Abs 1c SGB 5 - MDK - kein weiteres Prüfregime ("Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit") neben der "Auffälligkeitsprüfung"
Abs 1 Nr 1 SGB 5 - Verstoß gegen Gesetzesbindungsgrundsatz - Einführung des § 275 Abs 1c S 4 SGB 5 als legislative Klarstellung - Abgrenzung von einer echten Neuregelung - Anwendung auf noch nicht abgeschlossene Fälle - Zinsanspruch Leitsatz
Vm § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V (vom BSG ungenau "Auffälligkeitsprüfung" genannt) ein weiteres Prüfregime ("Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit") für Abrechnungsfragen bei Krankenhausbehandlungen
SGB V unter Einschaltung des MDK gebe, welches nicht den Beschränkungen und Rechtsfolgen des § 275 Abs 1c SGB V unterliege, fehlt eine gesetzliche Grundlage. Die Auffassung des BSG ist mit Gesetzeswortlaut und -systematik nicht zu vereinbaren und verstößt daher - unter Berücksichtigung der Grenzfunktion des Gesetzeswortlauts - gegen den Grundsatz der Bindung an das Gesetz (Art 20 Abs 3 und Art 97 Abs 1 Grundgesetz - GG -). (Rn.47)
aus § 69 Abs 1 S 3 SGB 5 iVm § 288 Abs 1 S 1 BGB. Eine entsprechende Anwendung speziellerer Zinsvorschriften eines Vertrages
Abs 2 Nr 1 SGB 5 kommt mangels ausfüllungsbedürftiger Regelungslücke nicht in Betracht. (Rn.79) Tenor
Die bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte Patientin L... S... (im Folgenden: Versicherte) befand sich vom 18.05.2015 bis zum 09.06.2015 im Krankenhaus der Klägerin in vollstationärer Behandlung. Randnummer 3 Die Klägerin stellte der Beklagten die Behandlungskosten am 01.07.2015 in Höhe von 13.151,11 Euro auf Grundlage der DRG F13A (Amputation bei Kreislauferkrankungen an oberer Extremität und Zehen mit äußerst schweren CC und mehrzeitigen Revisions- oder Rekonstruktionseingriffen) in Rechnung. Randnummer 4 Die Beklagte glich die Rechnung aus und beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Rheinland-Pfalz (MDK) mit der Überprüfung des Behandlungsfalles mit folgender Fragestellung: Randnummer 5 „Ist/sind die Nebendiagnose(n) (ND) korrekt? Sonstige Fragestellungen: Insbesondere D68.4 alternativ Z92.1.“ Randnummer 6 Der MDK beantwortete die Prüffragen in seinem Gutachten vom 31.08.2015 zu Gunsten der Klägerin. Als Grundlage der Begutachtung wird im Gutachten angegeben: Randnummer 7 „DRG Einzelfallbegutachtung
Randnummer 8 Die Klägerin stellte der Beklagten daraufhin unter dem 08.09.2015 eine Aufwandspauschale in Höhe von 300 Euro in Rechnung. Randnummer 9 Die Beklagte lehnte die Zahlung unter dem 06.10.2015 unter Hinweis auf die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) ab. Danach könne eine Aufwandspauschale nur im Rahmen von Auffälligkeitsprüfungen gemäß § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V anfallen. Dies betreffe Prüfungen, die auf die Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots bei der Leistungserbringung der Krankenhäuser ausgerichtet seien. Die Beklagte habe die Rechnung jedoch auf sachlich-rechnerische Richtigkeit bzw. auf die Einhaltung der Abrechnungsvorschriften überprüfen lassen. Aus diesem Grund werde die Beklagte der Klägerin keine Aufwandspauschale erstatten. Randnummer 10 Die Klägerin hat am 03.12.2015 die vorliegende Klage erhoben. Zur Begründung führt sie u.a. aus, dass die sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung eine neuerliche Kreation des 1. Senats am BSG darstelle, da für diese Prüfart keine Grundlage im Gesetz normiert sei. Intention des 1. Senats sei dabei augenscheinlich, eine Einschränkung des § 275 Abs. 1c SGB V insbesondere der sechswöchigen Prüfeinleitungsfrist des § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V und der Aufwandspauschale
1c Satz 3 SGB V durchzusetzen. Diese Annahme werde durch die Tatsache unterstrichen, dass die Kostenträger erst in jüngster Zeit, namentlich
Vorliegen der Urteilsgründe zu mehreren Urteilen des BSG, eine sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung
träglich hätten durchgeführt haben wollen. Dies sei insofern konsequent, da die Kostenträger selbst bis zum Vorliegen der Urteilsgründe in den genannten Entscheidungen des BSG von einer Prüfart der „sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung“ ebenso keine Kenntnis gehabt hätten wie alle übrigen im Bereich stationärer Abrechnungsstreitigkeiten tätigen Personen und Institutionen. Es sei nochmals explizit zu konstatieren, dass die sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung eine Kreation des
der - insbesondere sachlich-rechnerischen - Richtigkeit der Abrechnung und/oder
der Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots aufwerfen, die die KK aus sich heraus ohne weitere medizinische Sachverhaltsermittlung und -bewertung durch den MDK nicht beantworten kann (...).“ Randnummer 12 Damit werde deutlich, dass das BSG – und speziell der
5 SGG zulässig, da ein Streit im Gleichordnungsverhältnis vorliegt. Ein Vorverfahren war deshalb nicht durchzuführen, die Einhaltung einer Klagefrist nicht geboten. II. Randnummer 21 Die Klage ist begründet. Die Klägerin hat einen Anspruch auf Zahlung von 300 Euro zuzüglich Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 08.10.2015 gegen die Beklagte. Randnummer 22 Rechtsgrundlage für die Zahlung der Aufwandspauschale von 300 Euro ist § 275 Abs. 1c Satz 3 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V). Randnummer 23 1.
1 Nr. 1 SGB V sind die Krankenkassen in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es
Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder
dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet, bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) einzuholen. In Bezug auf die Krankenhausbehandlung
SGB V ist diese Prüfung
1c Satz 1 SGB V "zeitnah" durchzuführen.
