Obsah (7)

§ 31§ 2§ 13§ 86b§ 73§ 27§ 73a

Verordnung - Kostenerstattung - Genehmigungsfiktion - hinreichend bestimmter Antrag Leitsatz 1. Der Anspruch gem § 31 Abs 6 SGB V erfordert eine ärztliche Verordnung. (Rn.28) 2. Der Wunsch des Versich

§ 31Abs.

6 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) vor und sie habe einen Anspruch auf die Versorgung mit Cannabis, welches der Hausarzt verschrieben habe. Ein Ausnahmefall, in dem die Krankenkasse berechtigt sei, die Leistung abzulehnen, liege nicht vor. Über den Widerspruch hat die Antragsgegnerin bisher nicht entschieden. Randnummer 10 Am 18.08.2017 hat die Antragstellerin den Erlass einer einstweiligen Anordnung beantragt. Aufgrund der starken chronischen Schmerzen und der vergifteten Leber sei eine sofortige Versorgung mit cannabishaltigen Arzneimitteln erforderlich. Weil keine andere Behandlung zur Verfügung stehe, habe der Hausarzt ihr Cannabispräparate verschrieben. Dieser sei in der Lage, die Notwendigkeit zu beurteilen und die Krankenkasse dürfe nur in begründeten Ausnahmefällen die Leistung ablehnen. Entgegen der Behauptung der Antragsgegnerin habe ihr Hausarzt alle Unterlagen vollständig eingereicht. Randnummer 11 Die Antragstellerin beantragt, Randnummer 12 die Antragsgegnerin zu verpflichten, die Kosten für ihre cannabishaltigen Arzneimittel zu tragen. Randnummer 13 Die Antragsgegnerin beantragt, Randnummer 14 den Antrag abzulehnen. Randnummer 15 Die Antragsgegnerin trägt zur Begründung vor, Voraussetzung für eine Verordnung zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung

§ 31Abs.

6 SGB V sei, dass eine allgemein anerkannte Behandlungsmöglichkeit nicht zur Verfügung stehe oder nach der begründeten Einschätzung der behandelnden Vertragsärzte nicht zur Anwendung kommen könne. Daran fehle es. Die Antragstellerin habe lediglich ein ärztliches Attest vom 06.04.2017 eingereicht, eine vertragsärztliche Verordnung sei nicht ausgestellt. Es sei damit völlig unklar, welches Präparat begehrt werde. Die bisherigen ärztlichen Angaben seien auch nicht geeignet, das Fehlen zugelassener anerkannter Therapieoptionen zu begründen. Die vorgelegten ärztlichen Unterlagen gäben keine Hinweise auf eine Vergiftung der Leber. Randnummer 16 Das Gericht hat die ärztlichen Unterlagen, die dem MDK bei seiner Beurteilung zu Grunde gelegen haben, beigezogen. Randnummer 17 Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Prozessakte sowie der von der Antragsgegnerin vorgelegten Verwaltungsakte Bezug genommen. II. Randnummer 18 Der zulässige Antrag ist unbegründet. Die Antragstellerin hat im Wege des einstweiligen Rechtsschutzes keinen Anspruch auf die Verpflichtung der Antragsgegnerin, sie mit einer Cannabis-Therapie zu versorgen. Ihr Antrag ist den gesetzlichen Vorschriften entsprechend in diesem Sinn zu verstehen.

§ 2Abs.

2 SGB V erhalten Versicherte die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung als Sach- und Dienstleistungen, soweit das SGB V oder das SGB IX nichts Abweichendes vorsehen; ein Kostenerstattungsanspruch greift im SGB V nur subsidiär ein. Dass dessen Voraussetzungen, etwa

§ 13Abs.

3 SGB V, vorliegen, hat die Antragstellerin auch im Antragsverfahren nicht dargetan, insbesondere hat sie keine ihr entstandenen Kosten nachgewiesen und geltend gemacht. Randnummer 19

§ 86bAbs.

