie eines effektiven Rechtsschutzes nach Art. 19 Abs. 4 GG verbindet sich die grundsätzliche Verpflichtung der Gerichte, angefochtene Verwaltungsakte in rechtlicher und tatsächlicher Hinsicht vollständig und uneingeschränkt nachzuprüfen, was zur Folge hat, dass unbestimmte Rechtsbegriffe, auf deren Anwendung die angefochtene Entscheidung beruht, von den Gerichten verbindlich zu konkretisieren sind. Ausnahmen hiervon, in denen der Verwaltung Beurteilungsspielräume und damit von Gerichten nicht oder nur eingeschränkt überprüfbare letzte Entscheidungsbefugnisse eingeräumt sind, dürfen nur aufgrund eines Gesetzes zugestanden werden. Ob dies der Fall ist, muss sich nach der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts ausdrücklich aus dem Gesetz ergeben oder durch Auslegung hinreichend deutlich zu ermitteln sein. Die Freistellung der Rechtsanwendung von gerichtlicher Kontrolle bedarf hierbei stets eines hinreichend gewichtigen, am Grundsatz eines wirksamen Rechtsschutzes ausgerichteten Sachgrundes (BVerfG, Beschlüsse vom
9. April 1991 – 1 BvR 419/81 u.a. –, BVerfGE 84, 34 = juris, Rn. 46 ff und vom
10. Mai 2011 – 1 BvR 857/07 –, BVerfGE 129, 1 = juris, Rn. 74 f.). Dies ist vorliegend der Fall. Randnummer 42 Ungeachtet dessen, dass § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG a.F. an die Anwendung der Maßstäbe

§ 17bAbs.

1 Satz 6 bis 8 KHG a.F. anknüpft, wird gleichwohl deutlich, dass jedenfalls für den Fall, dass solche Empfehlungen nicht vereinbart werden bzw. keine Rechtsverordnung erlassen wird, der zuständigen Landesbehörde bei einer Entscheidung nach § 5 Abs. 2 Satz 3 KHEntgG a.F. ein Beurteilungsspielraum eingeräumt ist. Randnummer 43 Sowohl der gesetzlichen Regelung als auch der Gesetzesbegründung lässt sich hinsichtlich des Begriffs der Notwendigkeit ein Beurteilungsspielraum des Beklagten entnehmen. Dies ergibt sich zum einen daraus, dass es im Rahmen der Erstellung der Empfehlungen nach § 17b Abs. 1 Satz 6 KHG a.F. den Vertragsparteien auf Bundesebene unter Berücksichtigung ihrer Sachkunde oblag, eine entsprechende Begriffsbestimmung vorzunehmen. Zum anderen wird durch die gesetzliche Regelung des § 17 Abs. 1 Satz 7 und 8 KHG a.F. den Ländern die Möglichkeit eingeräumt, durch Rechtsverordnung – also eine Rechtsnorm – ergänzende oder abweichende Vorgaben zu erlassen. Gerade diese Regelungen machen deutlich, dass im Gesetzgebungsverfahren die Belange der Krankenhausplanung der Länder, insbesondere auch im Hinblick auf die Sicherstellung einer für die Versorgung der Bevölkerung notwendigen Vorhaltung von Leistungen, Berücksichtigung gefunden haben. Denn durch die gesetzliche Regelung selbst konnten entsprechend einer Forderung des Bundesrates länderspezifische Belange der Krankenhausplanung eingebracht und berücksichtigt werden. Nach der Stellungnahme des Bundesrates ist im Gesetzgebungsverfahren § 17b Abs. 1 a.F. um den Satz 7 ergänzt worden, wonach die Landesregierungen ermächtigt werden, durch Rechtsverordnung ergänzende oder abweichende Vorgaben zu den Voraussetzungen nach Satz 6 des § 17b Abs. 1 KHG a.F. zu erlassen, insbesondere um die Vorhaltung der für die Versorgung notwendigen Leistungseinheiten zu gewährleisten (BT-Drucks. 14/7862, S. 7; BR-Drucks. 701/01, S. 11). Hierbei wurde den Landesregierungen eingeräumt, diese Ermächtigung durch Rechtsverordnung auf oberste Landesbehörden zu übertragen. Im Übrigen hat der Gesetzgeber vorgesehen, dass in dem Fall, dass sich die Vertragsparteien „vor Ort“ nicht einigen können, die für die Krankenhausplanung zuständige Landesbehörde darüber entscheidet, ob die Erbringung der Leistung bei diesem Krankenhaus erforderlich ist (BT-Drucks. 