lag für Berufsausübungsgemeinschaften in den Quartalen I/09 und II/09 Leitsatz Der Anspruch auf einen BAG-Zuschlag in den Quartalen I/09 und II/09 hängt nicht vom Bestehen einer fachgleichen BAG in de

§ 87bAbs.

1 SGB V (Sozialgesetzbuch, Fünftes Buch – Gesetzliche Krankenversicherung-) in der Fassung des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes vom

1. März 2007 (alle Paragrafenangaben des SGB V beziehen sich auf diese Fassung des Gesetzes) werden abweichend von § 85 SGB V die vertragsärztlichen Leistungen ab dem
2. Januar 2009 von der Kassenärztlichen Vereinigung auf Grundlage der regional geltenden Euro-Gebühren-Ordnung nach § 87a Abs. 2 SGB V vergütet.

§ 87bAbs.

2 SGB V sind zur Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit arzt- und praxisbezogene Regelleistungsvolumina festzulegen. Diese definieren die von einem Arzt oder einer Praxis in einem bestimmten Zeitraum abrechenbare Menge der vertragsärztlichen Leistungen, die mit Entgelten der Euro-Gebührenordnung vergütet werden. Die das RLV überschreitende Leistungsmenge ist

§ 87bAbs.

2 Satz 3 SGB V mit abgestaffelten Preisen zu vergüten. Die Werte der RLV sind nach § 87b Abs. 3 Satz 1 SGB V morbiditätsgewichtet und differenziert nach Arztgruppen und nach Versorgungsgraden sowie unter Berücksichtigung der Besonderheiten kooperativer Versorgungsformen festzulegen. Soweit dazu Veranlassung besteht, sind

§ 87bAbs.

3 Satz 3 SGB V auch Praxisbesonderheiten bei der Bestimmung des RLV zu berücksichtigen. § 87b Abs. 4 Satz 1 SGB V bestimmt, dass der Bewertungsausschuss erstmals zum 31. August 2008 das Verfahren zur Berechnung und zur Anpassung der RLV nach den Absätzen 2 und 3 sowie Art und Umfang, das Verfahren und den Zeitpunkt der Übermittlung der dafür erforderlichen Daten bestimmt.

§ 87bAbs.

4 Satz 3 SGB V bestimmen die Kassenärztliche Vereinigung, die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam erstmalig zum 15. November 2008 und danach jeweils zum 31. Oktober eines jeden Jahres

den Vorgaben des Bewertungsausschusses unter Verwendung der erforderlichen regionalen Daten die für die Zuweisung der RLV konkret anzuwendende Berechnungsformel.

§ 87bAbs.

5 S. 1 SGB V weisen die Kassenärztlichen Vereinigungen den Ärzten und Praxen deren RLV erstmals zum

1. November 2008 und in der Folge jeweils spätestens vier Wochen vor Beginn der Geltungsdauer des RLV zu. Randnummer 27 Die Umsetzung dieser gesetzlichen Vorgaben auf Bundesebene ist zunächst durch den Beschluss des erweiterten Bewertungsausschusses zur Neuordnung der vertragsärztlichen Versorgung vom 27./
2. August 2008 (Beschluss eBA 2008) erfolgt. Dieser enthält in seinem Teil F Vorschriften zur Berechnung und zur Anpassung der arzt- und praxisbezogenen RLV nach § 87b Abs. 2 und 3 SGB V. Darin ist in Teil F Nr. 2.1 vorgesehen, dass Regelleistungsvolumina für die Ärzte der in der Anlage 1 genannten Arztgruppen zur Anwendung kommen. Die Berechnung der arztindividuellen RLV ist in der Anlage 2 zu Teil F Beschluss eBA 2008 geregelt. Danach ist zunächst auf Grundlage des Vergütungsvolumens 2007 das vorläufige RLV-Vergütungsvolumen getrennt nach dem hausärztlichen und fachärztlichen Versorgungsbereich zu ermitteln (Nr. 1 der Anlage 2). Sodann ist aus diesem unter Vornahme vorgegebener Abzüge (insbesondere für abgestaffelte Leistungen, erwartete Zuzahlungen für Neupraxen, für Ärzte und Einrichtungen, die kein RLV erhalten, sowie der Vergütungen des Jahres 2007 für bestimmte Leistungen und im hausärztlichen Bereich auch für zu erwartende Zuzahlungen für Qualitätszuschläge) das jeweilige RLV-Vergütungsvolumen eines Versorgungsbereichs zu ermitteln (Nr. 2 der Anlage 2). Sodann ist ein arztgruppenspezifischer Anteil am RLV-Vergütungsvolumen eines Versorgungsbereichs

