Obsah (5)

§ 151§ 84§ 106§ 7§ 160

Wirtschaftlichkeitsprüfung - Richtgrößenregress - kein Ausschluss durch die Aufgabe der vertragsärztlichen Tätigkeit - Anwendbarkeit der vom BSG entwickelten Maßstäbe zur Anwendung der vierjährigen Au

§ 151Abs.

1 Sozialgerichtsgesetz (SGG), gerechnet ab Zustellung des erstinstanzlichen Urteils an seine Bevollmächtigten, eingelegt worden. Randnummer 27 Die Berufung ist aber nicht begründet. Zu Recht und mit zutreffender Begründung hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen. Der Bescheid vom

1. Oktober 2009 ist rechtlich nicht zu beanstanden und verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten. Randnummer 28 Grundlage der streitigen Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Richtgrößen ist § 106 SGB V in der bis zum
2. Dezember 2007 geltenden Fassung in Verbindung mit § 7 der zwischen den Kassenverbänden und der Kassenärztlichen Vereinigung Schleswig-Holstein geschlossenen Prüfvereinbarung vom
3. Januar 2006 (vgl. § 17 Abs. 2 der Prüfvereinbarung). § 106 Abs. 2 Nr. 1 SGB V sah dabei die Prüfung der Wirtschaftlichkeit durch arztbezogene Prüfung ärztlich verordneter Leistungen bei Überschreitung der Richtgrößenvolumina nach § 84 SGB V (Auffälligkeitsprüfung) vor.

§ 84Abs.

1 SGB V schließen die Landesverbände der Krankenkassen und Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich mit der kassenärztlichen Vereinbarung zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung mit Arzneimitteln zum 30. November für das jeweils folgende Kalenderjahr eine Arzneimittelvereinbarung.

§ 84Abs.

6 SGB V vereinbaren die genannten Vertragspartner zum

1. November für das jeweils folgende Kalenderjahr zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung für das auf das Kalenderjahr bezogene Volumen der je Arzt verordneten Leistungen nach § 31 SGB V (Richtgrößenvolumen) arztgruppenspezifische fallbezogene Richtgrößen als Durchschnittswerte unter Berücksichtigung der nach Abs. 1 getroffenen Arzneimittelvereinbarung. Zusätzlich sollen die Vertragspartner die Richtgrößen nach altersgemäß gegliederten Patientengruppen und darüber hinaus auch nach Krankheitsarten bestimmen. Die Richtgrößen leiten den Vertragsarzt bei seinen Entscheidungen über die Verordnung von Arzneimitteln nach dem Wirtschaftlichkeitsgebot. Die Überschreitung des Richtgrößenvolumens löst eine Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106 Abs. 5a SGB V unter den dort genannten Voraussetzungen aus. Randnummer 29 Die Vertragsparteien in Schleswig-Holstein haben die Richtgrößen für die Arznei- und Verbandmittelverordnung für die Kalenderjahre 2003 bis 2005 durch Richtgrößenvereinbarungen vom
2. Juni 2002,
3. Juni 2004 und
4. Mai 2005 differenziert nach ärztlichen Fachgruppen und Patientenstruktur geregelt. Die Vereinbarungen sehen dabei unterschiedliche Richtgrößen für versicherte Mitglieder, Familienangehörige und Rentner vor. Für hausärztlich tätige Internisten war dabei für 2003 für Mitglieder eine Richtgröße von 53,06 EUR, für Familienangehörige in Höhe von 39,11 EUR und für Rentner in Höhe von 121,29 EUR vereinbart. Für 2004 galten für Mitglieder Richtgrößen in Höhe von 48,30 EUR, für Familienmitglieder in Höhe von 33,05 EUR und für Rentner in Höhe von 113,82 EUR und für 2005 für Mitglieder in Höhe von 54,68 EUR, für Familienangehörige in Höhe von 36,80 EUR und für Rentner in Höhe von 120,00 EUR. § 106 Abs. 5 SGB V in der bis zum
5. Dezember 2007 geltenden Fassung (im Folgenden alter Fassung – a. F. –) sieht vor, dass bei einem Verstoß gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot durch den Prüfungsausschuss zu entscheiden ist, welche Maßnahmen zu treffen sind. Dabei sollen gezielte Beratungen weiteren Maßnahmen in der Regel vorangehen. Gegen die Entscheidung des Prüfungsausschusses können sowohl die Ärzte als auch die Verbände der Krankenkassen den Beklagten anrufen. Die Regelungen des sozialgerichtlichen Vorverfahrens sind insoweit entsprechend anzuwenden.

