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SG Mainz 14. Kammer S 14 KR 455/17 Urteil Gleichstellung der nicht krankenversicherten Bezieher von Sozialhilfe mit Mitgliedern der gesetzlichen Krank

Gleichstellung der nicht krankenversicherten Bezieher von Sozialhilfe mit Mitgliedern der gesetzlichen Krankenkassen Orientierungssatz

  1. Die Krankenbehandlung der Empfänger von Sozialhilfeleistungen nach dem
  2. bis
  3. Kapitel des SGB 12 wird gemäß § 264 Abs. 2 SGB 5 von den Krankenkassen übernommen. (Rn.29)
  4. Dabei sind die Betroffenen leistungsrechtlich den Mitgliedern der gesetzlichen Krankenkassen gleichgestellt, ohne jedoch selbst zu Mitgliedern der gesetzlichen Krankenkassen zu werden. Vorrangig sind alle anderen gesetzlichen Ansprüche auf Leistungen im Krankheitsfall. (Rn.30)
  5. Der Nachrang der Sozialhilfe steht einer Leistung der Krankenkasse im Auftrag des Sozialhilfeträgers nach § 264 Abs. 2 SGB 5 nur für die Zeit des Bestehens von Krankenversicherungsverhältnissen entgegen. (Rn.35) Tenor
  6. Es wird festgestellt, dass die Beklagte für die Klägerin vom
  7. Januar 2017 bis
  8. März 2017 zuständige Leistungsträgerin im Krankheitsfall gemäß § 264 Abs. 2 SGB V ist. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.
  9. Die Beklagte hat der Klägerin 65% der notwendigen außergerichtlichen Kosten zu erstatten. Tatbestand Randnummer 1 Die Beteiligten streiten um den Krankenversicherungsschutz für die Klägerin. Randnummer 2 Die im Jahr 1995 geborene Klägerin war vom
  10. September 2016 bis
  11. Dezember 2016 als Mitarbeiterin der i. GmbH, Gesellschaft für Teilhabe und Integration Mainz (anerkannte Werkstatt für behinderte Menschen nach § 225 SGB IX), bei der Beklagten gegen das Risiko der Krankheit gemäß § 5 Abs. 1 Nr. 7 SGB V pflichtversichert. Krankheitsbedingt endete die Tätigkeit der Klägerin dort. Randnummer 3 Vom
  12. bis
  13. Januar 2017 wurde die Klägerin wegen einem Sarkom am Armknochen stationär in der U.M. behandelt. Diese stellte der Klägerin mit Schreiben vom
  14. März 2017 3.289,95 Euro in Rechnung. Randnummer 4 Vom
  15. bis
  16. Januar 2017 wurde die Klägerin wegen eines Sarkoms am Armknochen stationär in der U.M. behandelt. Diese stellte mit Schreiben vom
  17. März 2017 3.189,95 Euro in Rechnung. Randnummer 5 Vom
  18. bis
  19. Januar 2017 wurde die Klägerin wegen eines Sarkoms am Armknochen stationär in der U.M. behandelt. Diese stellte mit Schreiben vom 13.April 2017 3.993,00 Euro in Rechnung. Randnummer 6 Vom
  20. bis
  21. Februar 2017 wurde die Klägerin wegen eines Sarkoms am Armknochen stationär in der U.M. behandelt. Diese stellte mit Schreiben vom
  22. März 2017 3.139,95 Euro in Rechnung. Randnummer 7 Vom
  23. bis
  24. Februar 2017 wurde die Klägerin wegen eines Sarkoms am Armknochen stationär in der U.M. behandelt. Diese stellte mit Schreiben vom
  25. März 2017 3.189,95 Euro in Rechnung. Randnummer 8 Mit Schreiben vom
  26. Februar 2017 teilte die Beklagte der Klägerin mit, dass sie seit
  27. Dezember 2016 nicht mehr krankenversichert sei. Man sei verpflichtet, den Krankenversicherungsschutz fortzuführen. Randnummer 9 Am
  28. März 2017 beantragte die Klägerin – vertreten durch ihren Vater gemäß Vorsorgevollmacht vom
  29. Mai 2014 - bei der Beklagten die Anschlussversicherung nach § 188 Abs. 4 SGB V. Sie fügte einen Bescheid der Beigeladenen vom
  30. September 2016 bei, wonach diese Grundsicherungsleistungen nach dem Vierten Kapitel des SGB XII vom
  31. September 2016 bis
  32. August 2017 in Höhe von in Höhe von 861,78 Euro erhält. Randnummer 10 Vom
  33. März bis
  34. März 2017 wurde die Klägerin wegen eines Sarkoms am Armknochen stationär in der U.M. behandelt. Diese stellte mit Schreiben vom
  35. März 2017 3.723,71 Euro in Rechnung. Randnummer 11 Mit Bescheid
