Krankenversicherung - Krankengeld - verspätete Meldung der Arbeitsunfähigkeit - keine Wiedereinsetzung in den vorigen

§ 46

Satz 1 SGB V bei Krankenhausbehandlung oder Behandlung in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung von ihrem Beginn an (§ 46 Satz 1 Nr. 1 SGB V), im Übrigen von dem Tag an, der auf den Tag der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit folgt (§ 46 Satz 1 Nr. 2 SGB V).

§ 46

Satz 2 SGB V bleibt der Anspruch auf Krankengeld jeweils bis zu dem Tag bestehen, an dem die weitere Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit ärztlich festgestellt wird, wenn diese ärztliche Feststellung spätestens am nächsten Werktag nach dem zuletzt bescheinigten Ende der Arbeitsunfähigkeit erfolgt; Samstage gelten insoweit nicht als Werktage. Während der Zeit der Lohnfortzahlung ruht der Anspruch auf Krankengeld (§ 49 Abs. 1 Nr. 1 SGB V). Randnummer 20 Vorliegend war der Kläger unstreitig in der Zeit vom 08.11.2017 bis zum 31.01.2018 mit einem Anspruch auf Krankengeld über §§ 5 Abs. 1 Nr. 1, 46 SGB V arbeitsunfähig erkrankt. Der Anspruch auf Lohnfortzahlung endete zum 19.12.

1. Dem Gericht liegen für die Zeit ab Dezember 2017 folgende Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen vor: Randnummer 21 - vom 04.12.2017 mit voraussichtlicher Arbeitsunfähigkeit bis zum 22.12.2017 - vom 21.12.2017 mit voraussichtlicher Arbeitsunfähigkeit bis zum 07.01.2018 - vom 08.01.2018 mit voraussichtlicher Arbeitsunfähigkeit bis zum 11.01.2018 - vom 12.01.2018 mit voraussichtlicher Arbeitsunfähigkeit bis zum 31.01.
2. Randnummer 22 Ausgehend von diesen Bescheinigungen liegt eine lückenlos attestierte Arbeitsunfähigkeit vor. Soweit die Beklagte zunächst von einer Lücke ausging, konnte diese durch Übersendung der Bescheinigung vom 08.01.2018 durch den Kläger am 18.02.2018 (Eingang bei der Beklagten am 20.02.2018) geschlossen werden. Zweifel an der Richtigkeit der ärztlichen Feststellungen kann die Kammer nicht erkennen und wurden von der Beklagten auch nicht dargelegt. Randnummer 23
3. Dem Anspruch auf Zahlung von Krankengeld für die Zeit vom 08.01.2018 bis zum 23.01.2018 steht der Ruhenstatbestand des § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V entgegen. Danach ruht der Anspruch auf Krankengeld, solange die Arbeitsunfähigkeit der Krankenkasse nicht gemeldet wird. Ein Ruhen tritt nicht ein, wenn die Meldung innerhalb einer Woche nach Beginn der Arbeitsunfähigkeit erfolgt. Randnummer 24 Vorliegend ist die Bescheinigung vom 12.01.2018 am 24.01.2018 bei der Beklagten eingegangen. Dies entspricht dem Vortrag des Klägers, er habe die Bescheinigung mit Schreiben vom 22.01.2018 an die Beklagte zusammen mit der Erklärung zum Bezug von Geldleistungen vom 21.01.2018 übersandt. Die entsprechenden Schreiben des Klägers finden sich zwar nicht in der Verwaltungsakte, wurden jedoch im Klageverfahren von der Beklagten eingereicht (vgl. Bl. 38 und 31 der Gerichtsakte). Die vom Kläger übersandte Bescheinigung vom 08.01.2018 ist bei der Beklagten am 24.01.2018 nicht eingegangen. Zwar hat der Kläger in seinem Widerspruch vom 18.02.2018 angegeben, dass er alle Krankmeldungen per Post an das Scanzentrum in Sch.-G. übersandt habe. Bei einem Telefonat Mitte Februar 2018 wurde ihm allerdings mitgeteilt, dass diese Bescheinigung nicht angekommen sei. Der Kläger hat daraufhin die Bescheinigung vom 08.01.2018 mit dem Schreiben vom 18.02.2018 nochmals in Kopie (vgl. Bl. 7 der Verwaltungsakte) geschickt. Der Eingang wurde am 20.02.2018 vermerkt (vgl. Bl. 8 der Verwaltungsakte). Aus welchen Gründen die Bescheinigung vom 08.01.2018 nicht früher bei der Beklagten als eingegangen vermerkt wurde, kann vorliegend dahinstehen. Übersendet ein Versicherter eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung per Post, so trifft ihn grundsätzlich die Gefahr des Nichteingangs oder des nicht rechtzeitigen Eingangs bei der Krankenkasse. Es handelt sich um eine Obliegenheit, deren Verletzung zur Folge hat, dass die Ruhensvorschrift des § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V auch dann eingreift, wenn die (rechtzeitig aufgegebene) Meldung auf dem Postweg verloren geht (vgl. BSG, Urteil vom 24.06.1969 – B 3 RK 64/66 = BSGE 29, 63). Anderes käme nur dann in Frage, wenn der Krankenkasse im Rahmen des Übermittlungsvorgangs ein Organisationsverschulden angelastet werden müsste. Dafür hat die Kammer vorliegend keine näheren Anhaltspunkte. Insofern geht die Beklagte zu Recht davon aus, dass für die Zeit vom 08.01.2018 bis zum 23.01.2018 ein Fall der Spätmeldung vorliegt.