1c Satz 2 SGB V ist die Prüfung spätestens sechs Wochen
Eingang der Abrechnung bei der Krankenkasse einzuleiten und durch den MDK dem Krankenhaus anzuzeigen (vgl. aber die auf Grund § 17c Abs. 2 Satz 1 2. Halbsatz Krankenhausfinanzierungsgesetz [KHG] möglichen abweichenden Regelungen in der Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren
VV]). Für den Fall, dass die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags führt, bestimmt § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V, dass die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 300 Euro zu entrichten hat. Randnummer 24 Bei Prüfungen der Abrechnung von Krankenhausbehandlungen handelt es sich um einen gesetzlich bestimmten Fall im Sinne des § 275 Abs. 1 SGB V, da § 17c Abs. 1 Satz 2 KHG die Einschaltung des MDK
1 SGB V durch die Krankenkassen vorsieht. Gegenstand der Prüfung
1 Satz 2 KHG ist die Einhaltung der in Satz 1 der Norm genannten Verpflichtungen. Diese enthalten neben der in § 17c Abs. 1 Satz 1 KHG unter Ziffer 1 aufgeführten Verpflichtung des Krankenhausträgers zur Vermeidung von Fehlbelegungen auch die unter Ziffer 3 aufgeführte Verpflichtung des Krankenhausträgers zur ordnungsgemäßen Abrechnung der
Hieraus ergibt sich, dass sich die gesetzlich vorgesehene Prüfung nicht nur auf die Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit der erfolgten Behandlung, sondern auch insgesamt auf die richtige Anwendung des
KHG vorgesehenen Vergütungssystems auf der Grundlage der Diagnosis Related Groups (DRG) bezieht ( SG Speyer, Urteil vom 22.04.2016 – S 19 KR 370/15 –, Rn. 19 – alle Entscheidungen zitiert
juris). Randnummer 25 Die Regelung des § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V ist demgemäß für alle Prüfungen der ordnungsgemäßen Abrechnung im Sinne des § 275 Abs. 1 Nr. 1
1c SGB V i.V.m. § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V (vom BSG „Auffälligkeitsprüfung“ genannt) ein weiteres Prüfregime („Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit“) für Abrechnungsfragen bei Krankenhausbehandlungen
SGB V unter Einschaltung des MDK zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen gebe, welches nicht den Beschränkungen und Rechtsfolgen des § 275 Abs. 1c SGB V unterliege. Hierfür fehlt jedoch eine gesetzliche Grundlage. Die Auffassung des BSG ist mit Gesetzeswortlaut und -systematik nicht zu vereinbaren und verstößt daher – unter Berücksichtigung der Grenzfunktion des Gesetzeswortlauts – gegen den Grundsatz der Bindung an das Gesetz (Art. 20 Abs. 3 und Art. 97 Abs. 1 Grundgesetz - GG -) (kritisch u.a. deshalb auch Knispel , GesR 2015, S. 205 f.; Schütz , jurisPR-SozR 24/2015 Anm. 4; ders ., jurisPR-SozR 17/2017 Anm. 2; Beyer , KH 2015, S. 324 ff.; Wahl in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 3. Auflage 2016, § 109 SGB V, Rn. 189, Stand 01.01.2016; Penner/Büscher/Niemer/Reimer , GuP 2017, S. 19 f.; Huster/Ströttchen , KrV 2017, S. 45 ff.;BeckOK SozR/ Heberlein SGB V § 275 Rn. 51 ff., beck-online, Stand 01.09.2017; Makoski , jurisPR-MedizinR 3/2017 Anm. 5; Hambüchen , KH 2017, S. 978 ff.; die Auffassung des BSG ausdrücklich ablehnend: SG Mainz, Urteil vom 04.05.2015 – S 3 KR 428/14 –, Rn. 22 ff.; SG Dortmund, Urteil vom 22.06.2015 – S 40 KR 867/13 –, Rn. 2; SG Dortmund, Urteil vom 06.07.2015 – S 40 KR 514/13 –, Rn. 2; SG Speyer, Urteil vom 28.07.2015 – S 19 KR 588/14 –, Rn. 43 ff.; SG Darmstadt, Urteil vom 07.12.2015 – S 8 KR 434/14 –, Rn. 77 ff.; SG Osnabrück, Urteil vom 10.12.2015 – S 34 KR 238/15 – Rn. 20 ff.; SG Osnabrück, Urteil vom 27.01.2016 – S 34 KR 98/15 –, Rn. 23 ff.; SG Detmold, Urteil vom 04.02.2016 – S 24 KR 380/15 –, Rn. 27 ff.; SG Rostock, Urteil vom 02.03.2016 – S 15 KR 406/13 –, Rn. 34;SG Würzburg, Urteil vom 24.03.2016 – S 11 KR 628/15 –, Rn. 42 ff.; SG Detmold, Urteil vom 31.03.2016 – S 3 KR 182/15 –, Rn. 23 ff.; SG Mainz, Urteil vom 18.04.2016 – S 3 KR 580/15 –, Rn. 30 ff.; SG Speyer, Urteil vom 22.04.2016 – S 19 KR 370/15 –, Rn. 23 ff.;SG Speyer, Urteil vom 20.05.2016 – S 19 KR 107/15 –, Rn. 25 ff.; SG Osnabrück, Urteil vom 21.07.2016 – S 13 KR 601/15 –, Rn. 18;SG München, Urteil vom 29.07.2016 – S 15 KR 1389/15 – , Rn. 25 ff.; SG Marburg, Urteil vom 08.08.2016 – S 6 KR 93/16 –, Rn. 19 ff.;SG Aachen, Urteil vom 13.09.2016 – S 13 KR 410/15 –, Rn. 19 ff.;SG Aachen, Urteil vom 14.03.2017 – S 13 KR 436/16 –, Rn. 18 ff.;SG Augsburg, Urteil vom 27.03.2017 – S 10 KR 21/16 –, Rn. 18 ff.; SG Aachen, Urteil vom 18.07.2017 – S 13 KR 159/17 –, Rn. 30; SG Osnabrück, Urteil vom 09.08.2017 – S 34 KR 839/16 –, Rn. 4 ff.; SG Aachen, Urteil vom 22.08.2017 – S 13 KR 164/17 –, Rn. 19). Randnummer 29 3.2 Das BSG führt hierzu aus (BSG, Urteil vom 01.07.2014 – B 1 KR 29/13 R –, Rn.17 ff.): Randnummer 30 „Das Überprüfungsrecht der KKn von Krankenhausabrechnungen auf sachlich-rechnerische Richtigkeit unterliegt einem eigenen Prüfregime. Die gesetzliche Regelung der Informationsübermittlung vom Krankenhaus an die KK (vgl § 301 SGB V) korrespondiert mit der Prüfberechtigung der KK. KKn sind jederzeit berechtigt, die sachlich-rechnerische Richtigkeit einer Abrechnung von Krankenhausvergütung mit Blick auf eine Leistungsverweigerung oder nicht verjährte Erstattungsforderungen zu überprüfen (§ 301 SGB V). Denn das Krankenhaus hat hierzu zutreffend und vollständig alle Angaben zu machen, deren es zur Überprüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung bedarf (§ 301 Abs 1 SGB V;(...)). Hierbei kann es keinerlei Obliegenheit oder gar Pflicht der KK geben, Zweifel an der Erfüllung einer Anspruchsvoraussetzung durch substantiierten Vortrag zu untermauern (...). Denn
der Rechtsprechung des Großen Senats des BSG (...) obliegt die Entscheidung über den Anspruch des Versicherten auf vollstationäre Krankenhausbehandlung allein der KK und im Streitfall dem Gericht, ohne dass diese an die Einschätzung des Krankenhauses oder seiner Ärzte gebunden sind (...). (...) Randnummer 31 Die Überprüfung
Abs 1c SGB V setzt eine Auffälligkeit der Abrechnung voraus.
