Obsah (4)

§ 301§ 275§ 109§ 137c

Prüfung der Abrechnung eines Krankenhauses für eine stationäre Behandlung des Versicherten durch die Krankenkasse - Ausschlussfrist Orientierungssatz 1. Der Zahlungsanspruch des Krankenhauses für eine

§ 301Nr.

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§ 275Nr.

25, Rn. 24). Diesem Beweisverwertungsverbot unterliegen zumindest solche Beweismittel, die nur auf besondere gerichtliche Aufforderung zur Verfügung gestellt würden. (BSG, Urteil vom 16. Mai 2012 – B 3 KR 14/11 R –, BSGE 111, 58-71,

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24, Rn. 30). Dies betrifft hier zumindest die Patientenakte (vgl. SG Stuttgart, Gerichtsbescheid vom

1. Juli 2019 – S 15 KR 6688/18 –, juris; SG Detmold, Urteil vom 16.12.2021 – S 24 KR 413/21 –, juris; Knispel, jurisPR-SozR 6/2022 Anm. 2). Denn der Fall, dass das Gericht nicht feststellen kann, ob die Prüfung fristgerecht eingeleitet worden ist, muss wertungsmäßig genauso behandelt werden, wie der Fall, dass sicher feststeht, dass die Prüfung nicht fristgerecht eingeleitet worden ist. Das Gericht unterliegt gemäß § 103 Satz 1,
2. HS Sozialgerichtsgesetz (SGG) der Amtsermittlungspflicht und hat einen solchen sich bei Durchsicht der Verwaltungsvorgänge geradezu aufdrängenden Umstand daher zu berücksichtigen. Lässt er sich weiterhin nicht aufklären, geht dies zu Lasten der diesbezüglich beweisbelasteten Beklagten. Randnummer 26 Nach Ablauf der Ausschlussfrist des § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V a.F. sind Krankenkasse und MDK bei einzelfallbezogenen Abrechnungsprüfungen auf die Daten beschränkt, die das Krankenhaus der Krankenkasse im Rahmen seiner Informationsobliegenheiten bei der Krankenhausaufnahme und zur Abrechnung - deren vollständige Erfüllung vorausgesetzt - jeweils zur Verfügung gestellt hat (BSG, Urteil vom 16.05.2012 – B 3 KR 14/11 R –, BSGE 111, 58-71,

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24, Rn. 17, juris). Der medizinische Sachverhalt kann nicht mehr durch Ermittlungen des MDK gemäß § 276 Abs. 2 Satz 1 Halbsatz 2 SGB V überprüft oder weiter aufgeklärt werden. Entsprechende Prüfauftrage an den MDK sind unzulässig und die Krankenhäuser nicht mehr zur Übermittlung von Sozialdaten verpflichtet (BSG, Urteil vom 16.05.2012 – B 3 KR 14/11 R –, BSGE 111, 58-71,

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24, Rn. 24, juris). Diese Begrenzung der Sachverhaltsermittlung wirkt auch im Gerichtsverfahren fort (BSG, Urteil vom 16. Mai 2012 – B 3 KR 14/11 R –, BSGE 111, 58-71,

§ 109Nr.

24, Rn. 25, juris). Schon nach allgemeinem Prozessrecht kann für die Sozialgerichte ein reduzierter Untersuchungsauftrag gelten, wenn ein Versicherungsträger von der ihm obliegenden Sachverhaltsaufklärung vollständig abgesehen hat. Insoweit stehen die Amtsermittlungspflicht der Gerichte nach § 103 SGG und der Prüfauftrag des MDK nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V nicht beziehungslos nebeneinander, sondern in einem Ergänzungsverhältnis (BSG, Urteil vom 16.05.2012 – B 3 KR 14/11 R –, BSGE 111, 58-71,

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24, Rn. 25, juris). Umso mehr besteht Anlass für eine Beschränkung der gerichtlichen Amtsaufklärungspflicht, soweit der Gesetzgeber die behördliche Sachverhaltsermittlung durch eine bereichsspezifische Sonderregelung - wie hier mit § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V a.F.- unter ein besonderes Beschleunigungsgebot gestellt hat und damit die Interessen der davon Betroffenen in einen angemessenen Ausgleich zu bringen sucht (BSG, Urteil vom 16.05.2012 – B 3 KR 14/11 R –, BSGE 111, 58-71,