2 Satz 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) ist eine einstweilige Anordnung zur Regelung eines vorläufigen Zustandes in Bezug auf ein streitiges Rechtsverhältnis zulässig, wenn diese Regelung, vor allem bei dauernden Rechtsverhältnissen, zur Abwendung wesentlicher Nachteile, zur Verhinderung drohender Gewalt oder aus anderen Gründen notwendig erscheint. Hierzu muss glaubhaft gemacht sein, dass das geltend gemachte Recht der Antragstellerin gegenüber der Antragsgegnerin besteht (Anordnungsanspruch) und dass die Antragstellerin ohne den Erlass der begehrten einstweiligen Anordnung wesentliche Nachteile erleidet (Anordnungsgrund). Nach dem Sinn und Zweck des § 86b Abs. 2 SGG sollen mittels des dort geregelten Instrumentes des einstweiligen Rechtsschutzes irreparable Entscheidungen durch die Verwaltung und damit endgültige, vom Gericht nicht mehr zu korrigierende Umstände, verhindert werden. Demzufolge kann eine einstweilige Anordnung vor einer gerichtlichen Entscheidung in der Hauptsache nur erlangt werden, wenn ohne die begehrte Anordnung für die Antragstellerin schwere und unzumutbare, anders nicht abwendbare Nachteile entstünden und diese auch nicht durch die spätere Entscheidung in der Hauptsache beseitigt werden könnten. Zudem muss der Erfolg in der Hauptsache wahrscheinlich sein und diese darf nicht durch die einstweilige Anordnung erledigt oder vorweggenommen werden. Lässt also die im Eilverfahren durchgeführte Prüfung bereits erkennen, dass das von der Antragstellerin behauptete Recht zu ihren Gunsten nicht besteht, so ist auch eine einstweilige Anordnung

§ 86bAbs.

2 SGG nicht möglich, weil dann eine sicherungsfähige und sicherungswürdige Rechtsposition fehlt. Es gelten dabei die §§ 920, 921, 923, 926, 928-932, 938, 939 und 945 Zivilprozessordnung (ZPO) entsprechend. Können ohne die Gewährung vorläufigen Rechtsschutzes schwere und unzumutbare, anders nicht abwendbare Beeinträchtigung entstehen, die durch das Hauptsacheverfahren nicht beseitigt werden können, sind die Gerichte verpflichtet, die Sach- und Rechtslage nicht nur summarisch zu prüfen, sondern abschließend, wenn sie sich an den Erfolgsaussichten der Hauptsache orientieren wollen (vgl. BVerfG, Beschluss vom 29.11.2007 - 1 BvR 2496/07 -, juris; Beschluss vom 12.05.2005 - 1 BvR 569/05 -, juris). Ist eine abschließende Prüfung nicht möglich, ist eine Folgenabwägung durchzuführen. Im Umkehrschluss bedeutet dies, dass in den Fällen, in denen ohne die Gewährung einstweiligen Rechtsschutzes weniger schwere Beeinträchtigungen zu erwarten sind, die summarische Prüfung eines Anordnungsanspruchs, also des Erfolgs in der Hauptsache, verfassungsrechtlich zulässig ist (BVerfG, Nichtannahmebeschluss vom 27.07.2016 - 1 BvR 1241/16 -, juris). Randnummer 20 Gemessen hieran kann das Begehren auf Erlass einer einstweiligen Anordnung keinen Erfolg habe. Es fehlt jedenfalls an einem Anordnungsanspruch. Die Antragstellerin kann ihr Begehren weder auf § 13 Abs. 3a SGB V, noch auf § 31 Abs. 6 SGB V stützen. Randnummer 21 1.

§ 13Abs.

3a Satz 1 SGB V hat die Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des MDK, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten darüber zu unterrichten (§ 13 Abs. 3a Satz 2 SGB V). Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit (§ 13 Abs. 3a Satz 5 SGB V). Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung

§ 13Abs.

