gehend BSG,
gegangen waren, bereits bei der Beklagten in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) pflichtversichert gewesen waren). Die aushelfende Krankenkasse – hier: die Beklagte – stellte für diese Grenzgänger sicher, dass diese in der Bundesrepublik Deutschland Krankenversicherungsleistungen, insbesondere in Gestalt ärztlicher Behandlung, erhielten. Die tatsächliche Abwicklung der Inanspruchnahme von Vertragsärzten durch Grenzgänger, deren aushelfende Krankenkasse die Beklagte war, erfolgte in den Quartalen I/2009 bis II/2016 in der Weise, dass diese Grenzgänger anlässlich des Arztbesuches eine ihnen von der Beklagten ausgestellte besondere Krankenversicherungskarte vorlegten, auf deren Chip der Status der Karteninhaber als Grenzgänger – sog Status 7 – gespeichert und für die Ärzte somit kenntlich gemacht war (im Falle der bei Grenzgängern typischen zeitnahen Änderung ihres Versichertenstatus – die zB durch Beendigung der Saisonarbeit oder projektbezogenen Tätigkeit im Ausland eintreten kann – erhalten die Grenzgänger, die dadurch wieder als Mitglied der Beklagten in der GKV versichert sind, eine „reguläre“ elektronische Gesundheitskarte, auf der insbesondere die in § 291 Abs 2 Satz 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) genannten Daten gespeichert sind). Die behandelnden Ärzte rechneten ihre für Grenzgänger erbrachten Leistungen gegenüber der Klägerin im Wege des Einzelleistungsnachweises ab und diese zahlte den Ärzten das für diese Behandlungen ausgelöste Honorar aus der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV). Randnummer 3 Regelmäßig
Ablauf von drei Quartalen meldete die Klägerin gegenüber der Beklagten die in einem bestimmten Quartal vorgenommenen Behandlungen von Grenzgängern, die die Beklagte als aushelfende Krankenkasse bestimmt hatten, sowie die für diese Behandlungen an die in Anspruch genommenen Vertragsärzte gezahlten Vergütungen und forderte die Beklagte zur Erstattung dieser Vergütungsbeträge auf. Die Beklagte überprüfte den Versicherungsstatus der in der Meldung genannten Grenzgänger anhand ihres Versichertenverzeichnisses und gelangte dabei regelmäßig zu dem Ergebnis, dass ein geringer Anteil der gemeldeten Grenzgänger – in der Regel 6 bis 7 % – im Zeitpunkt der Behandlung als originäre Mitglieder in der deutschen GKV versichert gewesen waren, obgleich sie bei den in Anspruch genommenen Vertragsärzten die besondere, ihren Grenzgängerstatus ausweisende Gesundheitskarte (Status 7-Karte) vorgelegt hatten. Bezüglich der für diese Behandlungsfälle von der Klägerin gezahlten Vergütung verweigerte die Beklagte eine Erstattung. Randnummer 4 Mit am 27. März 2017 bei dem Sozialgericht Kiel erhobener Klage hat die Klägerin den von ihr postulierten Erstattungsanspruch für die Behandlungen solcher Grenzgänger in den Quartalen I/2009 bis II/2016, für welche die Beklagte eine Erstattung verweigert hatte, geltend gemacht. Zur Begründung hat die Klägerin vorgebracht, dass die die streitigen Behandlungen durchgeführt habenden Vertragsärzte, die ihre Behandlung im Glauben erbracht hätten, dass es sich um sog. Status 7-Anspruchsberechtigte gehandelt habe, einen Anspruch auf Honorarzahlung
den Grundsätzen der Einzelleistungsvergütung erworben hätten, der von ihr – der Klägerin – erfüllt worden sei. Weil eine solche Einzelleistungsvergütung eine Honorierung des Arztes aus der Gesamtvergütung ausschließe, sei die Beklagte verpflichtet, ihr – der Klägerin – die an die Vertragsärzte für solche Grenzgängerbehandlungen ausgekehrten Honorare auszugleichen. Mit dem Verweis darauf, dass es sich bei den behandelten Versicherten, deren Behandlungsfälle hier umstritten sind, tatsächlich gar nicht um Grenzgänger, sondern um originär bei ihr in der GKV versicherte Personen gehandelt habe, könne die Beklagte
der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) kein Gehör finden. Denn danach könne sich der versicherungsrechtliche Status, in dem ein Patient eine Behandlung entgegengenommen habe, nicht
träglich ändern. Dies aber mache die Beklagte geltend, wenn sie erkläre, dass sich
träglich zB herausgestellt habe, dass die behandelte Person im Zeitpunkt der Behandlung tatsächlich als arbeitsloser Pflichtversicherter oder aufgrund sonstiger anderer Umstände Mitglied der GKV gewesen sei und dem behandelnden Arzt die „falsche“ elektronische Gesundheitskarte vorgelegt habe,
der es sich bei dem jeweiligen Patienten um einen Grenzgänger gehandelt habe. Es komme für die Frage
der Erstattungspflicht der Beklagten ausschließlich auf den von ihr gesetzten Rechtsschein, wonach es sich bei den behandelten Personen um Grenzgänger (Status 7) gehandelt habe, an. Diesen Rechtsschein habe die Beklagte gesetzt, weil sie es offenbar pflichtwidrig unterlassen habe, unzutreffend gewordene Status 7-Versichertenkarten einzuziehen. Daran müsse sich die Beklagte festhalten lassen, denn sie hafte für Schäden, die daraus entstehen würden, dass sie falsch gewordene Gesundheitskarten bei den Mitgliedern bzw Grenzgängern belasse. Auch die Judikatur des BSG, wonach der Vergütungsanspruch des Vertragsarztes nicht durch eine unberechtigte oder missbräuchliche Verwendung einer Krankenversichertenkarte tangiert werde, spreche für eine Erstattungspflicht der Beklagten. Aus diesem Grunde, könne ihr – der Klägerin – auch nicht angesonnen werden, die Abrechnungen der Vertragsärzte von Behandlungen vermeintlicher Grenzgänger, bei denen es sich