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24, Rn. 26, juris). Die Regelung des § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V a.F. ist ein spezifischer Ausdruck der besonderen Verantwortungsbeziehungen zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen im Rahmen ihres Auftrags zur stationären Versorgung der Versicherten. Die hieran Beteiligten sind in besonderer Weise einerseits auf das Vertrauen in die Ordnungsgemäßheit von Leistungserbringung und Abrechnung und andererseits auf die beschleunigte Abwicklung der in großer Zahl anfallenden Krankenhausabrechnungen angewiesen und müssen auch auf den zügigen Abschluss der Leistungsabrechnung vertrauen können müssen. Dem Schutz dieses Vertrauens dient ebenfalls die Ausschlussfrist des § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V a.F. Mit ihrem Schutzzweck wäre es unvereinbar, wenn anstelle des nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V zur Prüfung berufenen, wegen Ablaufs der Sechs-Wochen-Frist aber nicht mehr befugten MDK nunmehr die Sozialgerichte an dessen Stelle erstmals den von einer Krankenkasse aufgeworfenen medizinischen Zweifelsfragen nachgehen und in aller Regel umfangreich Beweis erheben müssten. Sie würden hierdurch nachhaltig in die Abrechnungsbeziehungen zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen eingreifen und im vorgerichtlichen Verfahren nicht mehr zulässige Einzelfallprüfungen im Sozialgerichtsprozess durchführen, obwohl der Gesetzgeber mit der Einführung von § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V a.F. bewusst derartige Einzelfallprüfungen beschränken und stattdessen die Stichprobenprüfung nach § 17c Abs. 2 KHG aufwerten wollte. Deshalb ist eine Begrenzung der gerichtlichen Amtsermittlungspflicht nach § 103 SGG geboten, soweit das Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V verspätet eingeleitet worden und deshalb eine Prüfung durch den MDK nach § 276 Abs. 2 Satz 1 Halbsatz 2 SGB V ausgeschlossen ist (BSG, Urteil vom 16.05.2012 – B 3 KR 14/11 R –, BSGE 111, 58-71,

§ 109Nr.

24, Rn. 28, juris). Randnummer 27 Etwas anderes ergibt sich auch nicht daraus, dass die Beklagte gegenüber dem Versicherten im Verwaltungsverfahren aufgrund dessen Antrag bei der Beklagten den MDK beauftragt hat. Denn die Prüfung des MDK im Verwaltungsverhältnis mit dem Versicherten kann die MDK-Prüfung im Abrechnungsverhältnis zwischen Krankenkasse und Krankenhaus nicht ersetzen. Das Fehlen einer Kostenübernahmeerklärung (Kostenzusage) der Beklagten für den hier streitigen Leistungszeitraum ist im Verhältnis der Klägerin (Leistungserbringer) zur Beklagten unschädlich und steht dem Vergütungsanspruch daher nicht entgegen. Das Abrechnungsverhältnis zwischen Krankenkasse und Krankenhaus ist zu trennen vom Behandlungsverhältnis zwischen Krankenhaus und Versichertem sowie vom Versicherungsverhältnis zwischen Versichertem und Krankenkasse, kraft dessen der Versicherte nach Maßgabe des § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V die Krankenhausbehandlung als Naturalleistung (Sachleistung) verlangen kann. Im Abrechnungsverhältnis, das für den Vergütungsanspruch des Krankenhausträgers gegen die Krankenkasse entscheidend ist, entsteht die Zahlungspflicht der Krankenkasse – unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten (BSG, Urteil vom 11.04.2002 – B 3 KR 24/01 R –, SozR 3-2500 § 109 Nr. 9, Rn. 23, juris). Eine im Versicherungsverhältnis ergangene bindende Leistungsablehnung mangels Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit ist für das Abrechnungsverhältnis ohne Bedeutung. Einer Ausstrahlung der Bindungswirkung des Verwaltungsakts aus dem Versicherungsverhältnis auf das Abrechnungsverhältnis steht entgegen, dass das Krankenhaus am Subordinationsverhältnis zwischen Krankenkasse und Versichertem, in dem der Ablehnungsbescheid ergangen ist, selbst nicht beteiligt ist, sondern mit der Krankenkasse im Gleichordnungsverhältnis steht und seine Zahlungsansprüche aus vertraglichen Grundlagen ableitet. Hieraus folgt, dass es durch die hoheitlich getroffene Entscheidung der Krankenkasse, auch wenn sie ihm zur Kenntnis gegeben wird, nicht gebunden sein kann (BSG, Urteil vom

