Krankenversicherung - Hilfsmittelversorgung - Echthaarperücke - Erfüllung des Sachleistungsanspruchs durch Übernahme des im Versorgungsvertrag vereinbarten Preises - kein Recht des Leistungserbringers

§ 13

Abs 3 SGB V kein weitergehender Anspruch erreicht werden kann als bei einer Versorgung mit einer Sachleistung, die den Regelfall der Versorgung darstellt (vgl § 1 Satz 4 KVLG 1989 iVm § 2 Abs 2 Satz 1 SGB V). Ein Kostenerstattungsanspruch setzt daher voraus, dass die selbstbeschaffte Behandlung zu den Leistungen gehört, welche die Krankenkassen allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben (vgl BSG, Urteil vom 18. Dezember 2018, B 1 KR 34/17 R, Rn 10, juris) . Die Beklagte lehnte es im März 2017 indes rechtmäßig ab, weitergehende Kosten für die Versorgung der Klägerin mit dem beschafften Haarersatz zu übernehmen. Randnummer 27 b) Rechtsgrundlage für einen Sachleistungsanspruch der Klägerin auf Versorgung mit dem Hilfsmittel Haarersatz sind §

§ 27Abs 1 Satz 2 Nr 3 SGB V sowie § 33 SGB V (in der vom 1.

Januar 2017 bis 10. April 2017 gültigen Fassung). Nach §

§ 33

Abs 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchs-gegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs 4 SGB V ausgeschlossen sind. Der Anspruch umfasst auch die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln, die Ausbildung in ihrem Gebrauch und, soweit zum Schutz der Versicherten vor unvertretbaren gesundheitlichen Risiken erforderlich, die nach dem Stand der Technik zur Erhaltung der Funktionsfähigkeit und der technischen Sicherheit notwendigen Wartungen und technischen Kontrollen (§

§ 33Abs 1 Satz 4 SGB V).

Dem voll-ständigen Haarersatz dienende Vollperücken sind keine allgemeinen Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens, weil sie für die speziellen Bedürfnisse an totalem Haarverlust leidender Menschen hergestellt und nur von diesem Personenkreis benutzt werden. Als vollständiger Haarersatz sind Perücken teilweise anders gearbeitet (zB mit einer anderen Art der Befestigung) und dienen auch einer anderen Zweckbestimmung, nämlich dem optischen Ausgleich des fehlenden natürlichen Haupthaares (vgl BSG, Urteil vom 22. April 2015 – B 3 KR 3/14 R – Rn 14). Randnummer 28

