SG Kiel 36. Kammer S 36 KR 13/24 ER Beschluss Maßgebliche Kriterien einer positiven Prognose zur erforderlichen Mindestmenge planbarer Krankenhausleis

Maßgebliche Kriterien einer positiven Prognose zur erforderlichen Mindestmenge planbarer Krankenhausleistungen - Mamma-Carzinom-Chirurgie Orientierungssatz 1. Wenn die nach den Mindestmengenrichtlinien (Mm-R) erforderliche Mindestmenge planbarer Leistungen des Krankenhauses nicht erreicht wird, dürfen gemäß § 136b Abs. 1 S. 1 Nr. 2 SGB 5 entsprechende Leistungen nicht bewirkt werden. (Rn.7) 2. Nach Nr. 9 der Anlage zur Mm-R gilt für die chirurgische Behandlung des Brustkrebses ab 2024 eine jährliche Mindestmenge pro Standort des Krankenhauses in Höhe von 100. (Rn.8) 3. Das Nichterreichen der maßgeblichen Mindestmenge im vorausgegangenen Kalenderjahr allein reicht zur Widerlegung der Prognose nicht aus. Hinzukommen muss gemäß § 4 Abs. 2 Mm-R, dass konkrete, objektive Umstände der Richtigkeit der Prognose widersprechen. Hierzu zählt u. a. das neue Angebot einer speziellen Mamma-Sprechstunde mit einem qualifizierten Oberarzt des Krankenhauses. In einem solchen Fall ist die zur Erfüllung der erforderlichen Mindestmenge notwendige Prognose zu bejahen. (Rn.10) Verfahrensgang nachgehend Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht 10. Senat, 4. März 2025, L 10 KR 162/24 B ER, Beschluss Tenor 1. Die aufschiebende Wirkung der Anfechtungsklage der Antragstellerin vom 18. Oktober 2024 gegen den Bescheid der Antragsgegner vom 1. Oktober 2024 wird angeordnet. 2. Die Antragsgegner tragen die Kosten des Rechtsstreits jeweils zu 1/6. 3. Der Streitwert wird auf 5.000 € festgesetzt. Gründe Randnummer 1 Der am 8. November 2024 gestellte Antrag, Randnummer 2 die aufschiebende Wirkung der Klage gegen den Bescheid der Antragsgegner vom 1. Oktober 2024 anzuordnen, Randnummer 3 hat Erfolg. Er ist zulässig und begründet. Randnummer 4 Der Antrag ist zulässig, insbesondere ist er statthaft. Gemäß § 86b Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) kann das Gericht der Hauptsache auf Antrag in den Fällen, in denen Widerspruch oder Anfechtungsklage keine aufschiebende Wirkung haben, die aufschiebende Wirkung ganz oder teilweise anordnen. Die nach § 86a Abs. 1 SGG grundsätzlich gegebene aufschiebende Wirkung der Anfechtungsklage entfällt nach § 86a Abs. 2 Nr. 4 SGG in durch Bundesgesetz vorgeschriebenen Fällen sowie nach § 86a Abs. 2 Nr. 5 SGG in Fällen, in denen die sofortige Vollziehung im öffentlichen Interesse oder im überwiegenden Interesse eines Beteiligten ist und die Stelle, die den Verwaltungsakt erlassen oder über den Widerspruch zu entscheiden hat, die sofortige Vollziehung mit schriftlicher Begründung des besonderen Interesses an der sofortigen Vollziehung anordnet. Bei dem im Streit stehenden Verwaltungsakt handelt es sich um die Widerlegung einer Prognose, dass die erforderliche Mindestmenge im jeweils nächsten Kalenderjahr auf Grund berechtigter mengenmäßiger Erwartungen voraussichtlich erreicht wird. Gegen eine solche Entscheidung findet gemäß § 136b Abs. 5 S. 11 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) kein Vorverfahren statt und Klagen hiergegen haben keine aufschiebende Wirkung. Die Antragstellerin hat gegen den Bescheid vom 1. Oktober 2024 am 18. Oktober 2024 Anfechtungsklage erhoben. Randnummer 5 Der Antrag