Nr. 3 der Anlage 2 zu ermitteln und

Nr. 4 der Anlage 2 der arztgruppenspezifische Fallwert, der aus den arztgruppenspezifischen Behandlungsfällen des Vorjahresquartals ermittelt wird. Die Multiplikation dieses Fallwerts mit der Fallzahl des konkreten Arztes im jeweiligen Vorjahresquartal

Nr. 5 der Anlage 2 ist die Basis für die Ermittlung des arzt- und praxisbezogenen RLV. Es erfolgt sodann noch eine morbiditätsbezogene Differenzierung des RLV nach Altersklassen (Nr. 6 der Anlage 2). Vereinfacht ausgedrückt ist das arztbezogene RLV das Produkt aus der Fallzahl des Arztes im Vorjahresquartal und dem arztgruppenspezifischen Fallwert. Randnummer 28 Zur Vergütung vertragsärztlicher Leistungen nach RLV in Berufsausübungsgemeinschaften sieht Teil F Nr.1.2.2 Beschluss eBA 2008 zunächst eine arztbezogene Ermittlung des RLV vor. Die Zuweisung der RLV und die Abrechnung erfolgt dann aber

Teil F Nummer 1.2.4 Beschluss eBA 2008 praxisbezogen, wobei sich die Höhe des RLV einer Arztpraxis aus der Addition der RLV je Arzt, die in der Arztpraxis tätig sind, ergibt. Teil F Nummer 2.3 Beschluss eBA 2008 enthält eine Definition der für die Berechnung des RLV relevanten Fälle. Zur Ermittlung der Fallzahl je Arzt war in Nr. 7 der Anlage 2 zum Beschluss eBA 2008 bis