Ansicht der Beklagten tatsächlich um in der GKV pflichtversicherte Personen gehandelt habe – was sie, die Klägerin, bestreite –, im Wege der sachlich-rechnerischen Richtigstellung zu korrigieren und aus der Gesamtvergütung zu honorieren. Vielmehr sei die Beklagte gehalten, sich die für die Behandlung von durch eine Status 7-Versichertenkarte ausgewiesenen (vermeintlichen) Grenzgängern gezahlte Vergütung vom Träger der ausländischen Krankenversicherung erstatten zu lassen. Randnummer 5 Die Klägerin hat vor dem Sozialgericht beantragt, Randnummer 6 die Beklagte zur Zahlung von 230.021,32 EUR nebst Zinsen daraus in Höhe von 5 % über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu verurteilen. Randnummer 7 Die Beklagte hat erstinstanzlich beantragt, Randnummer 8 die Klage abzuweisen. Randnummer 9 Sie hat geltend gemacht, dass sich sämtliche Behandlungsfälle, aus denen sich die von der Klägerin eingeklagte Forderung ergebe, auf Patienten beziehen würden, die im Zeitpunkt ihrer Behandlung tatsächlich als Mitglied der IKK Nord in der GKV (pflicht-)versichert gewesen seien. Dies könne sie anhand ihres Versichertenverzeichnisses, in dem Grenzgänger nicht aufgeführt seien, auch
weisen, sollte die Klägerin ihr die Abrechnungen für die streitigen Quartale nochmals vorlegen; denn sie – die Beklagte – habe sämtliche Rechnungen
deren Korrektur wieder an die Klägerin zurückgereicht. Für diese pflichtversicherten Mitglieder habe sie indes gemäß den §§ 85 und 87a Abs 3 Satz 1 SGB V mit befreiender Wirkung die Gesamtvergütung an die Klägerin gezahlt, aus der die behandelnden Ärzte dementsprechend auch zu Recht vergütet worden seien. Aufgrund welcher Rechtsgrundlage die Klägerin für die Vergütung der vorgenannten Behandlungsfälle nun nochmals – und außerhalb der Gesamtvergütung – eine Erstattungszahlung zu beanspruchen können meine, sei nicht ersichtlich. Der falsche Rechtsschein,
dem es sich bei den betroffenen Versicherten um Grenzgänger bzw Status 7-Berechtigte gehandelt habe, sei wohl dadurch hervorgerufen worden, dass die – ehemaligen – Grenzgänger ihre besondere Gesundheitskarte entgegen diesbezüglicher ausdrücklicher Aufforderung durch sie, die Beklagte, nicht zurückgesandt, sondern weiterhin bei der Inanspruchnahme vertragsärztlicher Leistungen genutzt hätten; dabei habe mutmaßlich eine bloße Verwechselung der äußerlich kaum unterscheidbaren Karten stattgefunden. Eine Leistungserschleichung bzw missbräuchliche Verwendung der Gesundheitskarte sei aber erkennbar nicht intendiert gewesen, weil die Betroffenen im Zeitpunkt der Behandlung tatsächlich als ihre, der Beklagten, Mitglieder in der GKV versichert gewesen seien und deshalb in der Regel auch noch eine weitere, zutreffende Krankenversicherungskarte (durch die der Status 1 ausgewiesen worden sei) in ihrem Besitz gehabt hätten. Durch die Verwendung der falschen Gesundheitskarte sei auch kein Schaden entstanden, denn die Vergütung der Behandlungen sei – richtigerweise – aus der Gesamtvergütung erfolgt. Wie sich letztlich § 3 Abs 3 der Anlage 20 zum Bundesmantelvertrag-Ärzte ((BMV-Ä); dort: Vereinbarung zur Anwendung der europäischen Krankenversicherungskarte) ergebe, wäre die Klägerin gehalten gewesen, die Abrechnung von Leistungen in Quartalsabrechnungen, die gegenüber fälschlich als Grenzgängern ausgewiesenen Patienten erbracht worden seien, im Wege der sachlich-rechnerischen Richtigstellung zu korrigieren. Der Arzt hätte sodann seine Vergütung – Zug um Zug gegen Abtretung seines Honoraranspruchs – von der Krankenkasse erhalten, die den abgetretenen Honoraranspruch sodann gegenüber dem ausländischen Krankenversicherungsträger hätte geltend machen können. Randnummer 10 Mit Urteil vom 21. August 2019 hat das Sozialgericht die Beklagte antragsgemäß zur Zahlung verurteilt. Dabei hat sich das Sozialgericht eine Überzeugung dahin gebildet, dass es sich bei den im Rahmen der streitigen Behandlungsfälle behandelten Patienten – wie von der Beklagten vorgetragen – tatsächlich um originär in der GKV versicherte Personen gehandelt hat, die Mitglied der Beklagten gewesen sind – und mithin nicht um Grenzgänger, die in dem System eines anderen EU-Staats krankenversichert gewesen sind. Gleichwohl hafte die Beklagte der Klägerin auf Erstattung der für die Behandlungsfälle an Vertragsärzte gezahlten Honorare aus Rechtsschein, den die Beklagte dadurch gesetzt habe, dass sie die den Grenzgängerstatus ausweisenden Gesundheitskarten nicht
drücklich eingezogen habe,
dem dieser Status beendet und eine Pflichtmitgliedschaft der Betroffenen in der GKV (als Mitglieder der Beklagten) begründet worden sei. Dass die Betroffenen dadurch über zwei Krankenversicherungskarten gleichzeitig verfügt hätten – eine unzutreffende besondere Status 7-Karte und eine zutreffende elektronische Gesundheitskarte gemäß § 291 SGB V – sei Ausfluss eines Organisationsdefizits bei der Beklagten. Sowohl aus den einschlägigen Rechtsgrundlagen – insbesondere aus § 48 Abs 4 BMV-Ä – als auch aus der Rechtsprechung des BSG ergebe sich, dass der Honoraranspruch des Vertragsarztes auch im Falle der Vorlage einer falschen bzw gefälschten Krankenversicherungskarte – bei tatsächlichem Nichtbestehen des durch Mitgliedschaft in der betreffenden Krankenkasse vermittelten gesetzlichen Krankenversicherungsschutzes – bestehen bleibe bzw geschützt sei. Die Krankenkasse hafte dem Arzt in diesen Fällen dafür, dass der Honoraranspruch – so, wie er sich aus dem gegenüber dem Arzt ausgewiesenen Status ergebe – erfüllt werde. Dafür habe letztlich die Beklagte einzustehen; nicht hingegen sei die Klägerin verpflichtet, für die Einzelleistungsvergütung von als Grenzgänger ausgewiesenen Patienten