1. c)Unter dem Gesichtspunkt des vollständigen Ausfalls des biologischen Prozesses "Neubildung und Wachstum der Haare" wird totaler Haarausfall zwar nicht als behandlungsbedürftige Krankheit bewertet, weil die Haarlosigkeit nicht zu einer Beeinträchtigung von Körperfunktionen führt und zudem weder die Perücke noch ein anderes Mittel der Krankenbehandlung dem Betroffenen die verlorene Körperbehaarung, hier speziell das Kopfhaar, wieder zu beschaffen vermag (vgl. BSG, Urteil vom 22. April 2015 – B 3 KR 3/14 R – Rn 22) . Dennoch misst das BSG dem Totalverlust der Haare bei Frauen Krankheitswert iS des § 27 Abs 1 Satz 1 SGB V unter dem Aspekt der entstellenden Wirkung zu (vgl BSG, Urteil vom 22. April 2015 – B 3 KR 3/14 R – Rn 25 ff; ebenso BSG, Urteil vom 23. Juli 2002 – B 3 KR 66/01 R – Rn 14) . Ein Mensch sei – so das BSG – wegen seiner Kahlköpfigkeit teilhaberechtlich behindert, wenn der körperliche Zustand entstellend wirke und er deshalb ohne ausgleichende Maßnahmen an der uneingeschränkten Teilhabe am Leben in der Gesellschaft gehindert sei (sog mittelbarer Behinderungsausgleich). Kahlköpfigkeit habe bei Frauen eine entstellende Wirkung, die zwar nicht zum Verlust oder zur Störung einer motorischen oder geistigen Funktion führe, es einer Frau aber erschwere oder gar unmöglich mache, sich frei und unbefangen unter den Mitmenschen zu bewegen; eine kahlköpfige Frau ziehe „naturgemäß" ständig alle Blicke auf sich und werde zum Objekt der Neugier. Dies habe in aller Regel zur Folge, dass sich die Betroffene aus dem Leben in der Gemeinschaft zurückziehe und zu vereinsamen drohe. Ihre Teilhabe am Leben in der Gesellschaft ist beeinträchtigt. Deshalb haben unter Kahlköpfigkeit leidende Frauen regelmäßig einen Anspruch gegen ihre Krankenkasse auf Versorgung mit einer Echthaarperücke in einer Qualität, die den Verlust des natürlichen Haupthaares für einen unbefangenen Beobachter nicht sogleich – nach einem kurzen Blick – erkennen lässt. Ein Anspruch im Sinne einer möglichst umfassenden Rekonstruktion des ursprünglichen Aussehens durch den Haarersatz bestehe jedoch nicht, so dass auch der Wunsch der Versicherten nach einer bestimmten Frisur dann nicht maßgeblich ist, wenn er mit Mehrkosten verbunden ist. Ein ausreichender Behinderungsausgleich werde bei der Perückenversorgung nicht bereits in Frage gestellt, wenn einige wenige vertraute Personen oder Fachleute das Haar als „künstlich“ erkennen (vgl zu alledem BSG, Urteil vom 23. Juli 2002 – B 3 KR 66/01 R – Rn 20) . Dieser Rechtsprechung des BSG schließt sich der Senat insbesondere für Versorgungsfälle bei nicht vorübergehendem Haarverlust an, ohne dass die Wahl einer Versicherten, sich mit einer hautverträglichen Kunsthaarperücke versorgen zu lassen, per se als gesetzeskonforme Versorgung ausgeschlossen ist. Randnummer 29
2. d)Nach § 1 Satz 4 KVLG iVm § 2 Abs 2 Satz 1 SGB V erhalten die Versicherten die Leistungen als Sach- und Dienstleistungen, soweit das Fünfte oder das Neunte Buch Sozialgesetzbuch nichts Abweichendes vorsehen. Über die Erbringung der Sach- und Dienstleistungen schließen die Krankenkassen nach den Vorschriften des Vierten Kapitels des SGB V Verträge mit den Leistungserbringern (§ 1 Satz 4 KVLG iVm § 2 Abs 2 Satz 3 SGB V). Für die jeweils notwendige Versorgung mit Hilfsmitteln können die Versicherten alle Leistungserbringer in Anspruch nehmen, die Vertragspartner ihrer Krankenkasse sind (§

§ 33Abs 6 Satz 1 SGB V). Randnummer 30 Das Vertragswesen der Krankenkassen und Leistungserbringer ist in § 15 KVLG 1989 i

Vm § 127 SGB V (hier maßgeblich in der vom

1. Januar 2012 bis
2. April 2017 gültigen Fassung) geregelt. Hat die Krankenkasse Verträge nach § 127 Abs 1 SGB V über die Versorgung mit bestimmten Hilfsmitteln geschlossen, erfolgt die Versorgung durch einen Vertragspartner, der den Versicherten von der Krankenkasse zu benennen ist (§

§ 33Abs 6 Satz 2 SGB V).

Abweichend von § 33 Abs 6 Satz 2 können Versicherte ausnahmsweise einen anderen Leistungserbringer wählen, wenn ein berechtigtes Interesse besteht; dadurch entstehende Mehrkosten haben sie selbst zu tragen (§

§ 33Abs 6 Satz 3 SGB V). Der Abschluss eines Vertrages nach § 15 KVLG 1989 i

Vm §§ 126, 127 SGB V mit Leistungserbringern für die Versorgung mit Hilfsmitteln führt dazu, dass die Krankenkasse für die Hilfsmittel die jeweils vertraglich vereinbarten Preise übernimmt (siehe §

§ 33Abs 7 SGB V).

