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Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht 5. Senat L 5 KR 166/20 Urteil Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Verjährungs- und Ausschlussfri

Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Verjährungs- und Ausschlussfrist nach §§ 109 Abs 5 und 325 SGB 5 idF des PpSG - Nichtanwendbarkeit auf Aufwandspauschale Leitsatz Die §§ 109 Abs 5 SGB V un

§ 301Nr.

4). Gegenstand des in § 275 Abs. 1 SGB V i. V. m. § 275 Abs. 1c SGB V a. F. genannten Verfahrens der Auffälligkeitsprüfung ist nur die Wirtschaftlichkeitsprüfung. Nur diese kann bei Krankenhäusern die Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c SGB V a. F. auslösen. Das BSG hat diese Auslegung in seinem Urteil vom 1. Juli 2014 nicht auf die Zukunft beschränkt, diese Rechtsprechung in weiteren Urteilen vom 14. Oktober 2014 bestätigte (vgl. hier BSG vom 14. Oktober 2014 – B 1 KR 34/13 R –

§ 301Nr.

5 Rdnr. 20 f) und die Differenzierung zwischen sachlich-rechnerischer Richtigkeitsprüfung und Wirtschaftlichkeitsprüfung in Urteilen vom

  1. Oktober 2016 weiter konkretisiert (vgl. BSG, Urteile vom
  2. Oktober 2016 – B 1 KR 22/16 R, B 1 KR 19/16 R und B 1 KR 16/16 R –, alle in juris). Das BVerfG hat die Auslegung des
  3. Senats des BSG zu § 275 Abs. 1 und Abs. 1c SGB V am Maßstab des Grundgesetzes geprüft und nicht beanstandet (vgl. BVerfG, Nichtannahmebeschluss vom
  4. November 2018 – 1 BvR 318/17, 1 BvR 1474/17, 1 BvR 2207/17 juris). Das BSG hat an dieser Rechtsprechung festgehalten (BSG, Urteil vom
  5. Juli 2020, a. a. O.). Randnummer 22 § 275 Abs. 1c SGB V ist mit Wirkung vom
  6. Januar 2016 durch Einfügung eines Satzes 4 durch Art. 6 Nr. 21a Gesetz zur Reform der Strukturen in der Krankenhausversorgung (Krankenhausstrukturgesetz – KHSG) vom
  7. Dezember 2015 (BGBl. I, 2229) zwar geändert worden. Als Prüfung nach § 275 Abs. 1c Satz 1 SGB V ist nunmehr jede Prüfung der Abrechnung eines Krankenhauses anzusehen, mit der die Krankenkasse den MDK beauftragt und die eine Datenerhebung durch den MDK beim Krankenhaus erfordert. Dabei handelt es sich allerdings um eine Gesetzesänderung mit Wirkung nur für die Zukunft (vgl. BSG, Urteil vom
  8. Oktober 2016 – B 1 KR 22/16 R, a. a. O.), die für den vorliegenden Fall keine Geltung beanspruchen kann. Das BVerfG hat auch diese Rechtsprechung am Maßstab der Verfassung geprüft und nicht beanstandet (BVerfG, Beschluss vom
  9. November 2018 – 1 BvR 318/17, BvR 1474/17, 1 BvR 2207/17, a. a. O. Rn. 49, 54 f.). Randnummer 23 Der Umstand, dass das BSG die Neuregelung der Prüfungen gemäß § 275 Abs. 1c Satz 4 SGB V zunächst nur für Krankenhausbehandlungen für einschlägig erachtet hat, die ab dem
  10. Januar 2016 oder später begonnen haben (vgl. BSG, Urteil vom
  11. Mai 2017 – B 1 KR 24/16 R –

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8 Rn. 32), mittlerweile an dieser Auffassung allerdings nicht mehr festhält, sondern maßgeblich auf den Zeitpunkt abstellt, in dem der Prüfauftrag der Krankenkasse dem Krankenhaus zugeht (BSG, Urteil vom

  1. Juli 2020 – B 1 KR 15/19 R, a. a. O., Rn. 14), ist vorliegend nicht streitentscheidend, denn der Prüfauftrag war der Klägerin hier bereits im Jahr 2015 zugegangen. Die Klägerin stellte der Beklagten schließlich bereits am
  2. Juli 2015 die Aufwandspauschale in Rechnung, die die Beklagte am
  3. Juli 2015 beglich. Randnummer 24 Dem Anspruch auf Erstattung von Aufwandspauschalen für sachlich-rechnerische MDK-Prüfungen, welche die klagende Krankenkasse nach dem
  4. Dezember 2015 an Krankenhausträger vorbehaltlos gezahlt hat, steht das Verbot unzulässiger Rechtsausübung nicht entgegen. Weder können sich die Krankenhäuser auf § 242 BGB i. V. m. § 69 Abs. 1 Satz 3 SGB V wegen eines spezifischen Vertrauensschutzes oder der Verwirkung berufen noch schließt eine entsprechende Anwendung des § 814 BGB den Erstattungsanspruch aus. Für die Zeit ab dem
  5. Januar 2015 fehlte es den Krankenhäusern an einer Vertrauensgrundlage für das „Behaltendürfen“ zu Unrecht gezahlter Aufwandspauschalen. Das BSG hat bis zum
