Kassenärztliche Vereinigung - Regelleistungsvolumen - Honorarverteilungsmaßstab - Einschränkung der Honorierung bei Ärzten mit anteiligem Versorgungsauftrag - Verstoß gegen höherrangiges Recht Orienti
§ 87bNr.
13). Dieser ist verletzt, wenn vom Prinzip der gleichmäßigen Vergütung abgewichen wird, obwohl zwischen den betroffenen Ärzten beziehungsweise Arztgruppen keine Unterschiede von solcher Art und solchem Gewicht bestehen, dass sie eine Ungleichbehandlung rechtfertigen oder erfordern könnten. Aus dem allgemeinen Gleichheitssatz folgt ebenso wie ein Verbot von sachwidrigen Ungleichbehandlungen in diesem Sinne auch ein Differenzierungsgebot, wenn wesentliche Unterschiede bestehen, die es verbieten, dass zwei Gruppen von Normadressaten gleichbehandelt werden (BSG, Urteil vom 27. Juni 2012 – B 6 KA 37/11 R –
§ 85Nr. 71; Urteil vom 21. Oktober 1998 – B 6 KA 71/97 R – Soz
R 3-2500 § 85 Nr. 28). Zwar haben die Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) bei der Ausformung des HVM als normativer Regelung im Rahmen der Selbstverwaltung eine Gestaltungsfreiheit (BSG, Urteil vom 9. Dezember 2004 – B 6 KA 44/03 R –
§ 72Nr.
2), die erst dann rechtswidrig ausgeübt wird, wenn die getroffene Regelung unter Beachtung des Zwecks der Ermächtigung schlechterdings unvertretbar oder unverhältnismäßig ist (BSG, Urteil vom 29. August 2007 – B 6 KA 2/07 R –
§ 85Nr.
34). Jedoch ist der Gestaltungsrahmen der KV bei der Ausgestaltung des HVM durch das Gebot einer leistungsproportionalen Verteilung des Honorars (vgl. dazu BSG, Urteil vom 23. März 2011 – B 6 KA 6/10 R –
§ 85Nr.
63; Beschluss vom 19. Januar 2017 - B 6 KA 37/16 B - juris) und den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit begrenzt. Randnummer 42 Die mit einer anteiligen Arztstelle zugelassenen Ärzte werden gegenüber den Ärzten, die mit einer vollen Arztstelle zugelassen sind, ungleich behandelt. Das RLV der mit einer vollen Stelle zugelassenen Ärzte errechnet sich nach dem in Teil B 1.1
(1)HVM in Bezug genommenen Beschluss des BewA vom 26. März 2010, Teil F, 3.2.1 Satz 2 aus der Multiplikation des zum jeweiligen Zeitpunkt gültigen KV-bezogenen arztgruppenspezifischen Fallwertes gemäß Anlage 7 und der RLV-Fallzahl des Arztes gemäß Teil F 2.6 des Beschlusses im Vorjahresquartal. Der für einen Arzt zutreffende arztgruppenspezifische Fallwert nach Satz 2 wird für jeden über 150 % der durchschnittlichen RLV-Fallzahl der Arztgruppe hinausgehenden RLV-Fall gemindert, und zwar um 25 % bei einer Überschreitung des Gruppendurchschnitts bis zu 70 %, um 50 % bei einer Überschreitung bis zu 100 % und darüber hinaus um 75 %. Es findet also eine Abstaffelung der Fallwerte statt, wenn der Arzt mit seiner maßgeblichen Fallzahl des Vorjahresquartals den Fachgruppendurchschnitt übersteigt, die in ihrer Höhe progressiv von der Höhe der Überschreitung des Fachgruppendurchschnitts abhängig ist; jedoch werden Fälle auch dann mit wenigstens einem Viertel des RLV-Gruppenfallwertes berücksichtigt, wenn der Arzt mehr als die doppelte Fallzahl gegenüber der Fachgruppe abrechnet. Demgegenüber wird den mit anteiliger Arztstelle zugelassenen Ärzten eine Obergrenze zuerkannt, die wesentlich stärker durch den Fachgruppendurchschnitt limitiert ist. Nach Teil B 1.1
(2)und Teil C 1.