14/6893, S. 43). Zugleich ergibt sich damit für den Zeitraum, in dem es an den § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG a.F. konkretisierenden Regelungen fehlt, ein gewichtiger Sachgrund für die Freistellung der Rechtsanwendung des Beklagten von der umfassenden gerichtlichen Kontrolle. Der Planungshoheit der Länder Rechnung tragend bedurfte es grundsätzlich, um von den Empfehlungen abzuweichen, nach § 17b Abs. 1 Satz 7 und 8 KHG a.F. einer Rechtsverordnung, wobei dem Verordnungsgeber ein Gestaltungsspielraum eingeräumt ist. Bei der Auslegung, welche Leistungen zu der notwendigen wohnortnahen Grundversorgung gehören, sind wesentliche Belange der Krankenhausplanung betroffen, mit der Folge, dass zugleich krankenhausplanerische Entscheidungen getroffen und das Angebot von Krankenhausleistungen sowie das Versorgungsangebot strukturiert werden. Die Konkretisierung der Anforderungen an die notwendige Vorhaltung von Leistungen hat, da nicht zuletzt auch Interessen der Krankenhäuser im Umfeld des Krankenhauses, für das einen Sicherstellungszuschlag beantragt wird, berührt werden, krankenhausplanungsrechtliche Auswirkungen. Damit ist bei der Einordnung der notwendigen Vorhalteleistungen das Gericht gehindert, die eigenen Maßstäbe an die der zuständigen Krankenhausplanungsbehörde zu setzen. Zu beachten ist hierbei auch, dass die Entscheidung nach § 5 Abs. 2 Satz 3 KHEntgG a.F. die für die Krankenhausplanung zuständige Behörde – in Rheinland-Pfalz das Ministerium für Soziales, Arbeit, Gesundheit und Demografie – trifft. Randnummer 44 2. Der Sicherstellungszuschlag wird gewährt für die Vorhaltung von Leistungen, die zur Sicherstellung der Versorgung der Bevölkerung bei einem Krankenhaus notwendig sind. Randnummer 45 Da es sich bei dem Begriff der Notwendigkeit der Vorhaltung um einen unbestimmten Rechtsbegriff mit Beurteilungsspielraum handelt, ist dessen Ausübung auf der Tatbestandsseite nur darauf zu überprüfen, ob die Behörde die gültigen Verfahrensbestimmungen eingehalten hat, von einem richtigen Verständnis des anzuwendenden Gesetzesbegriffes ausgegangen ist, den erheblichen Sachverhalt vollständig und zutreffend ermittelt hat und sich bei der eigentlichen Beurteilung an allgemeingültige Bewertungsmaßstäben gehalten, insbesondere das Willkürverbot nicht verletzt hat (vgl. hierzu u.a. BVerwG, Urteile vom 16. Mai 2007 – 3 C 8.06 –, BVerwGE 129,27 = juris, Rn 38 und vom 17. September 2015 – 1 C 37.14 –, juris, Rn. 21). Vorliegend hat der Beklagte den ihm eingeräumten Beurteilungsspielraum fehlerhaft ausgeübt. Randnummer 46 Krankenhausleistungen dienen der medizinischen Daseinsvorsorge und es bedarf nach § 1 Abs. 1 KHG ihrer wirtschaftlichen Sicherung, damit eine qualitativ hochwertige, patienten- und bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen, qualitativ hochwertig und eigenverantwortlich wirtschaftenden Krankenhäusern gewährleistet bleibt. Dem Begriff der Notwendigkeit kommt, da es sich bei dem Sicherstellungszuschlag um ein Instrument handelt, das den aufgrund regionaler Bedingungen eintretenden Besonderheiten bei der Erbringung von Leistungen durch Krankenhäuser Rechnung tragen soll, eine Begrenzungsfunktion zu. Anknüpfungspunkt kann damit nicht sein, dass Leistungen eines Krankenhauses von dessen Versorgungsauftrag, wie er sich aus dem Krankenhausplan und dem Feststellungsbescheid ergibt, umfasst sind. Der Begriff der Notwendigkeit der Krankenhausleistung kann sich nicht allein darin erschöpfen, dass es sich um Leistungen handelt, die in einem Landeskrankenhausplan vorgesehen sind. § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG a.F. verweist ausdrücklich auf Leistungen, die mit Fallpauschalen vergütet werden. Somit ist es notwendige Voraussetzung für die Gewährung eines Sicherstellungszuschlags, dass die Leistungen überhaupt von dem Versorgungsauftrag des betreffenden Krankenhauses umfasst werden (vgl. BVerwG, Urteil vom 8. September 2016 – 3 C 6.15 –, juris, Rn. 20). Randnummer 47 In der Gesetzesbegründung zum Entwurf eines Gesetzes zur Einführung des diagnoseorientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser (Fallpauschalengesetz – FPG –) vom 11. September 2001 wird ausdrücklich das Ziel formuliert, dass auch nach der Einführung des diagnoseorientierten Fallpauschalensystems eine flächendeckende medizinische Versorgung durch eine wohnortnahe stationäre Grundversorgung sichergestellt sein muss (BT-Drucks. 