F durch Art 1 Nr 6b Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser <Fallpauschalengesetz - FPG> vom 23.4.2002, BGBl I 1412, mW v 1.1.2003) sind die KKn in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es
Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder
dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet, bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung eine gutachtliche Stellungnahme des MDK einzuholen. Es bestehen Auffälligkeiten, die die KK zur Einleitung einer Abrechnungsprüfung unter Anforderung einer gutachtlichen Stellungnahme des MDK berechtigen, wenn die Abrechnung und/oder die vom Krankenhaus zur ordnungsgemäßen Abrechnung vollständig mitgeteilten Behandlungsdaten und/oder weitere zulässig von der KK verwertbare Informationen Fragen
der Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots aufwerfen, die die KK aus sich heraus ohne weitere medizinische Sachverhaltsermittlung und -bewertung durch den MDK nicht beantworten kann (...). Randnummer 32 Die Auffälligkeitsprüfung betrifft regelmäßig Fälle, in denen die KK Zweifel daran haben kann, dass das Krankenhaus seine Leistung unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12 Abs 1 SGB V) erbracht hat (...). Sie begründet in den Fällen, in denen es zu keiner Abrechnungsminderung kommt, einen Anspruch des Krankenhauses auf Zahlung einer Aufwandspauschale (vgl § 275 Abs 1c S 3 SGB V). Randnummer 33 Soweit das Krankenhaus dagegen dem MDK lediglich im Rahmen der Abklärung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung entsprechend seinen bestehenden Mitwirkungsobliegenheiten oder -pflichten die Möglichkeit eröffnet, die Behandlungsunterlagen einzusehen und/oder eine Krankenhausbegehung durchzuführen, findet § 275 Abs 1c S 3 SGB V keine Anwendung. Das Krankenhaus hat keinen Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale, wenn der sachlich-rechnerische Prüfvorgang nicht zu einer Rechnungsminderung führt. Denn es handelt sich nicht um eine Auffälligkeitsprüfung, sondern um eine Mitwirkung des MDK zugunsten des beweisbelasteten Krankenhauses, um diesem die Möglichkeit zu eröffnen, seinen aus § 301 SGB V abzuleitenden Informationsobliegenheiten bzw eventuellen - hier möglicherweise aus § 12 LV abzuleitenden - Auskunfts- und Mitteilungspflichten zu entsprechen. Etwas anderes gilt nur dann, wenn die KK sachlich-rechnerische Auffälligkeiten zum Anlass nimmt, von sich aus gezielt eine Auffälligkeitsprüfung einzuleiten.“ Randnummer 34 3.3 § 275 Abs. 1 SGB V lautet, soweit hier von Interesse, wie folgt: Randnummer 35 „Die Krankenkassen sind in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es
Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder
dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, Randnummer 36 1. bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung, (...) eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (...) einzuholen.“ Randnummer 37 § 275 Abs. 1c SGB V in der bis zum 31.12.2015 geltenden Fassung lautet: Randnummer 38 „Bei Krankenhausbehandlung
ist eine Prüfung
Absatz 1 Nummer 1 zeitnah durchzuführen. Die Prüfung
Satz 1 ist spätestens sechs Wochen
Eingang der Abrechnung bei der Krankenkasse einzuleiten und durch den Medizinischen Dienst dem Krankenhaus anzuzeigen. Falls die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags führt, hat die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 300 Euro zu zahlen.“ Randnummer 39 In § 275 Abs. 1c Satz 1 SGB V wird somit zunächst ohne jegliche Einschränkung auf Krankenhausbehandlungen
SGB V und auf Prüfungen
1 Nr. 1 SGB V Bezug genommen. Ersteres hat zur Folge, dass alle in § 39 SGB V geregelten Behandlungsformen dem Prüfregime des § 275 Abs. 1c SGB V unterliegen (somit – entgegen der Auffassung des BSG, Urteil vom 01.07.2014 – B 1 KR 1/13 R – Rn. 23 f. – auch ambulante Krankenhausbehandlungen, vgl. § 39 Abs. 1 Satz 1 SGB V am Ende; vgl. auch Beyer , KH 2015, S. 325 f.). Der Verweis auf § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V erfasst dem Wortlaut
wiederum alle dort genannten Überprüfungsvorgänge, d.h. wörtlich „insbesondere“ die „Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung“, sowie bei Auffälligkeiten die „Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung“. Randnummer 40 Mit der Verwendung des Adverbs „insbesondere“ wird zum Ausdruck gebracht, dass die Aufzählung nicht abschließend ist. „Auffälligkeiten“ werden
dem Gesetzeswortlaut nur bei der „Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung“ vorausgesetzt. Randnummer 41 Zur Begründung seiner Auffassung stellt der 1. Senat des BSG fest, dass
1 Nr. 1 SGB V die Krankenkassen in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es
Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder
dem Krankheitsverlauf erforderlich sei, dazu verpflichtet seien, bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung eine gutachtliche Stellungnahme des MDK einzuholen (BSG Urteil vom 01.07.2014 – B 1 KR 29/13 R –, Rn. 21). Hierbei wird nur der zweite Halbsatz des § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V („sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung“) indirekt wiedergegeben, während der erste Halbsatz („bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung“) keine Erwähnung findet. Hierbei geht das BSG offenbar davon aus, dass sich § 275 Abs. 1c Satz 1 SGB V nur auf den zweiten Halbsatz, also nur auf die Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung bezieht. Diese Differenzierung erscheint tatsächlich plausibel, weil sich die in § 275 Abs. 1c SGB V getroffenen Regelungen ausweislich der Sätze 2 und 3 ausschließlich auf bereits vom Krankenhaus in Rechnung gestellte Leistungen beziehen. Daher liegt es durchaus nahe, den ersten Halbsatz des § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V allgemein auf vor der Leistungserbringung zu prüfende Sachverhalte zu beziehen (
Antrag des Versicherten auf Gewährung einer Leistung) und nur den zweiten Halbsatz auf Prüfungen