(3)HVM bemisst sie sich (allein) nach dem dem Zulassungsstatus entsprechenden anteiligen Fachgruppendurchschnitt; die diese Grenze übersteigenden Fälle werden gemäß Teil C 1.
(4)einheitlich mit dem Faktor 0,1 vergütet. Eine Abstaffelung ist hier nicht vorgesehen. Dies gilt auch dann, wenn die Überschreitung des anteiligen Fachgruppendurchschnitts nicht auf einer Praxisausweitung beruht, sondern wenn die Praxis den anteiligen Durchschnitt bereits vor der Einführung der Regelung zum Quartal II/2013 überschritten hatte und ihre historisch gewachsenen Strukturen berührt sind. Von dieser Regelung sind vor allem Ärzte mit einer „großen“ anteiligen Praxis betroffen und die Reduktion des Fallwertes erfolgt auch dann, wenn der Praxisumfang schrumpft, gleichwohl aber immer noch oberhalb des anteiligen Fachgruppendurchschnitts liegt. Dabei geht der Senat davon aus, dass eine Vergütung der Leistungen von 10 % marginal ist und den Festlegungen des eBewA nach § 87 Abs. 2 SGB V nicht entspricht. Bei realistischer Betrachtung führt dies dazu, dass eine Tätigkeit oberhalb des anteiligen Fachgruppendurchschnitts wirtschaftlich unbedeutend ist und die Leistungen weitgehend entwertet werden. Demgegenüber haben die Ärzte, die eine volle Arztstelle besetzen, bis zu einer Überschreitung des Durchschnitts um 50 % einen „Puffer“, oberhalb dessen eine wesentlich moderatere Abstaffelung der Vergütung einsetzt. Beide Regelungen gelten unabhängig von einem Wachstum der Praxis, sondern setzen bereits an der originären Praxisgröße an. Randnummer 43 Erschwerend kommt jedoch hinzu, dass den Ärzten mit einem anteiligen Vertragsarztsitz ein Wachstum der Praxis zumindest dann faktisch unmöglich gemacht wird, wenn sie mit ihrer Fallzahl den anteiligen Fachgruppendurchschnitt erreicht haben. Grundsätzlich ist im Rahmen der RLV eine Leistungsausweitung im Wege eines Wachstums möglich, indem die Fallzahl des Arztes gemäß Teil F I 3.2.1 des Beschlusses des BewA vom 26. März 2010 und Teil B 1.2
(2)HVM auf den Leistungsbedarf des Vorjahresquartals bezogen wird. Ein Wachstum wirkt sich damit mit einer einjährigen Verspätung aus. Die Arztgruppen, für die keine RLV einzurichten sind, wie dies bei den Pathologen und Transfusionsmedizinern der Fall ist, unterliegen - abgesehen von den Regelungen zur Abstaffelung - gar keinen Wachstumsbegrenzungen. Dies ist hinnehmbar, da es sich zumeist um kleine heterogene Arztgruppen handelt, bei denen wegen der Art der Leistungen eine Ausweitung nicht oder nur begrenzt zu erwarten ist. Im Fall der Fachgruppen der Klägerin ist ein Wachstum daher mit Erreichen der anteiligen durchschnittlichen Fallzahl der Fachgruppe nicht möglich, während die Ärzte mit einer vollen Stelle ihre Tätigkeit ausweiten können, wenn auch mit einjähriger Verzögerung. Dabei lässt der Senat außer Acht, dass auch den anteilig zugelassenen Ärzten ein Wachstum im Rahmen eines sich ausweitenden Fachgruppendurchschnitts möglich ist, denn der Fachgruppendurchschnitt ist erfahrungsgemäß eher statisch angelegt und diese Möglichkeit haben die Fachärzte mit einer vollen Arztstelle ebenso. Randnummer 44 Die Rechtswidrigkeit der Regelung leitet sich allerdings nicht bereits daraus ab, dass sie den anteilig zugelassenen Ärzten keinerlei Wachstum – abgesehen von der Vergütung mit dem Faktor 0,1 - oberhalb der anteiligen Obergrenze ermöglicht. Grundsätzlich muss ein HVM zwar einem Arzt die Möglichkeit belassen, durch Qualität und Attraktivität seiner Behandlung oder durch eine bessere Organisation seiner Praxis neue Patienten für sich zu gewinnen und so legitimerweise seine Position im Wettbewerb mit den Berufskollegen zu verbessern (BSG, Urteil vom 28. Januar 2009 - B 6 KA 5/08 R -
§ 85Nr.
