Gesetzliche Unfallversicherung - Berufskrankheit gem BKV Anl 1 Nr 2104 - haftungsbegründende Kausalität - hinreichende Wahrscheinlichkeit - Zusammentreffen zweier seltener Erkrankungen: systemische Sk

lerose mit Raynaud-Syndrom - keine neuen medizinischen Erkenntnisse - keine Vermutungswerte aus ärztlichen Erfahrungen mit anderen malignen bösartigen Erkrankungen - Verschlimmerung durch vibrationsbedingtes Trauma - vorbestehende systemische Sklerose - Hinzutreten eines Raynaud-Phänomens Leitsatz

1. Für die Feststellung der Berufskrankheit Nr 2104 bedarf es der hinreichend wahrscheinlich berufsbedingten Ursächlichkeit für das Erkrankungsbild. (Rn.31)
2. Fehlt es an medizinischen Erkenntnissen zum Zusammentreffen zweier seltenen Erkrankungen (systemische Sklerose mit Raynaud-Syndrom) kann eine hinreichend wahrscheinliche berufsbedingte Ursächlichkeit nicht auf Vermutungswerte aus ärztlichen Erfahrungen mit anderen malignen bösartigen Erkrankungen gestützt werden. (Rn.52)
3. Dies gilt auch für eine fragliche Verschlimmerung durch vibrationsbedingte Trauma bei vorbestehender systemischen Sklerose und dem Hinzutreten eines Raynaud-Phänomens. (Rn.48) Verfahrensgang nachgehend Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht
4. Senat,
5. Dezember 2018, L 8 U 70/15, Urteil Tenor Die Klage wird abgewiesen. Außergerichtliche Kosten werden nicht erstattet. Tatbestand Randnummer 1 Der Kläger begehrt die Anerkennung von Durchblutungsstörungen als Berufskrankheit nach Ziffer Nr. 2104 der Anlage der Berufskrankheitenverordnung. Randnummer 2 Der Kläger wandte sich am 14.10.2009 an die Beklagte und bat um Anerkennung bei ihm vorliegender Durchblutungsstörungen an den Fingern beider Hände als Berufskrankheit nach Ziffer Nr. 2104 der Anlage 1 der Berufskrankheitenverordnung. Die Beklagte leitete ein Verwaltungsverfahren ein und holte Auskünfte von der Krankenkasse des Klägers sowie seiner behandelnden Ärzte ein. Parallel beauftragte die Beklagte eine Arbeitsplatzexposition, die durch den Aufsichtsbeamten erstellt wurde. Dieser kam zu dem Ergebnis, dass der Kläger während seines gesamten Berufslebens in unregelmäßigen Abständen mit hochfrequenten Maschinen gearbeitet habe. Hinsichtlich der Details wird auf die Stellungnahme vom 27.05.2010 (Bl. 43ff. VA) Bezug genommen. Randnummer 3 Die Beklagte holte eine beratungsärztliche Stellungnahme von Prof. Dr. H. ein, der einen Zusammenhang zu einer beruflichen Veranlassung ablehnte. Randnummer 4 Die Beklagte beauftragte ein Zusammenhangsgutachten im Verwaltungsverfahren durch Dr. D. Dieser kam im Gutachten vom 29.11.2011 zu dem Ergebnis, dass es sich bei der Erkrankung des Klägers um ein sekundäres Raynaud-Syndrom bei einer systemischen Sklerodermie handelt. Ein vibrationsbedingtes vasospastisches Syndrom als ausschließliche Ursache könne auf Grund der Primärerkrankung des Klägers nicht nachgewiesen werden. Aufgrund des Fehlens von Untersuchungen vor dem Auftreten der Sklerodermie könnten die vibrationsbedingten Veränderungen allenfalls als möglicherweise auslösender Teil der Erkrankung angesehen werden. Randnummer 5 Bei Herrn M. habe sich eine deutliche Verschlimmerung der Beschwerden seit dem Ausbruch der Krankheit gezeigt. Bei vibrationsbedingten Schäden sei nach Beendigung der beruflichen Tätigkeit nicht davon auszugehen, dass die Schäden weiter zunähmen und im Verlauf die Füße mit befallen. Die Erkrankung sei zum großen Teil durch die Sklerodermie dominiert. Hinsichtlich der Details wird auf das Gutachten vom 29.11.2011 (Bl. 109ff. d.A.) Bezug