Überprüfung der Wirtschaftlichkeit zahnärztlicher Leistungen durch die Kassenzahnärztliche Vereinigung bzw. das Sozialgericht Orientierungssatz 1. Die Überprüfung der Wirtschaftlichkeit vertragsärztli

§ 85Nr.

82) ist die Überprüfung einer Honorarabrechnung innerhalb einer Frist von 4 Jahren nach Erlass des Honorarbescheides zulässig. Die hierzu entwickelten Fallalternativen, die innerhalb dieser Frist einen Vertrauensschutz begründen und eine Honorarrückrechnung verbieten (BSG, Urteil vom 14. Dezember 2005 – B 6 KA 17/05 R –

§ 85Nr.

22; Urteil vom

1. Februar 2006 – B 6 KA 12/05 R – juris), liegen nicht vor. Insbesondere führt alleine ein Schweigen oder ein Nicht-Handeln der Behörde innerhalb der Frist von 4 Jahren nicht zur Verwirkung der Prüfmaßnahme. Vielmehr erfordert ein Verwirken eine aktive Handlung, aus der der Vertragsarzt den berechtigten Schluss ziehen kann, die Honorarforderung werde nicht mehr überprüft oder seine Abrechnung werde gebilligt (Urteil des Senats vom
2. Dezember 2017 – L 4 KA 37/15; Urteil vom
3. Juli 2017 – L 4 KA 17/15 - juris). Randnummer 36 Eine Beratung hatte vor der Honorarrückforderung nicht zwingend vorauszugehen. Zwar sieht § 8 Abs. 1 der zwischen den Vertragspartnern auf Landesebene abgeschlossenen Prüfvereinbarung vom
4. März 2009 vor, dass vorrangig geprüft werden soll, ob eine gezielte Beratung des Vertragszahnarztes ausreicht, um in Zukunft die Wirtschaftlichkeit der vertragszahnärztlichen Versorgung der Versicherten durch diesen zu sichern. Die Vorschrift beinhaltet aber keine zwingende Vorgabe, sondern sie regelt als sogenannte „Soll-Vorschrift“ ein Verfahren, das regelmäßig durchgeführt werden soll. In begründeten Ausnahmefällen kann von einer Beratung vor einer Honorarrückforderung auch abgewichen werden. Eine solche Ausnahme liegt im Fall des Klägers vor. Dieser trägt selbst vor, dass er seit vielen Jahren durch den Beklagten auf seine wirtschaftliche Behandlungsweise überprüft wird und dass er in den Verfahren vornehmlich Argumente gegen die Durchführung des statistischen Vergleichs vorbringt. Daher sind ihm die Belange und die Notwendigkeit einer wirtschaftlichen Behandlungsweise bekannt und es bedurfte keiner vorangehenden Beratung (vgl. BSG, Urteil vom
5. April 2004 - B 6 KA 24/03 R - juris; zu § 106 Abs. 5 Satz 2 SGB V: BSG, Urteil vom
6. Oktober 2015 – B 6 KA 45/14 R –

§ 106Nr.

53; Urteil vom

1. Mai 2009 - B 6 KA 3/08 R - juris). Randnummer 37 Der Beklagte hat die Wirtschaftlichkeitsprüfung materiell richtig durchgeführt. Er hat sich dabei zutreffend an den Grundsätzen einer statistischen Wirtschaftlichkeitsprüfung orientiert. § 106 Abs. 2 Satz 4 SGB V in der hier maßgeblichen Fassung des Gesundheitsstrukturgesetzes vom
2. Dezember 1992 (BGBl. I, 2266; die Änderung der Vorschrift durch das Gesetz vom
3. Dezember 2001 – BGBl. I, 3773 – hat insofern keine Änderung erbracht) eröffnet den Vertragspartnern auf Landesebene die Möglichkeit, über die in Satz 1 geregelten Prüfungen hinaus weitere Prüfungen zu vereinbaren. Die Überprüfung der Wirtschaftlichkeit der zahnärztlichen Leistungen nach Durchschnittswerten ist in § 9 Abs. 1 der Prüfvereinbarung vom
4. März 2009, die ihre Rechtsgrundlage in § 106 Abs. 3 Satz 1 SGB V hat, vorgesehen (vgl. dazu BSG, Urteil vom
5. April 2008 – B 6 KA 34/07 –

§ 106Nr.

