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Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht 4. Senat L 4 KA 43/14 Urteil Parallelentscheidung zum Urteil des LSG Schleswig vom 8.11.2016 - L 4 KA 44/

Obsah (4)§ 87a§ 87b§ 85§ 87

Orientierungssatz Parallelentscheidung zum Urteil des LSG Schleswig vom 8.11.2016 - L 4 KA 44/14 , das vollständig dokumentiert ist. Verfahrensgang vorgehend SG Kiel, 12. Februar 2014, S 16 KA 1153/13

§ 87aNr.

1). Randnummer 33 Die RLV waren nicht offensichtlich ungeeignet, das vom Gesetzgeber anvisierte Ziel zu erreichen. Das gesetzgeberische Ziel der RLV lag in der Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung ärztlicher Tätigkeit im Sinne des § 85 Abs. 4 Satz 6 SGB V (BSG vom 17. Juli 2013 – B 6 KA 44/12 R –

§ 87bNr.

2). Dieses gesetzgeberische Ziel wird erreicht, indem das RLV grundsätzlich an der Fallzahl des betreffenden Arztes im Vorjahresquartal orientiert wird und damit der zwischenzeitliche Fallzahlzuwachs im Rahmen der Honorarabrechnung unberücksichtigt bleibt. Außerdem richtet sich der Fallwert an dem Durchschnitt der Fachgruppe aus. Insbesondere lässt es sich mit dem Gesetzeszweck einer Honorarbegrenzung vereinbaren, dass die RLV gemäß Ziffer 3.2.1 des Beschlusses des Erweiterten Bewertungsausschusses vom 27./