genommen. Randnummer 6 Hierauf lehnte die Beklagte die Anerkennung der Berufskrankheit nach Nr. 2104 der Anlage zur Berufskrankheitenverordnung und Leistungsansprüche aus der gesetzlichen Unfallversicherung hieraus mit Bescheid vom 26.04.2012 ab. Randnummer 7 Hiergegen hat der Kläger Widerspruch erhoben. Zur Begründung führte er aus, Dr. D. habe angegeben, ohne die erlittenen Vibrationsschäden im Sinne eines primären RaynaudSyndroms würde es die Beschwerden nicht geben. Weiterhin schreibe er, ein vibrationsbedingtes vasospastisches Syndrom könne als ausschließliche Ursache aufgrund der Primärerkrankung nicht nachgewiesen werden. Randnummer 8 Ohne die Vibrationsschäden hätte sich das sekundäre Raynaudsyndrom nicht entwickelt. Randnummer 9 Mit Widerspruchsbescheid vom 14.11.2012 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Sie vertieft ihre Begründung aus dem Ausgangsbescheid. Randnummer 10 Die arbeitstechnischen Voraussetzungen der Berufskrankheit seien erfüllt. Die Erkrankung trete an Händen und Füßen auf. Von der BK 2104 seien aber allein Vibrationsschäden an den Händen anerkannt. Es bestehe ein nahezu symmetrisches Verteilungsmuster, wohingegen bei Vibrationsschäden eine asymmetrische Verteilung zu erwarten wäre. Dazu habe sich die Krankheit trotz Einstellung der beruflichen Belastungsfaktoren weiter verschlechtert. Randnummer 11 Hiergegen hat der Kläger am 11.12.2012 Klage vor dem Sozialgericht Itzehoe erhoben. Er trägt vor, 10 bis 20% der bestehenden MdE seien nach dem Verwaltungsgutachten als auf den Vibrationsschaden zurückzuführende MdE anzusehen. Auch wenn nach dem Gutachten ein vibrationsbedingtes Syndrom als ausschließliche Ursache nicht nachweisbar sei, könnten die vibrationsbedingten Veränderungen doch möglicherweise als auslösender Teil der Erkrankung gesehen werden. Randnummer 12 Der Kläger beantragt, Randnummer 13 den Bescheid der Beklagten vom 26.04.2012 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 14.11.2012 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, die bei dem Kläger vorliegende Erkrankung als Berufskrankheit nach § 9 SGB VII in Verbindung mit Ziff. 2104 der Anlage 1 der Berufskrankheitenverordnung anzuerkennen und ihm Leistungen aus der gesetzlichen Unfallversicherung zu gewähren. Randnummer 14 Die Beklagte beantragt schriftlich, Randnummer 15 die Klage abzuweisen. Randnummer 16 Sie bezieht sich auf ihre streitgegenständlichen Bescheide sowie den Inhalt ihrer Verwaltungsakte. Randnummer 17 Das Gericht hat Befundberichte der behandelnden Ärzte eingeholt und Beweis erhoben durch ein angiologisches Sachverständigengutachten durch den Facharzt für Innere Medi- zin/Kardiologie und Angiologie Dr. G. . Hinsichtlich des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf das Gutachten vom 01.05.2015 (Bl. 68ff. d.A.) Bezug genommen. Randnummer 18 Die Verwaltungsakte des Beklagten ist beigezogen worden und zum Gegenstand der mündlichen Verwaltung gemacht worden. Entscheidungsgründe Randnummer 19 Die Klage ist zulässig, bleibt aber erfolglos. Randnummer 20 Der Bescheid vom 26.04.2012 in Gestalt des Widerspruchbescheids vom 14.11.2012 ist rechtmäßig und verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten. Randnummer 21 Der Kläger hat keinen Anspruch auf Anerkennung seiner Erkrankung als Berufskrankheit BK Nummer 2104 und dem folgend Leistungen aus der gesetzlichen Unfallversicherung. Berufskrankheiten sind nach § 9 Absatz 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch Siebtes Buch (SGB VII) Krankheiten, die die