träglich Geld aus der Gesamtvergütung einzusetzen. Zwar sei es auch denkbar, dass die Klägerin die diesbezüglichen Abrechnungspositionen in den Quartalsabrechnungen der Vertragsärzte im Wege der sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung absetze, jedoch stelle dies ein aufwendiges Verfahren dar. Im Übrigen käme eine
folgende Abtretung des Honoraranspruchs des Arztes an die Beklagte in den hier streitbefangenen Fällen schon deshalb von vornherein nicht in Betracht, weil die Ärzte gegen die bei der Beklagten in der GKV Pflichtversicherten – und vermeintlichen Grenzgänger – überhaupt keinen eigenen Vergütungsanspruch erworben hätten. Randnummer 11 Gegen dieses, der Beklagten am
Ansicht des Sozialgerichts – ausschließlich Vergütungen für die Behandlung von als Mitglieder der Beklagten in der GKV Versicherten in Rede, für die zweckentsprechend auf die Gesamtvergütung zurückgegriffen worden sei. Die von dem Sozialgericht angenommene
trägliche Entnahme von Geldern aus der Gesamtvergütung zur Honorierung von Einzelleistungsansprüchen von Vertragsärzten für die Behandlung von (vermeintlichen) Grenzgängern habe daher tatsächlich nicht stattgefunden. Es sei nicht
vollziehbar, weshalb sie – die Beklagte – trotz der befreienden Wirkung der Zurverfügungstellung der Gesamtvergütung nun – quasi ein weiteres Mal – Vergütungsansprüchen von Vertragsärzten für die Behandlung von Versicherten, für die sie die Gesamtvergütung bereits gezahlt habe, ausgesetzt sein solle. Sollte das Sozialgericht eine solche Doppelvergütung von Behandlungsfällen gesetzlich Versicherter gleichsam als Sanktion wegen des ihr – der Beklagten – ohne nähere diesbezügliche Ermittlungen unterstellten Organisationsverschuldens als rechtens habe annehmen wollen, sei darauf zu verweisen, dass weder das SGB V noch der BMV-Ä Sanktionen für eine nicht gegenüber sämtlichen Versicherten vollzogene Einziehung einer unrichtig gewordenen Gesundheitskarte vorsehe; eine Regelungslücke vermöge sie – die Beklagte – insoweit nicht zu erkennen. Aus den vom Sozialgericht zur Stützung seiner Rechtsansicht herangezogenen Entscheidungen des BSG zum Schutz des vertragsärztlichen Vergütungsanspruchs bei einer Leistungserschleichung im Wege der Vorlage einer falschen Versicherungskarte folge richtigerweise ebenfalls kein Anspruch auf zweifache Vergütung von Behandlungsfällen im Wege einer Rechtsscheinhaftung. Denn eine Gefährdung des ärztlichen Vergütungsanspruchs sei vorliegend schlicht nicht gegeben gewesen, weil die behandelten Patienten tatsächlich in der GKV anspruchsberechtigte Mitglieder der Beklagten gewesen seien und sie – die Beklagte – eben für die Vergütung entsprechender Behandlungsleistungen zuvor die Gesamtvergütung an die Klägerin gezahlt habe. Daher verfange auch der Hinweis des Sozialgerichts auf § 48 Abs 4 BMV-Ä sowie auf den grundsätzlich gegebenen weitgehenden Schutz des ärztlichen Vergütungsanspruchs bei der unzulässigen Verwendung einer Versichertenkarte nicht. Soweit das Sozialgericht die Möglichkeit, dem durch die fälschliche Nutzung von Grenzgänger-Versichertenkarten hervorgerufenen Rechtsschein, wonach die Vergütung für solche Behandlungsfälle außerhalb der Gesamtvergütung erfolge, dadurch abzuhelfen, dass die Klägerin entsprechende Abrechnungen der Vertragsärzte im Rahmen der sachlich-rechnerischen Richtigstellung korrigiere, unter Hinweis auf den insoweit für die Klägerin entstehenden hohen Aufwand verworfen habe, überzeuge das nicht. Zum einen löse dies tatsächlich keinen besonders hohen Verwaltungsaufwand für die Klägerin aus, zum anderen könne ein Verwaltungsaufwand bei der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) nicht zur Begründung einer im Gesetz nicht vorgesehenen Rechtsscheinhaftung einer Krankenkasse dienen. Randnummer 13 Die Beklagte beantragt, Randnummer 14 das Urteil des Sozialgerichts Kiel vom 21. August 2019 aufzuheben und die Klage abzuweisen. Randnummer 15 Die Klägerin beantragt, Randnummer 16 die Berufung zurückzuweisen. Randnummer 17 Zur Begründung dieses Antrags trägt die Klägerin vor, dass sich der von ihr geltend gemachte Erstattungsanspruch bereits aus dem Umstand ergebe, dass die der Klagforderung zugrundeliegenden Vergütungsforderungen der Ärzte von ihr nicht aus der Gesamtvergütung beglichen worden seien, sondern gesondert als Vergütungen von Einzelleistungsansprüchen aus der Behandlung von Grenzgängern, als welche sich die betreffenden Patienten durch Vorlage entsprechender Status 7-Versichertenkarten, die die Beklagte ausgegeben habe, ausgewiesen hätten. Zu Recht habe das Sozialgericht aus der Ausgabe solcher Grenzgänger-Versichertenkarte und insbesondere aus der mangelnden Einziehung dieser Karten