ist auch begründet. Das Gericht entscheidet bei einem Antrag nach § 86b Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGG nach pflichtgemäßem Ermessen aufgrund einer umfassenden Interessenabwägung unter Berücksichtigung der Erfolgsaussichten der Hauptsache. Die aufschiebende Wirkung ist in der Regel anzuordnen, wenn das Interesse des belasteten Leistungsempfängers an der aufschiebenden Wirkung überwiegt und die Behörde keine Umstände darlegt, die einen Vorrang an einstweiliger Vollziehung erkennen lassen. Ist der Verwaltungsakt offenbar rechtswidrig und der Betroffene dadurch in seinen Rechten verletzt, liegt kein Interesse der Behörde an der Vollziehbarkeit vor. Die aufschiebende Wirkung wird nicht angeordnet, wenn die Klage aussichtslos ist. Ist der zugrundeliegende Bescheid weder offenkundig rechtmäßig noch offenkundig rechtswidrig, muss das Gericht in eine Abwägung der widerstreitenden Interessen eintreten, wobei die Aussichten des Hauptsacheverfahrens mitberücksichtigt werden können (Keller in: Meyer-Ladewig / Keller/ Leitherer, SGG, § 86b Rn. 12e ff.). Randnummer 6 Unter Berücksichtigung dieser Maßstäbe ist die aufschiebende Wirkung hier anzuordnen. Denn der Bescheid vom 1. Oktober 2024 ist nach summarischer Prüfung rechtswidrig. Randnummer 7 Gemäß § 136b Abs. 1 S. 1 Nr. 2 SGB V fasst der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) für zugelassene Krankenhäuser grundsätzlich einheitlich für alle Patientinnen und Patienten auch Beschlüsse über einen Katalog planbarer Leistungen, bei denen die Qualität des Behandlungsergebnisses von der Menge der erbrachten Leistungen abhängig ist, sowie Mindestmengen für die jeweiligen Leistungen je Arzt oder Standort eines Krankenhauses oder je Arzt und Standort eines Krankenhauses. Wenn die danach erforderliche Mindestmenge bei planbaren Leistungen voraussichtlich nicht erreicht wird, dürfen entsprechende Leistungen gemäß § 136b Abs. 5 SGB V nicht bewirkt werden. Für die Zulässigkeit der Leistungserbringung muss der Krankenhausträger gegenüber den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen für Krankenhausstandorte in ihrer Zuständigkeit jährlich darlegen, dass die erforderliche Mindestmenge im jeweils nächsten Kalenderjahr auf Grund berechtigter mengenmäßiger Erwartungen voraussichtlich erreicht wird (Prognose). Eine berechtigte mengenmäßige Erwartung liegt in der Regel vor, wenn das Krankenhaus im vorausgegangenen Kalenderjahr die maßgebliche Mindestmenge je Arzt oder Standort eines Krankenhauses oder je Arzt und Standort eines Krankenhauses erreicht hat. Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen müssen für Krankenhausstandorte in ihrer Zuständigkeit ab der Prognose für das Kalenderjahr 2023 bei begründeten erheblichen Zweifeln an der Richtigkeit die vom Krankenhausträger getroffene Prognose durch Bescheid widerlegen (Entscheidung). Randnummer 8 Nach der Ziffer 9 der Anlage zur Mindestmengenrichtlinie (Mm-R) gilt für chirurgische Behandlungen des Brustkrebses (Mamma-Ca-Chirurgie) ab dem Kalenderjahr 2024 eine jährliche Mindestmenge pro Standort des Krankenhauses in Höhe von 100. Sachgerechte Prognosen beruhen auf erhobenen Daten und Fakten und damit auf Erkenntnissen aus der Vergangenheit, auf deren Basis unter Berücksichtigung zu erwartender Veränderungen eine Vorausschau für die Zukunft