1. April 2002 – B 3 KR 24/01 R –, SozR 3-2500 § 109 Nr. 9, Rn. 24). Diese Rechtsprechung weitergeführt, kann auch die Befassung des MDK im Verwaltungsverfahren zwischen Krankenkasse und Versichertem als vorgelagerte Prüfung des Bestehens eines Sachleistungsanspruchs freilich nicht das MDK-Prüfverfahren im Verhältnis zwischen Krankenhausträger und Krankenkasse i. R. d. nachgelagerte Abrechnungsprüfung ersetzen. Andernfalls würde das bereits beschriebene vorgesehene Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1c SGB V a.F. samt seinem Schutzzweck bzw. das vom BSG (vgl. bspw. BSG, Urteil vom 16.05.2012, B 3 KR 14/11 R, Rn. 18ff., juris) entwickelte dreistufige Prüfverfahren samt der Auskunfts- und Mitwirkungspflichten der beteiligten Krankenkasse und des beteiligten Krankenhauses leerlaufen (SG Stuttgart, Gerichtsbescheid vom
2. Juli 2019 – S 15 KR 6688/18 –, Rn. 1 - 22, juris). Randnummer 28 Im Übrigen schließt ein ablehnender Bescheid gegenüber dem Versicherten nicht aus, dass dieser gleichwohl einen Anspruch auf die Sachleistung hat, weil die Ablehnung zu Unrecht erfolgt ist oder sich später noch Umstände ergeben, die nunmehr einen Anspruch begründen (Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 30.03.2021 – L 11 KR 2846/19 -, Rn. 24, juris). Randnummer 29 Zu beachten ist zudem die Legaldefinition des § 275 Abs. 1c Satz 4 SGB V a.F. Danach ist als Prüfung nach Satz 1 jede Prüfung der Abrechnung eines Krankenhauses anzusehen, mit der die Krankenkasse den Medizinischen Dienst beauftragt und die eine Datenerhebung durch den Medizinischen Dienst beim Krankenhaus erfordert. Damit ist Voraussetzung für eine ordnungsgemäß durchgeführte Prüfung i.S.d. § 275 Abs. 1c Satz 1 SGB V a.F. schon dem Wortlaut nach, dass diese nach dem streitigen Krankenhausaufenthalt stattfindet, denn nur dann gibt es eine zu überprüfende Abrechnung. Dies allein kann auch nur zweckmäßig sein, da nur auf diese Weise der vollständige Sachverhalt, wie er sich bis zum Zeitpunkt des Krankenhausaufenthaltes entwickelt hat, Berücksichtigung findet. Randnummer 30 Die Kammer hält die Auffassung des LSG Baden-Württemberg für zu weitgehend, wonach ein nicht fristgerecht eingeleitetes Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V dazu führe, dass die Krankenkasse mit den Einwendungen, dass die Operation und der stationäre Aufenthalt nicht erforderlich waren, ausgeschlossen sei (Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 30.03.2021 – L 11 KR 2846/19 -, Rn. 24, juris). Der ungenutzte Ablauf der Frist führt lediglich dazu, dass die tatsächliche Grundlage für die Prüfung beschränkt ist. Ausgeschlossen ist nur der Zugriff auf die Unterlagen des Krankenhauses, eine Einzelfallprüfung ist dann beschränkt auf die Daten, die das Krankenhaus im Rahmen seiner Informationsobliegenheiten bei der Krankenhausaufnahme und zur Abrechnung jeweils zur Verfügung gestellt hat. Darüber hinaus darf die Krankenkasse für eine Prüfung andere zulässige Informationsquellen nutzen. Es kommt also nur zu einer Begrenzung der Ermittlung des Sachverhalts (BSG, Urteil vom