  1. August 2008 auf die Fallzahlen der Vorjahresquartale abstellen (BSG vom
  2. Juli 2013, a.a.O.). Randnummer 34 Dieses Regelwerk ist in sich stimmig und die Beklagte hat es in rechtlich nicht zu beanstandender Weise im Rahmen der Zuweisung des RLV und der Berechnung des Honoraranspruchs des Klägers umgesetzt. Randnummer 35
  3. Der Senat prüft die Rechtmäßigkeit der RLV-Mitteilung und des Honorarbescheides in vollem Umfang unter allen aus dem SGB V, den Beschlüssen des (Erweiterten) Bewertungsausschusses und der Honorarvereinbarung sich ergebenden Gesichtspunkten. Randnummer 36 Der gerichtlichen Prüfung von Praxisbesonderheiten und Härtefallgesichtspunkten im Verfahren gegen die RLV-Mitteilung und den Honorarbescheid steht nicht entgegen, dass das HVM-Team der Beklagten nicht in einem gesonderten Verfahren über die vom Kläger in den jeweiligen Widerspruchsverfahren vorgebrachten Praxisbesonderheiten und Härtefallgesichtspunkte entschieden hat. Praxisbesonderheiten und Härtefallgesichtspunkten sind quartalsweise zu prüfen. Wenn einem Vertragsarzt ein RLV auf der Grundlage seiner RLV-relevanten Fallzahl und des arztgruppenspezifischen Fallwertes zugewiesen wird und er die Anerkennung von Praxisbesonderheiten nicht im Widerspruchsverfahren gegen die RLV-Mitteilung und die dort vorgenommene Berechnung, sondern in einem parallel geführten Verwaltungs- und Widerspruchsverfahren zur Prüfung der Anerkennung von Praxisbesonderheiten geltend machen müsste, müsste er neben einer Klage gegen die RLV-Mitteilung eine Klage gegen die ablehnende Entscheidung über die Anerkennung von Praxisbesonderheiten für das zuvor zugewiesene RLV erheben. Dieses führte dazu, dass der Vertragsarzt für einen Lebenssachverhalt – Bestimmung seines RLV - zwei Verwaltungs-, Widerspruchs- und Klageverfahren führen müsste, deren prozessuales Schicksal unterschiedlich verlaufen könnte (siehe zu diesen Bedenken auch Landessozialgericht Berlin-Brandenburg, Urteil vom
  4. April 2014, Az. L 7 KA 154/11). Randnummer 37 Ferner müsste der Vertragsarzt, wenn die Kassenärztliche Vereinigung ausweislich der Betreffzeile bzw. der Begründung in einer neben der jeweiligen RLV-Mitteilung erlassenen Entscheidung die Anerkennung von Praxisbesonderheiten für mehrere Quartale ablehnt, letztlich für alle Quartale, in denen er Praxisbesonderheiten für sich in Anspruch nimmt, neben den Verfahren gegen die RLV-Mitteilung und den Honorarbescheid Widerspruchs- und Klageverfahren durchführen. Das führte dazu, dass ein Vertragsarzt für ein Quartal drei Klageverfahren zu führen hätte. Randnummer 38 Wenn der Vertragsarzt bereits mit der Widerspruchsbegründung gegen die RLV-Mitteilung oder später im Widerspruchsverfahren gegen den Honorarbescheid Härtefallgesichtspunkte wegen Honorarverlusten gegenüber Vorjahresquartalen geltend macht, deren Anerkennung die Kassenärztliche Vereinigung mit einem gesonderten Bescheid ablehnt, müsste er auch gegen diesen Bescheid Widerspruch einlegen und Klage erheben. Die Anzahl der von einem Vertragsarzt für die Honorierung seiner in einem Quartal erbrachten Leistungen zu führenden Verfahren summierte sich auf vier. Selbst wenn die Kassenärztliche Vereinigung die Anerkennung von RLV-relevanten Praxisbesonderheiten und die Anerkennung von Härtefallgesichtspunkten in einem Entscheidungsschreiben ablehnt, ist davon auszugehen, dass sie zwei Entscheidungen getroffen hat, die das RLV einerseits und den Honorarauszahlungsanspruch andererseits betreffen. Die Mehrzahl der Entscheidungen der Kassenärztlichen Vereinigung führt für den Vertragsarzt zu einer erheblichen Erschwerung der Rechtsverfolgung für ein Quartal. Randnummer 39 Dieser Effekt der Erschwernis des Rechtsweges für den Vertragsarzt wird besonders deutlich, wenn er quartalsweise im Rahmen seiner erhobenen Widersprüche gegen das zugewiesene RLV und den Honorarbescheid Praxisbesonderheiten und Härtefallgesichtspunkte geltend macht, über die die Kassenärztliche Vereinigung ausweislich der Betreffzeile und der Begründung zusammenfassend für mehrere Quartale in einer Entscheidung befindet. In solchen Fällen müsste der Vertragsarzt neben den jeweiligen Klageverfahren gegen die RLV-Mitteilungen und die Honorarbescheide auch Klage gegen die ablehnende Entscheidung über die Anerkennung von Praxisbesonderheiten und Härtefallgesichtspunkte erheben, deren Rechtmäßigkeit losgelöst von der RLV-Mitteilung und dem Honorarbescheid zu prüfen ist. Da das Leistungs- und Abrechnungsverhalten eines Vertragsarztes nicht in jedem Quartal identisch ist, variieren die Anerkennung von Praxisbesonderheiten und die Gewährung von Ausgleichszahlungen für Härtefallgesichtspunkte im Rahmen der Honorarabrechnung der Höhe nach von Quartal zu Quartal. Die quartalsweise Entscheidung der Kassenärztlichen Vereinigung müsste dann, wenn es sich jeweils um selbstständige materiell-rechtliche Verwaltungsentscheidungen neben der RLV-Mitteilung und dem Honorarbescheid handelte, entweder zusammengefasst in einem Klageverfahren für mehrere Quartale neben den quartalsweise erfassten RLV-Mitteilungen und Honorarbescheiden oder neben den quartalsweise erfassten RLV-Mitteilungen und Honorarbescheiden in selbstständigen Klageverfahren für jedes einzelne Quartal geführt und überprüft werden. In jedem Fall würde deren Prüfung prozessual nicht mehr in einem unmittelbaren Zusammenhang mit der Prüfung der RLV-Mitteilung und des Honorarbescheides stehen. Die Prüfung der Anerkennung von Praxisbesonderheiten und Härtefallgesichtspunkten wird in das Klageverfahren gegen diese isolierte Entscheidung der Kassenärztlichen Vereinigung verlagert, wohingegen die Verfahren gegen die RLV-Mitteilung und den Honorarbescheid unter diesen Gesichtspunkten lediglich (noch) dazu dienen, deren Bestandskraft zu verhindern. Die Bestandskraft der RLV-Mitteilung und des Honorarbescheides könnten einer gerichtlichen Entscheidung in dem Verfahren gegen die ablehnende Entscheidung über die Anerkennung von Praxisbesonderheiten und Härtefallgesichtspunkten entgegenstehen, da sie das Rechtsschutzbedürfnis für diese Verfahren entfallen lassen könnte. Randnummer 40 Die Bewertung des Senats steht nicht im Widerspruch zur Entscheidung des BSG vom
