Krankenversicherung - Hilfsmittelversorgung - mobiler Patientenlifter - vollstationäre Einrichtung zur Teilhabe für Menschen mit Behinderung - Vorhaltepflicht des Heimträgers im Rahmen der Eingliederu

§ 40SGB XI; Sächsisches Landessozialgericht, Urteil vom 12. September 2018 – L 1 KR 193/15 – juris Rn 32 mw

N) . Pflegehilfsmittel werden in vollstationären Einrichtungen oder in einer Einrichtung nach § 71 Abs 4 SGB XI wegen der dort vorhandenen Ausstattung regelmäßig nicht benötigt. Randnummer 21 bb) Die grundsätzliche Verpflichtung der Krankenkassen, Versicherte mit Hilfsmitteln zu versorgen, wird dann eingeschränkt, wenn sie bei vollstationärer Pflege in einem Pflegeheim nach § 71 Abs 2 SGB XI leben. Auch nach der Rechtsprechung des BSG endet die Pflicht der gesetzlichen Krankenversicherung zur Versorgung der Versicherten mit Hilfsmitteln nach der gesetzlichen Konzeption des SGB V und des SGB XI dort, wo bei vollstationärer Pflege die Pflicht des Heimträgers auf Versorgung der Heimbewohner mit Hilfsmitteln einsetzt,

§ 33Abs 1 Satz 3 SGB V.

Bei vollstationärer Pflege hat der Träger des Heimes für die im Rahmen des üblichen Pflegebetriebs notwendigen Hilfsmittel zu sorgen, weil er verpflichtet ist, die Pflegebedürftigen ausreichend und angemessen zu pflegen, sozial zu betreuen und mit medizinischer Behandlungspflege zu versorgen (§ 43 SGB XI). Die Heime müssen daher das für die vollstationäre Pflege notwendige Inventar bereithalten. Dabei sind auch solche Gegenstände der Heimausstattung zuzurechnen, bei denen zwar noch ein gewisser Behinderungsausgleich zu erkennen ist, ganz überwiegend aber die Pflege im Vordergrund steht, weil eine Selbstbestimmung und Teilhabe am Leben in der Gesellschaft (

§ 1

Satz 1 SGB IX) nicht mehr möglich ist, eine Rehabilitation damit nicht mehr stattfindet. Die gesetzliche Krankenversicherung hat darüber hinaus nur solche Hilfsmittel zur Verfügung zu stellen, die nicht der Sphäre der vollstationären Pflege zuzurechnen sind. Das sind im Wesentlichen individuell angepasste Hilfsmittel, die ihrer Natur nach für den einzelnen Versicherten bestimmt und grundsätzlich nur für ihn verwendbar sind (zB Brillen, Hörgeräte, Prothesen), sowie Hilfsmittel, die der Befriedigung eines allgemeinen Grundbedürfnisses außerhalb des Pflegeheimes dienen (

zu diesen Grundsätzen BSG, Urteil vom 6. Juni 2002, B 3 KR 67/01 R juris Rn 16-18; Landessozialgericht Berlin-Brandenburg, Urteil vom 4. Juni 2019 – L 9 KR 110/16 – juris Rn 24 – 28 mwN; Thüringer Landessozialgericht, Urteil vom 28. Januar 2013 – L 6 KR 955709 – juris Rn 24; Sächsisches Landessozialgericht, Urteil vom 12. September 2018 – L 1 KR 193/15 – juris Rn 33 - 34). Ein Patientenlifter ist kein individuell an einen Versicherten angepasstes Hilfsmittel, sondern für die Ausführung der Pflege bei einer Vielzahl von Bewohnern einer Einrichtung einsetzbar. Randnummer 22