§ 49Abs.

1 Nr. 5 SGB V ruht in diesem Fall der Anspruch auf Zahlung von Krankengeld. Randnummer 25 3. Eine Wiedereinsetzung in den vorigen Stand

§ 27Abs.

1 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) scheidet in den Fällen des § 49 SGB V aus (anders:

1. Kammer des SG Koblenz, beispielsweise im Urteil vom 27.03.2018 – S 14 KR 980/17 – mit Verweis auf Joussen in Becker/Kingreen, SGB V,
2. Auflage, § 49 Rn. 7).

§ 27Abs.

5 SGB X ist die Wiedereinsetzung unzulässig, wenn sich aus einer Rechtsvorschrift ergibt, dass sie ausgeschlossen ist. Zur Überzeugung der 11. Kammer des Sozialgerichts Koblenz ist die Anwendung des § 27 Abs. 1 SGB X mit dem Gesetzeszweck des § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V nicht vereinbar. Die Meldeobliegenheit des § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V innerhalb der kurzen Frist von einer Woche nach Beginn der Arbeitsunfähigkeit soll gewährleisten, dass die Krankenkasse die Arbeitsunfähigkeit über den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) zeitnah nachprüfen kann. Eine Überprüfung der Arbeitsunfähigkeit im Nachhinein soll aufgrund der damit verbundenen tatsächlichen Schwierigkeiten gerade vermieden werden. Könnten Versicherte sich darauf berufen, ohne eigenes Verschulden an der rechtzeitigen Meldung gehindert gewesen zu sein, würde der Gesetzeszweck des § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V ad absurdum geführt. Insbesondere kann die Unkenntnis vorhandener Gesetzesfristen nicht dazu führen, die Obliegenheiten des Versicherten auszuhebeln. Eine Wiedereinsetzung in den vorigen Stand

§ 27SGB X in Bezug auf die Frist des § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB ist aus diesem Grund abzulehnen (so auch Brinkhoff in: juris