  5. August 2012, B 6 KA 38/11 R. In dieser hat das BSG klargestellt, dass für die gerichtliche Klärung von gesonderten Feststellungen (Bemessungsgrundlagen, Budgets, RLV), Teilelementen und Vorfragen der Bestimmung des Quartalshonorars nur dann und solange Raum ist, wie die jeweiligen Quartalshonorarbescheide noch nicht bestandskräftig sind. Das gelte auch dann, wenn entsprechende Feststellungen durch gesonderten Verwaltungsakt erfolgt seien. Denn der Gesetzgeber hat in § 87b Abs. 3 S. 3 SGB V vorgesehen, dass Praxisbesonderheiten zu berücksichtigen sind, soweit dazu Veranlassung besteht. Sie sind danach bereits bei der Zuweisung des RLV zu berücksichtigen. Das RLV lässt sich nicht aufteilen in die standardisierte Berechnung aus RLV-relevanter Fallzahl des Arztes, RLV-Fallwert der Arztgruppe und arztindividuellem Morbiditätsfaktor einerseits und einem ausschöpfbaren Mehrbetrag für anerkannte Praxisbesonderheiten andererseits. Wenn die Kassenärztliche Vereinigung für vom Vertragsarzt mit EBM-Ziffern benannte Leistungen eine Praxisbesonderheit anerkennt, führt diese Anerkennung nicht dazu, dass ein Sonder-RLV für diese EBM-Ziffern zugewiesen wird, sondern der errechnete Betrag erhöht das aus RLV-Fallwert, RLV-Fallzahl und Morbiditätsfaktor errechnete RLV und wird rechnerischer Bestandteil des insgesamt zugewiesenen ausschöpfbaren RLV. Darin unterscheidet sich die Anerkennung von Praxisbesonderheiten von den Zusatzvolumina nach Anlage 1 Ziffer 5 des Beschlusses des Erweiterten Bewertungsausschusses in seiner
  6. Sitzung vom 27./
  7. August 2008, die mit dem RLV kein ausschöpfbares Gesamtvolumen bilden. Bei Praxisbesonderheiten handelt es sich daher nicht um Teilelemente im Sinne der oben zitierten Entscheidung des BSG. Die Anerkennung von Praxisbesonderheiten hat der Gesetzgeber in § 87b Abs. 3 S. 3 SGB V antragsunabhängig formuliert. Auch das spricht gegen die Notwendigkeit von zwei gesonderten Verwaltungs-, Widerspruchs- und Klageverfahren für die Bestimmung aller Berechnungselemente des – einmal - in die Honorarabrechnung einzustellenden RLV. Gleiches gilt für die Anerkennung von Härtefallgesichtspunkten im Rahmen der Berechnung des Auszahlungsanspruchs des Arztes aus der Honorarabrechnung. Das SGB V enthält keine Regelungen für die Anerkennung von Härtefallgesichtspunkten im Rahmen der vertragsärztlichen Honorarabrechnung. Jedoch eröffnet der Erweiterte Bewertungsausschuss den Partnern der Gesamtverträge in seinem Beschluss vom 27./
  8. August 2008 unter Teil F Ziffer 3.7 die Möglichkeit, unter bestimmten Voraussetzungen befristete Ausgleichszahlungen für Honorarverluste vorzusehen und sich über das Verfahren zu einigen. Davon hat die Beklagte Gebrauch gemacht. Randnummer 41
  9. Gemessen an den dargestellten Grundsätzen und unter Berücksichtigung aller zu prüfenden Gesichtspunkte erweist sich der RLV-Mitteilungsbescheid vom
  10. November 2009 als rechtmäßig. Er erging zwar verspätet. § 87b Abs. 5 S. 1,
  11. Halbsatz SGB V bestimmt, dass das RLV dem Vertragsarzt jeweils spätestens 4 Wochen vor Beginn seiner Geltungsdauer zugewiesen sein muss. Hierbei handelt es sich jedoch um eine reine Ordnungsfrist (BSG, Urteil vom
  12. August 2012 – B 6 KA 38/11 R Rn 26 bei juris), so dass die Fristversäumnis nicht zur Unwirksamkeit der Zuweisung führt. Ferner hat die Beklagte am
  13. November 2009 von dem am
  14. September 2009 mitgeteilten Vorbehalt der sachlich-rechnerischen Berichtigung Gebrauch gemacht, als sie den Morbiditätsfaktor korrigierte und das RLV des Klägers neu berechnete. Randnummer 42 Zu Unrecht rügt der Kläger, dass die Berechnung seines RLV nicht nachvollziehbar und die Bescheide daher zu unbestimmt im Sinne des § 33 Abs. 1 Sozialgesetzbuch, Zehntes Buch (SGB X) seien oder es an einer Begründung im Sinne des § 35 Abs. 1 SGB X fehle. Wie der Senat bereits in seiner Entscheidung vom
  15. Oktober 2015, Az. L 4 KA 39/13 , für RLV-Mitteilungen der Beklagten entschieden hat, berührt die mangelnde Nachvollziehbarkeit nicht das Bestimmtheitsgebot des § 33 Abs. 1 SGB X. Dieses bezieht sich nur auf den Entscheidungsausspruch eines Verwaltungsakts und unterscheidet sich damit von der Begründungspflicht im Sinne des § 35 Abs. 1 SGB X (Engelmann in v. Wulffen/Schütze, SGB X,
  16. Auflage 2014, § 33 Rn. 6; Siewert/Waschull in Diering/Timme, LPK-SGB X
  17. Aufl. 2016, § 33 Rn. 2). Es erfordert, dass der Adressat der Entscheidung klar erkennen kann, was die Behörde mit ihr regeln wollte. Die an den Kläger ergangenen RLV-Mitteilungen waren hinreichend bestimmt in diesem Sinne, denn die Höhe des RLV einschließlich des Zusatzbudgets für Radiologische Diagnostik ging daraus eindeutig hervor. Auch das Begründungserfordernis des § 35 Abs. 1 SGB X ist nicht verletzt. Dem Kläger ist zuzugeben, dass die Höhe der RLV schwer verständlich und nur dann nachvollziehbar ist, wenn der Adressat der Bescheide eine hinreichende Vorkenntnis hat. Das BSG hat in Urteilen vom
  18. Dezember 2004 (B 6 KA 84/03 R, Rn. 29ff bei juris) und
  19. Juni 2012 (B 6 KA 37/11 R –