Beendigung des Grenzgänger-Status der Betroffenen durch die Beklagte deren Rechtsscheinhaftung für die von ihr – der Klägerin – verauslagten Vergütungszahlungen im Zusammenhang mit der Behandlung vermeintlicher Grenzgänger hergeleitet. Richtigerweise habe das Vordergericht insoweit auf die Entscheidung des BSG vom 27. Juni 2001 zum Aktenzeichen B 6 KA 50/00 R abgestellt, weil in dem dortigen Fall eine Krankenkasse Behandlungsscheine an Spätaussiedler ausgegeben hatte, deren Mitgliedschaft in der GKV später – rückwirkend – festgestellt worden sei; dort sei diese Krankenkasse auch nicht mit ihrer Auffassung durchgedrungen, dass die Honorare für die Behandlung der Spätaussiedler aus der Gesamtvergütung bestritten werden müssten. Eine Korrektur der Berechnung der Behandlungen von nur vermeintlichen Grenzgängern (die tatsächlich aber GKV-Versicherte der Beklagten sind) als Einzelleistungen durch die Vertragsärzte im Wege der sachlich-rechnerischen Richtigstellung komme unabhängig von dem diesbezüglichen eminenten Aufwand, der ihr – der Klägerin – dadurch entstehen würde, deshalb nicht in Betracht, weil der Arzt in seinem Vertrauen auf die Richtigkeit des durch die Versichertenkarte ausgewiesenen Versicherungsstatus in der Weise geschützt sei, dass er dem
gewiesenen Status gemäß abrechnen und der entsprechende Honoraranspruch nicht
träglich wieder in Wegfall geraten dürfe. Randnummer 18 Wegen weiterer Einzelheiten wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie des von der Klägerin vorgelegten Ordners mit Abrechnungsunterlagen Bezug genommen, die Gegenstand der Berufungsverhandlung geworden sind. Entscheidungsgründe Randnummer 19 I. Die
Sozialgerichtsgesetz (SGG) statthafte und
Der Klägerin steht gegen die Beklagte kein Anspruch auf Erstattung des Betrages zu, den sie – die Klägerin – in den Quartalen I/2009 bis II/2016 insgesamt zur Vergütung von im Wege des Einzelleistungsnachweises abgerechneten Leistungen, die Vertragsärzte gegenüber durch eine besondere Status 7-Versichertenkarten ausgewiesenen Patienten, bei denen es sich tatsächlich aber um bei der Beklagten versicherte Mitglieder der GKV gehandelt hat, erbracht hatten, aufgewendet hat. Das Sozialgericht hat die Beklagte daher zu Unrecht zur entsprechenden Zahlung verurteilt. Randnummer 20
gewiesenen Versicherungsstatus gegenüber der Klägerin durch Geltendmachung von Einzelleistungsnachweisen abgerechnet haben und die Klägerin die entsprechenden Rechnungen gemäß den gestellten Abrechnungen bezahlt hat. Schließlich geht der Senat auch davon aus, dass die Behandlungsfälle, im Hinblick auf welche die Beklagte die Kostenerstattung vorgerichtlich verweigert hat, tatsächlich keine Grenzgänger betreffen, sondern vielmehr im Wege der Arbeitslosenversicherung
Abs 1 Nr 2 SGB V, der Familienversicherung
SGB V oder im Wege irgendeines anderen (Pflicht-) Versicherungstatbestandes im Zeitpunkt der Behandlung originär bei der Beklagten versichert gewesene Personen. Randnummer 22 Zwar hat die Klägerin dies im erstinstanzlichen Verfahren mit Schriftsatz vom
juris, s. dort Rn 49). Es kommt hinzu, dass die Beklagte stets nur einen geringen Bruchteil der von der Klägerin quartalsweise zur Erstattung angemeldeten Fälle von Grenzgänger-Behandlungen beanstandet hat (regelmäßig 6 oder 7 % der von der Klägerin geltend gemachten Behandlungsfälle). Dies indiziert
Ansicht des Senats, dass die Beklagte zuvor eine sorgfältige Prüfung anhand ihres Versichertenverzeichnisses durchgeführt hat, bei welchen der behandelten Patienten es sich tatsächlich um Grenzgänger und bei welchen es sich um originär in der GKV versicherte Personen handelte. Auch zeigen die von der Klägerin selbst als Anlage zu ihrem Schriftsatz vom 3. April 2019 erstinstanzlich vorgelegten Auflistungen das typische Bild von Grenzgängern, deren Status zwischen einer dänischen und einer deutschen Krankenversicherung ständig wechselt. Auch dies macht es wahrscheinlich, dass die streitbefangenen Fälle Behandlungen von solchen Patienten betreffen, deren tatsächlicher Versichertenstatus im Zeitpunkt der Behandlung nicht dem durch die Versichertenkarte dokumentierten Status entsprach. Schließlich ist die KV an das Ergebnis einer von einer KK
F; seit dem
juris, s. dort Rn 24). Randnummer 23 3. Der von der Klägerin geltend gemachte Erstattungsanspruch gegen die Beklagte steht der Klägerin nicht zu. Es mangelt an einer das Zahlungsverlangen tragenden Anspruchsgrundlage. Randnummer 24 a) Dem Erstattungsbegehren der Klägerin liegen Behandlungsfälle zugrunde, die von den behandelnden Vertragsärzten gegenüber der Klägerin im Wege der Sachleistungsaushilfe
der VO (EG) 883/2004 abgerechnet wurden. Art. 17 bis 20 VO (EG) 883/2004 normieren die Koordinierung von Sachleistungen für Auslandskrankenbehandlungen (sog. Sachleistungsaushilfe) innerhalb der EU. Das Prinzip der Sachleistungsaushilfe trägt dem Umstand Rechnung, dass ein Sachleistungsexport des zuständigen Trägers bei Leistungen für Krankheit mit einem hohen bürokratischen und logistischen Aufwand verbunden wäre und häufig zu spät käme (Schreiber, in Schreiber/Wunder/Dern, VO (EG) 883/2004, 2012, Art. 17 Rn 7). Die Sachleistungsaushilfe stellt dabei sicher, dass Eingriffe in die nationalen Systeme der sozialen Sicherheit möglichst geringgehalten werden, indem Sachleistungen gemäß den Rechtsvorschriften des aushelfenden Staates und unter Nutzung der dort vorhandenen Verwaltungsstruktur erbracht werden (Schreiber, aaO, Art. 17 Rn 2; Assenmacher, Grenzüberschreitende Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen in der Europäischen Union, 2015, S. 194 f).