3a Satz 6 SGB V nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet (§ 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V). Randnummer 22 Voraussetzung für einen möglichen Eintritt der Genehmigungsfiktion ist, dass ein Leistungsberechtigter einen hinreichend bestimmten Antrag auf eine Leistung gestellt hat, die er für erforderlich halten durfte und die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung liegt (BSG, Urteil vom 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R -, juris, Rn. 21ff). Sachlich ausgeschlossen ist die Regelung für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (BSG, Urteil vom 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R -, juris, Rn. 14ff). Randnummer 23 Vorliegend fehlt es an einem hinreichend bestimmten Leistungsantrag. Damit eine Leistung als genehmigt gelten kann, bedarf es eines fiktionsfähigen Antrags. Hierzu hat das Bundessozialgericht entschieden (Urteil vom 11.07.2017 - B 1 KR 26/16 R -, juris Rn. 17): „Die Fiktion kann nur dann greifen, wenn der Antrag so bestimmt gestellt ist, dass die auf Grundlage des Antrags fingierte Genehmigung ihrerseits iS von § 33 Abs. 1 SGB X hinreichend bestimmt ist. Ein Verwaltungsakt ist – zusammengefasst – hinreichend bestimmt (§ 33 Abs. 1 SGB X), wenn sein Adressat objektiv in der Lage ist, den Regelungsgehalt des Verfügungssatzes zu erkennen und der Verfügungssatz ggfs. eine geeignete Grundlage für seine zwangsweise Durchsetzung bildet. So liegt es, wenn der Verfügungssatz in sich widerspruchsfrei ist und den Betroffenen bei Zugrundelegung der Erkenntnismöglichkeiten eines verständigen Empfängers in die Lage versetzt, sein Verhalten daran auszurichten. Die Anforderungen an die notwendige Bestimmtheit richten sich im Einzelnen nach den Besonderheiten des jeweils anzuwenden materiellen Rechts.“ Randnummer 24 Die Versorgung mit Arzneimittel im Bereich der Gesetzlichen Krankenversicherung wird durch die vom Arzt

§ 73Abs.

2 Satz 1 Nr. 7 SGB V ausgestellte Verordnung konkretisiert. Sie bezeichnet nicht nur das für die Behandlung notwendige Medikament, sondern enthält damit (jedenfalls implizit) auch Angaben über Dosierung und Einnahmezeitraum. Mittels der Verordnung weiß der Apotheker, der eine zwangsweise Durchsetzung umzusetzen hätte, was der Versicherte benötigt und an ihn abzugeben ist. Durch die ärztliche Verordnung wird eine notwendige und erforderliche Medikation zu einer individuell bestimmten Sache (vgl. § 883 ZPO). Randnummer 25 Diesen Anforderungen wird der Antrag der Antragstellerin vom 06.04.2017 nicht gerecht. Unbeschadet der Tatsache, dass es an einer konkretisierenden Verordnung fehlt, enthält auch das ärztliche Attest der Allgemeinärzte H./K. und deren weiteren Angaben keine Hinweise auf die konkrete zu erbringende Leistung. In dem Attest ist lediglich eine Rezeptierung von Cannabis nach den neuen Richtlinien zum 01.03.2017 aufgeführt. Welches konkrete Produkt zur Behandlung eingesetzt werden soll, ist nicht genannt, auch in den ausgefüllten Fragebögen geben die Ärzte kein konkretes Produkt an. Dies ist nach ihren Angaben auch nicht entschieden und muss noch recherchiert werden. Auch wenn die zum 10.03.2017 in Kraft getretene Regelung des § 31 Abs. 6 Satz 1 SGB V die möglichen verordnungsfähigen Cannabis-Produkte nennt und der Antrag durch seine Bezugnahme auf die Regelung auf die genannten Produktarten beschränkt ist, fehlt es vorliegend innerhalb des vom Gesetz gesetzten Rahmens an einer hinreichenden Bestimmtheit. Es ist völlig unklar, von welchen Faktoren und Umständen die behandelnden Allgemeinärzte eine noch vorzunehmende Verordnung von welchem Produkt und in welcher Dosierung abhängig machen (anders offensichtlich der Sachverhalt, der der Entscheidung des Landessozialgericht Rheinland-Pfalz, Beschluss vom 27.07.2017 - L 5 KR 140/17 B ER -, juris, zugrunde lag). Randnummer 26 2. Auch aus § 31 Abs. 6 SGB V kann die Antragstellerin keinen Anspruch ableiten. Randnummer 27

§ 27Abs.

1 Satz 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Diese Krankenbehandlung umfasst

§ 27Abs.

1 Satz 2 Nr. 3 SGB V auch die Versorgung mit Arzneimitteln, vgl. § 31 SGB V.

§ 31Abs.

