Krankenversicherung - Hilfsmittelversorgung (hier: Haarersatz) - Kostenerstattungsanspruch - nicht zugelassener Leistungserbringer - keine Erwirkung der Zulassung zur Versorgung über den Umweg eines K

Art 1

Nr 4 Zu Buchstabe

1. a)Zu Doppelbuchstabe aa); Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 15. Dezember 2022 – L 16 KR 742/21 – juris Rn 33> . Dabei sind „veranlasste Leistungen“ von einem Arzt verordnete Arznei-, Heil- und Hilfsmittel (vgl § 27 Abs 1 Satz 2 Nr 3 SGB V). Ein Versicherter kann sich daher nur dafür entscheiden, für sämtliche ihm verordneten „Arznei-, Heil- und Hilfsmittel“ das Kostenerstattungsverfahren zu wählen. Eine solche bereichsbezogene Entscheidung traf die Klägerin nicht. Randnummer 20
2. d)Ferner steht einem Kostenerstattungsanspruch der Klägerin nach § 13 Abs 2 SGB V auch die konkrete Auswahl des Leistungserbringers E.G. entgegen. Mit der Wahl der Kostenerstattung anstelle der Sach- oder Dienstleistung nach § 13 Abs 2 SGB V ist nicht die Möglichkeit verbunden, einen beliebigen Leistungserbringer in Anspruch zu nehmen. Auch bei dieser getroffenen Wahl können regelhaft nur zugelassene oder ermächtigte Leistungserbringer in Anspruch genommen werden, wobei das Gesetz in § 13 Abs 2 Satz 5 SGB V die Ausnahme einräumt, nach vorheriger Zustimmung der Krankenkasse einen nicht zugelassenen Leistungserbringer in Anspruch nehmen zu können <vgl BT-Drs 15/

Art 1Nr 4 (§ 13) Zu Buchstabe a) Zu Doppelbuchstabe aa); Helbig in: Schlegel/Voelzke, juris

PK-SGB V, 4. Aufl, § 13 SGB V (Stand: 19. März 2024), Rn 40 mwN; vgl zum Grundsatz der Wahl eines zugelassenen Leistungserbringers BSG, Urteil vom 23. Januar 2003 – B 3 KR 7/02 R – juris Rn 29; BSG, Urteil vom 25. November 2015 – B 3 KR 16/15 R – juris Rn 28> . Der Leistungserbringer E.G. war jedoch im Zeitpunkt der Versorgung am 6. Dezember 2019 kein zugelassener Leistungserbringer, da der vdek den Versorgungsvertrag zur Versorgung der Ersatzkassenversicherten mit Haarersatz ihr gegenüber mit Wirkung zum 30. September 2019 gekündigt hatte. Eine vorherige Zustimmung iSv § 13 Abs 2 Satz 5 SGB V, diesen Leistungserbringer gleichwohl in Anspruch zu nehmen, erteilte die Beklagte nicht. Sie wies die Klägerin vielmehr am 6. November 2019 darauf hin, dass die E.G. nicht in Anspruch genommen werden könne und überließ ihr eine Liste zugelassener Leistungserbringer. Randnummer 21

1. e)Schließlich kann die Klägerin in diesem Verfahren auch nicht geltend machen, dem Leistungserbringer E.G. sei unwirksam gekündigt worden, so dass sie – entgegen der Annahme der Beklagten und des SG Kiel – am 6. Dezember 2019 einen zugelassenen Leistungserbringer in Anspruch genommen habe. Die Wirksamkeit der Kündigung des Versorgungsvertrags gegenüber einem Leistungserbringer hat der Leistungserbringer selbst mit einer Feststellungsklage – gerichtet auf die Feststellung des (Fort-)bestehens des Rechtsverhältnisses der Zulassung – gerichtlich zu klären (vgl Sächsisches Landessozialgericht, Urteil vom 26. Januar 2022 – L 1 KR 650/17 – juris Rn 51 mwN; Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 8. Dezember 2009 – L 11 KR 5031/09 ER B – juris Rn 25) und ggfs im Anschluss die Kostentragung einer Versorgung während des Schwebezustands später mit der Krankenkasse zu regeln. Randnummer 22
2. f)Einzelfallumstände, die die Inanspruchnahme des Anbieters E.G. rechtfertigen könnten, zB Wohnortnähe < vgl BT-Drs 15/

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Nr 4 Zu Buchstabe a) Zu Doppelbuchstabe aa)> oder eine besondere Expertise für die Versorgung spezifischer Einzelfallumstände in der Person der Versicherten – hier der Klägerin –, wurden weder vorgetragen noch sind sie nach Aktenlage erkennbar, so dass keine Anhaltspunkte dafür vorliegen, dass die Beklagte am