§ 106Abs.

5a SGB V werden Beratungen durchgeführt, wenn das Verordnungsvolumen eines Arztes das maßgebliche Richtgrößenvolumen in einem Kalenderjahr um mehr als 15 % übersteigt. Bei einer Überschreitung des Richtgrößenvolumens um mehr al 25 % hat der Vertragsarzt nach Feststellung durch den Prüfungsausschuss den sich daraus ergebenden Mehraufwand den Krankenkassen zu erstatten, soweit dieser nicht durch Praxisbesonderheiten begründet ist. Der Prüfungsausschuss soll vor seinen Entscheidungen und Festsetzung auf eine entsprechende Vereinbarung mit dem Vertragsarzt hinwirken, die eine Minderung des Erstattungsbetrages um bis zu einem Fünftel zum Inhalt haben kann.

§ 106Abs.

5c SGB V a. F. setzt der Prüfungsausschuss den den Krankenkassen zustehenden Betrag nach Abs. 5a fest. Die nach Maßgabe der Gesamtverträge zu entrichtende Vergütung verringert sich um diesen Betrag. Die Kassenärztliche Vereinigung hat in der jeweiligen Höhe Rückforderungsansprüche gegen den Vertragsarzt, die der an die Kassenärztliche Vereinigung zu entrichtenden Vergütung zugerechnet werden. Soweit der Vertragsarzt nachweist, dass ihn die Rückforderung wirtschaftlich gefährden würde, kann die Kassenärztliche Vereinigung sie entsprechend § 76 Abs. 2 Nr. 1 und 3 Sozialgesetzbuch, Viertes Buch (SGB IV) stunden oder erlassen.

§ 106Abs.

5d SGB V a. F. wird ein zu erstattender Mehraufwand nicht festgesetzt, soweit der Prüfungsausschuss mit dem Arzt eine individuelle Richtgröße vereinbart, die eine wirtschaftliche Verordnungsweise des Arztes unter Berücksichtigung der Praxisbesonderheiten gewährleistet. Die Richtgröße ist für den Zeitraum von vier Quartalen zu vereinbaren und für den folgenden Zeitraum zu überprüfen. Randnummer 30 § 106 SGB V hat in den Folgejahren einige Änderungen erhalten. So ist durch das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz vom 26.3.2007 (BGBl. I S. 378) mit Wirkung zum

1. Januar 2008 in Abs. 2 Satz 7 SGB V eine Ausschlussfrist von zwei Jahren eingeführt worden. Danach muss die Festsetzung eines den Krankenkassen zu erstattenden Mehraufwandes nach Abs. 5a innerhalb von zwei Jahren nach Ende des geprüften Verordnungszeitraums erfolgen. Zum
2. Januar 2012 ist zudem durch das GKV-Versorgungsstrukturgesetz vom 22.12.2011 (BGBl. I S. 2983) ein neuer Absatz 5e dem § 106 SGB V angefügt worden. Danach erfolgt bei einer erstmaligen Überschreitung des Richtgrößenvolumens um mehr als 25 % vor Festsetzung eines Erstattungsbetrages eine individuelle Beratung. Ein Erstattungsbetrag kann bei künftiger Überschreitung erstmals für den Prüfzeitraum nach der Beratung festgesetzt werden. § 106 Abs. 5e SGB V ist zudem durch das Zweite Gesetz zur Änderung arzneimittelrechtlicher und anderer Vorschriften vom 19.10.2012 (BGBl. I S. 2192) mit Wirkung zum
3. Oktober 2012 ein Satz 7 angefügt worden, nach dem die Regelungen des § 106 Abs.5e SGB V auch für Verfahren gelten, die am
4. Dezember 2011 noch nicht abgeschlossen waren. Randnummer 31 Die Regelungen des § 106 SGB V werden ergänzt durch die zwischen der Kassenärztlichen Vereinigung Schleswig-Holstein und den für Schleswig-Holstein zuständigen Landesverbänden der Krankenkassen geschlossene Prüfvereinbarung vom
5. Januar
6. Deren § 7 regelt die Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Richtgrößen. Nach dessen Abs. 3 ist das für den Vertragsarzt geltende Richtgrößenvolumen aus der Summe der Produkte der fachgruppenspezifischen Richtgrößen für mindestens vier Quartale zu ermitteln. Zu einer Prüfung werden alle vier Quartale eines Kalenderjahres herangezogen, die sich im Hinblick auf Über- bzw. Unterschreitung der Richtgrößen insofern gegenseitig wieder ausgleichen können. Von der Arzneimittel-Richtgrößenprüfung sind