6 Satz 1 SGB V haben Versicherte mit einer schwerwiegenden Erkrankung Anspruch auf Versorgung mit Cannabis in Form von getrockneten Blüten oder Extrakten in standarisierter Qualität und auf Versorgung mit Arzneimitteln mit den Wirkstoffen Dronabinol und Nabilon, wenn (1.) eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung (

1. a)nicht zur Verfügung steht oder (
2. b)im Einzelfall nach der begründeten Einschätzung der behandelnden Vertragsärztin oder des behandelnden Vertragsarztes unter Abwägung der zu erwartenden Nebenwirkungen und unter Berücksichtigung des Krankheitszustandes der oder des Versicherten nicht zur Anwendung kommen kann, (2.) eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf oder auf schwerwiegende Symptome besteht. Die Leistung bedarf bei der ersten Verordnung für eine Versicherte oder einen Versicherten der nur in begründeten Ausnahmefällen abzulehnenden Genehmigung der Krankenkasse, die vor Beginn der Leistung zu erteilen ist (§ 31 Abs. 6 Satz 2 SGB V). Randnummer 28 Vorliegend fehlt es, wie bereits oben dargestellt, an einer ärztlichen Verordnung über die Versorgung mit einem Cannabis-Produkt. Diese ist aber nach dem Wortlaut des § 31 Abs. 6 Satz 2 SGB V zwingende Voraussetzung. Es ist nicht zunächst eine Genehmigung abstrakter Art einzuholen, sondern diese ist mit der ersten konkreten Verordnung von der Krankenkasse zu prüfen. Randnummer 29 Auch die übrigen Voraussetzungen des § 31 Abs. 6 Satz 1 SGB V liegen nicht vor. Es fehlt weder an einer allgemein anerkannten, dem medizinischen Standard entsprechenden Leistung, noch kann eine solche nach der begründeten Einschätzung des behandelnden Vertragsarztes unter Abwägung der zu erwartenden Nebenwirkungen und unter Berücksichtigung des Krankheitszustandes bei der Antragstellerin nicht zur Abwendung kommen. Randnummer 30 Der Chefarzt der Schmerzklinik des Klinikums M. und des MVZ Schmerz- und Palliativmedizin Dr. L. F. hat in seinem Arztbrief vom 07.04.2017 eine Therapieempfehlung zu dem von der Antragstellerin beabsichtigten Ausschleichen von Oxycodon-Tabletten ausgesprochen und die Behandlungsmöglichkeiten beschrieben. Insbesondere hat er bei einer erneuten Schmerzexazerbation eine multimodale stationäre Schmerztherapie als Option aufgeführt. Damit steht jedenfalls eine dem allgemeinen anerkannten medizinischen Standard entsprechende Behandlungsmöglichkeit zur Verfügung. Darüber hinaus hat Dr. F. auch keine Gründe dargestellt, die gegen eine Fortführung der konventionellen Schmerztherapie mit Oxycodon sprechen. Insbesondere hat er weder eine subjektiv empfundene, noch eine objektiv erkennbare Wirkungslosigkeit der Medikation dargestellt. Er hat sogar eine Behandlung der Entzugssymptome mit einer höheren Tablettendosierung als Therapiemaßnahme dargestellt. Auch dies indiziert, dass Oxycodon weiterhin eine dem allgemeinen Standard entsprechende Therapiemöglichkeit darstellt. Eine von der Antragstellerin im vorliegenden Verfahren angeführte Lebervergiftung, die sie, worauf die Antragsgegnerin zutreffend hingewiesen hat, nicht nachgewiesen hat, kann damit erkennbar aus Sicht des Dr. F. nicht gegen die Behandlung sprechen. Randnummer 31 Die behandelnden Allgemeinärzte haben ebenfalls keine begründete Einschätzung dazu abgegeben, dass diese Behandlungsoptionen wegen der besonderen Umstände bei der Antragstellerin ausscheiden. Als Begründung für die beabsichtigte Rezeptierung haben sie lediglich den Wunsch der Antragstellerin nach einer Cannabisverordnung zur Schmerzreduktion angeführt. Dies ist aber keine begründete ärztliche Einschätzung und Entscheidung im Einzelfall unter Auseinandersetzung mit den Nebenwirkungen und dem Krankheitszustand. Randnummer 32 3. Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG. III. Randnummer 33 Der Antrag auf Bewilligung von Prozesskostenhilfe unter Beiordnung von Rechtsanwalt … war

§ 73aSGG i

Vm § 114 ZPO abzulehnen. Wie zuvor dargelegt, fehlt es an einer hinreichenden Erfolgsaussicht des Verfahrens.