In den Verträgen haben die Krankenkassen und die Leistungserbringer als Vertragspartner die Qualität der Hilfsmittel sowie die notwendige Beratung der Versicherten und sonstige erforderliche Dienstleistungen sicherzustellen und für eine wohnortnahe Versorgung der Versicherten zu sorgen (§ 15 KVLG 1989 iVm § 127 Abs 1 Satz 2 SGB V). Vertragsgegenstand sind ferner die Einzelheiten der Versorgung mit Hilfsmitteln, deren Wiedereinsatz, die Qualität der Hilfsmittel und zusätzlich zu erbringender Leistungen, die Anforderungen an die Fortbildung der Leistungserbringer, die Preise und die Abrechnung (§ 15 KVLG 1989 iVm § 127 Abs 2 Satz 1 SGB V). Randnummer 31 Aus dem gesetzlich vorgesehenen und durch die nach § 127 SGB V abgeschlossenen Verträge sichergestellten Sachleistungsprinzip folgt, dass die Leistungserbringer die Versicherten, die sich an sie wenden, zu den vertraglich vereinbarten Preisen mit Hilfsmitteln zu versorgen haben, die den Anforderungen an den jeweiligen Behinderungsausgleich gerecht werden und dabei die individuelle gesundheitliche Konstitution berücksichtigen, ohne dass sie – abgesehen von den gesetzlichen Zuzahlungsregelungen – (zusätzliche) Zahlungsverlangen an die Versicherten richten können. Eine trotzdem mit dem Versicherten getroffene Honorarvereinbarung über die Kassenleistung ist regelmäßig nichtig: Sie weicht zum Nachteil der Versicherten vom Prinzip kostenfreier Sach- und Dienstleistungsgewährung ab (§ 32 Sozialgesetzbuch Erstes Buch <SGB I>). Das hat außerhalb der gesetzlichen Zuzahlungsregelungen generell zu gelten und kann nicht auf die Fälle beschränkt sein, in denen Krankenkassen und Leistungserbringer Entsprechendes autonom selbst geregelt haben, wie es in § 18 Abs 1 Satz 2 und Abs 8 Bundesmantelvertrag-Ärzte der Fall ist. Die Nichtigkeit der Honorarvereinbarung erfasst regelmäßig nicht den restlichen Behandlungs- bzw Versorgungsvertrag. An Stelle von Honoraransprüchen kommen in solchen Situationen nach der Rechtsprechung des BSG auch keine gesetzlichen Ansprüche – insbesondere auf Aufwendungsersatz aus Geschäftsführung ohne Auftrag (§§ 670, 683 Bürgerliches Gesetzbuch <BGB>) oder aus ungerechtfertigter Bereicherung (§ 812 BGB) – gegen den Versicherten in Betracht. Das würde auch die gesetzliche Regelung des Naturalleistungsprinzips unterlaufen ( vgl zum Vorstehendem BSG, Urteil vom 18. Juli 2006 – B 1 KR 9/05 R – Rn 13 juris). Randnummer 32 Nur wenn Versicherte Hilfsmittel oder zusätzliche Leistungen wählen, die über das Maß des Notwendigen hinausgehen, haben sie die Mehrkosten und dadurch bedingte höhere Folgekosten selbst zu tragen (§

§ 33Abs 1 Satz 5 SGB V).

Die Regelung in § 33 Abs 1 Satz 5 SGB V konkretisiert im Bereich der Hilfsmittelversorgung das Wirtschaftlichkeitsgebot, das sich aus § 12 Abs 1 SGB V ergibt und das die Krankenkassen, die Leistungserbringer und die Versicherten bei der Inanspruchnahme von Leistungen zu beachten haben (vgl § 1 Satz 4 KVLG iVm § 2 Abs 4 SGB V). Diesem Zweck dienen auch die nach § 127 SGB V abgeschlossenen Verträge von Hilfsmittellieferanten und gesetzlichen Krankenkassen. Die Versorgung zu Vertragspreisen ist für den Versicherten verbindlich, soweit der Vertragspreis für den Behinderungsausgleich objektiv ausreichend ist (so auch das Hessische Landessozialgericht <LSG>, Urteil vom