1. Juni 2009 eine Übergangsregelung vorgesehen, wonach bei fachgleichen Berufsausübungsgemeinschaften eine Ermittlung der Fallzahlen pro Arzt nach Kopfteilen erfolgen sollte. Demgegenüber war bei fachgruppenübergreifenden Berufsausübungsgemeinschaften grundsätzlich eine Ermittlung der Fallzahlen pro Arzt anhand der arztgruppenspezifischen Versicherten-, Grund- und Konsiliarpauschalen vorgesehen. Bei fachgleichen Ärzten innerhalb einer fachgruppenübergreifenden Berufsausübungsgemeinschaft war wiederum eine Fallzahlermittlung nach dem Kopfteilprinzip vorgesehen. Randnummer 29 Mit Beschluss vom
2. April 2009 ist der Beschluss eBA 2008 mit Wirkung zum
3. Juli 2009 in Teil F Nummer 2.3 dahingehend geändert worden, dass in Berufsausübungsgemeinschaften die Zahl der RLV-Fälle eines Arztes der Zahl der Behandlungsfälle der Arztpraxis multipliziert mit seinem Anteil an der RLV-relevanten Arztfallzahl der Praxis entspricht. Die Summe der RLV-Fälle einer Arztpraxis entspricht damit immer der Anzahl der RLV-relevanten Behandlungsfälle der Arztpraxis. Randnummer 30 Hintergrund dieser Übergangsregelung und der späteren Änderung war die Einführung einer arztindividuellen Kennzeichnungspflicht erst zum dritten Quartal
4. Infolgedessen war die Ermittlung individualisierter Arztleistungen durch Anknüpfen an die ersten beiden Quartale 2008 für die Bildung der arztbezogenen RLV in den ersten beiden Quartale 2009 erschwert. Randnummer 31 Mit Beschluss vom
5. Oktober 2008 hat der Bewertungsausschuss gestützt auf § 87 Abs. 1 Satz 1 SGB V neben dem EBM auch den Beschluss des eBA vom August 2008 geändert und dabei in Teil B Ziffer 1 unter der Überschrift „Teil F und Übergangsbestimmung zur Fallzählung im ersten Halbjahr 2008 – Zuschlag zu Regelleistungsvolumen in fachgruppengleichen Gemeinschaftspraxen mit Wirkung zum
6. Januar 2009 bis
7. Juni 2009“ bestimmt, dass die Höhe des zutreffenden Regelleistungsvolumens für arztgruppen – und schwerpunktgleiche Berufsausübungsgemeinschaften unter Berücksichtigung eines Aufschlags in Höhe von 10 % berechnet wird. Randnummer 32 Mit Beschluss vom
8. April 2009 hat der Bewertungsausschuss diese Regelung an anderer Stelle fortgeführt und erweitert. Durch dessen Teil A Ziffer 1 ist nach Teil F Nr. 1.2.4 Beschluss eBA 2008 ein weiterer Absatz eingeführt worden, der ausdrücklich zur Förderung der vertragsärztlichen Versorgung in Berufsausübungsgemeinschaften bestimmt, dass das nach Anlage 2 Nr. 5 ermittelte praxisbezogene Regelleistungsvolumen für fach- und schwerpunktgleiche Berufsausübungsgemeinschaften um 10 % erhöht wird und für fach- und schwerpunktübergreifende Berufsausübungsgemeinschaften um 5 % je Arztgruppe bzw. Schwerpunkt für maximal sechs Arztgruppen und um je 2,5 % je weitere Arztgruppe, insgesamt jedoch höchstens um 40 %. Randnummer 33 Für die Auslegung vertragsärztlicher Vergütungsregelungen ist nach der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts in erster Linie der Wortlaut der Bestimmungen maßgeblich. Soweit der Wortlaut einer Vergütungsregelung zweifelhaft ist und es seiner Klarstellung dient, kann eine systematische Interpretation im Sinne einer Gesamtschau der im inneren Zusammenhang stehenden vergleichbaren oder ähnlichen Gebührenregelungen erfolgen. Hingegen kommt eine entstehungsgeschichtliche Auslegung unklarer oder mehrdeutiger Regelungen nur in Betracht, wenn Dokumente vorliegen, in denen die Urheber der Bestimmung diese in der Zeit ihrer Entstehung selbst erläutert haben. (vgl. BSG, Urteil vom
