Beihilfefähigkeit von den Festbetragsregelungen unterfallenden Medikamenten Leitsatz Die Beihilfefähigkeit des Medikaments Plavix setzt voraus, dass andere, zum Festbetrag erhältliche Arzneimittel mit

§ 35Abs.

1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch – SGB V – festgesetzt werden könne, zuzuordnen seien, nur bis zur Höhe des jeweiligen Festbetrages beihilfefähig. Das Arzneimittel „P... 75 mg Filmtabletten“ sei einer der genannten Arzneimittelgruppen zuzuordnen. Zum Bezugsdatum

1. Juni 2017 habe für dieses Arzneimittel ein Festbetrag in Höhe von 47,25 € gegolten. Die Aufwendungen seien in Höhe dieses Festbetrages als beihilfefähig anerkannt worden. Randnummer 7 Der Kläger hat am
2. Oktober 2017 Klage erhoben. Zur Begründung führt er aus, er sei auf die Einnahme des Medikaments „P... 75 mg Filmtabletten“ angewiesen. ASS und andere Präparate mit C... verursachten bei ihm Magen- und Darmgeschwüre, was der Beklagten durch die ihr vorliegenden verschiedenen ärztlichen Atteste und Arztberichte nachgewiesen worden sei. So greife die Leistungsbeschränkung auf den Festbetrag dann nicht, wenn es sich um einen atypischen Ausnahmefall handele, in dem – trotz Gewährleistung einer ausreichenden Arzneimittelversorgung durch die Festbetragsfestsetzung im Allgemeinen – aufgrund der ungewöhnlichen Individualverhältnisse keine ausreichende Versorgung zum Festbetrag möglich sei. Aufgrund ungewöhnlicher Individualverhältnisse sei keine ausreichende Versorgung zum Festbetrag mehr möglich, wenn die zum Festbetrag erhältlichen Arzneimittel unerwünschte Nebenwirkungen verursachten, die über bloße Unannehmlichkeiten oder Befindlichkeitsstörungen hinausgingen und damit die Qualität einer behandlungsbedürftigen Krankheit erreichten (§ 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V). Dies sei bei ihm der Fall. Randnummer 8 Der Kläger beantragt, Randnummer 9 den Bescheid der Beklagten vom
3. Juli 2017 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom
4. September 2017 aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, ihm zum Ersatz seiner Aufwendungen für die Beschaffung des Arzneimittels „P...“ FTA 100 Stück N3 in Höhe von 22,20 €, insgesamt also 55,29 €, zu bewilligen. Randnummer 10 Die Beklagte beantragt, Randnummer 11 die Klage abzuweisen. Randnummer 12 Zur Begründung verweist sie auf die Ausführungen im Widerspruchsbescheid. Ergänzend führt sie aus, der Kläger habe keinen Anspruch auf Beihilfe für das am
5. Juni 2017 bezogene Medikament „P...“ über den Festbetrag in Höhe von 47,25 € hinaus. Gemäß § 22 Abs. 3 BBhV seien Aufwendungen für Arzneimittel, die nach der Anlage 7 den Arzneimittelgruppen,

§ 35Abs.

1 SGB V festgesetzt werden könne, zuzuordnen seien, nur bis zur Höhe der Festbeträge nach den Übersichten nach § 35 Abs. 8 SGB V beihilfefähig. Das am