1. November 2020, L 8 KR 31/20 Rn 23 – die erstinstanzliche Entscheidung insoweit bestätigend) . Randnummer 33 Entgegen der Annahme der Klägerin war im März 2017 auch eine Versorgung mit Haarersatz zu dem Vertragspreis in objektiv ausreichendem Umfang möglich. Zunächst hat die Klägerin selbst nicht substantiiert vorgetragen, dass es nicht möglich war, sie für 905,11 EUR brutto mit einer Echthaarperücke mit Kurzhaarfrisur zu versorgen, die für einen objektiven Dritten nicht sogleich auf den ersten Blick erkennen lässt, dass sie kein natürliches Haupthaar, sondern einen Haarersatz trägt. Zum anderen war angesichts des Umstandes, dass es im Jahr 2017 in Schleswig-Holstein insgesamt 11 Zweithaarstudios gab, die über ihre Mitgliedschaft im BVZ an der Versorgung mit Haarersatz als Hilfsmittel teilgenommen haben, eine wohnortnahe Versorgung der Versicherten der Beklagten insgesamt und auch der Klägerin sichergestellt. Sie hätte dafür von ihrem Wohnort in B. aus zB zu näher gelegenen Studios in Flensburg oder Kiel fahren können. Randnummer 34 Unabhängig davon ist der Senat zu der freien Überzeugung gelangt (§ 128 SGG), dass es im März 2017 möglich war, die Klägerin zu dem für die Versicherten der Beklagten maßgeblichen Vertragspreis mit einer Kurzhaarperücke zu versorgen, die einem unbefangenen Beobachter nicht sogleich erkennen lässt, dass eine Versicherte nicht mehr über natürliches Haupthaar verfügt. Randnummer 35 Zwar obliegt die Ausgestaltung der Verträge im Sinne von §§ 126, 127 SGB V den Vertragspartnern – Krankenkasse und Leistungserbringer –, die die vertraglichen Bedingungen zur Umsetzung des Sachleistungsprinzips gegenüber dem Versicherten in einem koordinationsrechtlichen Vertrag iSv § 53 Abs 1 Satz 1 SGB X aushandeln (vgl LSG Hamburg, Urteil vom
2. August 2020, L 1 KR 22/17, Rn 54, juris) . Angelehnt an die Rechtsprechung des BSG zu Festbeträgen im Rahmen der Hilfsmittelversorgung (vgl BSG, Urteil vom
3. Dezember 2009, B 3 KR 20/08 R, Rn 28) und zur Vergütung vertragsärztlicher Leistungen (vgl BSG, Urteil vom
4. Oktober 2017, B 6 KA 35/17 R, Rn 36, juris) , prüft der Senat gleichwohl, ob der vereinbarte Vertragspreis evident unzureichend ist bzw willkürlich bestimmt wurde, und daher den Sachleistungsanspruch der Versicherten der Beklagten nicht sicherstellen konnte. Randnummer 36 Die Einschätzung, dass eine Versorgung der Klägerin mit Echthaarersatz zu den Vertragspreisen möglich und dieser als Maximalpreis weder evident unzureichend noch willkürlich bestimmt war, stützt der Senat dabei auf die Antworten und Unterlagen, die der BVZ auf Anfrage des Senats überlassen hat. Der BVZ antwortete auf Nachfrage, dass für die vereinbarten Vertragspreise jedenfalls die Versorgung mit einer Echthaarperücke mit Kurzhaarfrisur möglich sei. Diese Einlassung wird durch die Auswertung der vom BVZ übermittelten kalkulatorischen Unterlagen gestützt, wobei diese nicht nach der Haarlänge differenzieren. Nach den Unterlagen standen im März 2017 jedenfalls 14 Modelle für Echthaarperücken von drei Herstellern (Ellen Wille, Dening, GFH) zur Verfügung, deren Preise unter dem Mittelwert von 640,96 EUR netto zzgl MwSt lagen (Stand 2016: Preisspanne 385,00 EUR bis 635,00 EUR). Soweit der BVZ im Mai 2019 Kalkulationsunterlagen für künftige Vertragsverhandlungen mit Krankenkassen zusammenstellte, aus denen sich für 16 Modelle für Echthaarperücken von A (Stand April 2017) ein Durchschnittspreis von 669,06 EUR und für 10 Modelle mit anhand der Farbbilder erkennbar unterschiedlichen Haarlängen von GFH ein Durchschnittspreis von 777,11 EUR ergibt, zeigt die Übersicht der ausgewählten Modelle, dass im Jahr 2017 unter diesen 26 Modellen mindestens 11 Modelle unterschiedlicher Haarlängen und Haarfarben für einen Preis von unter 640,96 EUR zzgl MwSt verfügbar waren (wobei es zwei doppelt berücksichtigte Modellbezeichnungen aus den Aufstellungen des BVZ für 2016 und der Hersteller für 2017 gibt). Der Vergleich der vom BVZ aufgestellten Preislisten Stand 2016 und Stand 2019/2020 bzw 2021 der Hersteller E, D und G zeigt einerseits eine Preissteigerung für namensgleiche Modelle, andererseits aber auch, dass 2019/2020 weitere 10 Modelle von E und D für einen Preis unterhalb des oben genannten Mittelwertes von 640,96 EUR verfügbar waren, die – sofern sie bereits 2016/2017 angeboten wurden – im hier maßgeblichen Zeitraum preisgünstiger gewesen sein dürften. Der Senat hat keinen