1. cc)Die gleichen Grundsätze gelten für die Betreuung von Menschen in einer vollstationären Einrichtung zur Teilhabe für Menschen mit Behinderungen im Sinne der §§ 43a und 71 Abs 4 SGB XI. Einrichtungen der Eingliederungshilfe schulden nach § 43a SGB XI grundsätzlich auch Leistungen der Grundpflege (BSG, Urteil vom 6. Juni 2002 – B 3 KR 67/01 R – Rn 16; BSG, Urteil vom 25. Februar 2015 – B 3 KR 11/14 R – juris Rn 23-27 zu § 55 Satz 2 SGB XII aF; BSG, Urteil vom 26. April 2001 – B 3 P 11/00 R – juris Rn 19; Landessozialgericht Berlin-Brandenburg, Urteil vom 4. Juni 2019 – L 9 KR 110/16 – juris Rn 28; Thüringer Landessozialgericht, Urteil vom 28. Januar 2013 – L 6 KR 955709 – juris Rn 25; Sächsisches Landessozialgericht, Urteil vom 12. September 2018 – L 1 KR 193/15 – juris Rn 35 zur Versorgung mit einem Duschrollstuhl). Sie sind in diesem Fall nach dem Willen des Gesetzgebers integraler Bestandteil der Eingliederungshilfe. Die in § 43a SGB XI geregelte Leistung orientiert sich ihrer Höhe nach an dem durchschnittlichen Anteil pflegebedingter Kosten in den Pflegesätzen in Einrichtungen der Eingliederungshilfe. Menschen mit Behinderung werden durch diese Leistung somit pauschal von den durch ihren Pflegebedarf verursachten Kosten entlastet. Hierbei ist es nur folgerichtig, dass die Leistung der Höhe nach nicht derjenigen entspricht, die bei der Pflege in zugelassenen Pflegeeinrichtungen anfällt. Die Tatsache, dass die Pflegekasse in geringerem Umfang eintritt, ergibt sich vor allem aus dem Umstand, dass in Einrichtungen der Teilhabe für Menschen mit Behinderung ein erheblich höherer Aufwand für Maßnahmen betrieben wird, die der Integration des Menschen mit Behinderung in die Gesellschaft dienen. Hierbei handelt es sich um Kosten, die nicht in die Zuständigkeit der Pflegeversicherung fallen. Wenn dies bei einem Betroffenen nicht (mehr) der Fall sein sollte, ist dies nur ein Indiz dafür, dass er in der Einrichtung (nunmehr) fehluntergebracht ist. Dabei kommt es auf die genauen Anteile von Pflege- und Rehabilitationsmaßnahmen im Einzelfall wegen der Pauschalierung nicht an (BSG, Urteil vom 26. April 2001 – B 3 P 11/00 R – juris Rn 19, 24). Insoweit ist auch aus § 55 Satz 2 SGB XII idF bis 31. Dezember 2019 bzw § 103 Abs 1 Satz 1 SGB IX idF ab 1. Januar 2020 abzuleiten, dass der Gesetzgeber nicht beabsichtigt hat, jede Einrichtung der Eingliederungshilfe personell und sächlich so auszustatten, dass sie neben der üblichen Pflege auch Leistungen der medizinischen Behandlungspflege erbringen kann. Trägerübergreifend betrachtet wäre das unwirtschaftlich. Hilfen zur Grundpflege und zur hauswirtschaftlichen Versorgung können jedoch innerhalb bestimmter Grenzen regelmäßig von Personen erbracht werden, die diesbezüglich keine besondere Ausbildung haben. Hierzu gehören insbesondere die Hilfen bei den Verrichtungen des täglichen Lebens. Erst wenn es darum geht, aktivierende Pflege zu leisten, weitere Pflegebedürftigkeit zu verhüten oder akute Beschwerden zu lindern oder medizinische Behandlungspflege zu leisten, die nicht ohne Weiteres vom Personal einer Eingliederungseinrichtung erbracht werden kann, und die Pflege daher in der Einrichtung nicht mehr sichergestellt werden kann, ist der Hilfebedürftige in einer anderen Einrichtung unterzubringen (BSG, Urteil vom 25. Februar 2015 – B 3 KR 11/14 R – juris Rn 27; BSG, Urteil vom 26. April 2001 – B 3 P 11/00 R – juris Rn 22 - 23). Randnummer 23