§ 7Abs.

5 Prüfvereinbarung (PV) ausgenommen die Kosten der Arzneimittel zur Ausnahme von Richtgrößenregelungen

der jeweiligen Richtgrößenvereinbarung (Anlage 2 zur jeweiligen Richtgrößenvereinbarung) der Impfstoffe zur Prävention, des Sprechstundenbedarfs sowie solcher Therapien bzw. Indikationsgebiete, die regelmäßig Praxisbesonderheiten

der Richtgrößenvereinbarung (Anlage 3 zu den jeweiligen Richtgrößenvereinbarungen) begründen. Sofern sich weitere, nicht im Rahmen der jeweiligen Richtgrößenvereinbarung vereinbarte Wirkstoffe oder Indikationsgruppen als therapeutisch relevant und unverzichtbar erweisen, sind die Prüfgremien nach § 7 Abs. 6 PV gehalten, die Voraussetzungen für die Anerkennung von Praxisbesonderheiten zu prüfen. Ein Regress ist

§ 7Abs.

10 PV festzusetzen, wenn nach Prüfung, Anerkennung und Herausrechnung der Praxisbesonderheiten das verbleibende Verordnungsvolumen das Richtgrößenvolumen um mehr als 25 % überschreitet. Randnummer 32 Anders als der Kläger und das erstinstanzliche Prüfgremium meinen, ist die Festsetzung eines Regresses nicht durch die Aufgabe der vertragsärztlichen Tätigkeit ausgeschlossen. Die Möglichkeit der regressvermeidenden Vereinbarung einer individuellen Richtgröße

§ 106Abs.5d SGB V steht zwar nur aktiven Vertragsärzten offen.

Es handelt sich aber um eine Ausnahme zur Grundregelung des § 106 Abs. 5a SGB V, die ausdrücklich nicht auf noch aktive Vertragsärzte abstellt. So hat das Bundessozialgericht auch bei aus der vertragsärztlichen Versorgung ausgeschiedenen Ärzten die Festsetzung eines Regresses durch die Prüfgremien im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung auch als einzige Möglichkeit zur Sanktionierung des ärztlichen Verordnungsverhaltens angesehen und direkte Schadenersatzklagen der Krankenkassen gegen ausgeschiedene Ärzte für unzulässig erachtet. (Vgl. Urteil des BSG vom