VO (EG) 883/2004 erhalten Versicherte oder ihre Familienangehörigen, die in einem anderen als dem zuständigen Mitgliedstaat wohnen, Sachleistungen
dem Recht des Wohnmitgliedstaates. Um solche Personen handelt es sich
dem Vortrag der Beklagten bei den hier fälschlich als Grenzgänger behandelten Patienten, die – ursprünglich – aufgrund ihrer in Dänemark ausgeübten Erwerbstätigkeit Mitglieder des dortigen Krankenversicherungssystems geworden waren, ihren Wohnort jedoch in der Bundesrepublik Deutschland behalten hatten (vgl zur grundsätzlichen Anwendbarkeit der dänischen Rechtsvorschriften über die Krankenversicherung in solchen Fällen: Art. 3 Abs 1 lit a), 11 Abs 3 lit a) EG (VO) 883/2004). Bei der Sachleistungsaushilfe werden die Leistungen jeweils für Rechnung des zuständigen Trägers – hier: des dänischen Krankenversicherungsträgers – erbracht; die Erstattung zwischen dem zuständigen Träger und dem aushelfenden Träger – hier: der Beklagten – erfolgt gemäß Art 35 VO (EG) 883/2004 in Verbindung mit Art 62 ff VO (EG) 987/2009 (Verordnung des Europäischen Parlaments und des Rates vom 16. September 2009 zur Festlegung der Modalitäten für die Durchführung der VO (EG) 883/2004 über die Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit). Randnummer 25
den maßgeblichen Vorgaben der VO (EG) 883/2004 werden die Leistungsberechtigten damit vollständig in das Leistungssystem des aushelfenden Trägers integriert und stehen den Versicherten in leistungsrechtlicher Hinsicht gleich (Vießmann, GuP 2011, 129, 130; Assenmacher, aaO; Bieback, in Fuchs, Europäisches Sozialrecht, 7. Aufl 2018, Art 17 VO (EG) 883/2004 Rn 14; vgl auch EuGH, Urteil vom 5. Oktober 2010, C-173/09 (Elchinov), zitiert
juris, s. dort Rn 39; BSG, Urteil vom 30. Juni 2009, B 1 KR 22/08 R, BSGE 104, 1 ff, jeweils zur Vorgängerregelung VO (EWG) 1408/71). Diese Integration bestimmt auch den Rahmen für die Leistungserbringung. Das Leistungsrecht, insbesondere die Anspruchsvoraussetzungen und die Frage, welche Sachleistung in welchem Umfang beansprucht werden kann, richtet sich alleine
den Rechtsvorschriften des aushelfenden Trägers. Ist – wie hier (jedenfalls in dem Falle, dass es sich bei den behandelten Personen tatsächlich um Grenzgänger gehandelt hätte) – der inländische deutsche Träger der aushelfende Träger, richtet sich die Leistungserbringung
dem SGB V, den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses und den Verträgen zwischen den Krankenkassen und den Leistungserbringern (Bieback, aaO, Rn 37). Auch Selbstbehalte, Praxisgebühren, Festbeträge sowie weitere Voraussetzungen des aushelfenden Systems für einzelne Leistungen, zB Verschreibungen oder Überweisungen, sind zu beachten (vgl Schreiber, aaO, Art 17 Rn 17; Assenmacher, aaO, S 195). Die ambulante ärztliche Behandlung der Patienten erfolgt in Deutschland damit im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung im Sinne der §§ 72 ff SGB V (BSG, Urteil vom 26. Mai 2021, B 6 KA 10/20 R, zitiert
juris, s. dort Rn 19). Davon gehen auch die Partner des Bundesmantelvertrages-Ärzte im Sinne des § 87 Abs 1 SGB V (die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen) aus, indem sie in der Anlage 20 zum BMV-Ä (Vereinbarung zur Anwendung der europäischen Krankenversicherungskarte vom
der Anlage 20 zum BMV-Ä erfolgt die Abrechnung und Vergütung der erbrachten Leistungen zu Lasten der vom Patienten gewählten Krankenkasse mit den Preisen, die in der KV gelten, deren Mitglied der Vertragsarzt ist (§ 3 Abs 1). Dabei erfolgt die Abrechnung
den Regelungen des Ersatzverfahrens gemäß Anhang 1 der Anlage 4a zum BMV-Ä (§ 3 Abs 2 Satz 1). Danach erfolgt die Abrechnung als Einzelleistungsvergütung außerhalb der Gesamtvergütung. Das bedeutet, dass die KK
Abrechnung des Behandlungsfalls die Vergütung für die erbrachten Leistungen – jedenfalls soweit es um die Behandlung von Versicherten mit Wohnsitz im Inland geht – vollständig und zusätzlich zur bereits geleisteten Gesamtvergütung an die KV zu leisten hat, die ihrerseits die Vergütung an den Vertragsarzt oder sonstigen Teilnehmer an der vertragsärztlichen Versorgung auszahlt (BSG, aaO, Rn 28 aE). In dieser Weise ist auch die Klägerin in ihren Rechtsbeziehungen zu den behandelnden Vertragsärzten in den hier interessierenden Behandlungs- bzw Abrechnungsfällen verfahren. Randnummer 26 b) Das vorstehend dargelegte Verfahren gilt indes selbstverständlich nur für echte bzw tatsächliche Grenzgänger, mithin für Personen, die in einem anderen Staat der EU als dem Staat, dessen sozialrechtlichen Bestimmungen sie
der VO (EG) 883/2004 unterfallen, wohnen und in diesem Wohnsitzstaat Leistungen der dortigen Krankenversicherung in Anspruch nehmen (müssen). Vorliegend bezogen sich die den relevanten Abrechnungen der Vertragsärzte zugrundeliegenden Behandlungen tatsächlich aber gar nicht auf Grenzgänger, sondern auf originär bei der Beklagten in der GKV versicherte Personen. Randnummer 27 Dieser Einwand, auf den die Beklagte ihre Weigerung zur Kostenerstattung gegenüber der Klägerin stützt, ist auch beachtlich. Denn er dient der Vermeidung einer Doppelzahlung zu Lasten der Beklagten, die für die hier betroffenen Quartale bereits die Gesamtvergütung im Sinne der §§ 85 und 87a Abs 3 Satz 1 SGB V an die Klägerin gezahlt hatte. Beruht die Leistungspflicht der KK auf einem Versicherungsverhältnis mit dem Patienten, erfolgt die Abrechnung der Behandlung im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung über die KV grundsätzlich zu Lasten der Gesamtvergütung. Randnummer 28 Gemäß § 87a Abs 3 Satz 1 SGB V vereinbaren die Partner der Gesamtverträge bis zum 31. Oktober eines Jahres gemeinsam und einheitlich für das Folgejahr mit Wirkung für die Krankenkassen die von diesen mit befreiender Wirkung an die jeweilige KV zu zahlenden morbiditätsbedingten Gesamtvergütungen für die gesamte vertragsärztliche Versorgung der Versicherten mit Wohnort im Bezirk der KV. Maßgebend für die Höhe der Gesamtvergütung ist gemäß § 87a Abs 3 Satz 2 SGB V – neben dem Punktwert, der gemäß § 87a Abs 2 Satz 1 SGB V auf der Grundlage des Orientierungswertes ermittelt wird – der mit der Zahl und Morbiditätsstruktur der Versicherten verbundene Behandlungsbedarf, der zwischen den Partnern der Gesamtverträge zu vereinbaren ist. Die KK entrichtet