18). Eine Überprüfung im Wege des arithmetischen Vergleichs ist als Prüfmethode anerkannt, da die Vertragszahnärzte im Hinblick auf die konservierend-chirurgischen Leistungen eine homogene statistische Gruppe bilden (BSG, Urteil vom 14. Dezember 2005 – B 6 KA 4/05 R –

§ 106Nr. 12; BSG, Urteil vom 2. Juni 1987 – 6 RKa 23/86 – Soz

R 2200 § 368n Nr. 48). Nach den hierzu von der Rechtsprechung entwickelten Grundsätzen ist die statistische Vergleichsprüfung hierfür die Regelprüfmethode. Dabei werden die Abrechnungswerte des Zahnarztes mit denjenigen seiner Fachgruppe bzw. mit denen einer nach verfeinerten Kriterien gebildeten engeren Vergleichsgruppe im selben Quartal verglichen. Dies wird durch die so genannte intellektuelle Betrachtung ergänzt, bei der medizinisch-zahnärztliche Gesichtspunkte berücksichtigt werden. Dadurch werden typischerweise die umfassendsten Erkenntnisse über die Wirtschaftlichkeit des Behandlungsverhaltens erlangt. Ergibt die Prüfung, dass der Behandlungsaufwand des Zahnarztes je Fall bei dem Gesamtfallwert, bei Sparten- oder Einzelleistungswerten in einem offensichtlichen Missverhältnis zum durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe steht, hat dies die Wirkung eines Anscheinsbeweises für die Unwirtschaftlichkeit. Ein offensichtliches Missverhältnis ist anzunehmen, wenn sich im Regelfall die Abrechnungswerte nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur oder in den Behandlungsnotwendigkeiten erklären lassen (BSG vom 15. November 1995 – 6 RKa 4/95, SozR 3-2500 § 106 Nr. 31; 21. Mai 2003 – B 6 KA 32/02 R,

§ 106Nr.

1). Die Überprüfung der Unwirtschaftlichkeit ist nicht notwendigerweise allein am Gesamtfallwert des Arztes auszurichten. Da die Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung im Sinne des § 12 Abs. 1 SGB V als hohes und wichtiges Rechtsgut im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung zu beachten ist und die Prüfgremien in § 106 SGB V einen zwingenden Prüfauftrag haben, ist eine Wirtschaftlichkeitsüberprüfung dann, wenn dies notwendig ist, auch an einzelnen Leistungssparten oder einzelnen Leistungsziffern auszurichten. Denn ein Vertragsarzt ist verpflichtet, nicht nur insgesamt, sondern auch in allen Teilbereichen seines Behandlungsverhaltens wirtschaftlich zu arbeiten (BSG vom 27. Juni 2007 – B 6 KA 44/06 R,

§ 106Nr.

17). Die Prüfung von Einzelleistungsziffern setzt jedoch voraus, dass diese für die Fachgruppe typisch sind, d. h. dass die Anzahl der diese Leistung ausführenden Ärzte im Vergleich zur Fachgruppe insgesamt sowie die Anwendungshäufigkeit beim geprüften Arzt und bei den übrigen ausführenden Ärzten einen statistischen Vergleich zulassen und im konkreten Fall verlässliche Aussagen zur Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung möglich sind (BSG vom 16. Juli 2003 – B 6 KA 45/02 R,

§ 106Nr.

3). Bei der Überprüfung der wirtschaftlichen Behandlungsweise nach Einzelleistungsziffern darf jedoch der Gesamtfallwert nicht in der Weise außer Acht gelassen werden, dass das Gesamt-behandlungsverhalten des Zahnarztes unberücksichtigt bleibt. Denn es besteht die Möglichkeit, dass eine Mehrabrechnung einzelner Leistungsziffern gegenüber dem Fachgruppendurchschnitt gleichwohl mit einer Wirtschaftlichkeit des Gesamtbehandlungsverhaltens einhergeht, weil beispielsweise Praxisbesonderheiten den Mehraufwand erfordern oder kompensierende Einsparungen dadurch bewirkt werden (BSG vom 2. Juni 1987 – 6 RKa 23/86, SozR 2200 § 368n Nr. 48; Urteil vom 21. März 2012 – B 6 KA 18/11 R,

§ 106Nr.

