Vertragsärztliche Versorgung - Antrag auf Überprüfung der Wirtschaftlichkeit der Abforderung von Grippeschutz-Impfstoffen - Anwendbarkeit des § 42 SGB 10 - Beurteilung der Wirtschaftlichkeit der Menge

§ 106Nr.

31, Rn. 26). Dies gilt jedoch nur für die unzulässigen Verordnungen oder fehlerhaften Bescheinigungen im Sinne der Vorschrift, nicht aber für die Überprüfungen, die – ähnlich wie die Überschreitungen der Verordnungs-Budgets – als Wirtschaftlichkeitsprüfungen angelegt sind. Der Beklagte hat eine Einzelfallprüfung im Sinne des § 10 Abs. 2 der Prüfvereinbarung vom

1. Januar 2006 vorgenommen. Eine Überprüfung anhand statistischer Werte oder Richtgrößen verbat sich hinsichtlich der individuellen Verhältnisse in den einzelnen Arztpraxen. Bei der Beurteilung der Prüfmaßnahme ist zu berücksichtigen, dass den Prüfgremien bei der Ausgestaltung der Prüfung in einzelnen Bereichen ein Beurteilungs- und Ermessensspielraum zusteht. Dieser besteht als gerichtlich nur eingeschränkt überprüfbarer Rahmen immer dort, wo der medizinische Sachverstand für die Beurteilung der Sachlage im Vordergrund steht (vgl. Überblick bei Engelhardt in Hauck/Noftz, SGB V § 106 Rn. 553 a ff. und 560 ff.). Ein Beurteilungsspielraum besteht insbesondere bei der Wahl der Prüfmethode (BSG v. 16.7.2008 – B 6 KA 57/07 R – SozR 4-2005 § 106 Nr. 19) und bei der Grenzbestimmung des unwirtschaftlichen Mehraufwandes (BSG v. 15.3.1995 – 6 RKa 37/93 – SozR 3-2005 § 106 Nr. 26) sowie bei der Festlegung des Prüfmaßes (BSG v. 6.5.2009 – B 6 KA 3/08 R – MedR 2010 S. 276). Es sind keine Anhaltspunkte dafür zu erkennen, dass der Beklagte das ihm eingeräumte Ermessen fehlerhaft ausgeübt hat. Die Überprüfung der Ermessensentscheidung durch das Gericht ist dabei eine alleinige Rechtskontrolle, die sich darauf beschränkt, ob die Behörde ihr Ermessen gar nicht ausgeübt oder nicht im Bescheid zum Ausdruck gebracht hat (Ermessensnichtgebrauch), ob die Behörde ihr Ermessen zu eng eingeschätzt hat (Ermessensunterschreitung), ob sie eine Rechtsfolge gesetzt hat, die in der gesetzlichen Regelung nicht vorgesehen ist (Ermessensüberschreitung) oder ob die Behörde von ihrem Ermessen fehlerhaft Gebrauch gemacht hat (Ermessensfehlgebrauch). Letzteres ist nur dann der Fall, wenn die Behörde ein unsachliches Motiv oder einen sachfremden Zweck verfolgt hat, wenn sie nicht alle maßgebenden Ermessensgesichtspunkte in die Entscheidung einbezogen hat oder wenn sie die abzuwägenden Gesichtspunkte fehlerhaft gewichtet oder einen unrichtigen oder unvollständigen Sachverhalt zugrunde gelegt hat (Keller in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG,
2. Aufl. § 54 Rd.Nr. 27; Kopp/Schenke, VwGO,
3. Aufl., § 114 Rn 7 ff). Derartige Ermessensfehler liegen nicht vor. Randnummer 39 Der Beklagte hat als Grundsatz für die Prüfung auf einen Vergleich zwischen den abgeforderten Mengen Impfstoff und den vorgenommenen Impfungen, die an den abgerechneten Gebührenleistungen 99804 EBM erkennbar sind, abgestellt. Dies ist nach der Auffassung des Senats ein nicht zu beanstandender Ansatz, der allerdings die Besonderheiten des Einzelfalles berücksichtigen muss. Denn die Abforderung von Grippe-Impfstoffen muss sich an einer Prognose über das zu erwartende Impfverhalten der Patienten ausrichten. Um dieses abschätzen zu können und die Gefahr einer zu niedrigen oder zu hohen Abforderung zu vermeiden, kann sich der Arzt dabei an dem Impfverhalten und dem Bedarf an Impfstoffen in den Vorjahren orientieren oder frühzeitig ein ungefähres Meinungsbild der Patienten vor der Impfsaison einholen. Um den eventuell auftretenden Schwankungen im Impfverhalten der Patienten gerecht zu werden, ist es erforderlich, dem überprüften Arzt über die durchgeführten Impfleistungen hinaus einen Zuschlag zu gewähren und die wirtschaftlich abgeforderte Menge an Impfstoff nicht genau mit der Zahl der abgerechneten Impfleistungen anzusetzen. Dem ist der Beklagte mit einem Zuschlag von 10 % auf die Zahl der abgerechneten Leistungen 99804 EBM gerecht geworden. Einen derartigen Zuschlag hält der Senat grundsätzlich für ausreichend, es sei denn, dass Umstände dargetan werden, die besonders zu berücksichtigen sind und dazu führen, dass ein höherer Zuschlag einzuräumen ist. Derartige Gründe hat der Kläger nicht vorgetragen. In diesem Zusammenhang ist das Verhältnis des Amtsermittlungsgrundsatzes, der auch im Wirtschaftlichkeitsprüfungsverfahren gilt, zu dem Beibringungsgrundsatz, der bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung gegenüber den anderen Sozialverwaltungsverfahren in gesteigertem Maß gilt, zu beachten (dazu vgl. Engelhardt in Hauck/Noftz, SGBV § 106 Rn. 543 ff). Danach haben die Prüfgremien den Sachverhalt von Amts wegen aufzuklären und hierbei alle zulässigen Erkenntnisquellen heranzuziehen, können sich dabei aber auf die Ermittlung der augenfälligen Tatsachen beschränken (BSG v.
5. 2005 – B 6 KA 1/04 R –

§ 106Nr.