getroffen wird (BSG, Urteil vom 2. April 2014 – B 3 KS 4/13 R; LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 16. Juni 2020 – L 16 KR 64/20 –; jeweils zit. n. juris). Dabei sind alle bei der Prognosestellung für die Beurteilung der künftigen Entwicklung erkennbaren Umstände zu berücksichtigen (BSG, Urteil vom 31. Oktober 2012 – B 13 R 1/12 R, zit. n. juris), die mit hinreichender Wahrscheinlichkeit zu erwarten sind und Einfluss auf die zu beurteilenden Umstände haben. Maßgebend sind die Verhältnisse zur Zeit der Prognoseentscheidung. Grundlage der Prognose können daher nur bis zum Abschluss des Verwaltungsverfahrens erkennbare Umstände sein (BSG, Urteil vom 2. April 2014 – B 3 KS 4/13 R -; Bayerisches LSG, Beschluss vom 19. März 2024 – L 5 KR 22/24 B ER –; jeweils zit. n. juris). In Bezug auf die zu treffende Prognose ist vom Gericht zu prüfen, ob der festgestellte Sachverhalt den Schluss auf die hypothetische Tatsache zulässt. Die Prognose ist fehlerhaft, wenn die der Prognose zugrundeliegenden Tatsachen nicht richtig festgestellt oder nicht alle wesentlichen in Betracht kommenden Umstände hinreichend gewürdigt worden sind oder die Prognose auf unrichtigen oder unsachlichen Erwägungen beruht (BSG, Urteil vom 3. August 2016 – B 6 KA 20/15 R, zit. n. juris). Randnummer 9 Nach § 4 Abs. 2 Mm-R ist die voraussichtliche Leistungsentwicklung vom Krankenhausträger unter Berücksichtigung der Leistungsmenge des vorausgegangenen Kalenderjahres (Nr. 1), der Leistungsmenge gemäß § 3 Abs. 1 Mm-R in den letzten zwei Quartalen des vorausgegangenen Kalenderjahres und den ersten zwei Quartalen des laufenden Kalenderjahres (Nr. 2), personeller Veränderungen (Nr. 3) und struktureller Veränderungen (Nr. 4) zu begründen. Der Krankenhausträger kann weitere Umstände zur Begründung der berechtigten mengenmäßigen Erwartung heranziehen. Ein weiterer Umstand nach Satz 3 ist auch die COVID-19-Pandemie. Personelle, strukturelle und gegebenenfalls weitere Veränderungen, die das Erreichen der Mindestmengenzahl in den in Absatz 2 in Nummer 1 und 2 genannten Zeiträumen verhindert haben, können kein weiteres Mal in Folge als alleiniger Umstand zur Begründung der Prognose herangezogen werden (Absatz 3). Gemäß § 4 Abs. 4 Mm-R müssen die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen für Krankenhausstandorte in ihrer Zuständigkeit ab der Prognose für das Kalenderjahr 2023 bei begründeten erheblichen Zweifeln an der Richtigkeit die vom Krankenhausträger getroffene Prognose gemäß § 136b Abs. 5 Satz 6 Hs. 1 SGB V durch Bescheid widerlegen (Entscheidung). Begründete erhebliche Zweifel an der Richtigkeit der vom Krankenhausträger getroffenen Prognose liegen in der Regel vor, wenn beispielsweise die maßgebliche Mindestmenge im vorausgegangenen Kalenderjahr nach Absatz 2 Satz 2 Nummer 1 nicht erreicht wurde und auch unter Berücksichtigung aller weiteren Kriterien gemäß Absatz 2 Satz 2 bis 4 konkrete, objektive Umstände der Richtigkeit der getroffenen Prognose widersprechen (