Anlass anzuzweifeln, dass der BVZ für Vertragsverhandlungen mit den Krankenkassen über die Leistungserbringung Modelle in seine Kalkulation eingestellt hat, die dem Grunde nach geeignet sind, den Sachleistungsanspruch des Versicherten auf eine Versorgung mit Haarersatz, der einem unbefangenen Beobachter den Verlust des Haupthaares nicht sogleich erkennbar werden lässt, qualitativ zu erfüllen. Randnummer 37 Nachvollziehbar ist, dass in den Vertragspreis im Sinne von § 127 Abs 2 Satz 1 SGB V nicht nur die reinen Materialkosten für den Haarersatz einfließen, sondern auch der Zeitaufwand für die Erfüllung der Hilfsmittelversorgung kalkulatorisch berücksichtigt wird. § 33 Abs 4 SGB V sieht vor, dass der Anspruch des Versicherten unter anderem die Ausbildung im Gebrauch des Hilfsmittels umfasst, und nach § 127 Abs 1 Satz 2 SGB V ist über die Leistungserbringungsverträge auch die Beratung der Versicherten und die Erbringung sonstiger erforderlicher Dienstleistungen sicherzustellen. Der Senat lässt dabei offen, ob die vom BVZ vorgelegte Kalkulation zum zeitlichen Aufwand für die Versorgung eines Versicherten vollumfänglich schlüssig ist oder nicht, in welcher Höhe Gemeinkosten pro produktiver Stunde oder pro Arbeitsstunde zu bemessen sind und zu welchem prozentualen Anteil ein gesicherter Gewinnanteil einzupreisen ist. Solche Fragestellungen könnten Gegenstand einer Vertragsanpassung nach § 59 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) sein oder müssten in einem Schiedsverfahren (§ 127 Abs 1a SGB V in der ab
5. Mai 2020 gültigen Fassung) geklärt werden, wenn sie zwischen den Krankenkassen und den Leistungserbringern im Rahmen von Vertragsverhandlungen streitig bleiben. Der Senat geht jedoch davon aus, dass die Kundschaft eines Zweithaarspezialisten nicht nur aus erstmals zu versorgenden Versicherten besteht, sondern auch aus Versicherten, die mit einer Folgeverordnung eine Versorgung benötigen, bereits Erfahrungen mit Haarersatz haben und daher einen geringeren Beratungs- und Betreuungsbedarf haben als Erstzuversorgende. Ausgehend von einem kalkulatorischen Durchschnittspreis für Haarersatz (640,96 EUR) und den – vom Senat weder dem Grunde nach bewertet, noch der Höhe nach geprüften – vom BVZ kalkulierten Kosten für eine Arbeitsstunde (21,90 EUR) und kalkulierten Gemeinkosten pro produktiver Stunde (42,17 EUR) ist für den Senat nicht offensichtlich, dass im März 2017 ein Vertragspreis von 769,00 EUR zzgl MwSt evident unzureichend gewesen ist, um die Versorgung von Versicherten mit Echthaarersatz nebst der begleitenden Dienstleistungen zu gewährleisten, die einem unbefangenen Beobachter denn Verlust des Haupthaares nicht sogleich erkennbar werden lässt, und einen im Einzelfall je nach Modell variierenden Gewinnanteil zu ermöglichen. Der Senat berücksichtigt dabei auch, dass die Versorgung durch Leistungserbringer im System der gesetzlichen Krankenversicherung einer Mischkalkulation unterliegt und die wirtschaftliche Tragfähigkeit eines Leistungserbringers von einer Vielzahl individuell beeinflussbarer Faktoren (zB Kostenstruktur, Standort) abhängt, und die Vergütung einer nach dem SGB V erbrachten Leistung nicht notwendigerweise in jedem Fall einen Gewinn sicherstellen muss (vgl BSG, Urteil vom
6. März 2001, – B 6 KA 54/00 R –, Rn 28, juris; ebenso BSG, Beschluss vom
7. Oktober 2019 – B 6 KA 6/19 B – Rn 10, juris) . Auch eine Fallgestaltung, die krankheitsbedingt eine besondere Beschaffenheit an den Kontaktflächen mit der Kopfhaut erforderlich machen könnte, liegt hier nicht vor, so dass in diesem Verfahren kein Anlass bestanden hat, den vereinbarten Vertragspreis unter diesen Gesichtspunkten vertieft darauf zu prüfen, ob er in solchen Einzelfällen eine notwendige Versorgung ermöglicht oder nicht. Randnummer 38 e) Die Klägerin wurde am
8. März 2017 durch die Leistungserbringerin mit der im Angebot vom
9. März 2017 genannten Echthaarperücke versorgt. Den vorstehend beschriebenen Leistungsanspruch der Klägerin gegen die Beklagte erfüllte letztere durch die im Bescheid vom
10. März 2017 ausgesprochene Bewilligung. Randnummer 39 Die der Klägerin übermittelte Entscheidung der Beklagten vom