Maßgabe der Gesamtverträge an die jeweilige KV mit befreiender Wirkung eine Gesamtvergütung für die gesamte vertragsärztliche Versorgung der Mitglieder mit Wohnort im Bezirk der KV einschließlich der mitversicherten Familienangehörigen (§ 85 Abs 1 SGB V). Darüber, ob und ggf wie der Behandlungsbedarf der Versicherten mit Wohnsitz im Ausland bei der Vereinbarung der Gesamtvergütung zu berücksichtigen ist, verständigen sich
der Anlage 21 zum BMV-Ä/EKV (Vereinbarung zur Umsetzung des Wohnortprinzips gemäß § 83 in Verbindung mit § 87a Abs 3 SGB V) in der hier noch maßgebenden Fassung vom
Abs 1 SGB V von der KV an die Ärzte, Psychotherapeuten, medizinischen Versorgungszentren sowie ermächtigten Einrichtungen, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, unter Anwendung des im Benehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen festgesetzten Verteilungsmaßstabes verteilt. Randnummer 29
juris, s. dort Rn 27). Hinsichtlich des Ergebnisses der vorangegangenen Prüfung der KK zu dem in der Abrechnung von vermeintlichen (tatsächlich nicht gegebenen) Grenzgänger-Behandlungsfällen zugrunde gelegten unzutreffenden Umfang ihrer Leistungspflicht ist die KV hingegen an das Ergebnis der KK-Prüfung gebunden und hat dieses nur noch im Verhältnis zu den betroffenen Vertragsärzten durch Bescheid umzusetzen; ein Recht, das Prüfungsergebnis der Krankenkassen inhaltlich zu überprüfen, steht ihr – anders als bei Prüfungen
F – nicht zu (BSG, aaO, Rn 24). Randnummer 31 Die Abrechnungsprüfung
F ist mit Wirkung ab dem 1. Januar 2004 als eigenständige Aufgabe der KK neben die der KV
F obliegende Abrechnungsprüfung getreten. Gemäß § 106a Abs 3 Satz 1 SGB V aF prüfen die Krankenkassen die Abrechnungen der Vertragsärzte (jetzt: „der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Einrichtungen“) insbesondere hinsichtlich des Bestehens und des Umfangs ihrer Leistungspflicht (Nr 1), der Plausibilität von Art und Umfang der abgerechneten Leistungen in Bezug auf die angegebene Diagnose (Nr 2) sowie der Plausibilität der Zahl der in Anspruch genommenen Ärzte (Nr 3); gemäß § 106a Abs 3 Satz 2 SGB V aF haben sie die KVen unverzüglich über die Durchführung der Prüfungen und deren Ergebnisse zu unterrichten. Durch § 106a Abs 3 SGB V aF werden die Krankenkassen in die Prüfung der Abrechnungen einbezogen und ihnen eine eigenständige Überprüfungspflicht auferlegt (Hess, in Kasseler Kommentar, SGB V, Stand September 2015, § 106a Rn 11). Dies entspricht dem Willen des Gesetzgebers, den Krankenkassen eine weitergehende Verantwortung hinsichtlich der Prüfung der ärztlichen Leistungserbringung zu übertragen (Gesetzentwurf der Fraktionen zum GMG, BT-Drucks 15/1525 S. 118). Randnummer 32 In Bezug auf das Bestehen der Leistungspflicht im Sinne des § 106a Abs 3 Satz 1 Nr 1 SGB V aF ist zu prüfen, ob der Versicherte, für den die Leistungen zu Lasten der KK abgerechnet werden, gegen diese dem Grunde und dem Umfang
einen Anspruch hatte. Dies beinhaltet die Feststellung der Leistungspflicht aufgrund des Versichertenstatus und im Hinblick auf die Zuständigkeit eines anderen Leistungsträgers mithin auch die Frage, ob der behandelnde Vertragsarzt den zutreffenden Kostenträger angegeben hat (BSG, aaO). Die Prüfung der Abrechnungen hinsichtlich des Umfangs der Leistungspflicht der Krankenkassen präzisieren auch § 16 Abs 2 der zum
F sowohl die Feststellungen der Leistungspflicht aufgrund des Versicherungsverhältnisses als auch die Feststellung der Leistungspflicht im Hinblick auf die Zuständigkeit eines anderen Leistungsträgers betreffen. Im hier gegeben Fall, dass ein bei der KK Versicherter fälschlich als im EU-Ausland krankenversicherter Grenzgänger angesehen und abgerechnet wird, worauf die KK fälschlich als aushelfender Träger im Sinne des Art 35 VO (EG) 883/2004 in Anspruch genommen wird, ist sowohl die fehlende bzw andersartige Leistungspflicht der KK aufgrund des Versichertenstatus als auch die Angabe eines falschen Kostenträgers betroffen; beide Fallgruppen sind von dem „Umfang der Leistungspflicht“ der KK im Sinne des § 106a Abs 3 Satz 1 Nr 1 SGB V aF umfasst (LSG für das Saarland, Urteil vom 24. Juni 2020, L 3 KA 2/18, zitiert
juris; BSG, Urteil vom 26. Mai 2021, B 6 KA 10/20 R, zitiert
juris, s. dort Rn 26 f). Randnummer 33 bb) Vorliegend ist zwar nicht ein Anspruch der KK gegen die KV auf Durchführung einer sachlich-rechnerischen Berichtigung von vertragsärztlichen Abrechnungen streitgegenständlich. Gleichwohl folgt aus den Ausführungen des BSG in seinem vorstehend zitierten Urteil vom 26. Mai 2021, dass aus fälschlich abgerechneten Grenzgänger-Behandlungen folgende Abrechnungsstörungen im Verhältnis von KV und KK im Wege der Korrektur dieser Abrechnungen gegenüber den Vertragsärzten durch die KV auf Veranlassung der KK zu begegnen ist (wenn deren Prüfung
F bzw aktuell