  6. Juli 2014 nicht zwischen Wirtschaftlichkeitsprüfung und sachlich-rechnerischer Richtigkeitsprüfung im Sinne von zwei unterschiedlichen Prüfregimen unterschieden. Die Praxis der Krankenkassen und Krankenhäuser hat dem entsprochen und ebenfalls vom Beginn des Fallpauschalensystems an nicht zwischen Auffälligkeitsprüfung (Wirtschaftlichkeitsprüfung) und Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit unterschieden. Erstmals mit dem Urteil vom
  7. Juli 2014 hat das BSG seine Rechtsprechung zu § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V i.V.m. § 275 Abs. 1 c SGB V a.F. ohne zeitliche Beschränkung auf die Zukunft geändert und den Anwendungsbereich des § 275 Abs. 1c SGB V a.F. auf Wirtschaftlichkeitsprüfungen beschränkt. Spätestens im Jahr 2015 konnten die Krankenhäuser daher bei generalisierender Betrachtungsweise nicht mehr auf den Fortbestand der die bisherige Praxis stützenden Rechtsprechung vertrauen. Sie mussten damit rechnen, ab
  8. Januar 2015 gezahlte Aufwandspauschalen für Prüfungen der sachlich-rechnerischen Richtigkeit ihrer Abrechnungen erstatten zu müssen. Aufgrund der nicht abschließend geklärten Rechtslage konnten die Krankenhäuser nicht darauf vertrauen, die Krankenkassen würden keine Erstattungsansprüche geltend machen. Vielmehr war es den Krankenhäusern ab
  9. Januar 2015 zumutbar, Rückstellungen zu bilden. Randnummer 25 Soweit die Klägerin die Auffassung vertritt, hier sei Ansatz für einen Vertrauensschutz nicht nur das Umstandsmoment der vorbehaltlosen Zahlung im Jahr 2015, also zu einem Zeitpunkt, als die Rechtsprechung des BSG zur Nichtanwendbarkeit des § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V auf sachlich-rechnerische Prüfungen bereits bekannt gewesen sei, sondern auch das Zeitmoment, dass nämlich eine Erstattung der gezahlten Aufwandspauschale erst fast vier Jahre später verlangt worden sei, also zu einem Zeitpunkt, zu dem sie – die Klägerin – nicht mehr mit einer Erstattungsforderung habe rechnen müssen, vermag der erkennende Senat dem nicht zu folgen. Das BSG hat sich in seiner Entscheidung vom
  10. Juli 2020 – B 1 KR 15/19 R – mit einer entsprechenden Fallkonstellation befasst. Es hat die vorbehaltlosen Zahlungen gerade nicht als Umstandsmoment gewertet, um die Annahme einer Verwirkung rechtfertigen zu können. Im Urteil vom
  11. Juli 2020 – B 1 KR 15/19, a.a.O., Rn. 30 hat es vielmehr ausgeführt: „Der Umstand, dass KKn vorbehaltlos zu Unrecht auch noch ab dem 1.1.2015 Aufwandspauschalen zahlten, führt nicht zur Verwirkung des Erstattungsanspruchs … Aufgrund der nicht abschließend geklärten Rechtslage (dazu sogleich) konnten die Krankenhäuser nicht darauf vertrauen, die KKn würden keine Erstattungsansprüche geltend machen. Vielmehr war es den Krankenhäusern ab 1.1.2015 zumutbar, Rückstellungen zu bilden.“ Randnummer 26 Unter der Rn. 32 der genannten Entscheidung wird weiter ausgeführt: „Die KKn durften zudem bei der auch nach dem 31.12.2014 hoch streitig gebliebenen Rechtsprechung des BSG abwarten, ob und in welcher Weise der Gesetzgeber und das BVerfG die Rechtslage endgültig klären werden. Insoweit durften sie zur Vermeidung von Rechtsstreitigkeiten auch vorbehaltlose Zahlungen leisten.“ Randnummer 27 Vor diesem Hintergrund vermag die Argumentation der Klägerin, hier trete zum Umstandsmoment auch das Zeitmoment hinzu und mit dieser Begründung habe sich das BSG noch nicht befasst, nicht zu überzeugen. Ohnehin hat das BSG in ständiger Rechtsprechung (vgl. Urteil vom