34). Dabei obliegt die Darlegungs- und Feststellungslast für derartige besondere, einen höheren Behandlungsaufwand rechtfertigende atypische Umstände grundsätzlich dem Zahnarzt, wenn seine Abrechnungszahlen im Bereich der offensichtlichen Unwirtschaftlichkeit liegen. Die Prüfgremien sind allerdings zu Ermittlungen von Amts wegen hinsichtlich solcher Umstände verpflichtet, die typischerweise innerhalb der Fachgruppe unterschiedlich und daher augenfällig sind (vgl. BSG vom

1. Mai 1985 - 6 RKa 24/83, USK 85190). Bei der Wahl der Prüfmethode und bei der Annahme der offensichtlichen Unwirtschaftlichkeit haben die Prüfgremien einen Beurteilungsspielraum, der nur in eingeschränkter Weise durch die Gerichte überprüft werden kann. Die Kontrolle der Gerichte beschränkt sich darauf, ob das Verwaltungsverfahren ordnungsmäßig durchgeführt worden ist, der Verwaltungsentscheidung ein richtiger und vollständig ermittelter Sachverhalt zugrunde liegt, die Verwaltung die Grenzen eingehalten hat, die sich bei der Auslegung des unbestimmten Rechtsbegriffs „Wirtschaftlichkeit“ ergeben und ob die Prüfgremien ihre Subsumtionserwägungen so verdeutlicht und begründet haben, dass im Rahmen des Möglichen die zutreffende Anwendung der Beurteilungsmaßstäbe erkennbar und nachvollziehbar ist (BSG vom
2. Oktober 2011 – B 6 KA 38/10 R,

§ 106Nr.

33). Randnummer 38 Diese Vorgaben hat der Beklagte zutreffend angewendet. Die Leistungen nach Ziffer 105 und Ziffer 106 BEMA-Z sind für eine Einzelleistungsprüfung geeignet (vgl. BSG, Urteil vom 16. Juli 2003 – B 6 KA 44/02 R – juris). Sie sind für die Fachgruppe repräsentativ, die sie durchschnittlich in 15,78%

§ 106Nr.