9. Juni 2005, B 6 KA 80/03 R m.w.N.) Randnummer 34 Vorliegend ist zu konzedieren, dass der Wortlaut der geschilderten Regelungen die Berücksichtigung eines zehnprozentigen Zuschlags nicht von dem Bestehen einer fachgleichen Berufsausübungsgemeinschaft bereits in den Vorjahresquartalen 2008 abhängig macht. Eine ergänzende systematische Interpretation des Beschlusses führt ebenfalls nicht eindeutig zu dem von der Beklagten und dem Sozialgericht eingenommenen Verständnis. Randnummer 35 Eine Bezugnahme zu der Übergangsregelung nach Nr.7 der Anlage 2 zum Beschluss eBA 2008 und die dieser Regelung zugrunde liegenden Schwierigkeiten bei der arztbezogen Fallzahlermittlung im ersten Halbjahr 2009 ergibt sich nur aus der Regelungsüberschrift in Teil B Nr.1 des Beschlusses vom
10. Oktober
11. Diese gibt aber keine eindeutige Positionierung der nachträglich getroffenen Regelung innerhalb der Regelungssystematik des Beschlusses eBA 2008 an, sondern gibt als Bezugspunkt sowohl allgemein Teil F des Beschlusses als auch die Übergangsregelung an. Randnummer 36 So hat dann auch das Bundessozialgericht in dem Urteil vom
12. Dezember 2013 im Verfahren B 6 KA 4/13, in der es um einen geltend gemachten Aufschlag für eine fachungleiche Berufsausübungsgemeinschaft ging, die Regelung zum zehnprozentigen Aufschlag für fachgleiche Berufsausübungsgemeinschaften in Teil F Nummer 1.2.4 Beschluss eBA 2008 in der Fassung des Korrekturbeschlusses vom
13. Oktober 2008 verortet (vergleiche Rn. 12 des Urteils, juris). Das BSG hat dann weiter ausgeführt, die Regelung knüpfe an entsprechende Vorschriften im EBM zur Förderung von Berufsausübungsgemeinschaften an. Dieser Zweck sei billigenswert. Darüber hinaus spiele für die Regelung eine Rolle, dass bestimmte Ordinationskomplexe und Pauschalen in einer Berufsausübungsgemeinschaft nur einmal je Behandlungsfall der gesamten Praxis abgerechnet werden könnten. Soweit die Identität der Arztgruppen bzw. Schwerpunkte in einer Berufsausübungsgemeinschaft als tatbestandliche Voraussetzungen für die Gewährung des Zuschlags verlangt werde, halte sich dies im Rahmen der Gestaltungsfreiheit des Normgebers. Randnummer 37 Das Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen hat in einem Urteil vom
14. April 2016 (L 3 KA 51/13 R) entschieden, dass eine Erhöhung des RLV für eine Berufsausübungsgemeinschaft nicht davon abhängig gemacht werden könne, ob ein Mitglied im Vorjahresquartal noch in einer Einzelpraxis tätig gewesen sei. Die Entscheidung erging zu den Quartalen IV/09 und I/
15. Das LSG Nds.-HB hat dabei vornehmlich auf den Wortlaut der Regelung in den Beschlüssen des BA abgestellt. Ferner hat es darauf hingewiesen, dass zwischen der arztbezogen Ermittlung der RLV und der praxisbezogenen Zuweisung der RLV zu unterscheiden sei. Nur die arztbezogene Ermittlung enthalte einen Vorjahresbezug. Der Zuschlag sei aber im Zusammenhang mit der Zuweisung der RLV geregelt, erst nach Bildung des praxisbezogenen RLV sei dieses um einen Zuschlag zu erhöhen. Dem Sinn und Zweck der Regelung lasse sich nichts anderes entnehmen, denn es sei nicht zutreffend, dass die Regelung eingeführt worden sei, um „Fallzählungsverluste“ von Berufsausübungsgemeinschaften auszugleichen. (Vergleiche Rn. 28 ff des Urteils, juris) Randnummer 38 Ähnlich sieht es das Sozialgericht Marburg, das in einem Urteil vom
16. April 2010 (S 11 KA 512/09) , welches zum Quartal I/09 ergangen ist, entschieden hat, dass es für den BAG-Aufschlag auf das Bestehen einer fachgleichen Gemeinschaftspraxis im abzurechnenden Quartal ankomme und dabei ausgeführt hat, der Wortlaut der Ergänzungsregelung aus dem Beschluss vom