  12. April 2015 – B 1 KR 11/15 R, juris Rn. 24 m.w.N.) die Auffassung vertreten, dass das Rechtsinstitut der Verwirkung als ergänzende Regelung innerhalb der kurzen Verjährungsfrist grundsätzlich nicht passt. Es findet daher nur in besonderen, engen Ausnahmekonstellationen Anwendung, die hier nicht vorliegen. Die Verwirkung ist als Ausprägung des Grundsatzes von Treu und Glauben (§ 242 BGB) zwar auch für das Sozialversicherungsrecht anerkannt, sie setzt als Unterfall der unzulässigen Rechtsausübung allerdings voraus, dass der Berechtigte die Ausübung seines Rechts während eines längeren Zeitraums unterlassen hat und weitere besondere Umstände hinzutreten, die nach den Besonderheiten des Einzelfalls und des in Betracht kommenden Rechtsgebietes das verspätete Geltendmachen des Rechts dem Verpflichteten gegenüber nach Treu und Glauben als illoyal erscheinen lassen. Solche, die Verwirkung auslösenden „besonderen Umstände“ liegen vor, wenn der Verpflichtete infolge eines bestimmten Verhaltens des Berechtigten (Verwirkungsverhalten) darauf vertrauen durfte, dass dieser das Recht nicht mehr geltend machen werde (Vertrauensgrundlage) und der Verpflichtete tatsächlich darauf vertraut hat, dass das Recht nicht mehr ausgeübt wird (Vertrauenstatbestand) und sich infolgedessen in seinen Vorkehrungen und Maßnahmen so eingerichtet hat (Vertrauensverhalten), dass ihm durch die verspätete Durchsetzung des Rechts ein unzumutbarer Nachteil entstehen würde. An solchen die Verwirkung auslösenden Umständen fehlt es hier gerade. Der bloße Zeitablauf allein stellt grundsätzlich kein die Verwirkung begründendes Verhalten dar. Randnummer 28 Der Erstattungsanspruch der Beklagten in Höhe von 300,00 EUR ist auch nicht durch § 814 BGB (Zahlung auf eine Nichtschuld) in entsprechender Anwendung ausgeschlossen. Unabhängig davon, ob die Vorschrift im Verhältnis zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen überhaupt anwendbar ist, liegen im konkreten Fall die Voraussetzungen des § 814 BGB nicht vor. Im hier maßgeblichen Zeitraum fehlte es an der positiven Kenntnis der Beklagten von der Nichtschuld der im Juli 2015 gezahlten Aufwandspauschale. Randnummer 29 Nach § 814 BGB kann das zum Zweck der Erfüllung einer Verbindlichkeit Geleistete nicht zurückgefordert werden, wenn der Leistende gewusst hat, dass er zur Leistung nicht verpflichtet war. § 814 BGB setzt positive Kenntnis voraus. Positive Kenntnis würde im vorliegenden Zusammenhang positive Kenntnis darüber voraussetzen, wann genau von einer Wirtschaftlichkeitsprüfung und wann von einer sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung auszugehen ist. Die genaue Abgrenzung der Prüfregime der Auffälligkeitsprüfung und der Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit wurde vom BSG allerdings nicht schon im Jahr 2014, sondern erst mit dem ausführlich begründeten Leitsatzurteil vom
  13. Oktober 2016 – B 1 KR 22/16 R – unmissverständlich konkretisiert. Mit der vorbehaltlosen Zahlung ist noch kein Wissen um die (endgültige) Nichtschuld oder gar ein eigenständiges Anerkenntnis der Schuld verbunden. Unerheblich ist insoweit, dass es den Krankenkassen nicht verwehrt gewesen wäre, unbeschadet der Erfüllungswirkung einen Vorbehalt anzubringen. Für die Zeit nach dem
  14. Dezember 2014 kann von einer Zahlung positiver Kenntnis der Nichtschuld deshalb nicht ausgegangen werden. Ein bloßes Kennenmüssen der Krankenkassen reicht insofern nicht aus. Randnummer 30 Mit ihrer Einrede der Verjährung gegen die Erstattungsforderung der Beklagten vermag die Klägerin ebenfalls nicht durchzudringen. Hierzu ist Folgendes auszuführen: Randnummer 31 Vor Inkrafttreten des Gesetzes zur Stärkung des Pflegepersonals (Pflegepersonal-Stärkungsgesetz – PpSG) vom
  15. Dezember 2018 (BGBl. I S. 2394) am
  16. Januar 2019 gab es im SGB V keine Regelungen zur Verjährung von Ansprüchen der Krankenhäuser gegen Krankenkassen oder von Rückforderungsansprüchen der Krankenkassen gegen Krankenhäuser bei unrichtiger Abrechnung von stationären Leistungen. Ebenso wenig fanden sich solche Vorschriften im Krankenhausfinanzierungsgesetz, Krankenhausentgeltgesetz oder der Bundespflegesatzverordnung. Auch in den allgemeinen Vorschriften des Sozialgesetzbuches oder in untergesetzlichen Regelungen, wie etwa der Prüfverfahrensvereinbarung, fand sich keine diesbezügliche Regelung. Randnummer 32 Allerdings ging das BSG davon aus, dass für derartige Forderungen eine vierjährige Verjährungsfrist gelte. Begründet wurde dies mit einem aus dem Normenbestand des Sozialrechts entnommenen allgemeinen Rechtsprinzip, wonach im Sozialrecht eine vierjährige Verjährung gelte und dieses Rechtsprinzip für eine ganze Reihe von sozialrechtlich geprägten Rechtsbeziehungen Anwendung finde (BSG, Urteile vom