Abs 3 Satz 1 SGB V ergeben hat, dass in der Abrechnung von einem falschen Kostenträger ausgegangen wurde und mithin von einem unzutreffenden Umfang der Leistungspflicht der KK im Sinne des § 106a Abs 3 Satz 1 Nr 1 SGB V aF). Die Klägerin kann daher mit ihrem Argument, entsprechende sachlich-rechnerische Richtigstellungen seien für sie mit einem zu hohen Aufwand verbunden, nicht gehört werden. Randnummer 34 Zwar hat die Beklagte die Klägerin hier nicht allein im Sinne des § 106a Abs 3 Satz 2 SGB V aF über das Ergebnis ihrer auf die zur Erstattung angemeldeten Grenzgänger-Behandlungskosten bezogene Prüfung unterrichtet und die Klägerin zugleich aufgefordert, hinsichtlich der unzutreffend als Grenzgänger-Behandlungen abgerechneten Fälle die Abrechnungen der Ärzte zu korrigieren. Vielmehr hat die Beklagte ihrerseits die von der Klägerin gestellten Erstattungsrechnungen um die Beträge korrigiert, die aus Behandlungen von tatsächlich bei der Beklagten versicherten GKV-Mitgliedern resultierten, indem sie diese Beträge von der durch die Klägerin geforderten Erstattungssumme in Abzug brachte. Aus der Entscheidung des BSG vom 26. Mai 2021 (B 6 KA 10/20 R) ergibt sich
Auffassung des Senats allerdings, dass es zur Auslösung der Pflicht auf Seiten der KV, die falschen Grenzgänger-Abrechnungen sachlich-rechnerisch zu berichtigen, lediglich der Information durch die KK darüber bedarf, dass bestimmte Behandlungsfälle fälschlich als Grenzgänger-Behandlungen abgerechnet wurden (vgl Rn. 29, letzter Satz, des juris-Dokuments: „damit“ – dh mit der Information im Sinne des § 106a Abs 3 Satz 2 SGB V aF – ist die KV verpflichtet, eine sachlich-rechnerische Berichtigung vorzunehmen). Solche Informationen von Seiten der Beklagten, adressiert an die Klägerin, liegen hier auch vor. Dass die diesbezüglichen Schreiben der Beklagten neben der bloßen Information über das Ergebnis ihrer Prüfung der zur Erstattung angemeldeten Grenzgänger-Behandlungskosten noch einen weiteren Inhalt aufweisen, ist dabei rechtlich unerheblich. Randnummer 35 Daher wäre vorliegend die Klägerin verpflichtet gewesen,
Erhalt der Schreiben der Beklagten, mit denen diese – jeweils bezogen auf bestimmte Quartale – mitgeteilt hatte, dass und welche Behandlungsfälle
Abgleich des Versichertenverzeichnisses tatsächlich nicht Grenzgänger als Patienten sondern originär in der GKV Versicherte betrafen, die insoweit relevanten vertragsärztlichen Abrechnungen dahingehend sachlich-rechnerisch richtigzustellen, dass die Vergütung für die betroffenen Behandlungsfälle aus der MGV erfolgt. Dieser Pflicht hat die Klägerin nicht genügt. Randnummer 36
Abs 3 der zwischen der KBV und dem GKV-Spitzenverband geschlossenen Vereinbarung zur Anwendung der europäischen Krankenversicherungskarte vom 1. Juli 2004 (Anlage 20 BMV-Ä) sowie – inhaltsgleich –
Ergänzung zu Anlage 4 des BMV-Ä (Vereinbarung zur Gestaltung und zum Inhalt der Krankenversichertenkarte) gilt seit dem
Auch lassen sich die Behandlungskosten, deren Erstattung die Klägerin vorliegend begehrt, unter den Terminus „Kosten einer Behandlung, die aufgrund einer vorgelegten falschen Krankenversichertenkarte erfolgte“ subsumieren. Randnummer 41 Indes betreffen die Vorschriften des § 3 Abs 3 der Anlage 20 BMV-Ä bzw des § 6 Abs 8 der
juris, s. dort Rn 29; Engelhard, in Hauck/Noftz, SGB V, Werksstand 2022, § 85 Rn 15). Vorliegend ist allein der Rechtskreis betroffen, der die Rechtsbeziehungen zwischen KV und KK umfasst. Randnummer 43 Im Übrigen ließe sich der von der Klägerin geltend gemachte Erstattungsanspruch auch deshalb nicht auf § 3 Abs 3 der Anlage 20 BMV-Ä bzw § 6 Abs 8 der
juris, s. dort Rn 39 f) hat das BSG entschieden, dass mit Inkrafttreten des § 106a Abs 3 SGB V aF (= § 106d Abs 3 SGB V nF) die Fallgruppe der Angabe eines falschen Kostenträgers der sachlich-rechnerischen Richtigstellung zugeordnet worden ist; die Anwendung von § 48 BMV-Ä ist daneben ausgeschlossen, weil der Gesetzgeber mit der Normierung des § 106a SGB V aF und dessen Ergänzung durch untergesetzliche Normen auf der Grundlage von § 106a Abs 5 und 6 SGB V aF (= § 106d Abs 5 und 6 SGB V nF) ein Regelungsgefüge statuiert hat, das im Rahmen seines Anwendungsbereiches Ausschließlichkeit beansprucht und für konkurrierende bundesmantelvertragliche Vorschriften grundsätzlich keinen Raum lässt (LSG für das Saarland, Urteil vom 24. Juni 2020, L 3 KA 2/18, zitiert
juris, s. dort Rn 53; bestätigt durch BSG, Urteil vom 26. Mai 2021, B 6 KA 8/15 R, aaO). Randnummer 45 Im Übrigen hätte auch der Schadensersatzanspruch
Abs 5 BMV-Ä ausdrücklich ua zur Voraussetzung, dass der Vertragsarzt einen ihm möglicherweise gegen den Patienten zustehenden Schadensersatzanspruch zuvor vorsorglich an die KK abgetreten hat und dass die KK nicht
weisen kann, dass die KV für den behandelten Versicherten einen Anteil an der Gesamtvergütung erhalten hat. Beide Voraussetzungen liegen hier offenkundig nicht vor. Zum einen ist unstreitig, dass die Beklagte der Klägerin für sämtliche hier in Streit stehenden Quartale für die bei ihr – der Beklagten – Versicherten die MGV gezahlt hat, zum anderen kann – gerade aufgrund des Umstands der vorgängigen Zahlung der MGV – ein abtretbarer Honoraranspruch des Vertragsarztes gegen den Versicherten schon von vornherein gar nicht bestehen. Randnummer 46 dd) Auch die von dem Sozialgericht zur Begründung der von diesem angenommenen Rechtsscheinhaftung herangezogenen Entscheidungen des BSG vermögen
Ansicht des Senats die Bejahung eines Erstattungsanspruchs der Klägerin nicht zu rechtfertigen. Dies betrifft zunächst das von dem Sozialgericht ins Feld geführte BSG-Urteil vom
Abs 1 der Verordnung über die Erfassung und Übermittlung von Daten für die Träger der Sozialversicherung (Datenerfassungs- und –übermittlungsverordnung; DEÜV) – dahingehend geklärt war, dass es sich um über die Beklagte in der GKV versicherte Personen gehandelt hat. Zudem verhielt es sich in dem vom BSG am 27. Juni 2001 entschiedenen Fall gerade so, dass die KK für die rückwirkend bei ihr versicherten Spätaussiedler zunächst – mangels deren Versicherteneigenschaft – gerade keine Gesamtvergütung an die KV entrichtet hatte, während die Beklagte vorliegend eine Gesamtvergütung an die Klägerin entrichtet hat, die unter Einbeziehung der sodann fälschlich als Grenzgänger behandelten Versicherten berechnet worden war. Somit ist im vorliegenden Fall – ohne die von der Klägerin begehrte Erstattung von Honorarkosten für die Behandlung vermeintlicher Grenzgänger – eine Gefährdung der vertragsärztlichen Vergütungsansprüche gerade nicht gegeben, weil, worauf die Beklagte zu Recht hinweist, sich die Behandlungsfälle auf in der GKV versicherte Personen bezog, deren Vergütung – korrekterweise und ggf