1. November 2019 fehlerhaft eine Entscheidung nach § 13 Abs 2 Sätze 5 und 6 SGB V zu Gunsten der Klägerin unterlassen hat. Randnummer 23
2. Ein Kostenerstattungsanspruch der Klägerin kann auch nicht auf § 13 Abs 3 Satz 1 SGB V gestützt werden. Konnte eine Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind danach diese Kosten von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Unabhängig davon, ob für das Vorliegen einer vor der Beschaffung rechtswidrigen Leistungsablehnung auf eine Entscheidung der Beklagten vom
3. November 2019 oder
4. Dezember 2019 abgestellt wird, scheidet diese Anspruchsgrundlage in diesem Fall aus. Randnummer 24 Denn ein Freistellungs- und Kostenerstattungsanspruch des Versicherten aus § 13 Abs 3 Satz 1 Fall 1 und 2 SGB V ist bereits dann ausgeschlossen, wenn der Leistungserbringer versucht, Unsicherheit über den eigenen Zulassungsstatus durch eine Honorarvereinbarung auf den Versicherten abzuwälzen. Das gilt erst recht, wenn ein Leistungserbringer es unternimmt, seine fehlende Kassenzulassung oder Berechtigung zur Leistungserbringung dadurch zu unterlaufen, dass er Versicherte sehenden Auges in Kostenerstattungsverfahren nach § 13 Abs 3 Satz 1 SGB V treibt, um die – vom System an anderer Stelle angebotenen Leistungen – selbst zu Lasten der Krankenkassen erbringen zu können. Kostenerstattung kann in diesen Fällen schon deshalb nicht verlangt werden, weil eine Honorarforderung des Leistungserbringers nicht entsteht, getroffene Entgeltabreden vielmehr regelmäßig nichtig sind. Denn eine Vertragsgestaltung, die die Unsicherheit des Leistungserbringers hinsichtlich seines Rechtsstatus dem Versicherten anlasten will, der eine Kassenleistung außerhalb des Kostenerstattungsverfahrens nach § 13 Abs 2 oder 4 SGB V beansprucht, ist als Abweichung vom Prinzip kostenfreier Dienst- und Sach- (= Natural-)leistung regelmäßig gemäß § 32 Sozialgesetzbuch Erstes Buch (SGB I) nichtig. Die Nichtigkeit der Honorarvereinbarung erfasst regelmäßig nicht den restlichen Behandlungsvertrag. An Stelle von Honoraransprüchen kommen in solchen Situationen nach der Rechtsprechung des BSG auch keine gesetzlichen Ansprüche – insbesondere auf Aufwendungsersatz aus Geschäftsführung ohne Auftrag (§§ 670, 683 BGB) oder aus ungerechtfertigter Bereicherung (§ 812 BGB) – gegen den Versicherten in Betracht. Das würde ebenfalls die gesetzliche Regelung des Naturalleistungsprinzips unterlaufen. An eine Ausnahme hiervon (eine wirksame Honorarvereinbarung) ist allenfalls zu denken, wenn ein Versicherter vollständig über die Risiken aufgeklärt ist und in dem Bewusstsein den Vertrag eingeht, dass er eine entsprechende Leistung gleicher Qualität ohne eigene Kosten bei einem zugelassenen Behandler in Anspruch nehmen könnte. In diesem Fall nimmt der Versicherte – sehenden Auges – einen Leistungserbringer mit zweifelhaftem Zulassungsstatus in Anspruch, bei dem es deshalb nahe liegt, dass er die Leistung selbst bezahlen muss, ohne die Kosten dafür erstattet zu erhalten. In einem solchen Fall schafft die Unklarheit über den Zulassungsstatus des Leistungserbringers keine Systemlücke, die mit Hilfe des § 13 Abs 3 SGB V zu schließen ist: Besteht eine Zulassung, darf vom Patienten kein Honorar gefordert werden. Fehlt sie, hat nicht das System versagt, sondern der Versicherte hat sich gezielt eines außerhalb des Systems stehenden Leistungserbringers bedient. Er ist dann aber auch nicht schutzwürdig (zu Vorstehendem BSG, Urteil vom
5. November 2007 – B 1 KR 14/07 R – juris Rn 16 bis 18 mwN) Randnummer 25 Da der „Vertrag über die Versorgung der Ersatzkassenversicherten mit Haarersatz“ seitens des vdek lediglich gegenüber dem Leistungserbringer E.G., nicht jedoch gegenüber dem BVZ gekündigt wurde, standen der Versicherten – wie von der Beklagten am
6. November 2019 mitgeteilt – über ihre Mitgliedschaft im BVZ zugelassene Leistungserbringer für die Versorgung mit dem Hilfsmittel Haarersatz zur Verfügung. Auf deren Zulassung hatte die Kündigung nur der Preisvereinbarung seitens des BVZ gegenüber dem vdek zum
7. Juni 2019 keine Auswirkung. Daher gab es im November und Dezember 2019 zugelassene Leistungserbringer, die die Klägerin hätte in Anspruch nehmen können. Randnummer 26 Nach alledem konnte die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des SG Kiel keinen Erfolg haben. Randnummer 27
8. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs 1 SGG und orientiert sich am Ausgang des Verfahrens. Randnummer 28
9. Gründe für die Zulassung der Revision (§ 160 Abs 2 SGG) liegen nicht vor. Der Senat weicht nicht von der Rechtsprechung des BSG ab. Rechtsfragen von grundsätzlicher Bedeutung, die für dieses Verfahren streitentscheidend sind, liegen nicht vor. Permalink Diesen Link können Sie kopieren und verwenden, wenn Sie genau dieses Dokument verlinken möchten: https://www.gesetze-rechtsprechung.sh.juris.de/perma?d=NJRE001585023