  17. Januar 1987 – 6 RKa 27/86, vom
  18. Juni 1988 – 2 RU 40/87, vom
  19. August 1991 – 6 RKa 9/89, vom
  20. Mai 1995 – 6 RKa 17/94, alle in juris). Randnummer 33 Es blieb aus Sicht der Rechtsprechung bei dem Rechtsprinzip der vierjährigen Verjährung, obwohl der Gesetzgeber des GKV-Gesundheitsreformgesetzes 2000 vom
  21. Dezember 1999 mit Wirkung zum
  22. Januar 2000 im damaligen § 69 SGB V und damit in der zentralen Vorschrift des Leistungserbringerrechts eine Regelung vorsah, wonach für die Rechtsbeziehungen der Krankenkassen und ihrer Verbände zu Leistungserbringern und ihren Verbänden „im Übrigen“ die Vorschriften des BGB entsprechend gelten sollten, soweit sie mit den Vorgaben des § 70 SGB V und den übrigen Aufgaben und Pflichten der Beteiligten nach dem vierten Kapitel des SGB V vereinbar waren. Dennoch kam der damals zuständige
  23. Senat des BSG zu dem Ergebnis, dass durch den Verweis auf das BGB in § 69 SGB V keine umfassende Geltung von BGB-Vorschriften, insbesondere solcher, die die Verjährung regeln, beabsichtigt gewesen sei (BSG, Urteil vom
  24. Mai 2005 – B 3 KR 32/04 R juris Rn. 14). Der
  25. Senat des BSG schloss sich dieser Rechtsauffassung an, so dass in der Rechtsprechung des BSG die vierjährige Verjährung von Krankenhausforderungen und öffentlich-rechtlichen Erstattungsforderungen nahezu unumstritten war. In der instanzgerichtlichen Rechtsprechung wurde diese, die gesetzliche Neuregelung relativierende, Sichtweise zwar vereinzelt kritisch gesehen. Weitestgehend folgte aber die Instanzgerichtsbarkeit der durch das BSG vorgezeichneten Sichtweise (Ricken, NzS, 241, 242 m. w. N.). Auch der erkennende Senat schließt sich dieser Rechtsprechung uneingeschränkt an. Randnummer 34 Durch das Inkrafttreten des PpSG zum
  26. Januar 2019 hat sich für den vorliegenden Fall insoweit nichts geändert hat. Mit der Beschlussempfehlung und dem Bericht des Ausschusses für Gesundheit zum Gesetzentwurf des PpSG (BT-Drs. 19/5593) gelangten zwei Vorschriften in das Gesetz, die nunmehr die Verjährung von Krankenhausforderungen und Rückzahlungsforderungen von Krankenkassen völlig neu regeln sollten. So hat der Gesetzgeber den § 109 SGB V um einen Abs. 5 erweitert. Die Grundregel für die Verjährung findet sich in dessen Satz
  27. Danach verjähren Ansprüche der Krankenhäuser auf Vergütung erbrachter Leistungen und Ansprüche der Krankenkassen auf Rückzahlung von geleisteten Vergütungen in zwei Jahren nach Ablauf des Kalenderjahres, in dem sie entstanden sind. Randnummer 35 Welche Ansprüche in zeitlicher Hinsicht dieser zweijährigen Verjährung unterfallen, regeln die Sätze 2 und 3 und differenzieren dabei nach dem Anspruchsinhaber. So unterfallen nach Satz 3 nur solche Ansprüche der Krankenhäuser auf Vergütung erbrachter Leistungen der zweijährigen Verjährung, die seit dem
  28. Januar 2019 entstanden sind. Für Ansprüche der Krankenhäuser, die vor diesem Datum entstanden, hat der Gesetzgeber des PpSG keine Regelung vorgesehen, so dass damit für diese Ansprüche die Rechtslage vor Inkrafttreten des PpSG gilt. Anders ist das bei Ansprüchen der Krankenkassen auf Rückzahlung von geleisteten Vergütungen. Nach Satz 2 unterfallen auch solche Ansprüche der neuen zweijährigen Verjährungsfrist, selbst wenn sie vor dem
  29. Januar 2019 und damit vor Inkrafttreten der gesetzlichen Regelung entstanden sind. Für Krankenkassenansprüche sieht der Gesetzgeber damit eine Rückwirkung vor, die er nach den Gesetzesmaterialien bewusst in Kauf nimmt, aber für tolerabel hält, da es sich bei Krankenkassen als Körperschaften des öffentlichen Rechts nicht um Grundrechtsträger handelt. Randnummer 36 Die andere Regelung, die der Gesetzgeber mit dem PpSG durch § 325 SGB V a. F./ § 412 n. F. eingeführt hat, ist eine gesetzliche Ausschlussfrist, wonach die Geltendmachung von Ansprüchen der Krankenkassen auf Rückzahlung von geleisteten Vergütungen ausgeschlossen ist, soweit diese vor dem
  30. Januar 2017 entstanden sind und bis zum