  36. März 2017 lehnte die Beklagte die Anschlussversicherung ab, da der Bezug von Grundsicherungsleistungen einen Krankenversicherungsschutz beinhalte. Randnummer 12 Hiergegen wandte sich die Klägerin mit dem Widerspruch vom
  37. März
  38. Sie beruft sich auf ein Schreiben des Bundesversicherungsamts. Randnummer 13 Ab dem
  39. März 2017 trat die Klägerin bei der Landeskrankenhilfe in eine private Krankenversicherung ein. Randnummer 14 Mit Bescheid vom
  40. Juli 2017 lehnte der Beigeladene den Antrag der Klägerin auf Kostenübernahme der Krankenhausvergütung im Zeitraum vom
  41. Januar 2017 bis
  42. März 2017 ab. Gemäß § 18 SGB XII setze die Sozialhilfe ein, sobald dem Träger der Sozialhilfe bekannt sei, dass kein Krankenversicherungsschutz bestehe. Somit habe man frühestens ab
  43. März 2017 Krankenhilfe nach § 48 SGB XII gewähren können. E rät der Klägerin, sich gegen die Beklagte zu wehren. Diese habe die obligatorische Anschlussversicherung zeitnah ablehnen müssen. Sie habe eine umfassende Beratungs-, Aufklärungs- und Auskunftspflicht. Man empfehle, das Widerspruchsverfahren gegen die Beklagte abzuwarten und dann Rechtsschutz vor dem Sozialgericht zu suchen. Dieser Bescheid erwuchs in Bestandskraft. Randnummer 15 Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom
  44. August 2017 zurück. Randnummer 16 Die Klägerin hat am
  45. September 2017 Klage erhoben. Sie ist der Auffassung, sie sei aufgrund der obligatorischen Anschlussversicherung Mitglied der Beklagten. Randnummer 17 Die Klägerin beantragt, Randnummer 18 den Bescheid der Beklagten vom
  46. März 2017 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom
  47. August 2017 aufzuheben, festzustellen, dass die Klägerin seit dem
  48. Januar 2017 freiwilliges Mitglied der Beklagten ist. Randnummer 19 Die Beklagte beantragt, Randnummer 20 die Klage abzuweisen. Randnummer 21 Sie bezieht sich auf den Inhalt der Verwaltungsakte und ihres Widerspruchsbescheids. Randnummer 22 Die Beigeladene stellt keinen Antrag. Randnummer 23 Sie trägt vor, die Kostenübernahme für die Krankheitskosten sei nicht möglich. Sozialhilfe nach § 18 SGB XII setze ein, sobald dem Träger der Sozialhilfe bekannt sei, dass die Voraussetzungen für eine Leistung vorlägen. Von der Ablehnung einer anderweitigen Absicherung im Krankheitsfall sei man mit Schreiben vom
  49. März 2017 in Kenntnis gesetzt worden. Somit sei ihr die Kostenübernahme für den Zeitraum vom
  50. Januar bis
  51. März 2017 nicht möglich. Zuständig sei die Beklagte. Randnummer 24 Wegen der übrigen Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird Bezug genommen auf die Gerichtsakten und die Verwaltungsakten der Beklagten, die bei der Entscheidung vorgelegen haben. Entscheidungsgründe Randnummer 25 Die Klage ist als (kombinierte) Anfechtungs- und Feststellungsklage zulässig. Die erkennende Kammer legt unter dem Eindruck der mündlichen Verhandlung nach dem Meistbegünstigungsprinzip den Klageantrag erweiternd so aus, dass die Klägerin ihre Absicherung im Krankheitsfall im Zeitraum ab dem
  52. Januar 2017 geklärt wissen will, auch wenn hierdurch ggf. über eine isolierte Anfechtungsklage und eine isolierte Feststellungsklage zu entscheiden ist. Randnummer 26 Die Klage ist im Umfang des Tenors begründet und im Übrigen unbegründet. Randnummer 27 Es war festzustellen, dass die Beklagte im Zeitraum vom
  53. Januar bis