§ 85Nr.

71) betont, dass bei Honorarbescheiden die Anforderungen an die Darlegungen und Berechnungen nicht überspannt werden dürften, da sie sich an einen sachkundigen Personenkreis richten, der mit den Abrechnungsvoraussetzungen vertraut sei bzw. zu dessen Pflichten es gehöre, über die Grundlagen der Abrechnungen der vertragsärztlichen Leistungen Bescheid zu wissen. Es ist nicht ersichtlich, dass an die RLV-Mitteilung, die eine für die spätere Berechnung des Honoraranspruchs relevante Vorfrage klärt, höhere Anforderungen zu stellen sind als an den Honorarbescheid, aus dem der Vertragsarzt seinen Zahlungsanspruch gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung ableiten kann. Die Berechnungsformel ergibt sich aus dem Beschluss des Erweiterten Bewertungsausschusses vom 27./

  1. August 2008, Anlage 2 zu Teil F. Der einzelne Vertragsarzt kann nicht verlangen, dass ihm das gesamte Datenmaterial für die Berechnung zur Verfügung gestellt wird, insbesondere nicht im Rahmen eines jeden Bescheides. Eine umfassende Kontrolle der Berechnung der RLV würde die Übermittlung der Datenmengen aller Ärzte sowie der Gesamtvergütungen aller Kassen erfordern; dies wäre nicht praktikabel. Ausreichend ist die Nachvollziehbarkeit der Höhe des arztindividuellen RLV. In den Mitteilungen wird dargestellt, welche RLV-relevante Fallzahl aus dem Vorjahresquartal mit dem arztgruppenspezifischen Fallwert multipliziert wurde. Unabhängig davon ist zu beachten, dass allein wegen einer fehlenden oder fehlerhaften Begründung einer Verwaltungsentscheidung gemäß § 42 Satz 1 SGB X nicht deren Aufhebung begehrt werden kann, wenn diese die Entscheidung erkennbar nicht beeinflusst haben kann. Das ist der Fall, denn die Form und der Inhalt der RLV-Mitteilungen entsprechen allen Mitteilungen, die die Beklagte an die Vertragsärzte versandt hat. Randnummer 43 Es ist nicht zu beanstanden, dass der Kläger mit der Fachgruppe der urologisch tätigen Vertragsärzte verglichen wird und dass sich sein Fallwert an dem durchschnittlichen Fallwert dieser Fachgruppe orientiert. Die Regelleistungsvolumina sind in § 85 Abs. 4 Satz 7 SGB V als arztgruppenspezifische Grenzwerte definiert, bis zu denen die von einer Arztpraxis erbrachten Leistungen mit festen Punktwerten zu vergüten sind. Der Bezug zur Arztgruppe ist seitdem verbindlich (BSG vom
  2. Februar 2013 - B 6 KA 13/12 R -

§ 85Nr.