17. Oktober 2008 gebe keinen hinreichenden Aufschluss darüber, ob die Fachgruppengleichheit im zu berechnenden Randnummer 39 oder im Referenzquartal vorliegen müsse. Aus dem systematischen Zusammenhang ergebe sich jedoch, dass nur das abzurechnende Quartal für die Beurteilung der Fachgleichheit in Betracht zu ziehen sei, denn es handele sich um eine kongruente Regelung zu der Änderung des EBM zum
18. Januar 2009, nach der arztgruppen– und schwerpunktgleiche Berufsausübungsgemeinschaften einen Aufschlag in Höhe von 10 % auf die jeweiligen Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschalen erhielten. (Vergleiche Rn. 32 ff des Urteils, juris). Randnummer 40 Auch der erkennende Senat hat sich die Überzeugung gebildet, dass der 10%ige RLV-Zuschlag auch in den Quartalen I/09 und II/09 allein das Bestehen einer fach- und schwerpunktgleichen BAG im abzurechnenden Quartal voraussetzt. Entscheidend ist, dass der Wortlaut der Regelung im Beschluss vom
19. Oktober 2008 einen Bezug auf das Vorjahresquartal nicht enthält. Da das Vorjahresquartal nach den allgemeinen Regelungen bloßer Anknüpfungspunkt für die Fallzählung, nicht aber für die Bildung des RLV insgesamt ist und der zehnprozentige Zuschlag nach Addition der arztindividuellen RLV zu einem praxisbezogenen RLV gewährt wird, spricht dies dafür, dass die tatbestandlichen Voraussetzungen der Regelung, hier das Bestehen einer arztgruppen– und schwerpunktgleichen Berufsausübungsgemeinschaft, im abzurechnenden Quartal vorliegen müssen. Randnummer 41 Es müssten schon sehr gewichtige, systematische Gründe vorliegen, um eine restriktive Interpretation der Vorschrift über den Wortlaut hinaus zu rechtfertigen. Entgegen der Auffassung des Sozialgerichts und des von ihm zitierten Sozialgerichts Berlin liegen derartige systematische Gründe nicht in dem Zusammenhang der streitigen Regelung mit den Sonderregelungen für die Fallzählung in Berufsausübungsgemeinschaften in den ersten beiden Quartalen
20. Ein derartiger Zusammenhang lässt sich aus dem Wortlaut und der systematischen Stellung der Regelung nämlich nicht unzweideutig herleiten. Die Verortung der Änderung aus dem Beschluss vom
21. Oktober 2008 in dem Regelungswerk vom 27./
22. August 2008 ist vielmehr unklar, denn in Teil B Nr.1 des Beschlusses wird ein Bezug sowohl zu Teil F allgemein als auch zu der Übergangsbestimmung zur Fallzählung im ersten Halbjahr 2008 genannt. Auch wenn eine Verortung der Regelung in Teil F Nr.1.2.4 des Beschlusses eBA 2008 aus dem Wortlaut der Regelungen nicht eindeutig herzuleiten zu sein vermag (so aber BSG aaO), so gilt dies ebenso für die Verortung der Regelung in Anlage 2 Nr. 7 zur Teil F Beschluss eBA
23. Randnummer 42 Nicht zu verkennen ist, dass die Regelung mit der gleichzeitig vorgenommenen Änderung des EBM in Teil A Nr.1 des Beschlusses vom
24. Oktober 2008 korrespondiert, wonach fachgleiche Berufsausübungsgemeinschaften einen zehnprozentigen Aufschlag auf die Abrechnungspauschalen erhalten. Dies spricht deutlich dafür, dass die Regelung jedenfalls auch zur Förderung der vertragsärztlichen Versorgung in Berufsausübungsgemeinschaften ergangen ist. Für die Fortführung der Regelung durch den Beschluss vom