Bundesregierung durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates als solche bezeichnet und die Versicherte infolge einer den Versicherungsschutz nach §§ 2, 3 oder 6 SGB VII begründenden Tätigkeit erleiden. Die streitgegenständliche BK Nummer 2104 Randnummer 22 „ Vibrationsbedingte Durchblutungsstörungen an den Händen, die zur Unterlassung aller Tätigkeiten gezwungen haben, die für die Entstehung, Verschlimmerung oder das Wiederaufleben der Krankheit ursächlich waren oder sein können ist eine Berufskrankheit im Sinne dieser Vorschrift. “ Randnummer 23 Voraussetzung für die Anerkennung und Entschädigung einer Erkrankung als Berufskrankheit ist, dass die vorliegende berufliche Tätigkeit eine Erkrankung verursacht, die nach den Erkenntnissen der Medizin durch besondere Einwirkungen verursacht wird, denen die bestimmte Personengruppen in höherem Grad als die übrige Bevölkerung ausgesetzt sind. Randnummer 24 Die Feststellung der Erkrankung als Berufskrankheit setzt voraus, dass die versicherte Tätigkeit, Art und Umfang der belastenden beruflichen Einwirkungen im Sinne von § 9 Abs. 1 S. 2SGB VII (arbeitstechnische Voraussetzungen) sowie die Erkrankung, für die Entschädigungsleistungen beansprucht werden (medizinische Voraussetzungen) im Sinne des Vollbeweises nachgewiesen sind. Randnummer 25 Der Beweis ist dann geführt, wenn die Feststellung in so hohem Maße wahrscheinlich ist, dass alle Umstände des Falles nach vernünftiger Abwägung nach allgemeiner Lebenserfahrung geeignet sind, die volle richterliche Überzeugung zu begründen. Randnummer 26 Erforderlich hierfür ist eine an Gewissheit grenzende Wahrscheinlichkeit, die vernünftigen Zweifeln Schweigen gebietet, ohne letzte Restzweifel letztlich ausschließen zu müssen. Randnummer 27 Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts erfordert die Einwirkung im Sinne des § 9 Abs. 1 SGB VII darüber hinaus eine hinreichende Wahrscheinlichkeit einer haftungsbegründenden Kausalität (vgl. BSG, Urt. vom 20.03.2007, B 2 U 27/06 R zitiert nach juris). Randnummer 28 Hinreichende Wahrscheinlichkeit besteht, wenn bei vernünftiger Abwägung aller für und gegen einen Zusammenhang zwischen Einwirkung und Erkrankung sprechenden Umstände die für den Zusammenhang sprechenden Erwägungen so stark überwiegen, dass die dagegen sprechenden billigerweise außer Betracht bleiben können und darauf eine richterliche Überzeugung gegründet werden kann (vgl. BSG; Urteil vom
6. Mai 2006, Az.: B 2 U 1/05 R, zitiert nach Juris). Die bloße nicht Ausschließbarkeit eines Zusammenhangs oder seine Möglichkeit genügt nicht. Randnummer 29 Nach dem Ergebnis der mündlichen Verhandlung konnte sich das Gericht nicht die Überzeugung bilden, dass die Erkrankung des Klägers berufsbedingt ist. Randnummer 30 Der Kläger erfüllt die arbeitstechnischen Voraussetzungen einer BK
7. Die Feststellungen des Präventionsdienstes und die daraus folgende Einordnung der Beklagten, dass in unregelmäßigen Abständen Abbrucharbeiten mit Presslufthämmern oder Elektroabbruchhämmern erfolgten, erfüllen die im Merkblatt zur BK 2104 beschriebenen mechanischen Schwingungsbelastungen des Hand-Arm-Systems in 15,6 Jahren. Das Gericht hat keine Anhaltpunkte dafür gesehen, warum diese Feststellungen in Zweifel zu ziehen sein sollten. Randnummer 31 Das Gericht konnte sich nicht die Überzeugung bilden, dass mit hinreichender Wahrscheinlichkeit das beim Kläger vorliegende sekundäre Raynaud-Syndrom aufgrund der berufsbedingten Einwirkungen entstanden ist. Randnummer 32 Die Feststellungen auf medizinischem