73). Der Arztgruppenbezug ist des Weiteren aufgegriffen in § 87b Abs. 3 Satz 1 SGB V, nach dem die Werte für die Regelleistungsvolumina morbiditätsgewichtet und differenziert nach Arztgruppen und nach Versorgungsgraden sowie unter Berücksichtigung der Besonderheiten kooperativer Versorgungsformen festzulegen sind. Dabei stellt § 87b Abs. 3 Satz 1,

  1. Halbsatz SGB V für die Bildung der Facharztgruppen auf § 87 Abs. 2a SGB V ab. Dort ist für die Bildung der Facharztgruppen wiederum auf die nach dem Katalog des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) abrechenbaren Leistungen abgestellt. Randnummer 44 Die Beklagte hat zutreffend auf der Grundlage von Teil F Ziffer 2.3 des Beschlusses des Erweiterten Bewertungsausschusses vom 27./
  2. August 2008 nur die ambulant-kurativen Fälle, an denen im Vorjahresquartal RLV-relevante Leistungen erbracht wurden, in die Berechnung des RLV eingestellt. Randnummer 45 § 87b Abs. 3 Satz 6 SGB V sieht vor, dass die RLV morbiditätsgewichtet unter Berücksichtigung der Faktoren Alter und Geschlecht zu bilden sind. Der Erweiterte Bewertungsausschuss hat in Teil F Ziffer 3.2.2 des Beschlusses vom 27./
  3. August 2008 auf die Einbeziehung des Geschlechts als Differenzierungskriterium verzichtet, nachdem er nach einer Erhebung im KV-Bezirk Bremen festgestellt hatte, dass dieses Kriterium keinen nachhaltigen Einfluss auf die Höhe der Honorare hat. Mit Urteil vom
  4. Dezember 2013 (B 6 KA 4/13 R -

§ 87bNr.

5) hat das BSG diese Vorgehensweise als nicht beanstandungswürdig angesehen. Diesem Ansatz folgt der Senat. Im Vertrauen auf das Ergebnis der Erhebung des Erweiterten Bewertungsausschusses war auf das weitere Differenzierungskriterium „Geschlecht“ nicht abzustellen. Dagegen kann für die Arztgruppe der Fachärzte für Urologie nicht eingewandt werden, dass eine arztgruppenspezifische Betrachtung erfolgen müsse, da diese Arztgruppe überwiegend männliche Versicherte behandele. Der bei der Zuweisung des RLV berechnete arztindividuelle Morbiditätsfaktor spiegelt wieder, in welchem Verhältnis der Anteil morbiditätsbedingter Risiken in der jeweiligen Praxis zur Risikoverteilung über alle Arztpraxen der Fachgruppe hinweg steht. Für die Abbildung des Morbiditätskriteriums Geschlecht müsste sich für die gesamte abgerechnete Leistungsmenge über alle Versicherten und Arztgruppen hinweg ein messbarer Einfluss nachweisen lassen, der über den Morbiditätsfaktor das arztindividuelle RLV anpasst. Auf eine fachgruppenspezifische Risikoverteilung, die sich aus der Spezialisierung dieser Ärzte auf die Behandlung von Körperteilen ergibt, die naturgemäß nur bei Männern oder Frauen vorhanden und daher nur bei diesen behandlungsbedürftig sind, kommt es danach nicht an. Dass der Kläger bzw. die Fachgruppe der Urologen im Fall der Ermittlung von geschlechtsspezifischen Gewichtungsfaktoren einen für sie im Vergleich zu anderen Fachgruppen günstigeren morbiditätsbedingten arztindividuellen Anpassungsfaktor zu erwarten hätten, ist darüber hinaus nicht ansatzweise dargelegt worden und nicht erkennbar. Randnummer 46 Zu Unrecht wendet der Kläger sich dagegen, dass die Fallwerte nicht zumindest die Ordinationsgebühr und die Leistung Sonografie abdecken würden. Diese Betrachtung übersieht, dass die Fallwerte Durchschnittswerte darstellen und z. B. eine Sonografie nicht in jedem Fall zwingend geboten ist. Ein Vertragsarzt hat keinen Anspruch darauf, dass sich die fachgebietsspezifischen wesentlichen Leistungen in der Höhe eines jeden einzelnen Behandlungsfalles und damit im RLV widerspiegeln (BSG vom 28.10.2015 – B 6 KA 35/15 B – juris; BSG vom 11.12.2013 – B 6 KA 6/13 R –

§ 87Nr.

19). Es ist auch nicht zu beanstanden und auf die regional unterschiedlichen Ausgestaltungen der RLV zurückzuführen, dass in anderen KV-Bezirken andere Fallwerte für die RLV zugrunde gelegt werden. Dies erklärt sich aus der Regionalisierung des KV-Systems und des Systems der Honorarbildung auf der Grundlage unterschiedlicher Gesamtvergütungen der Krankenkassen (BSG vom