1. Juni 2017 vom Kläger bezogene Präparat „P... 75 mg Filmtabletten“, ein antithrombotisches Mittel aus der Warengruppe C..., sei der Nr. 1.03.18 der Anlage 7 zu § 22 Abs. 3 BBhV (C..., orale Darreichungsform) zuzuordnen. Damit seien die Aufwendungen für dieses Präparat „P... 75 mg Filmtabletten“ nicht über den zum
2. Juni 2017 geltenden Festbetrag in Höhe von 47,25 € beihilfefähig. Soweit der Kläger auf das Urteil des Bundessozialgerichts vom
3. September 2015 hinweise, sei diese vom Kläger zitierte Entscheidung im vorliegenden Fall nicht zielführend. Diese Entscheidung beschäftige sich nämlich gerade nicht mit der Frage der Bildung und Zusammensetzung der einzelnen Festbetragsgruppen durch den Gemeinsamen Bundesausschuss, sondern vielmehr mit der Generika-Abschlagspflicht und der Frage der Patentfreiheit. Dort sei ausgeführt worden, dass, nachdem das Europäische Patent abgelaufen gewesen sei, konkurrierende Pharmaunternehmen weitere C...-Präparate auf den Markt gebracht hätten, bei denen C... aber nicht wie bei P... als Hydrogensulfat, sondern als B... aufbereitet worden sei. Hydrogensulfat und B... seien Salze, die bei der Einnahme der Tabletten aufgelöst würden und C... freisetzten. Damit könne das Urteil des Bundessozialgerichts vom
4. September 2015 nach Ansicht der Beklagten weder zur Unanwendbarkeit der Festbetragsgruppen des Gemeinsamen Bundesausschusses noch der Festbetragsgruppen in der Anlage 7 zu § 22 Abs. 3 BBhV führen. Daneben könne diese Entscheidung des Bundessozialgerichts auch nicht zur Beihilfefähigkeit des verfahrensgegenständlichen Präparates „P...“ über den Festbetrag hinaus führen. Im Übrigen sei nach Auskunft der Vertrauensapothekerin der Beklagten C... als Hydrogensulfat auch generisch auf dem Markt verfügbar. Die Handelsnamen dieser Festbetragsarzneimittel (Generika) lauteten: C... A... 75 mg Filmtabletten C... A... 75 mg Filmtabletten C... B... 75 mg Filmtabletten C... T... 75 mg Filmtabletten BB F... C... Z... 75 mg Filmtabletten. Das zuletzt genannte Generikum C... Z...75 mg, das ebenso wie P... den Wirkstoff C... als Hydrogensulfat enthalte, erfülle nach Angaben der Vertrauensapothekerin der Beklagten im Übrigen nicht nur die Kriterien eines wirkstoffgleichen Generikums, sondern sei auch hinsichtlich der verwendeten Hilfsstoffe vollkommen mit „P...“ identisch. Soweit der Kläger anführe, er habe aufgrund ungewöhnlicher Individualverhältnisse einen Anspruch auf Gewährung von Beihilfe für das Medikament „P... 75 mg Filmtabletten“ über den Festbetrag hinaus, weil ASS und andere Generika mit C... bei ihm Magen- und Darmgeschwüre verursachten, was er durch ein Attest des Universitätsklinikums Homburg nachgewiesen habe, so sei festzustellen, dass der Kläger gerade nicht nachgewiesen habe, dass Generika außer dem verfahrensgegenständlichen Präparat „P...“ mit überwiegender Wahrscheinlichkeit bei ihm zu Nebenwirkungen führten, die die Qualität einer behandlungsbedürftigen Krankheit erreichten. Die von ihm zu der Beihilfeakte gereichten ärztlichen Bescheinigungen belegten dies gerade nicht. Zu den durch die Generika verursachten Nebenwirkungen gebe der Kläger an, dass bei ihm Magen- und Darmgeschwüre ausgelöst worden seien. Die Behandler machten jedoch in den der Beklagten vorliegenden ärztlichen Berichten und Attesten keine Angaben dazu, ob, wann, wie oft und wie lange genau im Magen bzw. Darm Geschwüre beim Kläger aufgetreten seien und welche Intensität sie jeweils gehabt hätten. Damit habe der Kläger nicht dargelegt, dass bei ihm ein atypischer Ausnahmefall im Sinne der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zur gesetzlichen Krankenversicherung vorliege, wonach ausnahmsweise die Beihilfegewährung über den Festbetrag hinaus möglich wäre. Auch habe der Kläger nicht dargelegt, dass die von ihm vorgetragenen Nebenwirkungen bei Einnahme der Generika von seinen jeweiligen Behandlern an die jeweiligen Arzneimittelhersteller gemeldet worden seien. Randnummer 13 Der Kläger hat mit Schriftsatz seiner Prozessbevollmächtigten vom
5. Oktober 2017 und die Beklagte mit Schriftsatz vom
6. November 2017 auf die Durchführung einer mündlichen Verhandlung verzichtet und sich mit einer Entscheidung durch den Einzelrichter einverstanden erklärt. Randnummer 14 Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und den vorliegenden elektronischen Ausdruck der Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen. Diese Unterlagen lagen dem Gericht vor und waren Gegenstand der Entscheidungsfindung. Entscheidungsgründe Randnummer 15 Die Entscheidung ergeht gemäß § 6 Abs. 1 Satz Verwaltungsgerichtsordnung – VwGO – durch die Einzelrichterin. Randnummer 16 Das Gericht konnte mit Einverständnis der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung entscheiden (§ 101 Abs. 2 VwGO). Randnummer 17 Die zulässige Klage ist unbegründet. Randnummer 18 Der Kläger hat keinen Anspruch auf Gewährung von Beihilfe zu den ihm am
7. Juni 2017 entstandenen Aufwendungen für das ihm ärztlich verordnete Medikament „P... 75 mg Filmtabletten“ ohne Anwendung der Festbetragsregelung nach § 22 Abs. 3 BBhV. Der dies ablehnende Beihilfebescheid der Beklagten vom
8. Juli 2017 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom
9. September 2017 ist rechtmäßig und verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten (§ 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO). Randnummer 19 Für die rechtliche Beurteilung des von dem Kläger insoweit geltend gemachten Beihilfeanspruchs ist maßgeblich die Sach- und Rechtslage im Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen, für die Beihilfe begehrt wird (vgl. BVerwG, Urteil vom
10. November 2012 – 5 C 4/12 –, juris Rn. 12 und Urteil vom
11. April 2014 – 5 C 40.12 –, NVwZ-RR 2014, 609 u. juris.). Danach ist für die vorliegend geltend gemachten Aufwendungen, die dem Kläger zum
12. Juni 2017 entstanden sind, die Verordnung über Beihilfe in Krankheits-, Pflege- und Geburtsfällen (Bundesbeihilfeverordnung – BBhV –) vom
13. Februar 2009 in der Fassung der Siebten Verordnung zur Änderung der Bundesbeihilfeverordnung vom
14. Oktober 2016 (BGBl I 2016, Seite 2403), deren Art. 1 am
15. November 2016 und deren Art. 2 am
16. Januar 2017 in Kraft getreten sind, zugrunde zu legen. Randnummer 20 Nach § 22 Abs. 3 BBhV in der vorgenannten Fassung sind Aufwendungen für Arzneimittel, die nach Anlage 7 den Arzneimittelgruppen,