Fachgebiet trifft die Kammer auf der Grundlage des Gutachtens von Dr. G. Randnummer 33 Dr. G. kam nach einer ambulanten persönlichen Untersuchung des Klägers am 13.04.2015 und der vollständigen Auswertung der vorliegenden Befunde und Unterlagen zu dem Ergebnis, dass es sich bei der Erkrankung mit hoher Wahrscheinlichkeit um ein sekundäres Raynaud-Syndrom handelt. Randnummer 34 Als Auslöser für die Erkrankung kommen im vorliegenden Fall zwei Verursachungsfaktoren in Betracht. Dies sind die beim Kläger vorliegende systemische Sklerose, eine Bindegewebserkrankung und das arterielle Hand-Arm-Vibrationssyndrom. Randnummer 35 Dr. G. kam unter Berücksichtigung der aktuellen Forschungsergebnisse aus dem Jahr 2015 zu dem Ergebnis, dass die genauen Ursachen des Raynaud- Phänomens nicht bekannt sind. Hinzu kommt, dass das Krankheitsbild der systemischen Sklerose nicht vollständig geklärt ist. Neben langsam-chronischen Verläufen sind akut aggressive Verläufe sowie schubartige Verläufe bekannt. Randnummer 36 Zahlenmäßig am häufigsten (96%) ist die systemische Sklerose als Bindegewebserkrankung. Randnummer 37 Gesichert eine seit dem Jahr 2009 beim Kläger bestehende Sklerose mit fortschreitender Organbeteiligung, seit dem Januar 2015 ist nun auch das Herz betroffen. Randnummer 38 Der Krankheitsverlauf mit Zunahme der Intervallschmerzhäufigkeit und Steigerung der Chemotherapie bei zunehmender Organbeteiligung ist sehr wahrscheinlich als Folge der systemischen Sklerose hoher Aktivität und nicht als Folge erschütterungsbedingten beruflichen Einwirkungen zu werten. Randnummer 39 In dieses Erkrankungsbild passt eine seit dem Jahr 2009 nachgewiesene pathologische Kapillaroskopie, wie sie mit typischen Veränderungen einer systemischen Sklerose auftritt. Ebenfalls typisch für diese Erkrankung hat sich die Ödembildung und Bindegewebsvermehrung mit Einschränkung der Beweglichkeit der Finger. Randnummer 40 Zu dem möglichen Verursachungsanteil führte Dr. G. aus, die 20% prozentige Ursächlichkeit aus dem angiologischen Gutachten von 2011 beruhe darauf, dass im Rahmen einer vibrationsbedingten Durchblutungsstörung das Auftreten eines Raynaud-Syndroms eher selten wahrscheinlich ist und bei 10-20% liegt. Randnummer 41 Hierbei handelt es sich mithin um keinen individuell bestimmten Anteil für die Verursachungsanteile am konkreten Fall des Klägers, sondern um einen Rückgriff auf abstrakte Erfahrungswerte. Randnummer 42 Dies begründete der Sachverständige mit dem Umstand, dass die Frage, ob die vibrationsauslösenden Ursachen als „schädliches Agens“ und Verschlechterung der klinischen Symptomatik zu sehen seien, medizinisch nicht exakt zu beantworten sei. Wahrscheinlich sei, dass die Arbeitsplatzbedingungen zu einer Verschlechterung geführt hätten. Randnummer 43 Allerdings seien die dauerhaften verbliebenen Schäden mit hoher Wahrscheinlichkeit als Ursache auf die systemische Sklerose zurückzuführen. Randnummer 44 Entgegen der Darstellung des Widerspruchsbescheids sei zwar zutreffend, dass sich die vibrationsbedingte Durchblutungsstörung sich nur bei Tätigkeiten mit den Geräten an den Händen manifestieren könne. Randnummer 45 Hieraus lasse sich nicht der Schluss ziehen, dass die klinische Symptomatik an den Händen (auch als Verschlechterung) nicht auch durch berufsbedingte Vibrationen kommen könne. Es bestehe eine hohe Wahrscheinlichkeit, dass vibrationsbedingte Traumata bei der Grunderkrankung einer systemischen Sklerodermie ein Raynaud-Phänomen beeinflussen könne. Wissenschaftlich begründete medizinische Daten