11. März 2017, sie werde für den Haarersatz 905,11 EUR übernehmen, enthält dabei – entgegen der Auffassung des SG – keine rechtswidrige Suggestion, dass eine Versorgung mit Haarersatz nur zu Festpreisen im Sinne von § 35 SGB V möglich sei. Die Auslegung der Entscheidung der Beklagten ergibt vielmehr, dass sie das Hilfsmittel Haarersatz dem Grunde nach bewilligte, dafür einen Anspruch auf Versorgung mit einer Echthaarperücke anerkannte und mitteilte, zu welchen Kosten die Versorgung ihrerseits erfolgt. Die Anspruchsgrundlage für Hilfsmittel – § 8 KVLG 1989 iVm § 33 SGB V – regelt in Absatz 7, dass die Krankenkasse die jeweils vertraglich vereinbarten Preise übernimmt und normiert daher bereits unmittelbar in der für den Versicherten geltenden Regelung – und nicht erst in § 127 SGB V –, dass im Rahmen der Versorgung nach dem Sachleistungsprinzip vertraglich vereinbarte Preise gezahlt werden. Da das Angebot vom
12. März 2017 für die von der Klägerin gewählte Versorgung über diesem Betrag lag, war eine Formulierung wie von der Beklagten am
13. März 2017 gewählt notwendig, um der Klägerin als Versicherter zu verdeutlichen, dass im Ergebnis höhere Kosten als 905,11 EUR zwar kein Hinderungsgrund für die Bewilligung der Versorgung dem Grunde nach sind, jedoch über diesen Betrag hinausgehende Kosten nicht von der Beklagten übernommen werden. In der Widerspruchsbegründung wird das Vertragssystem für die Leistungserbringung mittels Hilfsmittellieferanten überdies erläutert. Dass diese Erläuterung nicht bereits am
14. März 2017, sondern erst zu einem späteren Zeitpunkt nach der bereits erfolgten Beschaffung abgegeben wurde, ist vorliegend unschädlich, da die Klägerin bereits mit dem Zugang der Entscheidung vom
15. März 2017 wusste, dass nicht die vollen Kosten aus dem Angebot vom
16. März 2017 übernommen werden. Es handelte sich allenfalls um einen Begründungsmangel in der Ausgangsentscheidung, der jedoch nach § 41 Abs 1 Nr 2 SGB X mit der Begründung in der Widerspruchsentscheidung geheilt wurde. Randnummer 40 Da kein Anspruch auf Wiederherstellung des ursprünglichen Aussehens besteht und der Anspruch auf Haarersatz nur sicherstellen soll, dass für einen unbefangenen Beobachter nicht sogleich nach einem kurzen Blick erkennbar ist, dass die Versicherte nicht (mehr) über natürliches Haupthaar verfügt, hatte die Klägerin zudem keinen Anspruch auf einen Haarersatz mit einer bestimmten Haarlänge oder Frisur. Bei der Versorgung mit Haarersatz entstehen nicht zu Lasten der GKV übernahmefähige Mehrkosten beispielsweise durch besondere Farb- oder Frisierwünsche der Versicherten, die nicht allein dazu dienen, den Verlust des Haupthaares für einen unbefangenen Beobachter nicht sogleich erkennbar werden zu lassen, sondern der individuellen Gestaltung des äußerlichen Erscheinungsbildes geschuldet sind. Diese Mehrkosten sind – wie bereits § 8 KVLG 1989 iVm § 33 Abs 1 Satz 5 SGB V vorsieht – von dem Versicherten zu tragen. Dabei hat der Leistungserbringer gegen den Versicherten einen Anspruch auf Zahlung der den Vertragspreis übersteigenden Mehrkosten für die individuelle Ausgestaltung des Haarersatzes aber nur dann, wenn der Versicherte die als Anlage zu dem nach § 15 KVLG 1989 iVm § 127 Abs 2 SGB V abgeschlossenen Vertrag vorgesehene Mehrkostenerklärung unterschreibt. Wenn eine solche Erklärung nicht unterschrieben oder das Formular vor der Unterschrift des Versicherten von dem Leistungserbringer in einer Weise ergänzt wird, die den referenzvertraglich vorgesehenen Charakter der entsprechenden Anlage zur Mehrkostenerklärung konterkariert, wird – wie vorangestellt dargelegt – ein Anspruch des Leistungserbringers gegen den Versicherten hinsichtlich der Mehrkosten vor dem Hintergrund der Regelung in § 32 SGB I nicht begründet. Randnummer 41 Dabei hat der Senat keine Zweifel daran, dass die Vertragspartner des Referenzvertrags auch berechtigt gewesen sind, bei der Versorgung mit Haarersatz in dem Vertrag derartige (formale) Anforderungen für den möglichen Anspruch der Leistungserbringer auf Mehrkosten (hier: durch die Unterzeichnung einer anlagekonformen Mehrkostenerklärung durch die Versicherten) festzulegen. Das ergibt sich mit hinreichender Deutlichkeit aus dem Gesetzeswortlaut in § 127 Abs 1 Satz 1 SGB V (zum Versorgungszeitpunkt noch geregelt in § 127 Abs 2 Satz 1 SGB V aF), wonach in den Referenzverträgen ua Einzelheiten über „die Preise und die Abrechnung“ aufzunehmen sind. Dabei bezieht sich der Begriff der Abrechnung ersichtlich auf die Gesamtkosten des jeweiligen Haarersatzes und umfasst daher auch die Kostenanteile, die ggf zwischen den Versicherten und den Leistungserbringern über die Abgabe vertragskonformer Mehrkostenerklärungen abzurechnen sind. Insoweit schließt das vorliegend zu beachtende gesetzliche Regelwerk zur Abgabe von Hilfsmitteln an Versicherte vertraglich vereinbarte Formerfordernisse für Mehrkostenerklärungen oder –vereinbarungen mit ein. Randnummer 42