bereits erbrachter Leistung. Randnummer 42 Zur näheren Differenzierung innerhalb des § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V wird auf die Ausführungen im Urteil des SG Speyer vom 28.07.2015 ( S 19 KR 588/14 –, Rn. 58 ) verwiesen: Randnummer 43 „Die Normstruktur des § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V zeigt, dass zwei Anwendungsbereiche beschrieben werden, nämlich eine von der Krankenkasse (ohne Abrechnungsbezug) durchgeführte Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung (
1 Nr. 1 2. Alternative SGB V können wiederum sowohl Fragen der Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit der erfolgten Behandlung als auch der zutreffenden Kodierung sein.“ Randnummer 44 Die im Urteil des SG Mainz vom 04.05.2015 ( S 3 KR 428/14 –, Rn. 35 ) geäußerte Einschätzung, das BSG gebe den Wortlaut des § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V verfälschend wieder, in dem es den Begriff „Auffälligkeiten“ entgegen der syntaktischen Stellung im Gesetzeswortlaut vor die Klammer gezogen und somit der Eindruck erweckt habe, alle Prüfungen
1 Nr. 1 SGB V setzten „Auffälligkeiten“ voraus, ist daher unzutreffend. Vielmehr zitiert das BSG an der genannten Stelle lediglich den Teil der Regelung, den es für einschlägig hält (so bereits SG Mainz, Urteil vom 18.04.2016 – S 3 KR 580/15 –, Rn. 45 ). Randnummer 45 3.4 Allerdings ergibt sich durch eine auf Grund der Gesetzessystematik durchaus mögliche Beschränkung des Anwendungsbereichs des § 275 Abs. 1c SGB V auf den zweiten Halbsatz des § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V gleichfalls kein Anhaltspunkt für eine inhaltliche Beschränkung der „Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung“
1 Nr. 1 2. Halbsatz SGB V auf Aspekte des Wirtschaftlichkeitsgebots, insbesondere der primären oder sekundären Fehlbelegung, und für eine Ausklammerung einer so genannten Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit. Denn
dem § 275 Abs. 1c Satz 1 SGB V ohne Einschränkung auf § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V verweist, werden hierdurch alle Fälle erfasst, in denen die Krankenkasse anlässlich einer Abrechnung einer Krankenhausbehandlung eine Prüfung durch den MDK veranlasst. Weitere Differenzierungen sind aus dem Gesetz nicht ersichtlich und angesichts der Weite und Offenheit des Tatbestands des § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V, insbesondere auch des Begriffs der „ordnungsgemäßen Abrechnung“, womit alle denkbaren einzelfallbezogenen Prüfanlässe erfasst sind, mit dem Gesetz nicht vereinbar. Randnummer 46 3.5 Es gibt auch keine Spezialregelung, die bei „Prüfungen des sachlich-rechnerischen Richtigkeit“ die Vorschrift des § 275 Abs. 1c SGB V verdrängen würde. Der vom BSG zitierte § 301 SGB V (vgl. BSG, Urteil vom 01.07.2014 – B 1 KR 29/13 R –, Rn. 17) enthält in mehreren Absätzen und in zahlreichen Details Vorschriften über die Datenübermittlung von Krankenhäusern an Krankenkassen. Diese Daten können die Grundlage für eine Entscheidung der Krankenkasse bilden, den MDK mit einer Überprüfung
1 Nr. 1 SGB V zu beauftragen. In § 301 SGB V selbst wird der MDK hingegen mit keinem Wort erwähnt. Auf § 301 SGB V kann ein Prüfverfahren unter Mitwirkung des MDK daher nicht gestützt werden. Eine Einbeziehung des MDK ohne Berücksichtigung der Voraussetzungen des § 275 SGB V verstieße überdies gegen § 276 Abs. 2 Satz 1 Halbsatz 1 SGB V,
dem der MDK Sozialdaten nur erheben und speichern darf, soweit dies für die Prüfungen, Beratungen und gutachtlichen Stellungnahmen
SGB V und für die (weggefallenen) Modellvorhaben
SG Speyer, Urteil vom 28.07.2015 – S 19 KR 588/14 –, Rn. 45 ). Randnummer 47 3.6 Eine Einschränkung des Anwendungsbereichs durch Ausklammerung von „Prüfungen der sachlich-rechnerischen Richtigkeit“, ist daher mit dem Gesetzeswortlaut des § 275 Abs. 1c SGB V nicht vereinbar.Der Wortlaut eines Gesetzes steckt jedoch die äußersten Grenzen funktionell vertretbarer und verfassungsrechtlich zulässiger Sinnvarianten ab. Entscheidungen, die den Wortlaut einer Norm offensichtlich überspielen, sind unzulässig ( Müller / Christensen , Juristische Methodik, S. 300 ff., zum Ganzen S. 294 ff. und S. 538 ff.,
der Entstehungsgeschichte lediglich bei missbräuchlichem Vorgehen von Krankenkassen bzw. bei nahezu routinemäßig erfolgender Prüfungseinleitung im Grenzbereich hin zum Rechtsmissbrauch die Zahlung einer Aufwandspauschale als gerechtfertigt angesehen (BSG, Urteil vom 17.12.2013 – B 1 KR 14/13 R –, Rn. 20 unter Hinweis auf die eigene Entscheidung vom 22.06.2010 – B 1 KR 1/10 R), die Problemanalyse des Gesetzesautors mit dem hierzu erarbeiteten Lösungsvorschlag. Ein (vermutetes) missbräuchliches Verhalten der Krankenkassen war wohl Anlass für die Gesetzgebung. Für den zur Lösung des Problems geschaffenen Anspruch auf eine Aufwandspauschale ist ein solches Verhalten weder
dem – maßgeblichen – Gesetzestext noch
der Gesetzesbegründung zur Voraussetzung gemacht worden(so bereits SG Mainz, Urteil vom 19.09.2014 – S 3 KR 35/14 –, Rn. 45 ). Randnummer 51 Soweit der Senat im Folgenden die Behauptung aufstellt, die „Gesetzeskonzeption der Auffälligkeitsprüfungen von Unwirtschaftlichkeit“ folge aus dem Wortlaut „in Einklang mit der Entwicklungsgeschichte der Norm“ und dem Zweck der Prüfung (BSG, Urteil vom 25.10.2016, B 1 KR 18/16 –, Rn. 8), versucht er den Eindruck zu erwecken, er führe eine Entscheidungsbegründung mit Hilfe etablierter Auslegungsmethoden durch. Die anschließenden Ausführungen zu den einzelnen Auslegungsargumenten lassen einen echten Argumentationsversuch jedoch kaum erkennen. Randnummer 52