darüber und die wechselseitige Beeinflussung bestehen aber nicht. Randnummer 46 Unter Berücksichtigung dessen konnte sich die Kammer nicht die erforderliche Überzeugung verschaffen, dass die an den Händen des Klägers aufgetretene Raynaud-Erkrankung- durch berufsbedingte Einwirkungen hinreichend mit hinreichender Wahrscheinlichkeit aufgetreten oder verschlimmert ist. Randnummer 47 Das Auftreten der Durchblutungsstörung ist zuerst im April 2009 nachgewiesen. Davor ist die Erkrankung nicht diagnostiziert. Die anamnestischen Hinweise, dass die Krankheit schon zu früheren Zeitpunkten in milderer Form bestanden hat, ersetzt die ärztliche Diagnose nicht. Die Krankheit ist zunächst als primäres Raynaud-Syndrom eingeordnet worden, ehe die Gutachten von Dr. D. und Dr. G. ein sekundäres Raynaud-Syndrom festgestellt haben. Nach den Feststellungen des Gutachters Dr. G. ist die Entwicklung der Erkrankung an den Füße des Klägers als Folge der beim Kläger vorhandenen systemischen Sklerose zu werten. Dr. G. und Dr. D. haben übereinstimmend ausgeführt, dass es typischerweise im Verlauf vibrationsbedingter vasospastischer Syndrome eher zu einer Verbesserung der Symptome kommt, insbesondere wenn die Einwirkung unterbleibt. Im vorliegenden Fall ist dies nicht der Fall. Die Erkrankung des Klägers verbessert sich nicht. Sie schreitet fort und breitet sich auf weitere Körperbereiche aus. Randnummer 48 Inwieweit ein Anteil der vibrationsbedingten beruflichen Einwirkungen an den Händen zu einer Verschlimmerung der Erkrankung geführt hat, ist nach dem derzeitigen Stand der Medizin nicht klärbar. Es existieren keine Daten darüber, was passiert, wenn zwei relativ seltene Krankheitsbilder aufeinander treffen. Die Ausführungen des Gutachters, da beide die gleichen klinischen Symptome verursachten, sei eine negative Beeinflussung wahrscheinlich, wobei die Stärke lediglich mit einem Fragezeichen versehen ist, gibt eine Vermutung aus medizinischen Erfahrungswerten wieder, die wissenschaftlich nicht geklärt ist. Randnummer 49 Die Kammer hält es nicht für hinreichend tragfähig, mangels wissenschaftlicher Erkenntnisse medizinische Vermutungen an die Stelle der erforderlichen Feststellungen zu setzten. Randnummer 50 Darüber hinaus würde die Annahme des denkbaren geschätzten (abstrakten) Einflusswertes keine hinreichende berufsbedingte Einwirkung begründen. Randnummer 51 Die Abschätzung des Einflusses vibrationsbedingter Einwirkungen erfolgte nach den Untersuchungen über das Auftreten des Raynaud-Syndroms im Rahmen einer vibrationsbedingten Durchblutungsstörung (Gutachten Dr. Geist - zu
8. Seite 9). Dagegen ist das RaynaudSyndrom bei einer systemischen Sklerose häufig, nach den Auswertungen des Gutachters 60-95%. Randnummer 52 Die Abschätzung einer 20%-Wahrscheinlichkeit für die vibrationsbedingte Verursachung erfolgte ohne medizinisch-wissenschaftliche Datengrundlage auf der ärztlichen Erfahrung, mit Parallelverfahrungen anderer maligner bösartiger Erkrankungen (Seite 11 des Gutachtens). Aufgrund der fehlenden wissenschaftlichen Daten über die Wechselwirkung beim Aufeinandertreffen dieser Erkrankungen kann aus wissenschaftlicher Sicht nicht ausgeschlossen werden, dass die Symptomatik auch durch die berufsbedingten Vibrationen kommen kann. Randnummer 53 Dieser Ausschluss einer möglichen Kausalität kann dem Kläger jedoch für die Feststellung der Berufskrankheit Nr. 2104 nicht zu Gute kommen. Erforderlich ist nicht, dass die mögliche Verursachung (oder Teilverursachung) nicht ausgeschlossen werden kann, sondern dass sie hinreichend wahrscheinlich ist. Randnummer 54 Dies erfordert, dass bei vernünftiger Abwägung aller für und gegen einen Zusammenhang zwischen Einwirkung und Erkrankung sprechenden Umstände die für den Zusammenhang sprechenden Erwägungen so stark überwiegen, dass die dagegen sprechenden billigerweise außer Betracht bleiben können und darauf eine richterliche Überzeugung gegründet werden kann (vgl. BSG; Urteil vom