45). Dies gilt aber nur für unterdurchschnittlich abrechnende Praxen (BSG, Urteil vom 10. März 2004 – B 6 KA 3/03 R –
§ 85Nr.
9). Für Praxen, die ein überdurchschnittliches Honorarvolumen abrechnen, ist eine Honorarbegrenzung, die ein weiteres Wachstum nicht oder nicht über den Fachgruppendurchschnitt hinaus ermöglicht, dagegen grundsätzlich zulässig, um einen stabilen Punktwert als sichere Kalkulationsgrundlage für die Vertragsärzte zu bewirken (BSG, Urteil vom 10. Dezember 2003 – B 6 KA 76/03 R -
§ 85Nr. 6; Urteil vom 21. Oktober 1998 – B 6 KA 71/97 R – Soz
R 3-2500 § 85 Nr. 28: jedenfalls für eine gewisse Zeit zulässig). Allein dann, wenn sich der Zuwachs ausschließlich an einer Steigerung der Fallzahlen bemisst, ist es rechtswidrig, das Honorar des Arztes in bestimmter Höhe einzufrieren (BSG, Urteil vom 13. März 2002 – B 6 KA 48/00 R). Diese Grundsätze verletzte es nicht, das Honorarvolumen der Klägerin durch die Obergrenze zu limitieren. Denn nach Teil B 1.1
(2)setzt sich die Obergrenze im Sinne des Teil C 1.
(3)aus einem Gesamtvolumen, bestehend aus einem RLV, QZV und Praxisbesonderheiten, maximal bis zum anteiligen Durchschnitt der Arztgruppe zusammen. Das bedeutet, dass es auch den anteilig zugelassenen Ärzten möglich ist, mit ihrer Abrechnung den anteiligen Fachgruppendurchschnitt zu erreichen. Ferner begrenzt die Zuwachsregelung nicht allein den Fallzahlzuwachs, sondern das Honorar und damit auch der Zuwachs errechnen sich aus einem Produkt aus Fallzahl und arztgruppenspezifischem Fallwert. Die Entscheidung des BSG vom
- Dezember 2003 (aaO) erging zwar zu einem HVM, bei dem das Honorar auf einem Praxisbudget beruhte, das sich an den eigenen historischen Abrechnungswerten des Arztes orientierte. Ein solches Budget liegt hier nicht vor, denn das RLV der Klägerin orientiert sich maßgeblich am Fachgruppendurchschnitt. Dies führt jedoch zu keiner anderen Beurteilung hinsichtlich der Zuwachsbegrenzung. Denn jene Regelung war nicht deshalb zulässig, weil der betreffende Arzt in der Vergangenheit den Zuschnitt seiner Praxis in einer selbstbestimmten Größe festgelegt hatte, sondern weil es oberhalb des Fachgruppendurchschnitts nicht unangemessen ist, angesichts einer budgetierten Gesamtvergütung und im Interesse fester Abrechnungswerte eine weitere Praxisausweitung zu unterbinden. Diese Gesichtspunkte gelten in gleicher Weise bei einer Zuwachsbegrenzung, die sich an Fallwerten der Fachgruppe orientiert. Randnummer 45 Der Senat hält die Regelung jedoch für rechtswidrig, weil sie die mit anteiliger Arztstelle zugelassenen Ärzte im Vergleich zu den mit einer vollen Zulassung tätigen Ärzte benachteiligt und damit gegen den allgemeinen Gleichheitssatz verstößt (so bereits zu der Regelung für Ärzte, deren Leistungen innerhalb der RLV /QZV abgerechnet werden Urteil des Senats vom
- Januar 2019 – L 4 KA 57/16 – juris; anhängig beim BSG, B 6 KA 12/19 R). Sowohl die Regelung in Teil F I 3.2.1 des Beschlusses des BewA als auch die in Teil B 1.1