folge zu § 369b Abs. 1 der Reichsversicherungsordnung (RVO) für die aktuelle Fassung des § 275 SGB V ergeben können sollten. Zur damaligen Zeit gab es das Fallpauschalensystem noch nicht. Randnummer 54 Das BSG führt weiter aus: Randnummer 55 „Die zweite Alternative "Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung" (eingefügt durch Art 1 Nr 6b FPG mWv 1.1.2003 in § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V) schließt an den durch den Einleitungssatz vorgegebenen Regelungskontext der Anhaltspunkte für die Fallauswahl an, nicht etwa an eine eigenständige abweichende Regelung. Die Auffälligkeiten, die zu Abrechnungsprüfungen verpflichten, ergeben sich aus der Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder dem Krankheitsverlauf. Sie folgen letztlich daraus, dass das Krankenhaus die Versicherten nicht wirtschaftlich iS von § 12 Abs 1 SGB V behandelt und deswegen die Abrechnung nicht ordnungsgemäß ist. Der Gesetzgeber des FPG stellte entsprechend der vom Ausschuss für Gesundheit vorgeschlagenen Ergänzung des § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V klar, dass "in Einzelfällen bei Auffälligkeiten auch die Rechnungslegung" durch den MDK geprüft werden kann (vgl Begründung im Ausschussbericht, BT-Drucks 14/7862 S 6). Der Ausschuss erläuterte den Anwendungsbereich der Auffälligkeitsprüfung dahingehend, dass sie "z. B. für Leistungen, die vor der Behandlung genehmigt wurden oder für die eine Kostenübernahmeerklärung abgegeben wurde, aber auch für Leistungen, die nicht genehmigungsbedürftig sind" (vgl Begründung im Ausschussbericht, BT-Drucks 14/7862 S 6) gelte. Die Rechtsprechung sah dementsprechend kontinuierlich - schon unter Geltung der RVO - die Prüfung der Erforderlichkeit der Verweildauer als Ausdruck der Prüfung des Gebots der Wirtschaftlichkeit durch den MDK/Vertrauensärztlichen Dienst an (...)“ (BSG, Urteil vom 25.10.2016, B 1 KR 18/16 –, Rn. 12). Randnummer 56 Das BSG leitet aus der Entstehungsgeschichte somit ab, dass § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V in der ursprünglichen Fassung dazu gedient habe, die Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes aus § 12 Abs. 1 SGB V zu prüfen, womit es vor allem die Verweildauer der Versicherten meint. Die zum 01.01.2003 eingeführte zweite Alternative „Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung“ schließe an den durch den Einleitungssatz vorgegebenen Regelungskontext der Anhaltspunkte für die Fallauswahl an, nicht an eine „eigenständige abweichende Regelung“. Die letztgenannte Formulierung nimmt wohl auf die im Einleitungssatz ebenfalls genannten „gesetzlich bestimmten Fälle“ Bezug. Das BSG verknüpft also die „Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung“ des § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V ausschließlich mit der Alternative „Fallauswahl“ des Einleitungssatzes („wenn es
Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder
dem Krankheitsverlauf erforderlich ist“). Weshalb der § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V in allen Varianten nicht auch an die „gesetzlich bestimmten Fälle“ des Einleitungssatzes anknüpfen sollte, erläutert das BSG nicht. Aus Syntax oder Semantik der Regelung ergibt sich dies jedenfalls nicht. Abgesehen davon, dass seit dem 01.08.2013 in § 17c Abs. 1 Satz 2 KHG ausdrücklich gesetzlich bestimmt ist, dass die Krankenkassen den MDK unter anderem zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung der
KHG zu vergütenden Krankenhausfälle einschalten können (so bereits SG Speyer, Urteil vom 20.05.2016 – S 19 KR 107/15 –, Rn. 21), stellt sich die Frage, weshalb Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder der Krankheitsverlauf nicht auch eine Überprüfung der richtigen Kodierung von Haupt- und Nebendiagnosen und/oder der durchgeführten oder behaupteten Operationen und Prozeduren erforderlich machen können sollte. Soweit das BSG an anderer Stelle im gleichen Urteil behauptet, die Änderung der Regelung des § 17c Abs. 1 Satz 2 KHG zum 01.08.2013 sei „rein redaktionell“ gewesen (BSG, Urteil vom 25.10.2016, B 1 KR 18/16 –, Rn. 28), versäumt es mitzuteilen, wie es zu dieser Schlussfolgerung gekommen ist, was aus dieser Erkenntnis folgen soll. Der in Bezug genommene Absatz des Urteils des SG Speyer lautet: Randnummer 57 „Bei Prüfungen der Abrechnung von Krankenhausbehandlungen handelt es sich um einen gesetzlich bestimmten Fall im Sinne des § 275 Abs. 1 SGB V, da § 17c Abs. 1 Satz 2 KHG die Einschaltung des Medizinischen Dienstes
1 SGB V durch die Krankenkassen vorsieht. Gegenstand der Prüfung
1 Satz 2 KHG ist die Einhaltung der in Satz 1 der Norm genannten Verpflichtungen. Diese wiederum enthalten neben der in § 17c Abs. 1 Satz 1 KHG unter Ziffer 1 aufgeführten Verpflichtung des Krankenhausträgers zur Vermeidung von Fehlbelegungen auch die unter Ziffer 3 aufgeführte Verpflichtung des Krankenhausträgers zur ordnungsgemäßen Abrechnung der
Hieraus ergibt sich, dass sich die gesetzlich vorgesehene Prüfung nicht nur auf die Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit der erfolgten Behandlung, sondern auch insgesamt auf die richtige Anwendung des
KHG vorgesehenen Vergütungssystems auf der Grundlage der Diagnosis Related Groups (DRG) bezieht“ Randnummer 58 Die erkennende Kammer schließt sich der zitierten Auffassung an (s.o. unter II. 1). Weshalb und in welcher Hinsicht diese Auffassung unzutreffend sein sollte, erklärt das BSG nicht (BSG, Urteil vom 25.10.2016, B 1 KR 18/16 –, Rn. 28). Randnummer 59 Das BSG fährt fort: Randnummer 60 „Das GKV-WSG änderte die Grundkonzeption der Auffälligkeitsprüfungen der Wirtschaftlichkeit nicht. Es sah von einer Änderung des § 275 Abs 1 SGB V ab, führte aber Einschränkungen der Auffälligkeitsprüfungen mit den Regelungen des § 275 Abs 1c SGB V ein. Soweit die Gesetzesmaterialien hierbei die Vorstellung aufscheinen lassen, dass Fehlabrechnungen "aufgrund von Umfang und Komplexität der Kodierregeln" in den Anwendungsbereich des § 275 Abs 1c SGB V fallen sollen (vgl Gesetzentwurf der Fraktionen der CDU/CSU und SPD eines GKV-WSG, BT-Drucks 16/3100 S 171), bleiben sie in ihren rechtlichen Grundannahmen diffus. Der in der Norm zum Ausdruck kommende objektivierte Wille des Gesetzgebers, wie er sich aus dem Wortlaut der Vorschrift und dem ergibt, in den sie hineingestellt ist (vgl BVerfGE 1, 299, 