  1. Dezember 2013 – B 6 KA 4/13 R – Rn. 21ff bei juris), ferner aus dem Regelungsspielraum der Vertragspartner, denen es gestattet ist, regional unterschiedliche Schwerpunkte bei der Honorarverteilung und insbesondere der Ausgestaltung der RLV zu bilden. Dieses führt zu differierenden Werten. Randnummer 47 Praxisbesonderheiten waren bei dem für den Kläger zu ermittelnden RLV nicht anzuerkennen. Dieses Begehren hat die Beklagte zu Recht abgelehnt. Die Ausgestaltung der nach § 87b Abs. 3 S. 3 SGB V zu berücksichtigenden Praxisbesonderheiten ist im Übrigen den Bewertungsausschüssen vorbehalten. Der Bewertungsausschuss (Urteil des BSG vom
  2. Juli 2013, Az. B 6 KA 44/12 R Rn 36 bei juris) und die Partner der Gesamtverträge auf Landesebene (grundlegend BSG vom 09.12.2004, Az. B 6 KA 44/03 R, Rn 63 bei juris) haben hierbei einen grundsätzlich weiten Beurteilungs- und Gestaltungsspielraum. Davon umfasst ist auch die Befugnis, die Anerkennung von Praxisbesonderheiten von einem Antrag abhängig zu machen, der keine materiell-rechtliche Wirkung entfaltet, sondern lediglich das Prüfungsverfahren der Kassenärztlichen Vereinigung einleitet. Denn die Mitteilung des RLV und die Bescheidung des Honoraranspruchs eines Vertragsarztes unterliegen letztlich der Massenverwaltung durch die Kassenärztliche Vereinigung. Für diese ist aus der Summe der Abrechnungsdaten nicht ohne weiteres ersichtlich, ob eine Praxisbesonderheit vorliegt oder nicht. Auf diese muss der Vertragsarzt die Kassenärztliche Vereinigung hinweisen, damit eine Prüfung durchgeführt werden kann. Er hat insoweit auch die Mitwirkungsobliegenheit, Praxisbesonderheiten frühzeitig gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung geltend zu machen. Randnummer 48 Nach Teil F Ziffer 3.6 des Beschlusses des Erweiterten Bewertungsausschusses vom 27./
  3. August 2008 haben die Gesamtvertragspartner die weiteren Einzelheiten über die Praxisbesonderheiten zu regeln. Diese Regelung erfolgte durch das Landesschiedsamt, Beschluss vom
  4. November 2008, Teil D Ziffer 4, sowie maßgeblich durch die Vertragspartner in der ersten Ergänzungsvereinbarung vom
  5. Februar 2009, Ziffer 5.4.
  6. Danach ist erforderlich, dass die Praxisbesonderheiten sich aus einem besonderen Versorgungsauftrag oder einer besonderen fachlichen Spezialisierung ergeben, wenn dadurch der durchschnittliche Gruppenfallwert um 30 % überschritten wird. Diese Fallwertüberschreitung liegt bei dem Kläger, der den Gruppenfallwert um 1,60 % unterschreitet, nicht vor. Daher bedarf es in diesem Fall auch keiner Auseinandersetzung mit der Frage, ob die Grenzziehung bei einer 30 %igen Überschreitung des Gruppenfallwertes gerechtfertigt ist oder nicht. Nicht zu beanstanden ist ferner, dass in die Prüfung einer Überschreitung des Gruppenfallwertes um 30 % die Punktzahlbewertung aller RLV-relevanten Leistungen einbezogen wird und nicht für jede dem RLV unterliegende EBM-Ziffer ein Einzelvergleich des Klägers mit der Fachgruppe, den Erbringerpraxen in Schleswig-Holstein oder den in K zugelassenen Urologen angestellt wurde. Denn dann wäre kompensatorisch gegenüberzustellen, welche der einzelnen EBM-Ziffern der Kläger gegenüber den übrigen Erbringerpraxen in S oder K unterdurchschnittlich abrechnete. Eine solche Vorgehensweise weicht letztlich nicht von der vergleichsweisen Gesamtbetrachtung der insgesamt erbrachten RLV-relevanten Punktzahlen des Klägers mit der der Fachgruppe ab. Randnummer 49 Auch die vom Kläger geltend gemachten Besonderheiten sind nicht zu berücksichtigen. Sie begründen keinen Anspruch auf der Grundlage der Öffnungsklausel in Teil A Ziffer 4 des Beschlusses des Erweiterten Bewertungsausschusses in seiner
  7. Sitzung am
  8. Februar
  9. Danach können die Partner der Gesamtverträge aus Gründen der Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung abweichend vom Beschluss des Erweiterten Bewertungsausschusses zur Neuordnung der vertragsärztlichen Vergütung im Jahr 2009, Beschluss Teil F 3.6 im Einzelfall eine Praxisbesonderheit feststellen, obwohl die so vorgegebene Überschreitung nicht vorliegt. Eine solche Vereinbarung der Partner der Gesamtverträge gibt es nicht. Die Fallgestaltung des Klägers begründet nicht die Annahme, dass die Partner der Gesamtverträge ihren Gestaltungsspielraum in rechtswidriger Weise nicht genutzt haben. Die vom Kläger gegenüber der Beklagten geltend gemachten Besuchs- und Visitentätigkeiten bei Versicherten zu Hause und in Pflegeheimen, die Versorgung von Patienten mit transurethralem oder suprapubischem Katheter (02322 EBM und 02323 EBM) und Leistungen zur Abklärung von Fertilitätsstörungen (32013 EBM) begründen keine Praxisbesonderheit mit Sicherstellungsfunktion. Der Kläger übersieht bereits, dass Besuchsleistungen bei Versicherten in Pflegeheimen und die Ziffer 32013 im streitigen Quartal keine RLV-relevanten Leistungen waren und daher nicht budgetiert vergütet wurden. Die Ziffer 01410 EBM war zwar RLV-relevant, wurde jedoch vom Kläger nur 34mal abgerechnet und ihr Anteil an seinen budgetierten RLV-relevanten Leistungen betrug 523,60 EUR entsprechend 2,9 %. Die Ziffer 02322 hat er 39mal mit einem Anteil von 198,12 EUR entsprechend 1,09 % abgerechnet. Die Ziffer 02323 wurde 107mal für 730,81 EUR erbracht und machte einen Anteil von 4,05 % aus. Diese prozentualen Anteile an den budgetierten RLV-relevanten Anteilen begründen jeweils keinen sicherstellungsrelevanten Anteil am Leistungsgeschehen der Praxis des Klägers. Das BSG hat in seiner Entscheidung vom
  10. Juni 2011, B 6 KA 17/10 R, zwar ausgeführt, dass ein Leistungsanteil am budgetierten Leistungsgeschehen der Praxis von 20 % ein sicherstellungsrelevanter Anteil sein könne. Diese Entscheidung ist jedoch zu dem Beschluss des Bewertungsausschusses vom 29.10.2004, Ziffer 3.1 ergangen. Dieser eröffnete die Möglichkeit, zur Sicherstellung einer ausreichenden medizinischen Versorgung und zur Zielerreichung der seinerzeit relevanten Steuerungsmaßnahmen im Honorarverteilungsvertrag Anpassungen des RLV - im Sinne der seinerzeit geltenden Regelungen - vorzunehmen. Die hier anzuwendenden Beschlüsse des Bewertungsausschusses stellen jedoch für die Anerkennung von Praxisbesonderheiten auf eine Überschreitung des Fallwertes im Vergleich zur Fachgruppe ab. Es kommt nicht darauf an, ob die geltend gemachten Praxisbesonderheiten einen bestimmten Anteil am budgetierten Leistungsgeschehen der Praxis ausmachen oder nicht. Auch die Öffnungsklausel in Teil A Ziffer 4 lässt nicht erkennen, dass die Partner der Gesamtverträge bei der Anerkennung von Praxisbesonderheiten im Einzelfall nicht mehr auf einen Vergleich mit der Fachgruppe abstellen durften. Daher kann sich der Kläger auch unter dem Gesichtspunkt der Sicherstellung der urologischen vertragsärztlichen Versorgung nicht darauf berufen, einzelne Leistungen häufiger als der Durchschnitt seiner Fachgruppe zu erbringen. Randnummer 50
  11. Auch den Honoraranspruch des Klägers für das streitige Quartal hat die Beklagte mit Honorarbescheid vom
  12. April 2010 rechtmäßig beschieden. Die Beklagte hat die vom Kläger zur Abrechnung gebrachten Leistungen in die Berechnung des Honoraranspruchs eingestellt und diese entsprechend der gesetzlichen und untergesetzlichen Vorgaben vergütet. Die Beklagte hat das mitgeteilte RLV in die Berechnung der Vergütung der RLV-relevanten Leistungen eingestellt. Randnummer 51 Soweit die Beklagte dem Kläger im Rahmen des Honorarbescheides einen Konvergenzzuschlag in Höhe von 495,70 EUR gewährt hat, beruht dieser auf den Regelungen unter Teil A der
  13. Ergänzungsvereinbarung zur Honorarvereinbarung 2009 vom
  14. Juni 2009 und begrenzt den Verlust des Klägers gegenüber dem Quartal IV/2008 auf 9 %. Das BSG hat derartige Honorarausgleichsmaßnahmen grundsätzlich für zulässig erachtet und lediglich einen Abzug bei den Praxen, die durch die Einführung der RLV einen Honorargewinn erzielt hatten, für unzulässig gehalten (Urteil vom
  15. Juni 2013, B 6 KA 47/12 R –