§ 35Abs.

1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) festgesetzt werden kann, zuzuordnen sind, nur bis zur Höhe der Festbeträge nach den Übersichten nach § 35 Abs. 8 SGB V beihilfefähig. Randnummer 21 Entscheidend und zwischen den Beteiligten im Streit ist hier allein die rechtliche Frage, ob im Falle des Klägers eine beihilferechtliche Erstattungsfähigkeit für das verschriebene Medikament „P... 75 mg Filmtabletten“ über die sogenannte Festbetragsregelung hinaus gegeben ist. Randnummer 22 Die Beklagte weist sowohl im Bescheid vom

1. Juli 2017 als auch im Widerspruchsbescheid vom
2. September 2017 zutreffend auf die Festbetragsregelungen hin (§ 22 Abs. 3 BBhV i.V.m. § 35 Abs. 1 und 8 SGB V i.V.m. Anlage 7). Das Gericht geht hier davon aus, dass die Festbetragsregelung hinreichend gesetzlich begründet ist. Gegen die in § 22 Abs. 3 BBhV enthaltene „dynamische“ Verweisung auf § 35 SGB V und die dort geregelten Modalitäten zur Festlegung der Festbeträge bestehen keine durchgreifenden rechtlichen Bedenken (BVerwG, Urteil vom
3. März 2015 – 5 C 9.14 –; VG Augsburg, Urteil vom
4. März 2016 – Au 2 K 15.1778 –, m.w.N.; alle juris). Randnummer 23 § 7 Satz 2 BBhV ermöglicht indes einen Härtefallausgleich auch in den Fällen, in denen der Kernbereich der Fürsorgepflicht – wie hier – zwar nicht betroffen ist (denn der Kläger hat nicht dargelegt, dass er durch die für das Medikament „P...“ geltende Festbetragsregelung in eine zeitlich nicht absehbare Lage geraten würde, die ihn – insoweit dauerhaft – finanziell derart überfordern würde, dass etwa vorhandenes Vermögen kontinuierlich aufgezehrt würde (vgl. BVerwG, Urteil vom
5. August 2009 – 2 C 62/08 –, juris), d. h., wenn im Einzelfall Umstände vorliegen, bei denen es sich aufdrängt, dass der Fürsorgegrundsatz zur ausnahmsweisen Anerkennung der – vollständigen – Beihilfefähigkeit von unter die Festbetragsregelung fallenden Arzneimitteln führt (BVerwG, Urteil vom
6. März 2015 – 5 C 9.14 –; OVG Rheinland-Pfalz, Urteil vom
7. April 2011 – 10 A 11331/10 –; VG Augsburg, Urteil vom
8. März 2016 – Au 2 K 15.1778 –; alle juris). Aufgrund ungewöhnlicher Individualverhältnisse ist insbesondere dann keine ausreichende Versorgung zum Festbetrag möglich, wenn die zum Festbetrag erhältlichen Arzneimittel unerwünschte Nebenwirkungen verursachen, die über bloße Unannehmlichkeiten oder Befindlichkeitsstörungen hinausgehen und damit die Qualität einer behandlungsbedürftigen Krankheit erreichen (vgl.: BSG, Urteil vom
9. Dezember 2012 – B1 KR 22/11 R –; VG Augsburg, Urteil vom
10. August 2015 – Au 2 K 14.1573 –; VG Augsburg, Urteil vom
11. März 2016 – Au 2 K 15.1778 –; alle juris). Randnummer 24 Die sich in der dem Gericht – als elektronischer Ausdruck – vorliegenden Verwaltungsakte der Beklagten befindlichen ärztlichen Atteste und Arztberichte betreffend den Kläger vermögen das Vorliegen eines solchen atypischen Ausnahmefalls i.S. des Gegebenseins der Alternativlosigkeit des Medikaments „P... 75 mg Filmtabletten“ entgegen der Ansicht des Klägers nicht zu begründen. Randnummer 25 In dem ärztlichen Attest des den Kläger behandelnden Internisten Dr. K..., Z..., vom