  31. November 2018 nicht gerichtlich geltend gemacht wurden. Randnummer 37 Sowohl § 109 Abs. 5 SGB V als auch § 325 SGB V a. F. erfassen auf der Tatbestandsseite allerdings jeweils nur Ansprüche auf Rückzahlung geleisteter Vergütungen. Dies sind – wie sich aus der Binnensystematik des § 109 Abs. 5 SGB V ergibt – nur solche Zahlungen, bei denen der Leistungszweck in der Vergütung von allgemeinen Krankenhausleistungen besteht. § 109 Abs. 5 Satz 1 SGB V erfasst zwar auch Nebenforderungen, insbesondere Zinsen, nicht aber die Aufwandspauschale, bei der es sich um keine Vergütung handelt (Wahl in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V,
  32. Aufl., § 109 SGB V, Rn. 214; Ricken, a. a. O., S. 243 f., Becker in Becker/Kingreen, SGB V,
  33. Aufl. 2020, § 109 Rn. 7; Knittel in: Krauskopf, Soziale Krankenversicherung, Stand Juni 2019, § 109 SGB V, Rn. 52; a. A. Bockholdt in Hauck/Noftz, SGB V, K § 109 SGB V, Rn. 212d; Makoski, KrV 2018, 221, 225). Randnummer 38 Die Aufwandspauschale ist keine Gegenleistung für die im Einzelnen erbrachten Leistungen des Krankenhauses (BSG, Urteil vom
  34. November 2013 – B 3 KR 4/13 R – juris). Sie soll einen Anreiz dafür bieten, dass die nach Einschätzung des Gesetzgebers übermäßige Einschaltung des MDK im Rahmen von Einzelfallprüfungen nach § 275 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V zurückgedrängt wird, und sie soll den zusätzlichen Aufwand, den das Krankenhaus im Zusammenhang mit einer MDK-Prüfung hat, in den gesetzlich geregelten Fällen pauschaliert abgelten. Nach dem Wortlaut der §§ 109 Abs. 5 SGB V, 325 SGB V a. F. gilt die kurze Verjährungsfrist bzw. die Ausschlussfrist daher für Aufwandspauschalen nicht. Randnummer 39 Diese Regelungen sind entgegen der Rechtsprechung des Sozialgerichts Kiel in den ebenfalls am
  35. August 2022 verhandelten Parallelfällen L 5 KR 9/21 und L 5 KR 8/21 auch nicht auf die Aufwandspauschale entsprechend anzuwenden. Insoweit wendet die Beklagte zu Recht ein, dass die Voraussetzungen für eine Gesetzesanalogie vom Sozialgericht nicht hinreichend geprüft worden sind. Es hat lediglich aus dem Sinn und Zweck der Vorschrift (schnellere Befriedung abgeschlossener Abrechnungsfälle) abgeleitet, dass eine Analogie gerechtfertigt sei. Randnummer 40 Zunächst ist allerdings zu klären, ob überhaupt eine planwidrige Gesetzeslücke vorliegt, die eine Analogie rechtfertigt, oder von einer abschließenden Regelung des Gesetzgebers auszugehen ist. Insoweit ist der Beklagten einzuräumen, dass nichts dafür ersichtlich ist, dass der Gesetzgeber über den klaren und eindeutigen Wortlaut der Regelungen in den §§ 109 Abs. 5 und 325 SGB V hinaus, welche ausdrücklich nur Rückzahlungen nach überzahlten Vergütungen betreffen, jegliche Rückerstattungsansprüche von Krankenkassen einer rückwirkenden Verkürzung der Verjährungsfrist bzw. Verfallfrist unterfallen lassen wollte. Randnummer 41 Bei der Ausgestaltung der Übergangsregelungen in §§ 109 Abs. 5 Sätze 2-3, 325 SGB V hatte der Gesetzgeber die Urteile des BSG vom
  36. Juni 2018 – B 1 KR 39/17 R und B 1 KR 38/17 R – im Blick. Darin legte das BSG die für die Komplexleistung von OPS 8-981 und 8-98b verlangte „höchstens halbstündige Transportentfernung (Zeit zwischen Rettungstransportbeginn und Rettungstransportende“) zu einem Kooperationspartner dahingehend aus, dass dafür nicht die reine Transportzeit im Transportmittel entscheidend sei, sondern es auf die gesamte Zeit von der Anforderung des Transportmittels bis zur Übergabe des Patienten ankomme. Gemäß BT-Drs. 19/4453, S. 135, 136 machte der Bundesrat darauf aufmerksam, dass durch die Umsetzung dieser Entscheidungen eine Gefährdung der flächendeckenden, qualitativ hochwertigen Versorgung – insbesondere in den Flächenländern – zu befürchten stehe. Er bat deshalb die Bundesregierung, Maßnahmen zu prüfen, die eine qualitativ hochwertige Schlaganfallversorgung auch in den Flächenländern weiterhin nachhaltig sicherstellen. Insbesondere sollte geprüft werden, ob eine – und gegebenenfalls eine wie geartete – Anpassung oder Änderung der OPS zur neurologischen Komplexbehandlung (OPS-981 und 8-98b) durch