§ 87bNr.

2). Es ist nicht ersichtlich, dass die Berechnung fehlerhaft ist. Fehler hat der Kläger nicht vorgetragen. Randnummer 52 Die Beklagte hat die Gewährung weiterer Ausgleichszahlungen zur Vermeidung jeglichen Honorarverlustes gegenüber dem entsprechenden Quartal des Jahres 2008 zu Recht abgelehnt. Zunächst kommt die Anwendung der Härtefallregelung nach Teil F Ziffer 3.7 des Beschlusses des Erweiterten Bewertungsausschusses vom 27./

  1. August 2008 in Verbindung mit Ziffer 5.4.3 der
  2. Ergänzungsvereinbarung zu der vom Landesschiedsamt am
  3. November 2008 festgelegten Vereinbarung zur Honorierung vertragsärztlicher Leistungen im Jahre 2009 neben der Konvergenzregelung nicht in Betracht, da diese Härtefallregelung auf einen Honorarverlust von 15 % gegenüber dem Vorjahresquartal abstellt. Der Honorarverlust des Klägers gegenüber 2008 wurde mit der Konvergenzzahlung jedoch schon auf 9 % begrenzt. Randnummer 53 Für das Begehren des Klägers, keinen Verlust gegenüber 2008 zu erleiden, gibt es keine entsprechende Regelung in den Vorgaben des (Erweiterten) Bewertungsausschusses für die Honorarverteilungssystematik ab
  4. Januar
  5. Im Gegenteil lassen die Regelungen in Teil F Ziffer 3.7 des Beschlusses des Erweiterten Bewertungsausschusses vom 27./
  6. August 2008 und in Teil A Ziffer 1 des Beschlusses des Erweiterten Bewertungsausschusses in seiner
  7. Sitzung am
  8. Januar 2009 gerade den Schluss zu, dass den Vertragsärzten Honorarverluste gegenüber 2008 zugemutet werden können. Dass Verluste durch Änderung einer Honorarverteilungssystematik gegen Vorgaben des SGB V verstoßen, ist nicht ersichtlich, da die einschlägigen Regelungen zur RLV-Systematik in § 87b SGB V dieses nicht ausschließen. Einen Verstoß gegen Art. 12 GG oder andere Normen von Verfassungsrang begründet dieser Umstand nicht. Der Rechtsprechung des BSG ist auch nicht zu entnehmen, dass Vertragsärzten keine durch Änderungen einer Honorarverteilungssystematik bedingten Verluste zuzumuten sind. Seiner Entscheidung vom
  9. Juli 2013 (Az. B 6 KA 44/12 R Rn 53 bei juris) lässt sich vielmehr entnehmen, dass solche prinzipiell als rechtlich zulässig zu bewerten sind und grundsätzlich der Arzt das sich aus einer Änderung der Honorarverteilungssystematik ergebende unternehmerische Risiko trägt. Randnummer 54 Der Kläger kann nicht von der Beklagten beanspruchen, seinen Verlust gegenüber 2007 auszugleichen. Es ergibt sich bereits weder aus den Beschlüssen des Bewertungsausschusses noch den Honorarvereinbarungen, dass ein solcher Verlust für Ausgleichszahlungen im Rahmen der Honorarabrechnung relevant ist. Dass dessen Ausgleich gleichwohl vorzusehen ist, erschließt sich nicht. Randnummer 55 Auch die geltend gemachte Existenzgefährdung, die er auf die ab
  10. Januar 2009 geltende Honorarverteilungssystematik zurückführt, begründet für sich keinen Ausgleichsanspruch aufgrund einer allgemeinen Härteklausel im Rahmen der Honorarabrechnung. Der Kläger hat eine Bestätigung seines Steuerberaters zur Akte gereicht, aus der sich monatliche Ausgaben in Höhe von insgesamt 13.395,74 EUR ergeben. Darin enthalten sind „echte Betriebskosten“ (Raumkosten, Personalkosten, Finanzierungskosten und Büromaterial) in Höhe von rund 8.400,00 EUR. Die übrigen Kosten sind seine laufenden Kosten für Versicherungen, Steuern u.a. Einen Grund für Honorarstützungsmaßnahmen begründen diese Kosten jedoch nicht, da durch die von dem Kläger mit Schriftsatz vom
  11. November 2016 eingereichte Einnahmen- und Ausgabenübersicht nicht erkennbar ist, dass er in seiner wirtschaftlichen Existenz gefährdet war bzw. ist. Denn er verfügte im Jahr 2009 über Einnahmen aus vertragsärztlicher Tätigkeit in Höhe von über 107.000,00 EUR und aus privatärztlicher Tätigkeit in Höhe von über 81.000,00 EUR. Nach Abzug aller Ausgaben ergab sich ein Überschuss in Höhe von etwa 62.000 EUR. Der Kläger kann nicht davon ausgehen, dass die Betriebskosten der Praxis allein mit den Einnahmen aus vertragsärztlicher Tätigkeit zu decken sind, wenn er auch privatärztlich praktiziert. Das BSG hat insoweit bereits entschieden, dass bei der Prüfung, ob die Vergütung einer Fachgruppe gegen den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit verstößt oder nicht, auch Einnahmen aus privatärztlicher Tätigkeit zu berücksichtigen sind (BSG, Urteil vom
  12. Dezember 2010, Az. B 6 KA 42/09 R Rn 28 bei juris). Randnummer 56 Einen höheren Vergütungsanspruch kann der Kläger auch nicht daraus ableiten, dass er besonders sparsam Arzneimittel verordne und Sprechstundenbedarf beziehe. Denn diese Kosten werden nicht aus der von den Krankenkassen an die Kassenärztliche Vereinigung entrichteten Gesamtvergütung finanziert und mit ihr abgerechnet, sondern aus den übrigen Einnahmen der Krankenkassen. Es ist weder ersichtlich, warum diese Budgets zugunsten einer höheren Honorierung des einzelnen Arztes miteinander verrechenbar sein sollen noch warum die übrigen Vertragsärzte aus diesem Grund auf einen Teil ihres Honorars aus der Gesamtvergütung verzichten sollten. Gesichtspunkte der wirtschaftlichen Ausübung vertragsärztlicher Tätigkeit können bei der Honorarverteilung nach der bestehenden gesetzlichen und untergesetzlichen Honorarverteilungssystematik nicht berücksichtigt werden. Randnummer 57
  13. Der Kläger ist ferner nicht in dem Wachstum seiner Praxis unzulässig eingeschränkt. Das BSG hat zu der Frage von Wachstumsmöglichkeiten unterdurchschnittlich abrechnender Praxen außerhalb der Aufbauphase bereits in mehreren Entscheidungen ausgeführt, dass auch diesen Praxen die Möglichkeit eingeräumt werden müsse, ihren Umsatz zu steigern (Urteile vom
  14. März 2004, B 6 KA3/03 R;
  15. Januar 2009, Az. B 6 KA 5/08 R und
  16. Juli 2013, B 6 KA 44/12 R). Die Honorarverteilungssystematik müsse so ausgestaltet sein, dass auch Vertragsärzte mit unterdurchschnittlicher Patientenzahl nicht gehindert würden, durch Erhöhung der Patientenzahl zumindest einen durchschnittlichen Umsatz zu erzielen. Offen gelassen hat es in der Entscheidung vom