12. Juni 2009 ist lediglich angegeben, dass bei dem Kläger eine ASS-Unverträglichkeit bestehe, so dass die Therapie mit C... in M... indiziert sei. Dieses Attest macht in Bezug auf die vom Kläger vorgetragene Alternativlosigkeit für das Medikament „P... 75 mg Filmtabletten“ keinerlei Aussagen. Bei C... handelt es sich allgemein um einen blutverdünnenden Wirkstoff, der bei Patienten eingesetzt wird, bei denen eine Herabsetzung der Blutgerinnung aufgrund entsprechender Erkrankungen erwünscht ist (s. Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen, Abschlussbericht C... versus ASS in der Sekundaerprophylaxe.pdf: www.iqwig.de/download/A0401A_abschlussbericht_C..._versus_ASS_in_der_Sekundaerprophylaxe.pdf). Dass nur das Medikament „P...“ als C...-Präparat für den Kläger in Betracht kommt, geht aus diesem ärztlichen Attest des Internisten Dr. K... gerade nicht hervor. Aus dem Arztbericht des C… Klinikums S... vom
13. Mai 2013 ergibt sich ebenfalls keine ausschließliche Notwendigkeit für die Medikation des Klägers mit „P... 75 mg Filmtabletten“. In diesem Attest ist in der aufgeführten empfohlenen Medikation „P...“ überhaupt nicht genannt. Dort wird vielmehr u.a. angegeben „C... 75 mg und ASS 100 mg“ (für die Dauer von drei Monaten). Auch aus dem Arztbericht des C... Klinikums S… vom
14. August 2013 geht nicht hervor, dass bei dem Kläger ausschließlich nur eine Medikation mit „P... 75 mg Filmtabletten“ als alternativloses Medikament verordnet werden müsste. In diesem Attest werden verschiedene Medikamentationen empfohlen, zu denen neben ASS 100 mg u. a. auch „P... 75 mg“ aufgeführt wird. Die Notwendigkeit einer ausschließlichen Verordnung von „P...“ im Fall des Klägers geht aus diesem Attest nicht hervor. In dem Arztbericht des Universitätsklinikums des S... vom
15. Oktober 2013 auf Seite 3,
16. Absatz, wird zwar ausgeführt: „... die doppelte Thrombozytenfunktionshemmung mit ASS und P... führen wir auch aufgrund der Femoralis-Stentes weiter. Ab Dezember empfehlen wir als Sekundärprophylaxe eine Monotherapie mit 75 mg P.../d lebenslang...“. Jedoch begründet auch diese ärztliche Aussage in dem Arztbericht des Universitätsklinikums des S... nicht die Alternativlosigkeit im Hinblick auf eine ausschließliche Medikamentation des Klägers mit „P... 75 mg Filmtabletten“. Vielmehr wird in diesem Arztbericht eine „Monotherapie mit ‚P... 75 mg‘ lebenslang“ lediglich empfohlen, jedoch nicht als ausschließliche Medikamentation für den Kläger eingefordert. Aus dem zeitlich nach dem Arztbericht des Universitätsklinikums des S... vom
17. Oktober 2013 erstellten Arztbericht des C… Klinikums S... vom
18. Januar 2014 geht hervor, dass die kombinierte Thrombozytenaggregationshemmung mit ASS und „P...“ für drei Monate empfohlen werde. Auch aus diesem Arztbericht ergibt sich mithin lediglich eine Empfehlung einer Medikation u.a. mit „P...“. Auch aus diesem Arztbericht lässt sich nicht entnehmen, dass im Fall des Klägers eine Alternativlosigkeit des Medikaments „P... 75 mg“ begründet sei. Ebenso lässt sich dem Katheterbefund des C… Klinikums S... vom
19. Januar 2014 eine derartige Alternativlosigkeit für das Medikament „P... 75 mg Filmtabletten“ im Fall des Klägers nicht entnehmen. Aus diesem Katheterbefund geht ebenfalls lediglich eine Therapieempfehlung „kombinierte Thrombozytenaggregationshemmung mit ASS und P... für drei Monate. Sekundaerprophylaxe.“ hervor. Schließlich ist auch dem zeitlich aktuellsten Arztbericht des N... Klinikums Z... vom