1. März 2013, B 6 KA 17/12 R, zitiert nach juris). Dem folgt der Senat. Randnummer 33 Die Festsetzung eines Regresses nach § 106 Abs. 5a SGB V ist vorliegend nicht schon wegen des Ablaufs der Zwei-Jahres-Frist aus § 106 Abs. 2 Satz 7 SGB V in der Fassung zum
2. Januar 2008 verfristet. Zwar spricht dafür zunächst der Wortlaut der Vorschrift, der auf die Festsetzung eines den Krankenkassen zu erstattenden Mehraufwandes abstellt. Vorliegend hatte die Kammer Prüfung Arznei die Höhe des Mehraufwandes für die Jahre 2003, 2004 und 2005 in ihren Bescheiden vom
3. Dezember 2007 zwar bereits errechnet, jedoch entschieden, dass gerade keine Maßnahme festgesetzt werde, also die Erstattung dieses Betrages an die Krankenkassen gerade nicht angeordnet. Die Festsetzung eines zu erstattenden Betrages erfolgte streng genommen erst mit Bescheid vom
4. Oktober 2009 durch den Beklagten, also zu einem Zeitpunkt, als § 106 Abs. 2 Satz 7 SGB V n. F. bereits in Kraft war. Eine wortlautgetreue Anwendung des § 106 Abs.2 Satz 7 SGB V n.F. spricht daher dafür, dass die Festsetzung eines Regresses für die Kalenderjahre 2003 – 2005 nicht fristgerecht erfolgt ist, weil im vorliegenden Fall allein auf die tatsächliche Regressfestsetzung im Oktober 2009 abzustellen wäre. Randnummer 34 Gleichwohl ist zur Überzeugung des Senats eine Verfristung der Regressfestsetzung für den gesamten Zeitraum nicht anzunehmen. Es ist zu berücksichtigen, dass § 106 Abs. 2 Satz 7 SGB V n. F. für die Richtgrößenprüfung die zuvor richterrechtlich entwickelte vierjährige Ausschlussfrist ersetzt. Die vom BSG entwickelten Maßstäbe zur Anwendung der vierjährigen Ausschlussfrist, denen der Senat folgt, sind daher auch auf die nunmehr gesetzlich geregelte zweijährige Ausschlussfrist anzuwenden. Bereits mit Urteil vom
5. Juni 1993 im Verfahren B 6 RKa 37/91 (zitiert nach juris)hat das Bundessozialgericht eine vierjährige Ausschlussfrist für Rückforderungen und Regresse aufgrund von Wirtschaftlichkeitsprüfungen entwickelt. Dort hat es für die auch hier vorliegende Konstellation divergierender Entscheidungen des Prüfungsausschusses und des Beschwerdeausschusses entschieden, dass der Prüfungsbescheid auch dann die Frist wahrt, wenn er die Festsetzung eines Regresses ablehnt. Zu berücksichtigen sei die Beschwerdemöglichkeit der Krankenkassen und Kassenärztlichen Vereinigungen. Der betroffene Arzt könne deshalb auch nach einem für ihn positiven Prüfungsbescheid noch nicht davon ausgehen, dass er das Honorar in der ursprünglich festgesetzten Höhe endgültig behalten dürfe und seine Behandlungsweise nicht als unwirtschaftlich angesehen werde. Auch wenn der Beschluss des Beschwerdeausschusses vom Gericht aufgehoben werde und der Beschwerdeausschuss erneut über die Beschwerde zu entscheiden habe, behalte der zugrundeliegende Beschluss des Prüfungsausschusses seine fristwahrende Wirkung (BSG, a.a.O.). Diese Vier-Jahres-Frist hat das BSG auch auf Regresse wegen unwirtschaftlicher Arzneimittelverordnungen angewandt (vgl. Urteil vom
6. Mai 2010, B 6 KA 5/09 R und Beschluss vom
7. Oktober 2010, B 6 KA 26/10 B, beide zitiert nach juris). Danach ist maßgebend für die Einhaltung der Ausschlussfrist nicht die tatsächliche Festsetzung eines Regresses durch den Bescheid des Beklagten vom