  17. Januar 2009, die zur Honorarverteilungssystematik in den Quartalen III/2003 bis II/2004 mit individuellen Punktzahlvolumina ergangen ist, ob sich die Wachstumsmöglichkeit allein auf eine Erhöhung der Zahl der von den Vertragsärzten behandelten Fälle bzw. Patienten beziehen muss oder ob eine Steigerungsmöglichkeit auch in der Form gewährt werden kann oder muss, dass anstelle eines Fallzahlzuwachses (oder zumindest gleichberechtigt daneben) auch Fallwertsteigerungen zu berücksichtigen sind, die etwa auf einer Veränderung in der Morbidität des behandelten Patientenstammes oder einer Veränderung der Behandlungsausrichtung beruhen. Diese Praxen müssten jedoch nicht von jeglicher Begrenzung des Wachstums verschont werden, vielmehr sei es zulässig, das pro Jahr zulässige Wachstum zu beschränken, sofern die Wachstumsmöglichkeit nicht zu eng sei. Die Honorarverteilungssystematik müsse es ermöglichen, den Durchschnittsumsatz innerhalb von fünf Jahren zu erreichen. Dieser Fünf-Jahres-Zeitraum beginne nicht zu einem fixen Zeitpunkt, sondern bestehe solange fort, bis die Praxis den Durchschnittsumsatz erreicht habe. Schon daraus folge, dass bei der rechtlichen Prüfung auch die HVM-Regelungen mit in den Blick zu nehmen seien, die für nachfolgende, prozessual nicht streitbefangene, jedoch innerhalb des Fünf-Jahres-Zeitraums liegende Folgequartale Geltung beanspruchten. Dementsprechend seien Zeitraum und Wachstumsmöglichkeit dynamisch auf die jeweilige, zur gerichtlichen Prüfung anstehende Honorarbegrenzungsregelung zu beziehen. Alle für die betroffene Praxis maßgeblichen HVM-Regelungen, insbesondere Honorarbegrenzungsregelungen, müssten so viel Spielraum zulassen, dass der Durchschnittsumsatz innerhalb eines Zeitraums von fünf Jahren erreicht werden könne. Randnummer 58 Die hier anzuwendende Honorarverteilungssystematik sieht für die Quartale I/2009 bis II/2010 durchgehend vor, dass für die Berechnung des RLV jeweils die arztindividuelle RLV-relevante Fallzahl des Vorjahresquartals herangezogen wird. Fallzahlsteigerungen im Abrechnungsquartal kommen dem Vertragsarzt somit im Folgejahresquartal für die Bestimmung des RLV zugute. Dieses sogenannte „einjährige Moratorium“ der ab
  18. Januar 2009 geltenden RLV-Systematik hat das BSG bereits mit ausführlicher Begründung in mehreren Entscheidungen gebilligt (u.a. Urteil vom
  19. Juli 2013, Az. B 6 KA 44/12 R, Rn 38 -41 bei juris). Der Kläger geht somit zu Unrecht davon aus, dass die für I/2009 bis II/2010 geltende Systematik keine Wachstumsmöglichkeiten vorsieht. Diese Systematik galt dem Grunde nach bis zum Ende des Quartals III/2013 unverändert fort (ab
  20. Juli 2010 gemäß Beschluss des Bewertungsausschusses in seiner
  21. Sitzung am
  22. März 2010 mit späteren Modifikationen und entsprechend modifizierenden Honorarvereinbarungen auf Landesebene; ab II/2012 im Honorarverteilungsmaßstab der Beklagten mit Bezugnahme auf diese Beschlüsse des Bewertungsausschusses), so dass Fallzahlsteigerungen im Folgejahresquartal in die Berechnung einbezogen werden. Randnummer 59 Die wirtschaftlichen Einbußen und Engpässe führt der Kläger vielmehr maßgeblich darauf zurück, dass es in K eine sogenannte Überversorgung mit Fachärzten für Urologie gab und gibt. Der Zulassungsbereich K ist auch bereits in den Quartalen I/2009 bis II/2010 für Neuzulassungen gesperrt gewesen. Das ergibt sich aus den aktenkundigen Beschlüssen des Landesausschusses der Ärzte und Krankenkassen in S. Der Kläger sieht einen Zusammenhang zwischen der Überversorgung in K und seiner verglichen mit dem landesweiten Durchschnitt der Fachgruppe unterdurchschnittlichen Fallzahl. Die von der Beklagten auf Anforderung des Senats zusammengestellte landesweite Auswertung der Anzahl über- und unterdurchschnittlich abrechnender Urologen zeigt, dass die durchschnittliche Fallzahl der Urologen in K in allen Quartalen unter dem Landesdurchschnitt liegt. Der Landesdurchschnitt wird durch die Fallzahlen der in ländlicher Gegend ansässigen Urologen angehoben. Gemessen an der Durchschnittsfallzahl in K (beispielsweise Stand Abrechnung I/2009 791 gegenüber landesweit 956) liegt die Fallzahl des Klägers auch hier unter dem Durchschnitt. Gleichzeitig zeigt die Tabelle, dass es auch in K Praxen gibt, die deutlich mehr Fälle haben als der Kläger oder auch der Landesdurchschnitt, sonst ergäbe sich keine Durchschnittsfallzahl, die höher als die Fallzahl des Klägers liegt. Die Tabellen geben den Stand der Abrechnung wieder, so dass das durchschnittliche RLV die durchschnittlich erzielte Vergütung inklusive der vergüteten Mehrleistungen abbildet. Diese Daten weichen zwangsläufig rechnerisch von dem Produkt aus RLV-relevanter Fallzahl und arztgruppenspezifischem RLV-Fallwert ab, da in diesem Wert noch nicht die durchschnittliche Vergütung der Mehrleistungen enthalten ist. Randnummer 60 Dieser Umstand wird in der geltenden Honorarverteilungssystematik nicht abgebildet. Das in diesen Quartalen geltende Honorarverteilungssystem unterstellt, dass dem Vertragsarzt innerhalb seiner Fachgruppe Fallzahlsteigerungen faktisch möglich sind. Dieser Befund begründet jedoch keinen Anspruch des Klägers auf einen höheren RLV-Fallwert oder auf Ausgleichszahlungen aus einer allgemeinen Härtefallklausel. Da der Zulassungsbereich K mit Urologen überversorgt ist, ist keine Mangelversorgung der Versicherten mit urologischen Leistungen zu befürchten. Auch die vom Kläger als seine Praxisbesonderheit geltend gemachten Leistungen sind, wie bereits dargestellt, nicht sicherstellungsrelevant. Sofern der Kläger im Kern kritisiert, dass zu viele Urologen zugelassen wurden und somit möglicherweise bei der Bedarfsplanung seitens des Landesausschusses der Ärzte und Krankenkassen von §§ 23 ff der Bedarfsplanungsrichtlinie „zu spät“ Gebrauch gemacht wurde, ist dieser Umstand im Rahmen der Honorarverteilungssystematik nicht zu berücksichtigen. Entsprechende Fallwerterhöhungen oder Ausgleichszahlungen würden die Gesamtvergütung schmälern, die die Vergütung aller vertragsärztlichen Leistungen sicherstellen soll. Das unternehmerische Risiko, im Vergleich zu seinen Kollegen derselben Fachgruppe einen geringeren Zulauf von Versicherten zu haben, hat die Honorarverteilungssystematik einem Vertragsarzt nicht abzunehmen. Randnummer 61 Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i. V. m. § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Randnummer 62 Die Revision wird nach § 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG zugelassen. Die Vergütung von unterdurchschnittlich abrechnenden Praxen in überversorgten Zulassungsbereichen sowie die prozessuale Einordnung von isolierten Entscheidungen der Kassenärztlichen Vereinigung über die Anerkennung von Praxisbesonderheiten und Härtefallgesichtspunkten haben grundsätzliche Bedeutung über den Einzelfall des Klägers hinaus. Permalink Diesen Link können Sie kopieren und verwenden, wenn Sie genau dieses Dokument verlinken möchten: https://www.gesetze-rechtsprechung.sh.juris.de/perma?d=NJRE001292339

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