14/6893, S. 28). Zugleich wird damit als Voraussetzung zur Vereinbarung von Sicherstellungszuschlägen ein Bezugsrahmen für das Kriterium der Notwendigkeit vorgegeben. Im Übrigen enthält die Gesetzesbegründung selbst weitere Maßstäbe für die Notwendigkeit. Insoweit wird ausgeführt (S. 43): "Die Frage, ob ein bestimmtes Versorgungsangebot auch bei geringer Nachfrage in einem bürgernahen Krankenhaus vorgehalten werden soll, wird sich nicht mehr auf ganze Abteilungen richten, sondern für einzelne Leistungen oder Leistungspakete gestellt werden. Leistungen der Notfallversorgung sowie beispielsweise die häufigsten Leistungen der Chirurgie oder Inneren Medizin werden immer bürgernah vorgehalten werden müssen. Dagegen stellt sich bei weniger häufigen, aufwändigen und komplikationsanfälligen Leistungen die Frage, ob diese Leistungen nicht besser schwerpunktmäßig an bestimmten Krankenhäusern zusammengefasst werden. So ist heute weitgehend unbestritten, dass auch aus Gründen der Qualitätssicherung bei vielen Leistungen bestimmte Mindestmengen erbracht werden sollten." Aufgrund dieser Ausführungen wird deutlich, dass bei der Beurteilung der Notwendigkeit und dem zu bestimmenden Versorgungsangebot ein enger Maßstab anzuwenden ist. Dies entspricht auch dem Ausnahmecharakter des Sicherstellungszuschlags. Der Gesetzgeber hat hieran im Übrigen bei der Änderung des § 5 Abs. 2 KHEntgG a.F. durch das Gesetz zur Reform der Strukturen der Krankenhausversorgung (Krankenhausstrukturgesetz – KHSG) vom 10. Dezember 2015 festgehalten. Durch die Zuweisung der Festlegung der Voraussetzungen für den Sicherstellungszuschlag an den Gemeinsamen Bundesausschuss als dem obersten Beschlussgremium der gemeinsamen Selbstverwaltung der Ärzte, Zahnärzte, Psychotherapeuten, Krankenhäuser und Krankenkassen (G-BA) soll das Verfahren, nachdem die Selbstverwaltungspartner auf Bundesebene ihrem gesetzlichen Auftrag nicht nachgekommen waren, stringenter geregelt werden (BT-Drucks. 18/5372, S. 63) und zugleich hat der G-BA nach dem ausdrücklichen Willen des Gesetzgebers bei der Festlegung, welche Leistungen für die Versorgung der Bevölkerung notwendig vorzuhalten sind, einen engen Maßstab anzuwenden (BT-Drucks. 18/5372, S. 91). Der nunmehr zuständige G-BA hat in seinem Beschluss nach § 136c Abs. 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SBG V) vom 24. November 2014 (BAnz AT 21.122016 B 3) hieran orientiert die Regelung getroffen, dass notwendige Vorhaltungen lediglich die Fachabteilungen Innere Medizin und eine chirurgische Fachabteilung, die zur Versorgung von Notfällen der Grund- und Regelversorgung geeignet sind, sind (§ 5 Abs. 1 Satz 1). Randnummer 48

1. a)Bezugspunkt für die Frage der Notwendigkeit ist, da weder der Wortlaut des § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG a.F. noch die Gesetzesbegründung auf Abteilungen abstellt, zunächst, eine Leistung bzw. ein Leistungspaket (Leistungen) und nicht eine gesamte Abteilung. Es stellt sich damit die Frage, welches diagnostische und therapeutische Versorgungsangebot wohnortnah vorzuhalten ist. Die bedeutet nicht, dass letztlich nicht auch für Abteilungen Sicherstellungszuschläge nach § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG a.F. vereinbart werden können, wenn die Leistungen, die eine