8. Oktober 2009, sondern bereits die begründete Ablehnung der Regressfestsetzung durch die Bescheide der Kammer Prüfung Arznei vom
9. Dezember
10. Randnummer 35 Zum Beginn der Vier-Jahres-Frist hat das Bundessozialgericht entschieden, dass diese nach Ende des geprüften Verordnungszeitraums beginnt, wobei der Verordnungszeitraum im Allgemeinen ein Quartal betrifft, in Sonderfällen aber mehrere Quartale umfassen kann, so z. B. beim Sprechstundenbedarf (vgl. Urteil des BSG vom
11. August 2010, B 6 KA 14/09 R, und Urteil des BSG vom
12. April 2014, B 6 KA 13/13 R). Stellte man nach der Grundregel auf die Beendigung des jeweils mitgeprüften Quartals ab, wäre eine Regressfestsetzung bei Erlass des Bescheides vom
13. Dezember 2007 für die Quartale I/03 bis III/03 bereits wegen Ablaufs der Vier-Jahres-Frist ausgeschlossen. Zur Überzeugung des Senats ist aber entsprechend der o.g. Entscheidung des BSG zum Sprechstundenbedarf auf ein volles Kalenderjahr als Verordnungszeitraum abzustellen, denn § 106 Abs. 2 Satz 5 SGB V a. F. (ebenso die aktuelle Fassung vom 19.12.2012, a. a. O.) sah vor, dass die Prüfung bei Überschreitung der Richtgrößenvolumina regelmäßig für den Zeitraum eines Jahres durchzuführen sind und dies ist in § 7 Abs. 3 PV dahingehend spezifiziert worden, dass auf alle vier Quartale eines Kalenderjahres abzustellen ist. Auf das einzelne Quartal kann abgestellt werden, wenn dadurch die Wirksamkeit der Prüfung zur Verbesserung der Wirtschaftlichkeit erhöht und das Prüfverfahren vereinfacht wird. Die Voraussetzungen liegen hier nicht vor. Ist normativ somit eine kalenderjährliche Prüfung vorgesehen, endete der maßgebliche Verordnungszeitraum auch am 31.Dezember eines jeden Jahres. Daher waren alle Bescheide des Prüfungsausschusses vom Dezember 2007 noch fristgerecht ergangen, weil auch hinsichtlich des Prüfzeitraums 2003 auf das Ende des IV. Quartales 2003, also den
14. Dezember 2003, abzustellen war. Randnummer 36 Das erst zum
15. Januar 2012 in Kraft getretene Regelungswerk des § 106 Abs. 5e SGB V („Beratung vor Regress“) hindert die Rechtmäßigkeit der streitgegenständlichen Regresse nicht. Insbesondere die nachträgliche Anfügung des Satzes 7 an diese Vorschrift führt nicht dazu, dass § 106 Abs.5e SGB V auf Verfahren wie dem vorliegenden, bei denen ein Widerspruchsverfahren schon vor dem 31.12.2011 abgeschlossen war, sich jedoch ein Gerichtsverfahren angeschlossen hat, anzuwenden ist. Die systematische Stellung dieser Vorschrift innerhalb der Regelungen des Prüfverfahrens und die Verwendung des Begriffes „Verfahren“, und nicht etwa ein Abstellen auf die Rechts- oder Bestandskraft einer Entscheidung sprechen nämlich dafür, dass unter Verfahren nur das Verwaltungs- und Widerspruchsverfahren, nicht aber ein anschließendes Gerichtsverfahren zu verstehen ist (so auch LSG Baden Württemberg, Beschluss v. 19.2.13, L5 KA 222/13 ER; SG Düsseldorf, Urteil v 3.4.13, S 2 KA 281/12, beide zitiert nach juris). Dieses Verständnis wird auch durch die Gesetzesbegründung bestätigt, in der klargestellt wird, dass die Regelung für vor dem 31.12.2011 abgeschlossene Widerspruchsverfahren nicht gilt, auch wenn eine Klage noch anhängig ist. (siehe BtDrs 17/10156 S.95) Randnummer 37 Auch die Begrenzung eines Richtgrößenregresses auf maximal 25.000 € im Falle einer erstmaligen Überschreitung um mehr 25%