das Deutsche Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI), einer Behörde im Geschäftsbereich des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG), die notwendige Rechtsklarheit und Rechtssicherheit für die Abrechenbarkeit der neurologischen Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls und damit Sicherung der flächendeckenden Leistungserbringung durch die Kliniken gewährleistet. Zur Begründung wurde seinerzeit u. a. ausgeführt, einzelne Krankenkassen zahlten die Leistungen der neurologischen Komplexbehandlungen – obwohl die schriftlichen Urteilsbegründungen noch nicht vorlägen – bereits jetzt nur noch unter Vorbehalt der Rückforderung beziehungsweise Stornierung und Verrechnung. Die leistungserbringenden Krankenhäuser seien aufgrund der Rückforderungsproblematik gezwungen, bilanzielle Rückstellungen zu bilden und es trete eine Verunsicherung ein, wie in Zukunft diese für die Patienten überaus wichtigen diagnostischen und therapeutischen Leistungen gegenüber den Krankenkassen abgerechnet werden könnten. Randnummer 42 In der Gesetzesbegründung (BT-Drs. 19/5593, S 115 f.) wird ausgeführt: Randnummer 43 „Für die Verjährung der Ansprüche der Krankenhäuser auf Zahlung der Vergütung für erbrachte Leistungen und der Ansprüche der Krankenkassen auf Erstattung überzahlter Vergütungen gilt mangels spezialgesetzlicher Regelungen die allgemeine sozialrechtliche Verjährungsfrist von vier Jahren nach § 45 des Ersten Buches Sozialgesetzbuch. Dies kann dazu führen, dass Krankenkassen in der Vergangenheit abgeschlossene Abrechnungsverfahren wieder aufgreifen und auf der Grundlage zwischenzeitlich ergangener Rechtsprechung innerhalb dieser Verjährungsfrist Rückforderungsansprüche in unter Umständen erheblicher Höhe geltend machen. Ergänzend zu den Änderungen in den §§ 295 und 301 des Fünftes Buches Sozialgesetzbuch wird daher eine spezifische Verjährungsfrist für die Vergütungsansprüche der Krankenhäuser und für Rückforderungsansprüche der Krankenkassen eingeführt, um die hierdurch hervorgerufenen Belastungen der Krankenhäuser zu verringern und zu einer schnelleren Herstellung des Rechtsfriedens zwischen den Beteiligten beizutragen. Die Vermeidung der durch Rückforderungsansprüche hervorgerufenen Rechtsunsicherheit trägt einem Anliegen des Bundesrats Rechnung. Randnummer 44 Die Verkürzung der Verjährungsfrist führt auch zu einer Angleichung der für Krankenhäuser und Krankenkassen geltenden Rechtslage. Auch vor Ablauf der Verjährungsfrist sind nachträgliche Rechnungskorrekturen der Krankenhäuser nach der Rechtsprechung nach Treu und Glauben ausgeschlossen, wenn sie nach Ablauf eines vollständigen Kalenderjahres nach Erteilung der ersten Schlussrechnung erfolgen, d. h. nach Ende des auf die erste Schlussrechnung folgenden Kalenderjahres. Gegenwärtig können die Krankenkassen daher vier Jahre lang Erstattungsansprüche geltend machen. Nachträgliche Rechnungskorrekturen der Krankenhäuser sind aber bereits zu einem deutlich früheren Zeitpunkt ausgeschlossen. Randnummer 45 Die Verkürzung der Verjährungsfrist ist den Beteiligten auch zumutbar, da Krankenhäuser und Krankenkassen als versierte Teilnehmer am Wirtschaftsleben über eine ständige professionelle Zusammenarbeit aufgrund eines dauerhaften Vertragsrahmens verbinden sind und daher für die Geltendmachung ihrer wechselseitigen Ansprüche nicht auf eine vierjährige Verjährungsfrist angewiesen sind. Randnummer 46 Aufgrund der Regelung in Satz 2 gilt die verkürzte Verjährungsfrist auch für Ansprüche der Krankenkassen auf Rückzahlung von zu Unrecht geleisteten Vergütungen, die vor dem
  37. Januar 2019 entstanden sind. Andernfalls könnte das Ziel der Regelung nur unvollkommen erreicht werden. Nach den Grundsätzen des intertemporalen Rechts wäre die verkürzte Verjährungsfrist mangels anderweitiger Übergangsregelungen erst ab dem Inkrafttreten des Pflegepersonal-Stärkungsgesetzes zu berechnen. Liefe jedoch die bislang geltende längere Frist früher ab als die verkürzte Verjährungsfrist, wäre die Verjährung mit dem Ablauf der bisherigen Verjährungsfrist vollendet (vgl. Artikel 169 Abs. 2 des Einführungsgesetzes zum Bürgerlichen Gesetzbuch (EG-BGB), Artikel 231 § 6 Abs. 2 EGBGB, Artikel 229 § 6 Abs. 4 EGBGB). Wenn die verkürzte Verjährungsfrist aufgrund dieser Regelung erst ab dem Inkrafttreten des Pflegepersonal-Stärkungsgesetzes am