  54. März 2017 zuständige Leistungsträgerin im Krankheitsfall gemäß § 264 Abs. 2 SGB V ist. Dieses Rechtsverhältnis ergibt sich aus § 264 Abs. 2 SGB V. Randnummer 28 § 264 Abs. 2 SGB V lautet: Randnummer 29 Die Krankenbehandlung von Empfängern von Leistungen nach dem Dritten bis Neunten Kapitel des Zwölften Buches, von Empfängern laufender Leistungen nach § 2 des Asylbewerberleistungsgesetzes und von Empfängern von Krankenhilfeleistungen nach dem Achten Buch, die nicht versichert sind, wird von der Krankenkasse übernommen. Satz 1 gilt nicht für Empfänger, die voraussichtlich nicht mindestens einen Monat ununterbrochen Hilfe zum Lebensunterhalt beziehen, für Personen, die ausschließlich Leistungen nach § 11 Abs. 5 Satz 3 und § 33 des Zwölften Buches beziehen sowie für die in § 24 des Zwölften Buches genannten Personen. Randnummer 30 Diese Norm, die sowohl materielles Krankenversicherungsrecht als auch materielles Sozialhilferecht darstellt, regelt kein Leistungsgeschehen (u.a) zwischen dem Grundsicherungsempfänger nach dem Vierten Kapitel des SGB XII und dem Sozialhilfeempfänger, sondern vielmehr ein den Hilfen zur Gesundheit (§§ 47 ff SGB XII) vorgehendes (§ 48 S. 2 SGB XII) eigenes Leistungssystem ausschließlich zwischen Krankenkasse und (u.a.) Grundsicherungsempfängern nach dem Vierten Buch des SGB XII Sozialhilfebezieher (BSG, Urteil vom
  55. Mai 2014 – B 8 SO 26/12 R – juris Rn. 17). Die Betroffenen sind damit leistungsrechtlich den Mitgliedern der gesetzlichen Krankenkassen gleichgestellt, ohne jedoch selbst zu Mitgliedern der gesetzlichen Krankenkassen zu werden (Baierl in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V,
  56. Aufl. 2016, § 264 SGB V, Rn. 83). Die Kostentragung regelt im Verhältnis der Krankenkasse und des Sozialhilfeträgers § 264 Abs. 7 SGB V. Randnummer 31 Die Voraussetzungen dieser Norm lagen am
  57. Januar 2017 vor, da die Klägerin Grundsicherungsempfängerin bei dem Beigeladenen nach dem vierten Kapitel des SGB XII war und gemäß Bescheid des Beigeladenen vom
  58. September 2016 klar war, dass sie diese bis zum
  59. August 2017 – mithin mehr als ein Monat – sein wird. Die Klägerin war auch nicht anderweitig krankenversichert. Die Pflichtversicherung der Klägerin bei der Beklagten endete gemäß § 190 Abs. 8 SGB V unstreitig zum
  60. Dezember
  61. Ein anderer Pflichtversicherungstatbestand nach § 5 Abs. 1 Nr. 1 bis 12 SGB V bestand nicht. § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V ist nicht in den Blick zu nehmen, da der hier zu prüfende § 264 Abs. 2 SGB V spezieller ist; vorrangig sind nämlich alle anderen gesetzlichen Ansprüche auf Leistungen im Krankheitsfall (Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht, Urteil vom
  62. Juni 2018 – L 5 KR 76/15 – juris Rn. 47; SG Mainz, Beschluss vom
  63. April 2018 – S 3 KR 112/18 ER – juris Rn. 22 ). Es bestand ab dem
  64. Januar 2017 keine Familienversicherung, da das Einkommen der Eltern entgegen § 10 Abs. 1 S. 1 Nr. 4 SGB V regelmäßig im Monat ein Siebtel der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 des Vierten Buches überschritt. Auch die obligatorische Abschlussversicherung aus § 188 Abs. 4 SGB V trat nicht ein. Randnummer 32 Für Personen, deren Versicherungspflicht oder Familienversicherung endet, setzt sich die Versicherung gemäß § 188 Abs. 4 S. 1 SGB V mit dem Tag nach dem Ausscheiden aus der Versicherungspflicht oder mit dem Tag nach dem Ende der Familienversicherung regelmäßig als freiwillige Mitgliedschaft fort, sofern das Mitglied nicht innerhalb von zwei Wochen nach Hinweis der Krankenkasse über die Austrittsmöglichkeiten seinen Austritt erklärt. Nach § 188 Abs. 4 S. 3 SGB V gilt ergänzend: Randnummer 33 Satz 1 gilt nicht für Personen, deren Versicherungspflicht endet, wenn die übrigen Voraussetzungen für eine Familienversicherung erfüllt sind oder ein Anspruch auf Leistungen nach § 19 Absatz 2 besteht, sofern im Anschluss daran das Bestehen eines anderweitigen Anspruchs auf Absicherung im Krankheitsfall nachgewiesen wird. Randnummer 34 § 264 Abs. 2 SGB V stellt einen solchen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall dar. § 264 Abs. 2 SGB V verweist wiederum nicht auf § 188 Abs. 4 SGB V. Der Wortlaut der in beiden Vorschriften enthaltenen Subsidiaritätsregelungen ist nicht identisch, so dass sie gleichrangig aufeinander verweisen würden. Die obligatorische Anschlussversicherung wird (wie die Auffangversicherung nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V auch) als Versicherungsverhältnis von jedem Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall ausgeschlossen während der Anspruch nach § 264 Abs. 2 SGB V nur ausgeschlossen ist, wenn ein echtes Krankenversicherungsverhältnis besteht. Bei der Auslegung des Begriffs der anderweitigen Absicherung kann der Rechtsgedanke des § 5 Abs. 8a SGB V herangezogen werden: Eine Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V besteht nicht für Personen, die in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) versicherungspflichtig, freiwilliges Mitglied oder familienversichert sind (§ 5 Abs. 8a S. 1 SGB V). Entsprechendes gilt für Empfänger laufender Leistungen nach dem Dritten, Vierten, Sechsten und Siebten Kapitel des SGB XII sowie für Empfänger laufender Leistungen nach § 2 AsylbLG (§ 5 Abs. 8a S. 2 SGB V). Laut Begründung des Gesetzesentwurfs sollte mit der letztgenannten Vorschrift erreicht werden, dass der Sozialhilfeträger weiterhin für die Krankenbehandlung von Empfängern von Leistungen nach dem Dritten bis Neunten Kapitel des Zwölften Buches zuständig bleibt (siehe Bundestags-Drucksache 16/3100, S. 95). Dass sich der Anwendungsbereich von § 5 Abs. 8a S. 2 SGB V nur auf „Übergangsfälle“ – also auf solche Personen, die zum Zeitpunkt des Inkrafttretens dieser Vorschrift bereits entsprechende Leistungen bezogen haben – beschränkt (diese Auffassung vertretend Söhngen in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB XII,
  65. Aufl. 2014, § 48 SGB XII, Rn 7), kann weder dem Wortlaut noch der Gesetzesbegründung entnommen werden (zutreffend: SG Mainz, Beschluss vom
  66. April 2018 – S 3 KR 112/18 ER – juris Rn. 22 ; zitiert ebenfalls von Söhngen in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB XII,
  67. Aufl. 2014, § 48 SGB XII, Rn. 7.1). Hätte der Gesetzgeber gewollt, dass Leistungsempfänger nach dem Vierten Buch des SGB XII bei gleicher Formulierung in § 188 Abs. 4 S. 3 SGB V in die Anschlussversicherung übernommen würden, hätte er eine entsprechende gesetzliche Regelung getroffen oder diese zumindest treffen müssen. Randnummer 35 Der Nachrang der Sozialhilfe steht einer Leistung der Krankenkasse im Auftrag des Sozialhilfeträgers nach § 264 Abs. 2 SGB V nur für die Zeit des Bestehens von Krankenversicherungsverhältnissen entgegen. § 264 Abs. 2 SGB V trifft eine speziellere Nachrangregelung für den Krankenversicherungsschutz, die dem Grundsatz in § 2 Abs. 1 SGB XII vorgeht, wobei der Grundsatz ohnehin keinen eigenständigen Ausschlusstatbestand regelt (BSGE 104, 219; BSGE 110, 301; BSG Urteil vom 2.2.2010 - B 8 SO 21/08 R - juris Rn 13; BSG, Urteil vom
  68. November 2014 – B 1 KR 12/14 R – juris Rn. 13). Randnummer 36 Auch § 18 SGB XII ist nicht verletzt. Der gesetzliche Anspruch auf Versorgung im Krankheitsfall nach § 264 Abs. 2 SGB V lebte bei Wegfall der Pflichtversicherung am
  69. Januar 2017 auch ohne besondere Anzeige nach § 18 SGB X auf, da der Sozialhilfeträger bei § 264 Abs. 2 SGB X nichts zu entscheiden sondern lediglich an die Krankenkasse zu zahlen hat. Randnummer 37 Die Absicherung im Krankheitsfall nach § 264 Abs. 2 SGB V bestand für die Klägerin im Zeitraum vom
  70. Januar bis
  71. März 2017, da sie anschließend privat in der Landeskrankenhilfe versichert war. Randnummer 38 Im Übrigen war die Klage abzuweisen. Randnummer 39 Die Feststellungsklage war teilweise abzuweisen, soweit die Klägerin ihren Feststellungsantrag zeitlich nicht bis zum
  72. März 2017 begrenzen wollte. Randnummer 40 Die Anfechtungsklage war vollständig abzuweisen. Der streitgegenständliche Bescheid beschwert die Klägerin nicht, da er zutrifft. Die Klägerin war nicht in der Anschlussversicherung zu versichern. Randnummer 41 Die Kostenentscheidung gemäß § 193 SGG folgt dem Ausgang des Verfahrens.

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