3. Juni 2022 – B 1 KR 19/21 R –, juris; Knispel, jurisPR-SozR 6/2022 Anm. 2). Randnummer 31 Zur Überzeugung des Gerichts ist daher vorliegend eine Prüfung anhand den nach § 301 Abs. 1 SGB V übermittelten Daten sowie der Verwaltungsakte der Beklagten vorzunehmen. Sofern sich nicht daraus schon ergibt, dass die stationäre Behandlung in ihrer konkreten Gestalt erforderlich gewesen ist, ist zumindest von einer Nichterweislichkeit auszugehen. Denn, selbst wenn die Beklagte im Rahmen des Sozialdatenschutzes berechtigt sein sollte, die aus dem Verwaltungsverfahren gewonnenen Erkenntnisse für die Abrechnung zu benutzen (vgl. Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 30.03.2021 – L 11 KR 2846/19 -, Rn. 23, juris), kann auch aus den leistungsrechtlichen Begutachtungen des MDK sowie den weiteren im Rahmen des Verwaltungsverfahrens übermittelten Unterlagen nicht mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit der Schluss gezogen werden, dass die erfolgte stationäre Behandlung nicht erforderlich gewesen ist. Randnummer 32 Grundsätzlich können auch die Kosten für Maßnahmen einer Gewichtsreduktion in den Leistungsbereich der gesetzlichen Krankenversicherung fallen. Da das Behandlungsziel einer Gewichtsreduktion auf verschiedenen Wegen erreicht werden kann, ist allerdings zu prüfen, ob eine vollstationäre chirurgische Behandlung unter Berücksichtigung aller Behandlungsalternativen (wie z. B. diätische Therapie, Bewegungstherapie, medikamentöse Therapie und Psychotherapie) notwendig und wirtschaftlich ist. Dabei ist zu beachten, dass es sich bei der bariatrischen Operation um eine mittelbare Krankenbehandlung handelt, da an einem funktionell intakten Organ die Behandlung einer anderweitigen krankhaften Funktionsstörung erfolgt. Der chirurgische Eingriff am funktionell intakten Magen soll die Nahrungsaufnahme begrenzen. Dies bedarf einer speziellen Rechtfertigung, denn eine mittelbare Krankenbehandlung ist nur dann ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich im Sinne der §§ 2 Abs. 1 Satz 3, 12 Abs. 1 SGB V, wenn sie nach Art und Schwere der Erkrankung, Dringlichkeit der Intervention sowie nach Abwägung der Risiken und des zu erwartenden Nutzens der Therapie sowie etwaiger Folgekosten für die Krankenversicherung gerechtfertigt ist. Die Maßnahme muss ultima ratio sein (BSG, Urteil vom
4. Februar 2003 – B 1 KR 1/02 R –, BSGE 90, 289-295,