2. dd)Diese gesetzlich normierten Grundsätze gelten auch für die Einrichtung, in der die Antragstellerin derzeit wohnt und betreut wird und wurden auch in der Leistungs- und Prüfungsvereinbarung vom 19./21. April 2016 sowie in der Transformationsvereinbarung unter § 4 Ziffer 5 umgesetzt, die wiederum in dem Wohn- und Betreuungsvertrag zwischen der Antragstellerin und der Beigeladenen zu 1. vereinbart wurden. Da diese Vereinbarungen grundpflegerische Leistungen vorsehen und die Mobilität in Form des Umsetzens und die Fortbewegung innerhalb des Wohnbereichs Merkmale der Pflegebedürftigkeit sind (§ 14 Abs 2 Nr 1 SGB XI), hat die Einrichtung die Hilfsmittel – also ggf auch einen Patientenlifter – vorzuhalten, die für die Gewährleistung der Erfüllung dieser Leistungsverpflichtung notwendig sind. Wenn sich hingegen in einer solchen Einrichtung der über die grundpflegerischen Leistungen hinausgehende Pflegebedarf geändert hat und nicht mehr sichergestellt werden kann (wovon die Antragsgegnerin und die Beigeladene zu 1. hier ausgehen), wäre für den Betroffenen – hier die Antragstellerin – eine andere Einrichtung zu suchen. Eine Verpflichtung der Beigeladenen zu 1., ihr Angebot an einen veränderten Betreuungsbedarf, zB eine besondere Pflegebedürftigkeit, anzupassen, besteht nicht, sodass sie ggf den mit der Antragstellerin geschlossenen Wohn- und Betreuungsvertrag kündigen könnte (§ 2 2.3 Satz 3 Anlage 6 gemäß § 8 Abs 4 WBVG zum Vertrag, Ziffer 8. Änderungsvereinbarung vom 10. Dezember 2019). Von diesen Maßstäben kann aus Sicht des Senats auch nicht für eine Übergangszeit bis zur ersatzweisen Unterbringung der Antragstellerin in einer anderen Einrichtung zu Lasten der Antragsgegnerin abgewichen werden. Randnummer 24 3. Ein Leistungsanspruch aus anderen Vorschriften des Rehabilitationsrechts – vermittelt über eine Zuständigkeit der Antragsgegnerin nach § 14 Abs 2 SGB IX, vollumfänglich über den Versorgungsantrag vom 2. Januar 2024 zu entscheiden – ist bei summarischer Prüfung ebenfalls nicht glaubhaft gemacht worden. Ein Patientenlifter ist keine Leistung zur sozialen Teilhabe iSd §§ 76 ff SGB IX, für deren Erfüllung gegenüber der Antragstellerin dem Grunde nach die Beigeladene zu 2. zuständig wäre. Es handelt sich nicht um Leistungen zur Beschaffung, den Umbau, die Ausstattung und die Erhaltung von Wohnraum iSv § 77 Abs 1 SGB IX. Es handelt sich auch nicht um eine Leistung zur Mobilität iSv § 83 SGB IX, die nur Leistungen zur Beförderung und für ein Kraftfahrzeug ermöglicht. Im Übrigen weist die Antragsgegnerin zutreffend darauf hin, dass vorliegend die Abgrenzung zwischen einem Versorgungsanspruch nach dem SGB V und dem SGB XI entscheidend ist und nicht eine solche zwischen Leistungsgruppen der Eingliederungshilfe iSv § 5 SGB IX. Randnummer 25 4. Die Kostenentscheidung beruht auf entsprechender Anwendung von § 193 Abs 1 SGG. Randnummer 26 Dieser Beschluss ist unanfechtbar (§ 177 SGG). Permalink Diesen Link können Sie kopieren und verwenden, wenn Sie genau dieses Dokument verlinken möchten: https://www.gesetze-rechtsprechung.sh.juris.de/perma?d=NJRE001586135