1. a)oder die maßgebliche Mindestmenge im vorausgegangenen Kalenderjahr nach Absatz 2 Satz 2 Nr. 1 nicht erreicht wurde, sich die vom Krankenhausträger getroffene Prognose ausschließlich auf die erreichte Leistungsmenge im Zeitraum gemäß Absatz 2 Satz 2 Nr. 2 stützt und unter Berücksichtigung aller weiteren Kriterien gemäß Absatz 2 Satz 2 Nr. 3 und 4 und Satz 3 konkrete, objektive Umstände der Richtigkeit der getroffenen Prognose widersprechen (b). Die Regelbeispiele für begründete erhebliche Zweifel nach Satz 2 finden ab den Prognosen für das Kalenderjahr 2024 Anwendung. Bei den genannten Fällen handelt sich um Regelbeispiele (§ 136b Abs. 5 S. 6 Hs. 2 SGB V). Die Kassenverbände haben daher, soweit die Voraussetzungen des § 4 Abs. 4 S. 2 Buchst. a oder b Mm-R erfüllt sind, grundsätzlich eine Widerlegung auszusprechen. Möglich bleibt es aber auch, Prognosen wegen anderer Umstände als den in § 4 Abs. 4 S. 2 Mm-R genannten zu widerlegen oder in begründeten Einzelfällen von einer Widerlegung abzusehen, obwohl eines der Regelbeispiele einschlägig ist (vgl. BT-Drs. 19/26822, 92 f.). Ein Ermessens- oder Beurteilungsspielraum kommt den Kassenverbänden in diesem Zusammenhang jedoch nicht zu (LSG Mecklenburg-Vorpommern, Beschluss vom 25. März 2024 - L 6 KR 2/24 B ER -; LSG Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 17. Oktober 2024 – L 10 KR 243/24 B ER –; jeweils zit. n. juris). Randnummer 10 Ausgehend von diesen Gründen, ist die Prognose der Antragstellerin aus Sicht der Kammer plausibel. Vorliegend wurde zwar die maßgebliche Mindestmenge im vorausgegangenen Kalenderjahr nicht erreicht (§ 4 Abs. 4 S. 2 Buchst.
2. a)Mm-R). Vorausgegangenes Kalenderjahr ist dabei das Kalenderjahr vor dem Jahr, in dem die Prognose gestellt wird (LSG Baden-Württemberg, Beschluss vom 29. Februar 2024 – L 5 KR 1/24 ER-B –; LSG Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 17. Oktober 2024 – L 10 KR 243/24 B ER –; jeweils zit. n. juris). Die vorausgegangene Leistungsmenge lag deutlich unter der für das Jahr 2025 geforderten Mindestmenge von 100. Im Jahr 2023 wurden bei der Antragstellerin 45 chirurgische Behandlungen des Brustkrebses durchgeführt. Das Nichterreichen der maßgeblichen Mindestmenge im vorausgegangenen Kalenderjahr allein reicht zur Widerlegung der Prognose jedoch nicht aus. Es muss hinzukommen, dass auch unter Berücksichtigung aller weiteren Kriterien gemäß § 4 Abs. 2 S. 2 bis 4 Mm-R konkrete, objektive Umstände der Richtigkeit der getroffenen Prognose widersprechen. Die Antragstellerin begründet ihre Prognose mit strukturellen und personellen Veränderungen. Insbesondere hat sie mit der H…………. Klinikum S GmbH eine „Kooperationsvereinbarung Mamma-CA“ geschlossen. Diese wurde von der Geschäftsführerin der H Klinik S GmbH am 29. August 2024 und von dem Geschäftsführer der Antragstellerin am 9. September 2024, also vor Erlass des streitgegenständlichen Bescheides, unterzeichnet. Darin vereinbaren die Parteien eine strategische Zusammenarbeit im Bereich der Onkologie für die Krankheitsbilder des Brustkrebses. Danach erfolgt die Durchführung der chirurgischen Eingriffe für Patientinnen mit Brustkrebs im Klinikum der Antragstellerin. Vor- und Nachbehandlungen werden für Patientinnen aus dem S………er Raum im H…… Klinikum S…………… durchgeführt. In der H……… Klinik S GmbH wurden in den letzten Jahren 60 bis 70 Behandlungen der in Rede stehenden Art jährlich durchgeführt. Dabei ist es plausibel, dass nicht restlos alle Patienten, die in S behandelt worden wären, sich nach K…. in Behandlung begeben. Da aber da die grundlegende Struktur erhalten bleibt und die Vor- und Nachbehandlungen der aus dem Raum S stammenden Patientinnen