  38. Januar 2019 zu laufen begänne, könnte eine umfassende Befriedung abgeschlossener Abrechnungsfälle nicht erreicht werden, denn bereits auf im Jahr 2016 entstandene Ansprüche hätte auch die verkürzte Verjährungsfrist keine Auswirkung mehr. Diese würden sowohl nach der bisherigen vierjährigen Verjährungsfrist als auch nach der neuen zweijährigen Verjährungsfrist erst am
  39. Dezember 2020 verjähren. Vor diesem Hintergrund regelt Satz 2 in Abweichung von den Grundsätzen des intertemporalen Rechts, dass die Regelung zur Dauer und zum Beginn der verkürzten Verjährungsfrist auf Rückforderungen anwendbar ist, die vor dem
  40. Januar 2019 entstanden, nach alter Rechtslage aber noch nicht verjährt sind. Eine unzulässige Rückwirkung ist hierin nicht zu erblicken, da die Krankenkassen als Körperschaften des öffentlichen Rechts nicht grundrechtsfähig sind. Randnummer 47 Hinsichtlich der Ansprüche der Krankenhäuser auf Vergütung erbrachter Leistungen beschränkt Satz 3 den Anwendungsbereich der verkürzten Verjährungsfrist auf solche Forderungen, die ab dem
  41. Januar 2019 entstehen. Hierdurch wird zugunsten der Planungssicherheit der Krankenhäuser vermieden, dass bereits entstandene Forderungen der Krankenhäuser früher als bislang verjähren, und gewährleistet, dass die Krankenhäuser ihr Forderungsmanagement auf die zweijährige Verjährungsfrist einstellen können.“ Randnummer 48 Die Gesetzesmaterialen belegen, dass Intention des Gesetzgebers zur rückwirkenden Verkürzung der Verjährungsfrist für Krankenkassen vorrangig war, zu vermeiden, dass wegen der Urteile des BSG vom
  42. Juni 2018 eine Vielzahl abgeschlossener Abrechnungsfälle erneut aufgegriffen werden. Deshalb ermächtigte das PpSG auch in § 301 Abs. 2 Satz 4 SGB V das DIMDI zu rückwirkenden Klarstellungen und Änderungen der OPS und ergänzte die rückwirkende Verkürzung der Verjährungsfrist noch um eine Ausschlussfrist in § 325 SGB V. Allein das Bestreben, die Folgen der Urteile des BSG jeweils zur neurologischen Komplexbehandlung einzudämmen, war maßgebend für die – verfassungsrechtliche Fragen durchaus aufwerfende, einseitig die Krankenkassen benachteiligende – Ausgestaltung der Verjährungsregeln. Randnummer 49 Vor diesem Hintergrund scheidet die entsprechende Anwendung der Rechtsnormen auf Aufwandspauschalen aus. Eine planwidrige Gesetzeslücke ist für den erkennenden Senat nicht ersichtlich. Die Rechtsprechung des BSG zu den verschiedenen Prüfregimen und den daraus folgenden rechtlichen Konsequenzen für das Entstehen eines Anspruchs auf Aufwandspauschale war dem Gesetzgeber bekannt und hatte bereits im Jahr 2015 zu einer gesetzlichen Änderung geführt, die ab
  43. Januar 2016 in Kraft trat. Nach § 275 Abs. 1c Satz 4 SGB V a. F. war nunmehr als Prüfung nach Satz 1 jede Prüfung der Abrechnung eines Krankenhauses anzusehen, mit der die Krankenkasse den Medizinischen Dienst beauftragt und die eine Datenerhebung durch den Medizinischen Dienst beim Krankenhaus erfordert (eingeführt durch Art. 6 Nr. 21a des Gesetzes zur Reform der Strukturen der Krankenhausversorgung (Krankenhausstrukturgesetz – KHSG) vom
  44. Dezember 2015, BGBl I Nr. 51). Randnummer 50 Das Pflegepersonal-Stärkungsgesetz hat der Bundestag am
  45. Dezember 2018 beschlossen. Zuvor war der Nichtannahmebeschluss des BVerfG vom
  46. November 2018 (1 BvR 318/17, 1 BvR 1474/17, 1 BvR 2207/17) ergangen, der die Verfassungsbeschwerden gegen die zumindest bis zur Einfügung von § 275 Abs. 1c Satz 4 SGB V zum
  47. Januar 2016 umstrittene Frage betrafen, ob Krankenhäuser nach der Prüfung einer Krankenhausabrechnung unter Einbeziehung des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen, die im Ergebnis nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags geführt hat, in allen Fällen von den Krankenkassen die in § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V vorgesehene Aufwandspauschale verlangen können. Das BSG hatte an seiner Rechtsprechung bis zur Gesetzesänderung ab