PK - SGB V,

1. Auflage 2016, Stand: 14.11.2018, § 49 Rn. 47; ebenso
2. Kammer des SG Koblenz, Urteil vom 26.07.2018 – S 5 KR 457/17). Randnummer 26
3. Im Falle des Klägers ergibt sich der Anspruch auf Zahlung von Krankengeld für die Zeit vom 08.01.2018 bis zum 23.01.2018 jedoch aus § 14 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I). Auf der Grundlage der dort normierten Beratungspflichten der Sozialleistungsträger ist der Kläger im Wege des sozialrechtlichen Herstellungsanspruchs so zu stellen, als habe er die Arbeitsunfähigkeit der Beklagten rechtzeitig gemeldet. Der sozialrechtliche Herstellungsanspruch setzt nach den allgemeinen richterrechtlichen Grundsätzen voraus, dass durch eine dem zuständigen Sozialleistungsträger zuzurechnende Pflichtverletzung dem Berechtigten ein sozialrechtlicher Nachteil oder Schaden entstanden ist. Als Rechtsfolge muss durch die Vornahme einer Amtshandlung des Trägers der Zustand hergestellt werden, der bestehen würde, wenn die Pflichtverletzung nicht erfolgt wäre (ständige Rechtsprechung; vgl. beispielsweise BSG, Urteil vom 10.05.2012 - B 1 KR 19/11 R = juris). Im Gegensatz zur Wiedereinsetzung in den vorigen Stand nach § 27 SGB X stellt die Rechtsfigur des sozialrechtlichen Herstellungsanspruchs nicht auf ein Verschulden des Versicherten, sondern auf eine Pflichtverletzung des Sozialleistungsträgers ab. Randnummer 27 Der Kläger kann sich vorliegend nicht allgemein darauf berufen, er sei von der Beklagten über das Erfordernis der rechtzeitigen Meldung der Arbeitsunfähigkeit nicht aufgeklärt worden. Die Kammer hat zwar Zweifel daran, dass die von der Beklagten generell erteilten Hinweise ausreichend sind, um bei den Versicherten im Rahmen einer adäquaten Kundenbetreuung Zufriedenheit zu schaffen. So enthält das Informationsschreiben vom 04.01.2018 (= zweite Seite oben im Fließtext; Bl. 33 der Gerichtakte) lediglich den Hinweis: „Reichen Sie weiterhin ihre Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen innerhalb einer Woche ein“, ohne dass für den Versicherten Rechtsfolgen aus dieser Bitte ersichtlich wären. Auch dem Merkblatt (Bl. 36 der Gerichtsakte) ist lediglich der Hinweis zu entnehmen: „Die neue Bescheinigung müssen Sie uns innerhalb einer Woche nach dem zuletzt bestätigen Ende der Arbeitsunfähigkeit einreichen. (...) Bei lückenhaftem Nachweis der Arbeitsunfähigkeit oder verspäteter Vorlage der Bescheinigung bei der Krankenkasse verlieren Sie möglicherweise Ansprüche.“. Der für den Versicherten bestimmte Teil der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung (hier das verwendete alte Muster 1c/1.2016; Bl. 7 der Verwaltungsakte) enthält den Hinweis: „Bei verspäteter Vorlage der Bescheinigung bei der Krankenkasse oder lückenhaftem Nachweis der Arbeitsunfähigkeit droht Krankengeldverlust. Weitere Informationen erhalten Sie bei Ihrer Krankenkasse.“. Eine Wochenfrist ist dort – entgegen dem Vortrag der Beklagten - nicht erwähnt. Dies kann jedoch hier dahinstehen. Die Beklagte beruft sich zu Recht darauf, dass sie nicht dazu verpflichtet ist, ihre Versicherten generell entsprechend zu informieren. Eine Aufklärung der Versicherten über ihre Obliegenheiten wäre zwar wünschenswert. Eine entsprechende Pflicht der Krankenkasse besteht jedoch nicht (so die ständige Rechtsprechung; beispielsweise BSG, Urteil vom 16.12.2014 – B 1 KR 19/14 R = juris). Randnummer 28 Hier liegt der Fall jedoch anders. Der Kläger hat – im Bewusstsein, nichts falsch machen zu wollen - genau das getan, was ihm auf der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung geraten wurde: Er hat sich an seine Krankenkasse gewandt. Das am 06.12.2017 geführte Telefonat hat unstreitig stattgefunden und wurde von der Beklagten mit einem Systemausdruck belegt (Bl. 30 der Gerichtsakte). Ein konkreter Inhalt ist nicht aufgeführt. Zwar hat die Beklagte in der mündlichen Verhandlung behauptet, dass ihre Mitarbeiter bei Beratungsgesprächen zum Krankengeld immer auch auf die Wochenfrist hinweisen. Eine Zeugenvernehmung des entsprechenden Mitarbeiters hierzu ein Jahr später hätte zur Überzeugung der Kammer nicht weitergeführt. Allein aufgrund des glaubwürdigen und glaubhaften Vortrags des Klägers in der mündlichen Verhandlung am 10.01.2019 sowie unter Zugrundelegung seines Verhaltens während der Zeit der Arbeitsunfähigkeit ab dem 08.11.2017 reichen zur Überzeugung der Kammer für die Annahme aus, dass dieser konkrete Hinweis gerade nicht erfolgt ist. Für die Kammer ist dabei entscheidend, dass die Angaben des Klägers zum Ablauf insoweit stimmig sind: Bereits in dem Telefonvermerk von Anfang Februar 2019 (Bl. 9 der Verwaltungsakte) ist festgehalten: „Er hatte Anfang Dezember angerufen, als klar war, dass er über sechs Wochen krank sein wird. Ihm wurde gesagt, er braucht sich um nichts zu kümmern. Er muss nur seine AU-Meldungen einreichen. Wir würden uns mit ihm in Verbindung setzen.