auch weiterhin in S erfolgen, ist die Prognose nachvollziehbar, dass eine große Anzahl an Patientinnen mit entsprechender Erkrankung ihre Behandlung in S beginnen und die Gesamtbehandlung bei der Kooperationspartnerin durchführen lassen. Es ist insbesondere nicht davon auszugehen, dass die Patientinnen aus S sich dann an andere Krankenhäuser in K… wenden. Diese Einschätzung folgt aus der Durchführung der entsprechenden Beratung durch das H Klinikum S und auch der Tatsache, dass nach der Vereinbarung Fachärzte für Gynäkologie aus dem H……… Klinikum S………... entsprechende Operationen in K…. durchführen sollen. Es würden also den Patientinnen bereits bekannte Fachärzte die Behandlungen in K… durchführen. Zu dieser mit der Kooperationsvereinbarung fest vereinbarten strukturellen Änderung treten weitere Faktoren hinzu. In struktureller Hinsicht ist die nunmehr angebotene spezielle Mamma-Sprechstunde mit einer entsprechend qualifizierten Oberärztin zu berücksichtigen. In personeller Hinsicht ist die Wiederaufnahme der Tätigkeit durch die Leitende Oberärztin, die Einstellungen der neuen ……………….. Frau … S1…, Frau ……. W…………, und Frau …. F, die derzeitige Unterbesetzung in einem Umfang von 2,75 VK sowie die Durchführung der Behandlungen in K… durch bislang und ansonsten in S tätige Fachärzte zu berücksichtigen. Jeder dieser zusätzlichen Faktoren ist für sich nicht ausreichend für eine positive Prognose, in ihrer Gesamtheit ist es jedoch nachvollziehbar, dass dies neben der durch die Kooperation zu erwartende Steigerung ausreicht, um die geforderte Mindestmenge im Jahr 2025 zu erreichen. Dies gilt auch deshalb, weil die Fallzahlen derzeit auch ohne die Kooperation angestiegen sind. Mit 58 Patientinnen war die Gesamtzahl der Behandlungsfälle bis Oktober 2024 bereits höher, als die im Jahr 2023 insgesamt behandelten 45 Patientinnen und auch als die in den letzten beiden Quartalen 2023 sowie den ersten beiden Quartalen des Jahres 2024 insgesamt erfolgten 46 Behandlungen. Schließlich ist nicht völlig außer Acht zu lassen, dass in den Kalenderjahren 2022 und 2023 keine Mindestmengen galten und die für das Jahr 2024 eingeführte Mindestmenge zum Jahr 2025 mit der Verdoppelung drastisch erhöht wurde. Randnummer 11 Die Kostenentscheidung folgt aus entsprechender Anwendung von § 197a Abs. 1 S. 1 SGG in Verbindung mit § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Randnummer 12 Gemäß § 63 Abs. 2 S. 1 Gerichtskostengesetz (GKG) ist abschließend der Streitwert auf 5.000 € festzusetzen. Der Streitwert ist gemäß § 52 Abs. 1 GKG nach der sich aus dem Antrag des Klägers für ihn ergebenden Bedeutung der Sache nach Ermessen zu bestimmen. Betrifft der Antrag eine bezifferte Geldleistung oder einen hierauf gerichteten Verwaltungsakt, ist nach Abs. 3 Satz 1 deren Höhe maßgebend. Bietet der Sach- und Streitstand für die Bestimmung des Streitwertes keine genügenden Anhaltspunkte, ist nach Abs. 2 ein Streitwert von 5.000 € anzunehmen. Hier liegt ein Fall des § 52 Abs. 2 GKG vor. Genügende tatsächliche Anhaltspunkte für eine genaue Bezifferung des Streitwertes sind nicht vorgetragen worden und auch für das Gericht nicht ersichtlich. Permalink Diesen Link können Sie kopieren und verwenden, wenn Sie genau dieses Dokument verlinken möchten: https://www.gesetze-rechtsprechung.sh.juris.de/perma?d=NJRE001609323