(2)des HVM sind geeignet, in die vorbestehende Substanz einer Praxis einzugreifen, wenn deren Abrechnungen den (anteiligen) Fachgruppendurchschnitt erreicht oder überschritten haben. Der Senat hat die Fallwertabstaffelung in Teil F I 3.2.1 des Beschlusses des BewA grundsätzlich für rechtmäßig erachtet (Urteil vom
- März 2019 – L 4 KA 65/18 und Urteile vom
- Juli 2017 – L 4 KA 50/15 u.a. – juris, bestätigt durch Beschlüsse des BSG vom
- März 2018 – B 6 KA 74/17 B u.a. – juris). Wenn sie auch nicht am Wachstum, sondern am Bestand der Praxis ansetzt, ist sie dennoch geeignet, einer Praxisausweitung entgegen zu wirken und bewegt sich damit im Rahmen der Zielsetzung des § 87b Abs. 2 SGB V. Allerdings verfolgt sie dieses Ziel nur mittelbar, indem sie an dem großen Praxisbestand ansetzt; das Beispiel der zwar schrumpfenden, gleichwohl aber überdurchschnittlich großen Praxis macht dies deutlich. Diese mittelbare Zweckverfolgung erfordert, dass Ungleichbehandlungen eng gefasst werden und nicht eine Gruppe von Normadressaten stärker als eine andere Gruppe von Adressaten belastet wird. Dies ist hier jedoch der Fall, indem der über dem Durchschnitt liegende Praxisbestand der voll zugelassenen Ärzte moderat, der der anteilig zugelassenen Ärzte jedoch radikal beschnitten wird. Gleichzeitig wird den voll zugelassenen Ärzten ein mit einjähriger Verzögerung eintretendes Praxiswachstum unter den Vorzeichen der Abstaffelung ermöglicht, den anteilig zugelassenen Ärzten jedoch nicht, sofern ihre Abrechnung den Fachgruppendurchschnitt noch nicht erreicht hat. Den voll zugelassenen Ärzten wird damit ein großer Praxisbestand und eine Entwicklung der Praxis auch angesichts der RLV ermöglicht, während die Praxen der teilweise zugelassenen Ärzte faktisch auf dem anteiligen Fachgruppendurchschnitt eingefroren werden. Dies wiegt für die Klägerin umso schwerer, als Pathologen und Transfusionsmediziner keinem RLV unterliegen und zumeist oder ausschließlich auf Überweisung tätig sind und ihre Fallzahl weit weniger steuern können als andere Gruppen niedergelassener Ärzte. Das Wachstum der voll zugelassenen Ärzte ist daher überhaupt nicht durch ein RLV / QZV beschränkt und unterliegt daher nicht der Abstaffelung, während das Honorar der anteilig zugelassenen Ärzte gleichwohl durch die Regelung in Teil B 1.1
(2)limitiert ist. Das Ausmaß der Ungleichbehandlung ist damit bei den ärztlichen Fachgruppen, die nicht der RLV-Systematik unterliegen, größer als innerhalb des RLV-Systems. Randnummer 46 Durch einen adäquaten Regelungszweck ist diese Ungleichbehandlung nicht gerechtfertigt, insbesondere lässt sie sich mit dem Status der lediglich anteilig zugelassenen Ärzte nicht rechtfertigen. § 87b Abs. 2 Satz 1 SGB V regelt, dass die Honorarverteilung eine übermäßige Ausdehnung der vertragsärztlichen Tätigkeit verhindern soll. Die Regelung knüpft an den Versorgungsauftrag des MVZ gemäß § 95 Abs. 3 Satz 1 SGB V an. Dieser bestimmt zwar, dass der Vertragsarzt durch die Zulassung Mitglied der für seinen Vertragsarztsitz zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung wird und zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung im Umfang seines aus der Zulassung folgenden zeitlich vollen oder hälftigen Versorgungsauftrages berechtigt und verpflichtet ist. Der Versorgungsauftrag ist bei der Honorarverteilung zu berücksichtigen. Da gemäß Satz 4 die Kassenärztliche Vereinigung verpflichtet ist, die Einhaltung des sich daraus ergebenden Versorgungsauftrags zu überprüfen, ergibt sich im Umkehrschluss, dass die Vertragsärzte die sich aus der Zulassung ergebenden Begrenzungen einhalten müssen. Angesichts dessen ist es grundsätzlich nicht zu beanstanden, den Umfang der Tätigkeit der mit anteiligem Versorgungsauftrag tätigen Ärzte zu begrenzen und auch einen Zuwachs nicht in gleichem Umfang wie bei den mit vollem Versorgungsauftrag zugelassenen Ärzten zuzulassen (BSG, Urteil vom 24. Oktober 2018 – B 6 KA 28/17 R –
§ 87bNr.
18). Jedenfalls die Beschränkung auf eine lediglich anteilig adäquate Teilnahme der anteilig zugelassenen Ärzte am Honorarzuwachs ist zulässig. Es kann dahingestellt bleiben, ob es weitergehend auch zulässig wäre, die Beschränkung auf die Teilnahme über den jeweiligen Anteil hinaus auszudehnen. Denn – im Rahmen des oben Ausgeführten – nimmt die Klägerin an einem Zuwachs auch mit einem einjährigen Moratorium gar nicht teil und ist weitergehenden Einschränkungen ihres Bestandes als die Ärzte mit vollem Versorgungsauftrag ausgesetzt. Die Einhaltung des Versorgungsauftrags dient der Bedarfsplanung und verhindert grundsätzlich die Überversorgung in der vertragsärztlichen Versorgung. Hierfür ist es ein geeignetes Mittel, jede Ausweitung des Leistungsumfangs der zugelassenen Ärzte zu unterbinden. Allerdings wird im HVM der Beklagten dieses Mittel einseitig zu Lasten der anteilig zugelassenen Ärzte angewandt, und zwar im Rahmen der RLV mit der Ermöglichung der Leistungsausweitung im Folgejahr, außerhalb der RLV unbegrenzt. Eine Leistungsausweitung wird daher nach dem HVM nicht unterbunden, sondern weiterhin bei den mit vollem Versorgungsauftrag tätigen Ärzte, die in ihrer Gesamtheit in mengenmäßig weitaus größerem Umfang als die anteilig zugelassenen Ärzte Leistungen abrechnen, zwar eingeschränkt, jedoch weiterhin ermöglicht. Randnummer 47 Es kommt hinzu, dass die anteilig tätigen Vertragsärzte durch die Fixierung der Honorarhöhe am Fachgruppendurchschnitt stärker betroffen sind als die übrigen Ärzte. Denn der Durchschnitt trifft zwar eine Aussage über die Arztgruppe, nicht aber über die einzelne Praxis. Die mit voller Zulassung tätigen Ärzte können eine „große“ Praxis mit überdurchschnittlichem Zuschnitt oder eine „kleine“, unterdurchschnittliche Praxis betreiben und sind dabei im RLV-System lediglich durch die Abstaffelungs-regelung des Teil F I 3.2.1 des Beschlusses des EBM begrenzt, der einen hinlänglichen Spielraum belässt, auch weiterhin eine große Praxis zu betreiben. Der Fachgruppendurchschnitt setzt sich ebenso wie aus kleinen auch aus solchen großen Praxen zusammen. Die Möglichkeit, im Rahmen der anteiligen Zulassung eine (anteilig) „große“ Praxis zu betreiben, haben kleine Praxen dagegen – abgesehen von der geringfügigen Honorierung mit 10 % - nicht. Daraus folgt, dass die Regelung im HVM, B 1.1