312; 11, 126, 130 f; 105, 135, 157; stRspr), lässt eine solche Vorstellung nicht erkennen“ (BSG, Urteil vom 25.10.2016, B 1 KR 18/16 –, Rn. 13). Randnummer 61 Das vom BSG gebrachte Argument, dass das GKV-WSG durch die Änderung des § 275 Abs. 1c SGB V die Grundkonzeption der „Auffälligkeitsprüfungen der Wirtschaftlichkeit“ nicht geändert habe (BSG, Urteil vom 25.10.2016, B 1 KR 18/16 –, Rn. 13), geht insofern ins Leere, als eine Beschränkung der „Auffälligkeitsprüfungen“ auf Fragen der „Wirtschaftlichkeit“ (gemeint wohl: primäre und sekundäre Fehlbelegung) bereits in § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V nicht ersichtlich ist. Wenn das BSG anschließend die gegen seine Auffassung sprechenden Passagen der Gesetzesbegründung zum GKV-WSG mit der Behauptung zurückweist, die Gesetzesmaterialien blieben „in ihren rechtlichen Grundannahmen diffus“ (BSG, Urteil vom 25.10.2016, B 1 KR 18/16 –, Rn. 13), bemüht sich der
der Gliederung der Entscheidungsgründe den „Zweck der Prüfung“, also ein teleologisches Auslegungsargument behandeln soll, referiert das BSG im Wesentlichen die Informationsrechte des MDK aus § 276 Abs. 2 SGB V und § 276 Abs. 4 SGB V und stellt heraus, dass der MDK diese regelmäßig zur „Prüfung der Wirtschaftlichkeit“ benötige. Ein Argument, woraus sich ergeben könnte, dass die in Bezug genommenen Regelungen nicht auch für vom BSG so genannte „Prüfungen der sachlich-rechnerischen Richtigkeit“ gelten sollten, bringt das BSG auch an dieser Stelle nicht. Besonders schwer
zuvollziehen sind die Ausführungen des Senats an dieser Stelle, weil er an späterer Stelle in der gleichen Entscheidung die Notwendigkeit und die Möglichkeit sieht, § 276 Abs. 2 SGB V bei „Prüfungen der sachlich-rechnerischen Richtigkeit“ entsprechend anzuwenden (BSG, Urteil vom 25.10.2016, B 1 KR 18/16 –, Rn. 24). Randnummer 63 Das einzige als solches identifizierbare Argument für die vom 1. Senat des BSG vorgenommene Umschreibung einer von Prüfungen der sachlich-rechnerischen Richtigkeit abzugrenzenden „Prüfung der Auffälligkeit“ ist der Umstand, dass vor Einführung des Fallpauschalensystems die Prüfung der Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots im Sinne der (Dauer der) stationären Behandlungsbedürftigkeit den hauptsächlichen Gegenstand der Prüfung durch den MDK
1 Nr. 1 SGB V gebildet hatte. Dem Wortlaut und dem „Sinnzusammenhang“ der Regelungen des § 275 SGB V und des § 276 SGB V lassen sich entgegen der Rhetorik des BSG keine Anhaltspunkte für eine derartige Unterscheidung entnehmen. Randnummer 64 3.7.2 Auch in den folgenden Abschnitten über die „Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit“ erarbeitet das BSG seine Thesen nicht anhand des geltenden Gesetzestextes sondern unter Bezugnahme auf seinerseits diffuse Argumentationsfiguren wie „Gesamtrechtssystematik“, „allgemeinen bürgerlich-rechtlichen Grundsätzen der Rechnungslegung“ und mit globalen Verweisen auf „Gesetzeskonzeption“ und „Entwicklungsgeschichte“. Soweit der 1. Senat behauptet, das „Gesetz“ unterscheide
der „Gesamtrechtssystematik“ die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit von den „Prüfungen der Auffälligkeit“ (BSG, Urteil vom 25.10.2016, B 1 KR 18/16 –, Rn. 15), wird kein konkretes Gesetz in Bezug genommen. Diese Formulierung soll offenbar nur den Anschein erwecken, der Senat entscheide auf der Grundlage objektiver Legitimation. „Das Gesetz“ bedeutet hier nichts weiter als die vom BSG vertretene Rechtsauffassung. Die Behauptung, die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit durch die Krankenkassen unterliege einem eigenen „Prüfregime“, wird auch in den Urteilen vom 25.10.2016 nicht anhand geltender Gesetzestexte begründet. Der 1. Senat des BSG verweist vielmehr redundant auf die eigene (mittlerweile drei Jahre alte) ständige Rechtsprechung (BSG, Urteil vom 25.10.2016, B 1 KR 18/16 –, Rn. 15). Randnummer 65 In den folgenden Abschnitten (BSG, Urteil vom 25.10.2016, B 1 KR 18/16 –, Rn. 16 bis 18) stellt der BSG die Abrechnungs- und Informationspflichten der Krankenhäuser im Fallpauschalensystem und die (unumstrittene) Notwendigkeit einer Kontrolle durch die Krankenkassen dar. Ein Ertrag für die Argumentation ist nicht erkennbar. Randnummer 66 3.7.3 Den entscheidenden Fehlschluss vollzieht das BSG, indem es die an sich banale Tatsache, dass ein Schuldner die gegen ihn im Wege einer Rechnung erhobene Forderung auf ihre sachlich-rechnerische Richtigkeit überprüfen darf, zu einem eigenständigen „Prüfregime“ erhebt und eine diesbezügliche „Gesetzeskonzeption“ behauptet (BSG, Urteil vom 25.10.2016, B 1 KR 18/16 –, Rn. 19 ff.).Wenn es eine „Gesetzeskonzeption einer Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Krankenhausabrechnung“ tatsächlich gäbe, bedürfte es des Rückgriffs auf ein „von § 69 Abs 1 S 3 SGB V berufene(s) Regelungssystem(s) des Bürgerlichen Rechts“ (BSG, Urteil vom 25.10.2016, B 1 KR 18/16 –, Rn. 19) nicht. Aus der allgemeinen Funktion einer schriftlich fixierten Rechnung, die sachlich-rechnerische Überprüfung zu ermöglichen, ergeben sich keine weitergehenden Folgen für die Frage, auf welche Weise, durch welche Institution und mit welchen Informationsbefugnissen eine Überprüfung der Rechnung stattzufinden hat. Dass der Schuldner berechtigt ist, die Rechnung zu überprüfen und die Bezahlung von sachlich-rechnerisch Unrichtigem zu verweigern, wird, anders als das BSG den Eindruck erwecken möchte, von der Gegenauffassung ebenso wenig bestritten wie die Tatsache, dass die