Fachabteilung – wie etwa im Bereich der Chirurgie oder Inneren Medizin – anbietet, immer bürgernah erbracht werden müssen. Notwendig ist daher eine Spezifizierung der konkreten Leistung. Randnummer 49 Der Beklagte hat bei seiner Entscheidung nicht nach den einzelnen Leistungen und deren Zugehörigkeit zum Gebiet der Gynäkologie oder Geburtshilfe differenziert. Er ist in seinem Bescheid davon ausgegangen, dass die Gynäkologie/Geburtshilfe als Fachrichtung geeignet ist, Gegenstand eines Sicherstellungsauftrags zu sein. In dem angefochtenen Bescheid stellt er allerdings offensichtlich darauf ab, dass für ihn die flächendeckende Versorgung der Bevölkerung im R.-Kreis mit Leistungen der Geburtshilfe von erheblicher Relevanz ist. Eine spezifische Begründung, die über die Ausführungen im vom Beklagten zitierten Krankenhausplan 2010 hinausgeht, enthält der Bescheid nicht. Angesichts dessen, dass der Gesetzgeber in seiner Begründung darauf abstellt, dass er Leistungen der Notfallversorgung sowie beispielsweise die häufigsten Leistungen der Chirurgie oder Inneren Medizin immer als bürgernah vorzuhalten ansieht, lassen die Ausführungen des Beklagten nicht erkennen, warum aus seiner Sicht für die Fachabteilung Gynäkologie/Geburtshilfe des Krankenhauses der Beigeladenen zu 2) ein Sicherstellungszuschlag zu vereinbaren ist. Der Beklagte geht, ohne dies näher zu begründen, davon aus, dass es sich bei Leistungen der Geburtshilfe um basisversorgungsrelevante Leistungen handelt. Ausführungen zur basisrelevanten Versorgung im Bereich der Fachrichtung Gynäkologie fehlen vollständig. Ungeachtet dessen, dass der Beklagte darauf verweist, dass der Betrieb einer Abteilung der Fachrichtung Geburtshilfe unwirtschaftlich sei und die Weiterbildungsordnung für die Ärztinnen und Ärzte in Rheinland-Pfalz die Fachrichtung Gynäkologie/Geburtshilfe bei der ärztlichen Weiterbildung zusammenfasse, ist gleichwohl darauf zu verweisen, dass dem Krankenhausplan 2010 zu entnehmen ist, dass im Bereich der Gynäkologie und Geburtshilfe unterschiedliche Entwicklungen festzustellen und auch darstellbar sind (S. 126 ff.). So wird zur Prognose der bedarfsnotwendigen Kapazitäten und künftigen Entwicklung des Angebotes bis 2016 ausgeführt, die Fachrichtung Gynäkologie/Geburtshilfe unterscheide sich in den Entwicklungsmöglichkeiten zwischen den Teilfachrichtungen Gynäkologie und Geburtshilfe. Daher würden diese auch separat dargestellt (S. 128). Es ist nicht zu erkennen, welche Überlegungen der Beklagte mit Ausnahme dessen, dass aus seiner Sicht in der Geburtshilfe ein gut erreichbares sowie qualitativ hochwertiges Angebot vorhanden sein müsse, bei seiner Entscheidung angestellt hat. Konkrete Feststellungen zu den Leistungen auch im Zusammenhang mit der Geburtshilfe trifft der Bescheid nicht. Eine nachvollziehbare Begründung, die sich mit den notwendig vorzuhaltenden Leistungen auseinandersetzt, ist auch nicht darin zu sehen, dass er in dem Bescheid Ausführungen der Kostenträger zur Aufteilung nach elektiven und Notfallleistungen zwar als nachvollziehbar ansieht, er jedoch davon ausgeht, dass diese lediglich im Rahmen der Höhe eines zu vereinbarenden Sicherstellungszuschlags von Relevanz seien. Randnummer 50
2. b)Maßgebliches weiteres Kriterium ist sodann, wie der Gesetzesbegründung zu entnehmen ist, dass der Begriff der notwendigen Vorhaltung auch Anforderungen an die Qualität der vorgehaltenen Leistung einschließt. Wesentlich für eine wohnortnahe Versorgung ist damit auch die Prüfung, ob die vorgehaltenen Leistungen aufgrund der an die medizinische Versorgung zu stellenden fachlichen Anforderungen in dem Krankenhaus noch erbracht werden können. Die Gesetzesbegründung sieht insoweit ausdrücklich vor, dass aus Gründen der Qualitätssicherung, soweit bei Leistungen bestimmte