“. Eine kohärente Darstellung findet sich auch im Widerspruchsschreiben vom 18.02.2018 (Bl. 11 der Verwaltungsakte): „Kein Wort davon, dass die Krankmeldung spätestens eine Woche nach Ausstellung bei Ihnen sein muss und dies kann ich wohl erwarten, wenn ich persönlich nachfrage: Was habe ich zu tun!“. Die Glaubwürdigkeit des Klägers wird zur Überzeugung des Gerichts dadurch unterstrichen, dass er im selben Schreiben zugibt, die weiteren schriftlichen Hinweise nicht mehr explizit gelesen zu haben, und – auch im Interesse anderer Versicherter - eine verbesserte Kommunikation anregt. Randnummer 29 Zur Überzeugung der Kammer liegt eine der Beklagten zuzurechnende Pflichtverletzung vor: Sie hat ihre Aufklärungs- oder Beratungspflichten verletzt, indem sie den Kläger bei dem Telefongespräch am 06.12.2017 nicht auf seine Obliegenheit aus § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V und damit auf die rechtsfolgenbewehrte Versäumnis der Wochenfrist hingewiesen hat. Der Kläger hat mit dem Anruf am 06.12.2018 ein konkretes Beratungsersuchen an die Beklagte gerichtet. Es lag deshalb ein Ausnahmetatbestand in dem Sinne vor, dass ein konkreter Anlass des Sozialleistungsträgers zur Beratung gegeben war und sich aus dieser Beratung klar zu Tage tretende Gestaltungsmöglichkeiten als offensichtlich zweckmäßig aufdrängten und von jedem verständigen Versicherten mutmaßlich genutzt worden wären (vgl. dazu allgemein BSG, Urteil vom 27.07.2004 - B 7 SF 1/03 R = juris). Der Vortrag des Klägers und sein Verhalten nach dem Telefonat bestätigen dies: Der Kläger hat zunächst die Vorstandssitzung am 18.01.2018 abgewartet, um seinen Beschäftigungsbeginn abzusprechen. Er hat unmittelbar danach am 21.02.2018 die Erklärung unterschrieben und am 22.01.2018 die restlichen Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen an die Beklagte gesandt. Dies hätte – worauf er selbst in der mündlichen Verhandlung hingewiesen hat – keinen Sinn gemacht, wenn er von der Wochenfrist Kenntnis gehabt hätte. Darauf, dass die Beklagte den Kläger mit Schreiben vom 04.01.2018 und der Übersendung eines Merkblatts später informiert hat, kommt es nicht mehr an. Zu diesem Zeitpunkt war der Anspruch des Klägers auf Krankengeld ab dem 20.12.2017 bereits entstanden. Der Kläger durfte nach dem Telefonat davon ausgehen, dass keine Fristen zu beachten sind. Die erforderliche Kausalität in Bezug auf den erlittenen Nachteil (hier: Ruhen des Krankengeldanspruchs) liegt vor. Randnummer 30
4. Einer Anwendbarkeit des sozialrechtlichen Herstellungsanspruchs steht zur Überzeugung der Kammer nichts entgegen. Eine rückwirkende Fiktion der rechtzeitigen Meldung nach § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V im Wege des soziallrechtlichen Herstellungsanspruchs widerspricht nicht der Zielsetzung dieser Vorschrift (so aber beispielsweise SG Nürnberg, Urteil vom
5. Oktober 2018 – S 11 KR 858/17 = juris). Der Anspruch führt nicht dazu, dass die Krankenkassen ihre Versicherten allgemein über deren Obliegenheiten und die jeweiligen Rechtsfolgen informieren müssen. Mit dem sozialrechtlichen Herstellungsanspruch wird auch kein allgemeiner Anspruch auf Individualberatung geriert. Es wird lediglich eine konkrete Pflichtverletzung im Zusammenhang mit einer anlassbezogenen Beratung (hier: fehlender Hinweis auf die Wochenfrist beim Telefonat am 06.12.2017) als Grundlage für einen Anspruch des Versicherten im Einzelfall genommen. Entsprechend hat auch das Bundessozialgericht darauf hingewiesen, dass der Herstellungsanspruch nicht schon dann eingreift, wenn eine allgemeine Aufklärung nach § 13 SGB I unterblieben ist. Bei Situationen, in denen die Krankenkasse eine Pflicht zur Spontanberatung gehabt hätte, sei aber auch dies zu prüfen (so in eben jenem von der Beklagten zitierten Urteil des BSG vom 16.12.2014 – B 1 KR 19/14 R = juris; mit Hinweis auf BSGE 106, 296 = SozR 4-2500 § 50 Nr. 2, Rn. 19 mwN). Die übrigen Voraussetzungen des Krankengeldanspruchs nach § 44 SGB V (z.B. Nahtlosigkeit der Bescheinigungen, Bestehen der Arbeitsunfähigkeit etc.) bleiben in diesem Fall bestehen; vorliegend waren sie unstreitig gegeben. Randnummer 31 Nach alledem hat der Kläger Anspruch auf Zahlung von Krankengeld für die Zeit vom 01.01.2018 bis zum 23.01.2019 im Wege des sozialrechtlichen Herstellungsanspruchs. Der Klage war vollumfänglich stattzugeben. Randnummer 32 Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG. Sie entspricht dem Ausgang des Rechtsstreits. Berufungsfähigkeit nach § 144 SGG ist gegeben. Die Beklagte hat mitgeteilt, dass der Streitwert vorliegend 1.428,00 € netto bzw. 1.624,00 € brutto als Krankengeldzahlung für den streitgegenständlichen Zeitraum beträgt.