17. Ein weitergehender Kostenerstattungsanspruch steht der Klägerin gegen die Beklagte auch nicht aus Vertrauensschutzgründen zu. Ein solcher Anspruch kann entstehen, wenn durch rechtswidriges Verhalten eines Leistungserbringers ein Vertrauenstatbestand geschaffen wird, der die Krankenkasse verpflichtet, ihr Mitglied von den Kosten einer außervertraglichen (ärztlichen) Behandlung freizustellen. Das kommt nach der Rechtsprechung des BSG in Betracht, wenn der Arzt dem Versicherten den Eindruck vermittelt, eine von ihm durchgeführte oder veranlasste, objektiv ungerechtfertigte Behandlung werde im Rahmen des Sachleistungssystems der gesetzlichen Krankenversicherung kostenfrei erbracht. Die Krankenkasse muss dann die Leistung als Sachleistung gegen sich gelten lassen und sich wegen der entstandenen Aufwendungen mit dem pflichtwidrig handelnden Leistungserbringer auseinandersetzen (vgl BSG, Urteil vom
18. Oktober 2001 – B 1 KR 26/99 R – Rn 16 mwN) . Da die Klägerin im Termin zur mündlichen Verhandlung am
19. November 2021 erklärte, ihr seien im März 2017 Modelle gezeigt worden, für die sie nur die Zuzahlung (im Sinne von § 8 Abs 1 KVLG 1989 iVm § 61 SGB V), jedoch keine Mehrkosten (im Sinne von § 8 Abs 1 KVLG 1989 iVm § 33 Abs 1 Satz 5 SGB V) hätte tragen müssen, und ihr außerdem im Rahmen der Betreuung durch die Leistungserbringerin bewusst gewesen ist, dass sie die den Vertragspreis übersteigenden Mehrkosten – hier für die individuell bevorzugte Gestaltung des Haarersatzes mit wechselnden Haarfarben – selbst tragen müsse, liegt zur Überzeugung des Senats keine für die Annahme eines Vertrauenstatbestandes vergleichbare Fallkonstellation vor. Randnummer 43
20. Ein Anspruch nach den Grundsätzen des sozialrechtlichen Herstellungsanspruchs – wie er in einer Entscheidung des
21. Senats des Schleswig-Holsteini-schen Landessozialgerichts vom
22. September 2019 (L 5 KR 121/17) angenommen wurde – besteht zur Überzeugung des erkennenden Senats ebenfalls nicht. Randnummer 44 Der erkennende Senat schließt sich der Rechtsprechung des BSG an, wonach ein Kostenerstattungsanspruch bereits deshalb nicht aus den Grundsätzen über den sozialrechtlichen Herstellungsanspruch hergeleitet werden kann, weil er durch § 13 Abs 3 SGB V ausgeschlossen wird (vgl BSG, Urteil vom
23. Mai 2020 – B 1 KR 21/19 R – Rn 21, juris). Der sozialrechtliche Herstellungsanspruch greift nach den allgemeinen richterrechtlichen Grundsätzen bei einer dem zuständigen Sozialleistungsträger zuzurechnenden Pflichtverletzung ein, durch welche dem Berechtigten ein sozialrechtlicher Nachteil oder Schaden entstanden ist. Auf der Rechtsfolgenseite muss durch die Vornahme einer Amtshandlung des Trägers ein – gesetzeskonformer – Zustand hergestellt werden können, der bestehen würde, wenn die Pflichtverletzung nicht erfolgt wäre (vgl exemplarisch BSG, Urteil vom
24. April 2006 – B 1 KR 5/05 R – Rn 22 mwN, juris) . Wenn als rechtmäßige Amtshandlung einer Pflichtverletzung im Rahmen der Leistungserbringung durch die Krankenkasse die Erfüllung eines Kostenerstattungsanspruchs folgt, reicht der richterrechtlich entwickelte sozialrechtliche Herstellungsanspruch nicht weiter als der gesetzlich normierte Kostenerstattungsanspruch aus § 13 Abs 3 SGB V. Denn dieser schließt bereits Lücken in dem durch das Sachleistungssystem der gesetzlichen Krankenversicherung garantierten Versicherungsschutz, die durch ein Systemversagen entstanden sind. In welcher Weise die Lücke zu schließen ist, hängt in diesem Sinne jeweils von der Art des Systemversagens ab, die den Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs 3 SGB V begründet (vgl BSG, Urteil vom
25. April 2006 – B 1 KR 5/05 R – Rn 23, juris) . Wenn jedoch ein Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs 3 SGB V nicht besteht, weil die Krankenkasse (wie hier die Beklagte) der Versicherten (wie hier der Klägerin) Leistungen für Haarersatz bereits gesetzeskonform erbracht hat, ist für einen weitergehenden Anspruch auf der Grundlage des sozialrechtlichen Herstellungsanspruchs kein Raum. Randnummer 45
26. Nach alledem steht fest, dass der Sachleistungsanspruch der Klägerin nach §