(2)nicht allein das Wachstum begrenzt, sondern die anteilig zugelassenen Ärzte auch strukturell über ihren anteiligen Versorgungsauftrag hinaus benachteiligt. Nach Auffassung des Senats ist dies nicht im Hinblick darauf anders zu sehen, dass innerhalb des Abrechnungssystems der RLV dieses ein dem HVM immanentes Korrektiv darstellt, das jedenfalls auch bei den teilweise zugelassenen Ärzten die Praxisgröße beschränkt und ein weiteres Wachstum hemmt, das jedoch bei den Arztgruppen fehlt, für die - wie bei den Transfusionsmedizinern und Pathologen - kein RLV eingerichtet ist. Grundsätzlich ist damit zwar ein nahezu unbegrenztes Wachstum möglich; dies gilt jedoch für die mit vollem Versorgungsauftrag zugelassenen Ärzte ebenso und folgt daraus, dass – aus unterschiedlichen Gründen – auf RLV / QZV für diese Arztgruppen verzichtet wird. Aus dem Grunde ist diese Gefahr der unbegrenzten Leistungsausweitung hinzunehmen. Randnummer 48 Die Beklagte wird daher eine neue Berechnung des Honorars der Klägerin nach einem anderen Verteilungsschlüssel vorzunehmen haben. Dieser Schlüssel muss den anteilig zugelassenen Ärzten nicht die unbegrenzten Praxisgrößen oder Honorarzuwächse ermöglichen wie den mit vollem Versorgungsauftrag zugelassenen Ärzten. Vielmehr sind stärkere Einschränkungen möglich, um den anteiligen Versorgungsauftrag hervorzuheben und als solchen zu stützen. Es muss den anteilig tätigen Ärzten jedoch ein ähnlicher „Puffer“ wie den mit vollem Auftrag zugelassenen Ärzten eingeräumt werden, der in seinen Auswirkungen der Regelung in Teil F I 3.2.1 des Beschlusses des BewA adäquat ist. Randnummer 49 Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs. 1 SGG in Verbindung mit § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung. Randnummer 50 Die Entscheidung über den Streitwert folgt aus § 197a Abs. 1 SGG in Verbindung mit § 52 Abs. 1 Gerichtskostengesetz (GKG) und orientiert sich am wirtschaftlichen Interesse der Klägerin. Dabei war der Wert der unvergütet gebliebenen Leistungen um die Nachvergütungen zu mindern und als Streitwert für die gesondert verfolgte Mitteilung der Obergrenze um 25 % zu erhöhen. Randnummer 51 Der Senat hat die Revision wegen grundsätzlicher Bedeutung gemäß § 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG zugelassen. Zwar ist die Honorarverteilung auf der Grundlage von RLV, auf die die Honorierung der Ärzte auch hier dem Grunde nach aufbaut, nicht mehr in Kraft, jedoch ist hier maßgeblich die Frage betroffen, in welchem Maße die Honorierung der mit anteiligem Versorgungsauftrag zugelassenen Ärzte im Vergleich zu Ärzten mit vollem Versorgungsauftrag eingeschränkt werden darf. Permalink Diesen Link können Sie kopieren und verwenden, wenn Sie genau dieses Dokument verlinken möchten: https://www.gesetze-rechtsprechung.sh.juris.de/perma?d=NJRE001419899