35; BSG, Urteil vom

1. Juni 1987 - 6 RKa 23/86 – juris), d.h. die tatsächlichen „Ist“-Verhältnisse einer Arztgruppe haben keinen absoluten Aussagewert für das rechtliche „Soll“-Gebot der wirtschaftlichen Betrachtungsweise (BSG a.a.O.). Die Prüfgremien können sich vielmehr mit einem „gröberen“ Raster beim statistischen Vergleich zufriedengeben, weil den Besonderheiten einer Arztpraxis in einem sich anschließenden weiteren Prüfungsabschnitt nachgegangen werden muss. Es mag zwar zutreffen, dass ein individueller Korrekturfaktor oder auch andere mathematisch-statistische Korrektive das wirtschaftliche Verhalten der Arztgruppe besser darstellen können; hierauf kommt es jedoch bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung nicht an. Untersucht werden soll nicht das wirtschaftliche Verhalten der Vergleichsgruppe als solches, sondern bei einem offensichtlichen Missverhältnis des durchschnittlichen Praxiswertes im Verhältnis zum durchschnittlichen Landeswert für eine Einzelposition folgt vielmehr die Vermutung der Unwirtschaftlichkeit, welche sich in einem weiteren Prüfschritt widerlegen lässt. Der Senat hält es hierbei für maßgeblich, dass die von dem Kläger geforderte Methode nicht der Datenerhebung, sondern der Interpretation der Abrechnungswerte dient. Diese Bewertung ist aber nicht Gegenstand des Vergleichs der Abrechnungshäufigkeit des Klägers mit der der Vergleichsgruppe, der in dem ersten Prüfungsschritt stattfindet. Randnummer 41 Die von dem Kläger geforderte Korrektur mittels eines „individuellen statistischen Korrekturfaktors“ erweist sich demnach für die Zwecke der Wirtschaftlichkeitsprüfung als nicht angezeigt. Allerdings stellt sich die Anwendung eines solchen individuellen Korrekturfaktors für Arztpraxen mit unterdurchschnittlichen Fallzahlen als abmilderndes Korrektiv dar und wirkt sich demnach hier zu Gunsten des Klägers aus. Ein statistisches Korrektiv hat das BSG in seiner zitierten Rechtsprechung im Hinblick auf Praxen mit unterdurchschnittlicher Fallzahl jedoch nicht für erforderlich gehalten. Dies ist nach Auffassung des Senats auch nicht notwendig, da sich der statistische Einzelleistungsvergleich auf die Abrechnungshäufigkeit der Vergleichsgruppe je 100 Behandlungsfälle bezieht. Lediglich für Praxen, deren Fallzahl weniger als 20% der durchschnittlichen Fallzahl beträgt oder deren Fallzahl kleiner als 100 ist, hat das BSG die Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Durchschnitts-werten ausgeschlossen. Letzteres trifft auf die Praxis des Klägers jedoch nicht zu. Randnummer 42 Der Heranziehung der erstellten Statistik zum Zwecke der statistischen Vergleichsprüfung steht ebenfalls nicht entgegen, dass diese Statistik bei einer Vielzahl von Einzelpositionen einen Landesdurchschnitt aller Praxen, die diese Einzelposition im streitigen Quartal abgerechnet haben, unter 1% (und nicht wie der Kläger ausführt von unter 0) ausweist. Die von dem Kläger vorgebrachte Begründung, dass sich ein Vertragszahnarzt hinsichtlich der Abrechnung einer solchen Position „sofort“ dem Verdacht der unwirtschaftlichen Behandlungsweise aussetzt, da die Abrechnung eines Leistungsfalles bzw. weniger Leistungsfälle zu einem Überschreiten im 4-stelligen Prozentbereich führt, trifft nicht zu. Denn in einem solchen Fall sind verlässliche Aussagen zur Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung auf dem statistischen Wege schlicht nicht mehr möglich, so dass eine Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Durchschnittswerten in der Regel ausscheidet. Es dürfte sich dann schon nicht mehr um für die gebildete Vergleichsgruppe typische und von einem größeren Teil der Fachgruppenmitglieder regelmäßig in nennenswerter Zahl erbrachte Leistungen handeln. Auch wäre die verlangte Abrechnungshäufigkeit von 5% bis 6%, welche zwar keine absolute Untergrenze bildet, deutlich unterschritten. Dies hat das BSG in ständiger Rechtsprechung (vgl. BSG, Urteil vom
2. Juli 2003 – B 6 KA 45/02 R – juris Rn. 21) wiederholt dargelegt und bestätigt. Randnummer 43 Letztlich ist die Frage der Unwirtschaftlichkeit keine Frage der statistischen Methode – wobei es sich bei der sog. statistischen Vergleichsprüfung anhand von Durchschnittswerten streng genommen nicht um eine statistische Methodik handelt, sondern der rechnerisch ermittelte Durchschnitt (arithmetisches Mittel bzw. einfacher Häufigkeitsdurchschnitt, vgl. Clemens in: Engelmann/Schlegel, jurisPK-SGB V,
3. Aufl. 2016, § 106 Rn. 48) wird als Maßstab der Wirtschaftlichkeitsprüfung herangezogen –, sondern eine (rechtliche) Wertungsfrage. Insofern hat das Sozialgericht auch nicht gegen § 103 SGG verstoßen, indem es die beantragte Einholung eines mathematisch-statistischen Sachverständigengutachtens abgelehnt hat. Die Frage, welche statistische Grundlage für die Vergleichsprüfung heranzuziehen ist, ist eine rechtliche. Die Frage, welche statische Methode ein wirtschaftliches Verhalten der Facharztgruppe realitätsnäher abbilden würde, ist für die hier zu treffende Entscheidung damit nicht erforderlich. Dem Kläger kann zwar darin zugestimmt werden, dass er seine Patientinnen und Patienten nicht nach statistischen Vorgaben behandeln soll. Die statistischen Parameter sind jedoch nicht bei der Behandlung, sondern als Mittel zur Überprüfung von deren Wirtschaftlichkeit heranzuziehen. Randnummer 44 Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs. 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung. Randnummer 45 Gründe für die Zulassung der Revision im Sinne des § 160 Abs. 2 SGG liegen nicht vor. Der Senat hat der Entscheidung die Rechtsprechung des BSG zur Wirtschaftlichkeitsprüfung zugrunde gelegt. Randnummer 46 Die Entscheidung über den Streitwert beruht auf § 197a Abs. 1 SGG i.V.m. § 52 Abs. 1 Gerichtskostengesetz. Permalink Diesen Link können Sie kopieren und verwenden, wenn Sie genau dieses Dokument verlinken möchten: https://www.gesetze-rechtsprechung.sh.juris.de/perma?d=NJRE001452643