§ 106

Abs.5c S.7 SGB V begünstigt den Kläger nicht, denn sie ist erst zum 1.1.2011 in Kraft getreten. Randnummer 38 Den Praxisbesonderheiten des Klägers hat der Beklagte durch Berücksichtigung der Wirkstoffe und Indikationen der Anlagen 2 und 3 zu den jeweiligen Richtgrößenvereinbarungen sowie der kostenmindernden Berücksichtigung einzelner „teurer“ Patienten (HIV, Mundboden CA, Morbus Crohn, Niereninsuffizienz, PCP, CREST) hinreichend Rechnung getragen. Dem vom Kläger vorgetragenen hohen Altersdurchschnitt seiner Patienten wird bereits durch die nach Patientengruppen gewichtete Ermittlung der Richtgrößen Rechnung getragen, wobei der Richtwert für Rentner deutlich höher liegt als der für Mitglieder und Angehörige. Auch die Behandlung altersspezifischer Krankheiten wie Koronare Herzkrankheit, Diabetes Typ II oder Lungenerkrankungen ist daher nicht gesondert als Praxisbesonderheit zu berücksichtigen, zumal nach Einschätzung des Senats insofern kein Unterschied zu anderen hausärztlichen Internisten bestehen dürfte. Die Versorgung eines herztransplantierten Patienten hat der Beklagte zwar nicht gesondert berücksichtigt. Allerdings werden die spezifischen Kosten dieses Patienten bereits dadurch berücksichtigt, dass die nach Transplantationen zum Einsatz kommenden Immunsuppressiva in der Anlage 2 zu den jeweiligen Richtgrößenvereinbarungen aufgeführt werden und so verordnungskostenmindernd wirken. Zu berücksichtigen ist auch, dass nicht jedes Abweichen in der Praxisstruktur vom statistischen Normalfall kostenmindernd berücksichtigt werden muss, weil § 106 Abs.5a S.3 SGB V die Festsetzung eines Regresses erst ab einem Überschreiten der Richtgrößen um mehr als 25% vorsieht und somit ein gesetzliche Sicherheitspuffer besteht. Randnummer 39 Die Prüfung der Verordnungen des Klägers ist daher entsprechend den geltenden Gesetzes- und Vereinbarungsregelungen durchgeführt. Nicht zu verkennen ist, dass der Kläger durch die Regressfestsetzung und die Rückforderung durch die Beigeladene zu 5) stark belastet wird. Durch die oben einzeln aufgeführten gesetzlichen Änderungen (Fristverkürzung, Deckelung des Erstregresses, Beratung vor Erstregress) ist auch zu erkennen, dass der Gesetzgeber zukunftsgerichtet derartige Belastungen vermeiden bzw. der Höhe nach deutlich einschränken wollte. Aufgrund der oben dargelegten Anwendbarkeit der Rechtslage bis zum 31.12.2007 war der Senat aber gehindert, diesen gesetzgeberischen Willen im Fall des Klägers bei seiner Entscheidung zu berücksichtigen. Die weitere gesetzliche Entwicklung und die Höhe der Belastung hätten allenfalls im Rahmen eines freiwilligen Nachgebens durch den Beklagten berücksichtigt werden können. Diese Umstände können allenfalls im Rahmen der Entscheidung der Beilgeladenen zu 5) nach § 76 SGB IV berücksichtigt werden. Randnummer 40 Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs.1 SGG i.V.m. § 154 VwGO Randnummer 41 Die Revision war

§ 160Abs.2 Nr.1 SGG zuzulassen.

Höchstrichterliche Rechtsprechung zur Anwendung der 2-Jahresfrist des § 106 Abs2 S.7 SGB V, insbesondere zur Anwendung der in der Rechtsprechung zuvor für die richterrechtliche 4-Jahresfrist entwickelten Grundsätze auf diese gesetzliche Frist, fehlt bisher. Insofern hat die Rechtssache eine über den Einzelfall hinausgehende Bedeutung. Randnummer 42 Die Streitwertfestsetzung beruht auf § 197a Abs.1 SGG i.V.m. §§ 63 Abs.2 , 52 Abs.1 GKG. Permalink Diesen Link können Sie kopieren und verwenden, wenn Sie genau dieses Dokument verlinken möchten: https://www.gesetze-rechtsprechung.sh.juris.de/perma?d=NJRE001205648