SGB V zu übermittelnden Daten für eine vollständige Überprüfung der Abrechnung nicht immer ausreichen (vgl. SG Mainz, Urteil vom 04.05.2015 – S 3 KR 428/14 –, Rn. 40 ). Der wesentliche Unterschied in den Auffassungen besteht nur darin, dass die Gegenauffassung die gesetzlich in § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V geregelte Rechtsfolge für eine ergebnislose, unter Einbeziehung des MDK durchgeführte Prüfung der Richtigkeit der Abrechnung anerkennt. Die Ausführungen des BSG zur Notwendigkeit einer „Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit“ (Rn. 20, 25, 26), zur Geschichte solcher Prüfungen (BSG, Urteil vom 25.10.2016, B 1 KR 18/16 –, Rn. 22 f.), zu den Befugnissen zur Datenübermittlung (BSG, Urteil vom 25.10.2016, B 1 KR 18/16 –, Rn. 24) haben deshalb keinen argumentativen Mehrwert. Auch die Thesen des Senats, das Krankenhaus sei „nicht etwa aus datenschutzrechtlichen Gründen zur irreführenden Falschabrechnung gezwungen“ (BSG, Urteil vom 25.10.2016, B 1 KR 18/16 –, Rn. 24) oder das Gesetz schütze „Krankenhäuser nicht, wenn sie unvollständige oder unzutreffende Angaben über das tatsächliche Behandlungsgeschehen machen“ (BSG, Urteil vom 25.10.2016, B 1 KR 18/16 –, Rn. 25) gehen an der Sache vorbei.Das BSG argumentiert unredlich, indem es mehrfach den Eindruck zu erwecken versucht, die Gegenauffassung würde dem Abrechnungsbetrug Vorschub leisten oder ihn sogar rechtfertigen (vgl. BSG, Urteil vom 25.10.2016, B 1 KR 18/16 –, Rn. 27, Rn. 32, Rn. 35). Randnummer 67 3.7.4 Anders als das BSG meint, spricht auch die in § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V geregelte Sechswochenfrist zur Einleitung einer Prüfung
1 Satz 1 SGB V und eine hiermit angeblich einhergehende „Begünstigung unzutreffender Tatsachenangaben in Krankenhausabrechnungen durch eine Prüfeinschränkung der Beweismittel“ (BSG, Urteil vom 25.10.2016 – B 1 KR 18/16 R –, Rn. 35) nicht für die Notwendigkeit eines eigenständigen Regimes für die Prüfung des sachlich-rechnerischen Richtigkeit von Krankenhausabrechnungen. Solche allgemeinen Gerechtigkeitserwägungen dürfen nicht dazu herangezogen werden, um den klaren Wortlaut eines Normtextes zu überspielen ( SG Mainz, Urteil vom 04.05.2015 – S 3 KR 428/14 –, Rn. 55 ). Weder aus § 275 Abs. 1 SGB V noch aus § 275 Abs. 1c Abs. 1 SGB V lässt sich eine Differenzierung zwischen verschiedenen Prüfanlässen ableiten (s.o. unter 3.3). Randnummer 68 Darüber hinaus trifft es nicht zu, dass ein Verstreichen der Sechswochenfrist des § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V ein im Sozialgerichtsprozess zu beachtendes Beweisverwertungsverbot
sich zöge. Für eine solche Rechtsfolge fehlt es an jeglichem Anhaltspunkt im Gesetzestext des § 275 Abs. 1c SGB V und im systematischen Zusammenhang. Das vermeintliche Beweisverwertungsverbot ist ein weiteres Beispiel für eine Überschreitung des Gesetzesbindungsgebotes durch das BSG, in diesem Fall wohl zuerst durch dessen 3. Senat (BSG, Urteil vom 16.05.2012 – B 3 KR 14/11 R –, Rn. 26 ff.). Randnummer 69 3.8 Die Rechtsauffassung der erkennenden Kammer wird durch die Anfügung des § 275 Abs. 1c Satz 4 SGB V durch das Gesetz zur Reform der Strukturen der Krankenhausversorgung (Krankenhausstrukturgesetz – KHSG) vom10.12.2015 (BGBl. Teil I S. 2251) mit Wirkung zum 01.01.2016 bestätigt. In § 275 Abs. 1c Satz 4 SGB V wird klargestellt: Randnummer 70 „Als Prüfung
Satz 1 ist jede Prüfung der Abrechnung eines Krankenhauses anzusehen, mit der die Krankenkasse den Medizinischen Dienst beauftragt und die eine Datenerhebung durch den Medizinischen Dienst beim Krankenhaus erfordert.“ Randnummer 71 Die bezüglich des § 275 Abs. 1c Satz 4 SGB V umstrittene Frage, ob es sich hierbei um eine (echte) Neuregelung oder um eine Klarstellung handelt, lässt sich anhand des Normprogramms und der Gesetzessystematik nur im letzteren Sinne beantworten (zur Entstehungsgeschichte und einander widersprechenden Begründungstexten vgl. SG Speyer, Urteil vom 22.04.2016 – S 19 KR 370/15 –, Rn. 34 ). Unter einer legislativen Klarstellung kann zur sinnvollen Abgrenzung von einer echten Neuregelung nur eine Regelung verstanden werden, die eine bereits im vorherigen Regelungsgefüge methodisch korrekt mögliche Konkretisierung einer bestimmten Regelung festschreibt und damit andere vormals methodisch korrekt mögliche oder jedenfalls praktizierte Konkretisierungsmöglichkeiten ausschließt. Eine echte Neuregelung programmiert hingegen Rechtsfolgen, die aus dem vorherigen Regelungsgefüge methodisch korrekt noch nicht abgeleitet werden konnten. Randnummer 72 Die klarstellende Funktion des § 275 Abs. 1c Satz 4 SGB V ergibt sich daraus, dass eine Legaldefinition für den bereits zuvor in § 275 Abs. 1c Satz 1 SGB V verwendeten Begriff der Prüfung geschaffen wurde(so bereits SG Speyer, Urteil vom 22.04.2016 – S 19 KR 370/15 –, Rn. 34 ). Diese tritt nicht an die Stelle einer älteren Legaldefinition und sie steht auch nicht anderweitig in Widerspruch zu bereits vorhandenen gesetzlichen Regelungen. Sie vollzieht vielmehr eine Auslegung des § 275 Abs. 1c SGB V
, die methodisch korrekt von zahlreichen Sozialgerichten und in der rechtswissenschaftlichen Literatur bereits zur vorherigen Rechtslage vertreten worden war (s.o. unter 3.1). Randnummer 73 Der als Gegenargument gebrachte Hinweis auf die Gesetzesmaterialien, in deren zuletzt publizierten Versionen ausdrücklich von einer Neuregelung die Rede war(vgl. auch hierzu SG Speyer, Urteil vom 22.04.2016 – S 19 KR 370/15 –, Rn. 34 ), geht demgegenüber in zweierlei Hinsicht ins Leere. Zum einen widerspricht der offensichtliche Umstand, dass es sich bei der Einführung des § 275 Abs. 1c Satz 4 SGB V technisch um eine Neuregelung handelt, nicht der methodisch begründeten Bewertung, dass die Regelung inhaltlich gegenüber der vorherigen Rechtslage eine klarstellende Funktion hat. Zum anderen kommt der Berufung auf Gesetzesmaterialien generell nur eine begrenzte Funktion für die Konkretisierung von Rechtsnormen zu, da sie auf Grund des Gesetzesbindungsgebots hinter semantischen und systematischen Argumenten zurücktreten muss (vgl. zum Ganzen SG Mainz, Vorlagebeschluss vom 18.04.2016 – S 3 AS 149/16 –, Rn. 429 ff.; vgl. zum „Vorrang der grammatischen und systematischen Auslegungsart“ auch Müller / Christensen , Juristische Methodik, S. 492, 10. Auflage 2009). Das Gesetzesbindungsgebot verpflichtet die Gerichte zur Realisierung von Gesetzesbindung