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1, Rn. 12, juris; SG Nürnberg, Urteil vom

1. Januar 2018 – S 7 KR 111/16 –, Rn. 38, juris). Unter Berücksichtigung der besonderen Risiken und Folgen eines solchen Eingriffs bedeutet ultima ratio, dass die irreversible, zielgerichtete Schädigung eines gesunden Organs durch eine vollstationär durchzuführende bariatrische Operation nur dann als i.S.d. § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderliche Krankenhausbehandlung anzusehen ist, wenn die voraussichtlichen Ergebnisse dieses Eingriffs den voraussichtlichen Ergebnissen anderer Behandlungsoptionen eindeutig überlegen sind. Hierfür ist es nicht erforderlich, dass sämtliche andere Therapieoptionen zuvor tatsächlich ausgeschöpft sind. Ausreichend ist, wenn unter Berücksichtigung des gesicherten Standes der medizinischen Erkenntnisse und unter Abwägung von Nutzen und Risiken ausgehend von den Behandlungszielen im konkreten Behandlungsfall von einem chirurgischen Eingriff ein deutlich größerer Nutzen für den gesundheitlichen Zustand des Patienten insgesamt zu erwarten ist. Es kommt hierbei insbesondere auf die Erfolgsaussichten der nicht-invasiven Therapieoptionen, die voraussichtliche Dauer bis zu einem spürbaren Erfolg, das Ausmaß der bereits bestehenden Folge- und Begleiterkrankungen der Adipositas und die dadurch bedingte Dringlichkeit der Gewichtsreduktion an (BSG, Urteil vom
2. Juni 2022 – B 1 KR 19/21 R –, Rn. 22, juris). Randnummer 33 Hiernach genügt der Einwand der Beklagten nicht, dass eine leitliniengerechte konservative Therapie nach multimodalem Konzept nach den Feststellungen in den MDK-Gutachten noch nicht durchgeführt worden war. Bekannt ist aus den MDK-Gutachten im Übrigen auch, dass der Versicherte unter mehreren Adipositas-assoziierten Folge- und Begleiterkrankungen litt, welche auch aus Sicht des MDK eine deutliche Gewichtsreduktion indizierten. Ohne die Patientenakte einzusehen, lässt sich vor diesem Hintergrund nicht aufklären, ob unter Abwägung von Nutzen und Risiken ausgehend von den Behandlungszielen im konkreten Behandlungsfall von einem chirurgischen Eingriff ein deutlich größerer Nutzen für den gesundheitlichen Zustand des Patienten insgesamt zu erwarten war. Grundsätzlich trägt das Krankenhaus die objektive Beweislast für die Erforderlichkeit einer durchgeführten Krankenhausbehandlung. Unterbleibt eine fristgemäße Abrechnungsprüfung durch den MD bzw. lässt sich diese nicht feststellen, kann es jedoch nicht richtig sein, dass das Krankenhaus in Beweisnot gerät, wenn es die Behandlungsunterlagen nicht vorlegt, obwohl es nach Fristablauf nicht mehr dazu verpflichtet ist. In einem solchen Fall erscheint es sachgerecht, das Risiko der Nichterweislichkeit der Krankenkasse zuzuweisen, die die Prüfung auf der Grundlage dieser Unterlagen bei fristgerechter Einleitung des MD-Prüfverfahrens hätte ermöglichen können (Knispel, jurisPR-SozR 6/2022 Anm. 2). Randnummer 34 Der Zinsanspruch der Klägerin besteht nur in dem tenorierten Umfang. Er folgt aus § 13 Satz 3 der zwischen der Klägerin und unter anderem der Beklagten geschlossenen Entgeltvereinbarung für 2018 gemäß KHEntG. Danach können bei Zahlungsverzug im Sinne des BGB Verzugszinsen bzw. Prozesszinsen in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem Basiszinssatz der Europäischen Zentralbank ab Fälligkeitstag (frühestens ab
3. Tag nach Rechnungseingang) berechnet werden. Leistet der Schuldner auf eine Mahnung des Gläubigers nicht, die nach dem Eintritt der Fälligkeit erfolgt, so kommt er durch die Mahnung in Verzug, § 286 Abs. 1 Satz 1 BGB. Der Mahnung bedarf es gemäß § 286 Abs. 2 Nr. 1 BGB nicht, wenn für die Leistung eine Zeit nach dem Kalender bestimmt ist. Die Vertragsparteien der genannten Entgeltvereinbarung haben sich gemäß § 13 Satz 1 darauf geeinigt, dass die übersandten Rechnungen – sofern Leistungspflicht besteht – spesenfrei und ohne Abzug, spätestens 14 Tage nach Rechnungseingang bei der zuständigen Krankenkasse (Abrechnungsstelle) zu begleichen sind. Rechnungseingang war am 17.07.
4. Danach war die Rechnung spätestens am 31.07.2018 zu begleichen. Am 01.08.2018 ist Verzug nach dem BGB eingetreten. Die Verzugszinsen sind jedoch erst ab dem 17.08.2019 in Höhe von 5 % beantragt worden. Randnummer 35 Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i. V. m. § 155 Abs. 1 Satz 3 VwGO. Permalink Diesen Link können Sie kopieren und verwenden, wenn Sie genau dieses Dokument verlinken möchten: https://www.gesetze-rechtsprechung.sh.juris.de/perma?d=NJRE001532725