25. April 2009 ergibt sich dies bereits aus dem Wortlaut der Regelung. Insoweit ist der Sichtweise der Beklagten, die Regelung sei zum dritten Quartal 2009 geändert worden, nicht zu folgen. Die fachgleiche Berufsausübungsgemeinschaften betreffende Regelung ist inhaltlich gerade nicht geändert worden. Geändert worden ist allenfalls ihr systematischer Kontext und es ist eine eindeutige Zielbestimmung mit aufgenommen worden, die an der objektiven Regelung aber nichts ändert. Neu eingeführt worden zum Quartal III/09 ist lediglich ein Zuschlag auch für fachungleiche Berufsausübungsgemeinschaften. Randnummer 43 Gleichwohl ist mit dem BSG im Urteil vom
26. Dezember 2013 davon auszugehen, dass der BAG-Zuschlag nicht ausschließlich der Förderung der vertragsärztlichen Versorgung in Berufsausübungsgemeinschaften dient, sondern es auch eine Rolle spielt, dass bestimmte Koordinationskomplexe und Pauschalen in einer Berufsausübungsgemeinschaft nur einmal je Behandlungsfall abgerechnet werden können. Darin kann ein auszugleichender Nachteil von Berufsausübungsgemeinschaften gegenüber Einzelpraxen gesehen werden. Dieser Effekt beschränkt sich aber nicht auf das erste Halbjahr 2009 und folgt auch nicht den Schwierigkeiten bei der arztindividuellen Ermittlung der Fallzahl anhand der Aufsatzquartale I/08 und II/
27. Die Anrechenbarkeit von Ordinationskomplexen und Pauschalen nur einmal pro Quartal und Patient besteht unabhängig von der Übergangsproblematik 2008/
28. Die Schwierigkeit, die im ersten Halbjahr 2008 abgerechneten Fallpauschalen den einzelnen Mitgliedern einer Berufsausübungsgemeinschaft zuzuordnen, mag dazu führen, dass die arztindividuellen RLV in den beiden Anfangsquartalen 2009 nicht der tatsächlichen Arbeitsverteilung zwischen den Praxispartnern im ersten Halbjahr 2008 entsprechen. Da grundsätzlich – von Besonderheiten bei Wachstumsärzten abgesehen - aber die Summe der Behandlungsfälle aller Ärzte in einer Berufsausübungsgemeinschaft der Summe der Behandlungsfälle der Praxis insgesamt entspricht, besteht keine Benachteiligung der BAG insgesamt. Dies spricht gegen die Notwendigkeit, einen Zuschlag für fachgleiche Berufsausübungsgemeinschaften im ersten Halbjahr 2009 losgelöst von den mit der Folgeregelung angestrebten Zielen allein zum Ausgleich der Schwierigkeiten bei der Fallzählung im ersten Halbjahr 2008 einzuführen. Randnummer 44 Abgesehen davon wären derartige über eine Wortlaut- und eine systematische Interpretation hinausgehende Normauslegung nach den o.a. Beschränkungen des BSG (Urteil vom
29. Juni 2005, aaO) unmaßgeblich. Randnummer 45 Insgesamt bietet die Regelung des Bewertungsausschusses vom Oktober 2008 sowohl unter Berücksichtigung ihres Wortlauts als auch ihres systematischen Kontexts keine Grundlage für eine Beschränkung des BAG-Zuschlags auf Praxen, die bereits im Vorjahresquartal als fachgleiche Berufsausübungsgemeinschaften bestanden haben. Randnummer 46 Die Kostenentscheidung beruht § 197a Abs. 1 SGG in Verbindung mit § 154 VwGO und folgt der Sachentscheidung. Randnummer 47 Gründe für die Zulassung der Revision nach § 160 Abs. 2 SGG liegen nicht vor. Randnummer 48 Die Streitwertentscheidung beruht auf § 197a Abs.1 SGG i.V.m. §§ 63 Abs. 2 , 52 Abs.1, Abs. 3 GKG. Sie orientiert sich an der RLV – und Honorarmehrforderung der Klägerin. Der Senat berücksichtigt dabei in ständiger Rechtsprechung eine RLV-Mehrforderung, die neben einer Honorarmehrforderung für das gleiche Quartal geltend gemacht wird, für die Streitwertfestsetzung zu einem Viertel. Permalink Diesen Link können Sie kopieren und verwenden, wenn Sie genau dieses Dokument verlinken möchten: https://www.gesetze-rechtsprechung.sh.juris.de/perma?d=NJRE001312374