9. Mai 2006, Az.: B 2 U 1/05 R, zitiert nach Juris). Randnummer 55 Unter Berücksichtigung der fehlenden Daten über die Zusammenwirkung der seltenen Erkrankungen und die daneben auf der systemischen Sklerose beruhenden Erkrankungserscheinungen des Klägers, die mit hoher Wahrscheinlichkeit das Auftreten eines RaynaudSyndroms verursachen, kann die Kammer diese Feststellung nicht treffen. Randnummer 56 Im Hinblick auf die festgestellten schweren Funktionsstörungen mit den dauerhaft verbliebenen Schäden sind mit hoher Wahrscheinlichkeit auf die systemische Sklerose zurückzuführen. Randnummer 57 Aus diesem Grund war auch nicht in die beantragte ergänzende Beweisaufnahme einzutreten. Zum einen ist die Ergänzung nach Ablauf der gesetzten Frist erfolgt. Randnummer 58 Zum anderen war die beantragte Ergänzung unerheblich. Der Antrag festzustellen, dass die Sklerose völlig unabhängig von der Vibrationsstörung entstanden und medizinisch eindeutig nachweisbare Hauptursache für die Krankheitszustand ist, ist vom Sachverständigen bereits ausführlich auf Seite 7, 10, 12 und 14f. dargestellt worden. Randnummer 59 Danach ist es unmöglich die Funktionsbeeinträchtigungen der Erkrankungen zu differenzieren, weil es sich um dieselbe gemeinsame Endstrecke beider Erkrankungen handelt. Randnummer 60 Der Sachverständige hat dargestellt, dass sich die vibrationsbedingte Durchblutungsstörung an den Händen nur an den Händen manifestiert. Die Ursachen für beide Erkrankungen sind unbekannt. Daten über die wechselseitige Beeinflussung der Erkrankungen bestehen nicht. Randnummer 61 Der Umstand, dass die vibrationsbedingten Auswirkungen aus wissenschaftlicher Sicht neben der systemischen Sklerose für die Erkrankung der Hände nicht ausgeschlossen werden kann, begründet zwar eine zivilrechtlich mögliche Kausalität, vermag aber den notwendigen hinreichend wahrscheinlichen Einwirkungszusammenhang nicht herbeizuführen. Randnummer 62 Anders ist nicht aufgrund der Vorschrift des § 9 Abs. 3 SGB VII zu entscheiden. Nach dieser Vorschrift wird vermutet, dass erkrankte Versicherte, die infolge der besonderen Bedingungen ihrer versicherten Tätigkeit in erhöhtem Maße der Gefahr der Erkrankung an einer in der Rechtsverordnung nach Absatz 1 genannten Berufskrankheit ausgesetzt waren, infolge der versicherten Tätigkeit verursacht worden sind, wenn Anhaltspunkte für eine Verursachung außerhalb der versicherten Tätigkeit nicht festgestellt werden können. Randnummer 63 Im vorliegenden Fall bestehen Anhaltspunkte für eine Verursachung außerhalb der versicherten Tätigkeit und zwar in Gestalt der beim Kläger diagnostizierten systemischen Sklerose. Randnummer 64 Soweit der Klägerantrag auf die Verursachung der systemischen Sklerose durch die Vibrationseinwirkungen zielt, unterfällt die systemische Sklerose insgesamt nicht der Berufskrankheit der BK Nr.
10. Randnummer 65 Die Kostenentscheidung ergeht nach § 193 SGG und folgt dem Ausgang des Verfahrens. Permalink Diesen Link können Sie kopieren und verwenden, wenn Sie genau dieses Dokument verlinken möchten: https://www.gesetze-rechtsprechung.sh.juris.de/perma?d=NJRE001451496