Mindestmengen erbracht werden sollten, diese in die Entscheidung einzubeziehen sind. Da dem Beklagten ein Beurteilungsspielraum zusteht, muss er zwar dieses Kriterium in seiner Entscheidung berücksichtigen; er kann aber ggf. von den Vorgaben bestimmter Mindestmengen bei der Frage der notwendigen Vorhaltung von Leistungen abweichen. Diese Abwägungsentscheidung muss aber erkennen lassen, welche Überlegungen bei der Entscheidung eingestellt worden sind und von welchen tragenden Gesichtspunkten bei der Entscheidung ausgegangen wurde. Randnummer 51 Es ist aber dem Bescheid nicht zu entnehmen, dass sich der Beklagte bei seiner Entscheidung über die notwendige Vorhaltung mit nach dem Willen des Gesetzgebers auch bei der Gewährung des Sicherstellungszuschlags zu berücksichtigenden Qualitätsstandards befasst hat. Randnummer 52 Der Beklagte hatte in seinem Anhörungsschreiben vom 5. November 2014 an die Kläger darauf hingewiesen, dass die Fachgesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe für eine Hauptfachabteilung 500 Geburten jährlich empfohlen habe. Entsprechendes ergibt sich auch aus dem von den Klägern vorgelegten Schreiben der D. e.V., der wissenschaftlichen Fachgesellschaft auf diesen medizinischen Gebieten, vom 26. November 2014. Danach sind insbesondere niedrige Geburtenzahlen mit unter 500 pro Jahr mit einer erhöhten neonatalen Mortalität assoziiert. Neugeborenentransporte müssten wegen des höheren Transportrisikos der Neugeborenen durch rechtzeitige präventive Verlegung von Risikoschwangeren soweit als möglich vermieden werden. Im Krankenhaus der Beigeladenen zu 2) wurden jedoch im Jahr 2014 lediglich 325 Kinder geboren und auch in den vorangegangenen Jahren wurde die Geburtenzahl von 500 pro Jahr deutlich unterschritten. Eine Begründung dafür, warum eine Geburtenzahl von 300 Geburten trotz der Risiken als unbedenklich angesehen wird, enthält der Bescheid nicht. Dort ist lediglich ausgeführt, aufgrund der stabilen Tendenz von deutlich über 300 Geburten am Standort S. stehe ausreichend Versorgungspotential zur Verfügung, um jungen Familien und Frauen weiterhin ein weitgehend wohnortnahes Angebot in der Geburtshilfe und in der Gynäkologie anbieten zu müssen. Die Empfehlung der Fachgesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe wird noch nicht einmal erwähnt. Damit fehlt eine nachvollziehbare Abwägung zwischen der wohnortnahen Versorgung einerseits und damit möglicherweise verbundener Risiken wegen der deutlichen Unterschreitung der von sachverständiger Seite genannten „Mindestmengen“ andererseits. Randnummer 53 Etwas anderes ergibt sich auch nicht unter Heranziehung des Krankenhausplans 2010. Dieser enthält den Hinweis, dass für die Qualität der Versorgung auch die geburtshilfliche Routine von Bedeutung sei, sodass die in der Vergangenheit zugrunde gelegte Richtzahl von ungefähr mindestens 300 Geburten je Jahr auch in Zukunft einen Anhaltspunkt für die gewünschte Größenordnung kleiner geburtshilflicher Abteilungen ergebe (S. 131). Der Bescheid enthält jedoch insoweit weder einen Bezug zum Krankenhausplan 2010 noch setzt er sich mit der noch im Anhörungsschreiben formulierten Empfehlung einer Mindestzahl von jährlich 500 Geburten auseinander. Insoweit nicht nachvollziehbar und inhaltlich nicht widerspruchsfrei ist dann der Hinweis im Bescheid des Beklagten, dass in der Geburtshilfe ein gut erreichbares sowie qualitativ hochwertiges Angebot sein müsse, um den Vorgaben der D. e.V. zu entsprechen Randnummer 54
3. c)Beurteilungsfehlerhaft sind auch die Ausführungen des Beklagten zu den notwendigen im Sinne von wohnortnah vorzuhaltenden Leistungen. Die von ihm vorgenommene Konkretisierung steht nicht in Übereinstimmung mit der gesetzlichen Regelung, da deren Sinn und Zweck nicht berücksichtigt worden ist. Randnummer 55