9; BSG v.

2. 2013 – B 6 KA 40/12 R -

§ 106Nr.

41). Der geprüfte Arzt ist im Rahmen seiner Mitwirkungspflicht gehalten, seinen Standpunkt rechtzeitig zu substantiieren. Vortrag kann präkludiert werden, wenn der Arzt nicht bereits im Verwaltungsverfahren vor der Prüfstelle oder dem Beschwerdeausschuss wenigstens ansatzweise seinen Standpunkt und die ihn tragenden Tatsachen darlegt. Dies gilt insbesondere für Tatsachen, die naturgemäß allein ihm bekannt sein können (BSG v. 11. 12. 1985 – 6 RKa 30/84 – SozR 2200 § 368n Nr. 40; BSG v. BSG v. 8. 5. 1985 – 6 RKa 24/83 – juris). Diese alte Rechtsprechung des BSG gilt weiterhin (vgl. BSG v. 16. 7. 2008 – B 6 KA 57/07 –

§ 106Nr.

19). Die Präklusion ist allerdings nicht zwingend. Daher hätte es dem Kläger oblegen, derartige Besonderheiten seiner Anforderung von Impfstoffen darzulegen; dem ist er aber nicht nachgekommen und auf den ersten Blick sind Besonderheiten von Amts wegen nicht zu erkennen. Er beruft sich allein auf die übliche Schwankungsbreite im Impfverhalten der Patienten, die – wie ausgeführt – mit einem Zuschlag von 10 % ermessensgerecht angesetzt werden kann. Unklar ist insbesondere das Bild für den Zeitraum III/2006 bis I/

1. Es ist für den Senat nicht erkennbar, warum der Kläger für diesen Zeitraum 1500 Ampullen Impfstoff angefordert hat, obwohl dem nur 1076 Impfungen im Vorjahreszeitraum gegenüberstanden. Nach dem Vortrag der Beteiligten ist es in dem vorangegangenen Zeitraum 2005/2006 zu Lieferengpässen gekommen, weil die Pharmaindustrie offensichtlich mit einer gesamten Liefercharge ausgefallen ist. Bestimmte Erregerstämme, mit denen die Impfstoffe hergestellt werden, standen nicht zur Verfügung. Dies könnte Anlass dazu geben, dass in dem Vorjahreszeitraum nur eine geringere Zahl von Patienten geimpft wurde. Hierzu fehlt aber ein konkreter Vortrag des Klägers. Für den Senat ist es insbesondere nicht erklärlich, warum der Kläger für den Zeitraum III/2006 bis I/2007 nahezu 50 % mehr Impfstoffe angefordert hat, als er im Vorjahreszeitraum verbraucht hatte. Eine derartige große Differenz ist auch mit den Lieferengpässen und den erfolgten Nachlieferungen nicht erklärlich. Dies gilt ähnlich für den Vortrag des Klägers zu den Impfungen, die er in den Quartalen II/2006 und II/2007 durchgeführt hat. Nachdem er Impfungen in den beiden Quartalen vorgetragen hatte, hat ihn der Beklagte während des Verfahrens aufgefordert, diese Impfleistungen zu beziffern. Dem ist der Kläger erst in der Berufungsverhandlung nachgekommen. Randnummer 40 Angesichts dessen sieht der Senat keine Gesichtspunkte, die den Beklagten hätten veranlassen müssen, von dem üblichen Zuschlag von 10 % auf die abgerechneten Impfleistungen abzuweichen. Sollte der Kläger es in Einzelfällen versehentlich unterlassen haben, die Impfleistung abzurechnen und dadurch eine geringere Anzahl an Leistungen der EBM-Ziffer 99804 verzeichnet sein, fällt dies in seinen Risikobereich. Der Beklagte hat ferner eine Aufrundung der wirtschaftlich abzufordernden Menge an Impfstoff auf das nächst wirtschaftlich zu bestellende Maß vorgenommen, wodurch dem Kläger noch einige weitere Impfungen ermöglicht wurden. Der Senat sieht das Problem für die Impfärzte in der Bedarfsprognose, die sie im Sommer vor der Impfsaison im Rahmen ihrer Bestellung stellen müssen. Dieses Problem erklärt jedoch nicht die erheblichen Abweichungen in den Bestellungen gerade im Zeitraum 2006/
2. Unerheblich ist es, dass der Kläger überzählige Impfstoffe später verbraucht hat. Mit Urteil vom
3. November 2009 (L 4 KA 24/08) hat der Senat ausgeführt, dass der Schadensbegriff im Sinne des § 10 Abs. 2 Satz 2 Prüfvereinbarung ein normativer Begriff ist und daher das Argument einer anderweitigen Verwendung der Impfstoffe nicht durchgreifen kann. Randnummer 41 Ermessensfehler der Entscheidung des Beklagten liegen nach alledem nicht vor. Randnummer 42 Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a SGG i.V.m. § 154 Abs. 2 Verwaltungsgerichtsordnung.. Randnummer 43 Gründe für die Zulassung der Revision liegen nicht vor. Randnummer 44 Der Entscheidung über den Streitwert folgt aus § 52 Abs. 1 Gerichtskostengesetz. Permalink Diesen Link können Sie kopieren und verwenden, wenn Sie genau dieses Dokument verlinken möchten: https://www.gesetze-rechtsprechung.sh.juris.de/perma?d=NJRE001272276