Maßgabe des publizierten Gesetzestextes. Anknüpfungspunkt für eine semantische Auslegung und entscheidendes Kriterium für die Begrenzungsfunktion ist daher der Wortlaut der Vorschrift selbst, nicht der hierzu eventuell abgefasste Begründungstext. Die in Gesetzgebungsmaterialien auffindbaren Aussagen können hierbei wichtige und ausschlaggebende Argumente für die Auslegung des Gesetzestextes liefern, sie sind aber nicht verbindlich; sie gelten nicht. Selbst wenn sich anhand der Gesetzesmaterialien
weisen ließe, dass die Gesetzesautoren die zur vormaligen Rechtslage entwickelte Rechtsauffassung des
dessen Einführung erst recht nicht mehr vertretbar. Randnummer 75 3.9 Ein Anspruch auf eine Aufwandspauschale aus § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V kann demzufolge in allen Fällen entstehen, in denen eine Krankenkasse eine Prüfung der Abrechnung einer Krankenhausbehandlung
Dies war vorliegend der Fall. Randnummer 76 4. Der Anspruch auf Zahlung der Aufwandspauschale ist auch nicht aus anderen Gründen ausgeschlossen. Randnummer 77 Ein Anspruch auf eine Aufwandspauschale
1c Satz 3 SGB V entsteht auch dann, wenn ein Krankenhaus eine fehlerhafte Abrechnung erstellt, nur unzureichende Daten übermittelt oder auf andere Weise Anlass zur Einleitung der MDK-Prüfung gegeben hat (vgl. bereits SG Mainz, Urteil vom 14.06.2013 – S 17 KR 58/12 ; SG Speyer, Urteil vom 18.06.2014 – S 19 KR 229/12 ; SG Mainz, Urteil vom 19.09.2014 – S 3 KR 35/14 ; SG Mainz, Urteil vom 22.10.2014 – S 3 KR 288/14 ; SG Mainz, Urteil vom 04.05.2015 – S 3 KR 428/14 –, Rn. 42 ff.). Für eine solche Konstellation gibt es im vorliegenden Fall allerdings ohnehin keinen Anhaltspunkt. Randnummer 78 5. Die Klägerin hat demzufolge einen Anspruch auf Zahlung der Aufwandspauschale in Höhe von 300 Euro an die Klägerin. Dementsprechend war die Beklagte zu verurteilen. III. Randnummer 79 1. Der Zinsanspruch ergibt sich dem Grunde
aus § 69 Abs. 1 Satz 3 SGB V in Verbindung mit § 288 Abs. 1 Satz 1 BGB. Die speziellere Zinsvorschrift aus § 9 Abs. 7 des Vertrages
2 Nr. 1 SGB V zwischen der Krankenhaus-gesellschaft Rheinland-Pfalz e.V. und den Landesverbänden der Krankenkassen über die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung (KBV-RP) ist nicht einschlägig, weil sie sich
ihrer systematischen Stellung im § 9 KBV-RP ausschließlich auf Abrechnungen für die Krankenhausbehandlung als solche bezieht. Randnummer 80 Eine entsprechende Anwendung der Regelung des § 9 Abs. 7 KBV-RP kommt mangels ausfüllungsbedürftiger Regelungslücke nicht in Betracht (a.A. wohl BSG, Urteil vom 19.09.2013 – B 3 KR 5/13 R –, Rn. 23; LSG Sachsen-Anhalt – L 4 KR 54/12 –, Rn. 39; LSG Hamburg, Urteil vom 21.11.2013 – L 1 KR 28/13 –, Rn. 47; LSG Hamburg, Urteil vom 21.11.2013 – L 1 KR 125/12 –, Rn. 44: "ergänzende Vertragsauslegung"). Eine gleichwohl vorgenommene Heranziehung landesvertraglicher Regelungen im Wege der Analogie oder ergänzender Vertragsauslegung verstieße gegen das Gesetzesbindungsgebot aus Art. 20 Abs. 3 und Art. 97 Abs. 1 GG. Randnummer 81 Mangels konkreter Regelungen zur Verzinsung von Geldforderungen zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen (oder auch abstrakt zwischen Leistungserbringern und Leistungsträgern) im gesamten SGB einschließlich des SGB V und in den ergänzenden Gesetzen (KHG und KHEntG) folgt aus der Verweisung § 69 Abs. 1 Satz 3 SGB V die Anwendbarkeit sowohl des § 288 BGB als auch des § 291 BGB (so im Ansatz auch LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 19.05.2009 – L 11 KR 5231/08 –, Rn. 22). Randnummer 82 2.
1 Satz 1 BGB hat der Schuldner eine Geldschuld während des Verzugs zu verzinsen. Der Zinsanspruch ist entgegen der Auffassung des 3. Senats des BSG nicht auf Prozesszinsen
BGB ab dem Zeitpunkt der Rechtshängigkeit beschränkt ( SG Speyer, Urteil vom 18.06.2014 – S 19 KR 229/12 –, Rn. 43 ; SG Mainz, Urteil vom 19.09.2014 – S 3 KR 35/14 –, Rn. 61 ; entgegen BSG, Urteil vom 28.11.2013 – B 3 KR 4/13 R –, Rn. 27). Der Anspruch auf Verzugszinsen (§ 288 Abs. 1 Satz 1 BGB) ergibt sich, ebenso wie der Anspruch auf Prozesszinsen (§ 291 BGB), aus der Verweisung des § 69 Abs. 1 Satz 3 SGB V auf das BGB. Randnummer 83
1 Satz 1 BGB kommt der Schuldner durch die Mahnung in Verzug, wenn er auf eine Mahnung des Gläubigers
Eintritt der Fälligkeit nicht leistet. Gemäß § 286 Abs. 2 Nr. 3 BGB bedarf es der Mahnung nicht, wenn der Schuldner die Leistung ernsthaft und endgültig verweigert. Die Forderung muss jedoch auch in dieser Konstellation fällig sein ( J. Hager in: Erman, BGB Kommentar,
2 BGB ist bei dem Anspruch auf Aufwandspauschale nicht anzuwenden (so auch LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 06.08.2009 – L 5 KR 149/08 –, Rn. 25; Schleswig-Holsteinisches LSG, Urteil vom 07.02.2013 – L 5 KR 117/11 –, Rn. 11, 20; a.A. LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 19.05.2009 – L 11 KR 5231/08 –, Rn. 25; LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 13.02.2014 – L 5 KR 530/12 –, Rn. 29).
2 BGB beträgt der Zinssatz für Entgeltforderungen bei Rechtsgeschäften, an denen ein Verbraucher nicht beteiligt ist, neun Prozentpunkte über dem Basiszinssatz. Bei dem Anspruch auf Aufwandspauschale
1c Satz 3 SGB V handelt es sich weder um eine rechtsgeschäftliche noch um eine Entgeltforderung, sondern um einen gesetzlich eingeräumten Aufwandsersatzanspruch, so dass die Voraussetzungen des § 288 Abs. 2 BGB nicht erfüllt sind. IV. Randnummer 91 Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i.V.m. mit § 154 Abs. 1 der Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Demnach trägt der unterliegende Teil die Kosten des Verfahrens. Da die Klägerin voll obsiegt hat, waren der Beklagten die Kosten des Verfahrens aufzuerlegen. V. Randnummer 92 Die Berufung war zuzulassen, weil das Urteil von Entscheidungen des
3 des Gerichtskostengesetzes (GKG), wonach bei einem Antrag, der eine bezifferte Geldleistung betrifft, deren Höhe maßgebend ist.
KI-Erklärung auf Basis des amtlichen Gesetzestextes. Orientierend, ersetzt keine Rechtsberatung.