den §§ 27 Abs 1 Satz 2 Nr 3 und 33 SGB V auf die Versorgung mit einer Echthaarperücke nur in dem von der Beklagten in den angefochtenen Bescheiden gewährten Umfang bestanden hat. Dabei war außerdem die Leistungserbringerin, die die Klägerin im März 2017 mit einer Echthaarperücke versorgte, nicht berechtigt, dafür von der Versicherten eine Zuzahlung und/oder Mehrkosten in Höhe von insgesamt 1.178,89 EUR zu fordern. Hintergrund ist, dass die Klägerin die als Anlage zu dem Referenzvertrag vorgesehen Mehrkostenerklärung ausdrücklich nicht unterschreiben wollte, sodass die Leistungserbringerin nach den für sie bindenden vertraglichen Bestimmungen nur die Wahl hatte, entweder die von der Versicherten ausgewählte Echthaarperücke zu dem vereinbarten Vertragspreis abzugeben oder die Versicherte mit einer anderen Perücke im Rahmen des Sachleistungsanspruchs – und zwar in Höhe des vereinbarten Vertragspreises – zu versorgen. Randnummer 46 Da sich aber bereits aus dem Gesetzeswortlaut für den von der Klägerin in dem hier anhängigen Verfahren geltend gemachten Kostenerstattungsanspruch aus § 13 Abs 3 Satz 1 SGB V ergibt, dass ggf nur tatsächlich entstandene Kosten von der Krankenkasse zu erstatten sind, hat die Beklagte hier – wie vorangestellt dargelegt – weder eine (Sach-)Leistung zu Unrecht abgelehnt noch sind der Klägerin durch die von ihr selbstbeschaffte Echthaarperücke weitere (erstattungsfähige) Kosten entstanden. Randnummer 47 Auf die Berufung der Beklagten war daher die klagestattgebende Entscheidung des SG insgesamt aufzuheben. Randnummer 48 5. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs 1 SGG und orientiert sich am Ausgang des Verfahrens. Randnummer 49 5. Gründe für die Zulassung der Revision (§ 160 SGG) liegen nicht vor. Permalink Diesen Link können Sie kopieren und verwenden, wenn Sie genau dieses Dokument verlinken möchten: https://www.gesetze-rechtsprechung.sh.juris.de/perma?d=NJRE001490927