  48. Januar 2016 festgehalten und ausdrücklich darauf hingewiesen, dass sich aus der Rechtsänderung “jedenfalls“ für die frühere Rechtslage kein Anlass ergebe, von seiner bisherigen Rechtsprechung abzuweichen. Dabei sei die alte Rechtslage in allen Fällen maßgeblich, bei denen die Behandlung vor dem
  49. Januar 2016 begonnen habe, unabhängig davon, wann jene und die nachfolgende Prüfung abgeschlossen worden seien und die Krankenhäuser die Aufwandspauschale geltend gemacht hätten. Randnummer 51 Daraus folgt, dass bei Erlass des PpSG die Problematik von eventuellen Rückforderungsansprüchen bezüglich gezahlter Aufwandspauschalen bekannt war. Wenn dennoch eine Verjährungsregelung ausdrücklich nur für Vergütungen erfolgte, kann nicht davon ausgegangen werden, das Gesetz weise eine planwidrige Lücke auf. Dies gilt insbesondere auch vor dem Hintergrund, dass nach den Gesetzesmaterialien eine Angleichung der für Krankenhäuser und Krankenkassen geltenden Rechtslage beabsichtigt war, weil die Krankenhäuser auch vor Ablauf der früheren Verjährungsfrist mit nachträglichen Rechnungskorrekturen der Krankenhäuser nach der Rechtsprechung nach Treu und Glauben ausgeschlossen waren, wenn sie nach Ablauf eines vollständigen Kalenderjahres nach Erteilung der ersten Schlussrechnung erfolgten, d. h. nach Ende des auf die erste Schlussrechnung folgenden Kalenderjahres. Dies bezog sich jedoch ausschließlich auf Rechnungen, mit denen ein Vergütungsanspruch geltend gemacht wurde. Rechnungskorrekturen bei Aufwandspauschalen sind denklogisch nicht möglich, weil es sich immer um einen gleichbleibenden Pauschalbetrag handelt, der gesetzlich geregelt ist. Deshalb war im Hinblick auf die Verjährung von Aufwandspauschalen und darauf bezogenen Rückforderungsansprüchen keine Angleichung erforderlich. Demzufolge führt das Ergebnis, dass Vergütungsansprüche einer kürzeren Verjährungsfrist als Ansprüche auf Aufwandspauschalen bzw. auf deren Erstattung unterliegen, auch nicht zu einem nicht hinnehmbaren Wertungswiderspruch. Das Erfordernis einer zwingenden Rechtsfortbildung durch Gesetzesanalogie ist für den erkennenden Senat nicht einmal ansatzweise ersichtlich. Randnummer 52 Vor dem Hintergrund, dass der unstreitige Vergütungsanspruch der Klägerin durch wirksame Aufrechnung bzw. Verrechnung erloschen ist, kommt es nicht mehr streitentscheidend darauf an, dass auch der vom Sozialgericht ausgeurteilte Zinsanspruch in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz bereits deshalb nicht in Betracht kommt, weil die Klägerin hier einen bisher vermeintlich noch nicht beglichenen Vergütungsanspruch für Leistungen der Krankenhausbehandlung geltend macht, der lediglich einen Zinsanspruch von zwei Prozentpunkten über dem Basiszinssatz rechtfertigt. Die ursprünglich geltend gemachte Aufwandspauschale ist gezahlt worden und vermag einen höheren Zinsanspruch bereits deshalb nicht mehr zu begründen, weil sich die Beklagte insoweit zu keinem Zeitpunkt in Verzug befunden hat. Randnummer 53 Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung. Randnummer 54 Die Streitwertfestsetzung ergibt sich aus § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. dem Gerichtskostengesetz (GKG). Im Rechtsmittelverfahren bestimmt sich der Streitwert nach den Anträgen des Rechtsmittelführers (§ 47 Abs. 1 Satz 1 GKG). Ist der Antrag auf eine bezifferte Geldleistung gerichtet, ist deren Höhe maßgeblich (§ 52 Abs. 3 GKG). Randnummer 55 Die Revision wird wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache im Hinblick auf die Frage, ob die §§ 109 Abs. 5 SGB V, 325 SGB V a. F. auf Aufwandspauschalen entsprechend anzuwenden sind, gemäß § 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG zugelassen. Permalink Diesen Link können Sie kopieren und verwenden, wenn Sie genau dieses Dokument verlinken möchten: https://www.gesetze-rechtsprechung.sh.juris.de/perma?d=NJRE001516962

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