20. Januar 2017 an den behandelnden Internisten des Klägers, Dr. K…, eine Alternativlosigkeit des Medikaments „P...“ im Fall des Klägers nicht zu entnehmen. Vielmehr geht aus diesem Arztbericht vom
21. Januar 2017 hervor, dass der Kläger bei der Entlassung aus der Behandlung des N... Klinikums (Zeitraum vom
22. Januar 2017 bis
23. Januar 2017) mit dem Medikament „C... 75 mg (C...)“ behandelt wurde. „P... 75 mg“ ist dort in der Auflistung der „Medikation bei Entlassung“ gar nicht genannt, sondern lediglich unter „Bisherige Medikation“ aufgeführt. In diesem Arztbericht vom
24. Januar 2017 führt der Chefarzt Dr. S... am Ende noch aus, es bleibe dem behandelnden Internisten des Klägers, Dr. K..., vorbehalten, wirkstoffgleiche Präparate von anderen Herstellern zu verordnen. Damit ergibt sich auch aus diesem Arztbericht vom
25. Januar 2017 keine Alternativlosigkeit des Medikaments „P... 75 mg Filmtabletten“ zur Behandlung des Klägers. Randnummer 26 Der Kläger hat auch im vorliegenden Klageverfahren einen entsprechenden Nachweis der Alternativlosigkeit seiner Behandlung mit dem Medikament „P... 75 mg Filmtabletten“ nicht erbracht. Es ist jedoch Sache des Klägers, nachweislich zu belegen, dass für ihn die Einnahme des Medikaments „P... 75 mg Filmtabletten“ alternativlos ist und die Verordnung von Generika in seinem Fall aufgrund der bei ihm vorliegenden Individualverhältnisse aus ärztlicher Sicht auszuschließen ist. Diesen Nachweis hat der Kläger bis zum Ergehen der gerichtlichen Entscheidung nicht geführt. Randnummer 27 Die Fixierung des Klägers auf das Medikament „P... 75 mg Filmtabletten“ und dessen verständliche und nachvollziehbare Befürchtung, bei der Einnahme eines Generikums zusätzlichen Risiken und Gefahren ausgesetzt zu werden, sind nicht geeignet, einen Anspruch des Klägers auf Beihilfegewährung über den gewährten Festbetrag hinaus zu begründen. Bei der Frage, ob ein atypischer Fall vorliegt, geht es nicht darum, ob der verordnende Arzt kein anderes Medikament verschreiben will, sondern darum, ob ein Generikum nicht verschrieben werden kann. Wie die Beklagte im Schriftsatz vom
26. November 2017 dargelegt hat, sind nach Auskunft ihrer Vertrauensapothekerin zu dem Medikament „P...“ Generika auf dem Markt, wobei insbesondere das Generikum „C... Z... 75 mg“, das ebenso wie „P...“ den Wirkstoff „C...“ als Hydrogensulfat enthalte, nicht nur die Kriterien eines wirkstoffgleichen Generikums erfülle, sondern auch hinsichtlich der verwendeten Hilfsstoffe vollkommen identisch mit „P...“ sei. Diesen Vortrag hat der Kläger nicht widerlegt. Randnummer 28 Nach alledem hat der Kläger einen atypischen Ausnahmefall i.S. des Gegebenseins der Alternativlosigkeit für das Medikament „P... 75 mg Filmtabletten“ vorliegend nicht substantiiert dargelegt. Eine weitere Sachverhaltsaufklärung von Amts wegen durch das Gericht war nach alledem hier nicht angezeigt. Randnummer 29 Die Klage war daher mit der Kostenfolge aus § 154 Abs. 1 VwGO abzuweisen. Randnummer 30 Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit des Urteils wegen der Kosten beruht auf § 167 VwGO. Beschluss Randnummer 31 Der Wert des Streitgegenstandes wird auf 22,13 € festgesetzt (§ 52 Abs. 3 Gerichtskostengesetz – GKG –).