sachlich-rechnerischer Richtigstellung der Abrechnungen durch die Klägerin – aus der von der Beklagten zur Verfügung gestellte Gesamtvergütung zu erfolgen hatte. Aus diesem Grund besteht im Übrigen auch kein Bedarf an einer – bei Bejahung einer Rechtsscheinhaftung der Beklagten eintretenden – Pflicht der Beklagten zur nochmaligen, neben die Zahlung der MGV tretenden Vergütung der streitbefangenen Behandlungen vermeintlicher Grenzgänger; darauf hat das BSG in seiner oben zitierten Entscheidung vom 26. Mai 2021 zum Aktenzeichen B 6 KA 10/20 R,
der eine Doppelzahlung der KK gerade verhindert werden soll, maßgeblich abgehoben. Randnummer 48 ee) Schließlich hält die Rechtsordnung im Grundsatz
Abs 1 Satz 3 SGB V in Verbindung mit § 823 Abs 2 Satz 1 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) einen Schadensersatzanspruch des Geschädigten bei Verletzung eines Schutzgesetzes bereit, was wiederum belegt, dass ein rechtlich anzuerkennender Bedarf an der Kreierung der von dem Sozialgericht angenommenen Rechtsscheinhaftung nicht besteht. Dabei mag die Karteneinziehungspflicht
F durchaus ein Schutzgesetz im Sinne des § 823 Abs 2 Satz 1 BGB darstellen. Ein Schaden durch die unberechtigte (Weiter-) Nutzung der Status 7-Krankenversichertenkarte durch einige bei der Beklagten Versicherte wäre indes zunächst allein auf Seiten der Vertragsärzte entstanden, und dies auch nur in Höhe des Teils ihres Honorars, der die aus der MGV zu erzielende Vergütung für den jeweiligen Behandlungsfall – als Behandlung eines unmittelbar zu Lasten der Beklagten in der GKV Versicherten – übersteigt. Denn allein dieser Differenzbetrag markiert den Unterschied im Vergütungsanspruch der Honorarärzte zwischen dem Zustand bei Nutzung einer zutreffenden Versichertenkarte durch den Patienten einerseits und dem – fehlerhaften – Zustand bei Nutzung der Status 7-Versichertenkarte andererseits; nur in dieser Höhe ist mithin ein Schaden im Sinne des § 249 Abs 1 BGB entstanden. Allein wenn dieser Differenzbetrag letztlich bei der Klägerin verbliebe, wäre ihr überhaupt ein Schaden entstanden. Dafür ist indes von der Klägerin nichts vorgetragen. Auch als Schadensersatzanspruch lässt sich die von der Klägerin eingeklagte Forderung daher nicht begründen. Randnummer 49 Dies gilt umso mehr, da es sich bei der Schadensersatzhaftung
Der Beklagten fiele aber dann kein Verschulden an der Nutzung einer Status 7-Krankenversichertenkarte durch einen vormaligen Grenzgänger zur Last, wenn sie – die Beklagte – im Zeitpunkt der Behandlung bzw Kartennutzung noch überhaupt keine Kenntnis von der Änderung des Versichertenstatus des Patienten hatte und auch nicht haben konnte, beispielsweise, weil der vormalige ausländische Arbeitgeber die Beendigung des Arbeitsverhältnisses noch nicht gemeldet hatte (vgl zur sechswöchigen Abmeldefrist § 8 Abs 1 DEÜV). Deshalb wäre für die Höhe eines auf § 823 Abs 2 BGB gestützten Schadensersatzanspruchs auch der konkrete Zeitpunkt der Nutzung der falsch gewordenen europäischen Krankenversichertenkarte in Relation zum Zeitpunkt der Beendigung des Grenzgängerstatus der behandelten Person von Relevanz – und deshalb von demjenigen, der einen solchen Schadensersatzanspruch geltend macht (hier: der Klägerin) im einzelnen darzulegen. Die Klägerin hat solche Darlegungen aber nicht getätigt. Randnummer 50 Ein Schadensersatzanspruch
Abs 2 BGB scheiterte schließlich auch daran, dass die Klägerin an der Entstehung des Schadens ein erhebliches Mitverschulden im Sinne des § 254 Abs 1, Abs 2 Satz 1 BGB trifft. Denn
der oben referierten Rechtsprechung des BSG vom 26. Mai 2021 hätte es der Klägerin oblegen, auf die Mitteilung der Beklagten über den Versicherungsstatus der hier relevanten Patienten eine sachlich-rechnerische Richtigstellung der diesbezüglichen vertragsärztlichen Abrechnungen vorzunehmen. Dass die Klägerin dies unterlassen und vielmehr die von den Vertragsärzten im Wege des Einzelleistungsnachweises in Rechnung gestellten Vergütungsbeträge an diese ausgezahlt hat, muss als gravierender Verstoß gegen die Schadensabwendungspflicht
Denn hätte die Klägerin die diesbezüglichen Rechnungen sogleich sachlich-rechnerisch richtiggestellt, wäre ein „Schaden“ im Umfang der höheren Einzelleistungsvergütung der Ärzte schon gar nicht entstanden. Randnummer 51 II. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 SGG in Verbindung mit § 154 Abs 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Randnummer 52 III. Der Senat hat die Revision
O) grundsätzlich klargestellt, dass Fälle einer fälschlichen Einzelleistungsabrechnung bei Behandlung vermeintlicher Grenzgänger, bei denen es sich tatsächlich um Versicherte einer – nicht aushelfenden, sondern originär zuständigen – KK handelt, im Wege der sachlich-rechnerischen Berichtigung gemäß § 106d SGB V zu handhaben sind. Eine grundsätzliche Bedeutung kommt dem vorliegenden Verfahren aber dadurch zu, dass das BSG in seinem vorzitierten Urteil keine Ausführungen dazu getätigt hat, ob die Verletzung der Karteneinziehungspflicht
Abs 4 Satz 1 SGB V durch eine KK an der Risikoverteilung zwischen KV und KK im Zusammenhang mit der durchzuführenden sachlich-rechnerischen Berichtigung etwas ändert. Randnummer 53 IV. Die Streitwertfestsetzung, die nicht nur im Beschlusswege
Schmidt, in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer/Schmidt, SGG, 13. Aufl 2020, § 197a Rn 5), beruht auf § 52 Abs 3 Satz 1 GKG. Die eingeklagten Zinsen haben dabei
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