Krankenversicherung - Streit über beidseitige Mamma-Reduktionsplastik als (mittelbare) Behandlung von Nacken- und Rückenbeschwerden - Erfordernis des vollen Nutzennachweises - Wirksamkeit nicht hinrei

§ 39

Abs 1 Satz 2 SGB V umfasst dieser Anspruch auch die erforderliche Behandlung der Versicherten in einem nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhaus. Allerdings ist eine stationäre Behandlung nur idS erforderlich, wenn sie auch dem Qualitätsgebot (§ 2 Abs 1 Satz 3 SGB V <dazu a>) oder dem abgesenkten Qualitätsgebot des Potentialmaßstabs (§ 137c Abs 3 SGB V <dazu b>) entspricht (vgl hierzu Bundessozialgericht <BSG>, Urteil vom 16. August 2021 – B 1 KR 18/20 R – juris Rn 9; BSG, Urteil vom 25. März 2021 – B 1 KR 25/20 R – juris Rn 8) . Hintergrund ist, dass der Anspruch auf Krankenbehandlung generell daran auszurichten ist, welche Behandlung unter Beachtung des Qualitätsgebotes und des umfassenden Grundsatzes der Wirtschaftlichkeit notwendig und ausreichend ist, um das angestrebte Behandlungsziel zu erreichen (§ 27 Abs 1 Satz 1 SGB V iVm § 2 Abs 1 Satz 3, Abs 4, § 12 Abs 1 SGB V). Maßgeblich sind insoweit die auch für eine stationäre Behandlung geltenden Vorgaben des allgemeinen Qualitätsgebotes (§ 2 Abs 1 Satz 3 SGB V; näher dazu BSG, Urteil vom 13. Dezember 2005 – B 1 KR 21/04 R – juris Rn 22; BSG, Urteil vom 16. August 2021 – B 1 KR 18/20 R – juris Rn 10 mwN; stRspr) . Randnummer 19

1. a)Nach dem Gesetzeswortlaut in § 2 Abs 1 Satz 3 SGB V haben Qualität und Wirksamkeit der Leistungen dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen. Das erfordert für jede Untersuchungs- und Behandlungsmethode regelmäßig den vollen Nutzennachweis im Sinne eines evidenzgestützten Konsenses der großen Mehrheit der einschlägigen Fachleute (näher dazu BSG, Urteil vom 28. Mai 2019 – B 1 KR 32/18 R – juris Rn 21 mwN; vgl auch BSG, Urteil vom 19. März 2020 – B 1 KR 20/19 R – juris Rn 15 mwN; stRspr) . Dabei ist Sinn und Zweck der Ausrichtung der Leistungsansprüche der Versicherten am Qualitätsgebot, im Interesse des Patientenschutzes und des effektiven Mitteleinsatzes zu gewährleisten, dass im Wesentlichen nur ausreichend erprobte Untersuchungs- und Behandlungsmethode zulasten der KKn erbracht und abgerechnet werden können (vgl hierzu ua BSG, Urteil vom 27. März 2007 – B 1 KR 17/06 R – juris Rn 21; zustimmend Bundesverfassungsgericht <BVerfG>, Beschluss vom 30. Juni 2008 – 1 BvR 1665/07 – juris Rn 10) . Randnummer 20 Dieser Maßstab gilt auch für einen (von der Klägerin vorliegend in Form einer MRP begehrten) mittelbaren chirurgischen Eingriff, der mit dem Ziel erfolgen soll, Funktionsstörungen an anderen Organen oder Körperteilen (hier: Nacken- und Rückenbeschwerden) zu beheben, zu lindern oder eine Verschlimmerung zu vermeiden. Insoweit ist es nach der aktuellen höchstrichterlichen Rspr zwar nicht mehr notwendig, dass vor einem solchen Eingriff zunächst alle daneben zur Verfügung stehenden Behandlungsoptionen ausgeschöpft werden (ultima-ratio-Prinzip). Eine Erforderlichkeit iSv § 39 Abs 1 Satz 2 SGB V iVm dem Qualitätsgebot aus § 2 Abs 1 Satz 3 SGB V kann aber auch bei mittelbaren chirurgischen Eingriffen nur angenommen werden, wenn dessen voraussichtliche Ergebnisse den voraussichtlichen Ergebnissen der anderen Behandlungsoptionen eindeutig überlegen sind. Hierfür muss unter Berücksichtigung des gesicherten Stands der medizinischen Erkenntnisse und unter Abwägung von Nutzen und Risiken ausgehend von den Behandlungszielen im konkreten Behandlungsfall von dem mittelbaren chirurgischen Eingriff ein deutlich größerer Nutzen für den gesundheitlichen Zustand der Versicherten insgesamt zu erwarten sein. Dabei kommt es insbesondere auf die Erfolgsaussichten der nicht-invasiven Therapieoptionen, die voraussichtliche Dauer bis zu einem spürbaren Erfolg und das Ausmaß der bereits bestehenden Folge- und Begleiterkrankungen an (vgl zu alledem BSG, Urteil vom 22. Juni 2022 – B 1 KR 19/21 R – juris Rn 18 ff mwN) . Randnummer 21
2. b)Demgegenüber gilt für Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im Rahmen einer Krankenhausbehandlung, denen bislang nur das Potential einer erforderlichen Leistungsalternative beigemessen werden kann, ein abgesenktes Qualitätsgebot: der sogenannte Potentialmaßstab. Nach der höchstrichterlichen Rspr folgt die partielle Einschränkung des allgemeinen Qualitätsgebots aus § 2 Abs 1 Satz 3 SGB V für derartige Potentialleistungen aus dem Wortlaut sowie der Entstehungsgeschichte der Regelung in § 137c Abs 3 SGB V und steht dabei mit dem Regelungssystem der gesetzlichen Krankenversicherung in Übereinstimmung. Demnach korrespondiert der Leistungsanspruch der gesetzlich Krankenversicherten auf eine stationäre Krankenbehandlung (§

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SGB V) mit dem Rechtsanspruch der Krankenhäuser, Potentialleistungen nach § 137c SGB V erbringen zu können. Insofern erweitert diese Regelung (auch) den Anspruch der Versicherten auf eine Behandlung im Krankenhaus mit lediglich potentiell wirksamen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden und modifiziert zugleich bereichsspezifisch das allgemeine Qualitätsgebot des SGB V (vgl hierzu BSG, Urteil vom 25. März 2021 – B 1 KR 25/20 R – juris Rn 24 ff mwN) . Randnummer 22 Allerdings ist der Anwendungsbereich der als Potentialleistungen bezeichneten Untersuchungs- und Behandlungsmethoden zur Gewährleistung eines ausreichenden Patientenschutzes vor Erlass einer Erprobungs-Richtlinie iSv § 137e SGB V auf innovative Methoden zur Behandlung einer schwerwiegenden Erkrankung zu beschränken, für die im Einzelfall keine andere Standardbehandlung zur Verfügung steht. Im Widerstreit zwischen Innovation und Patientenschutz ist bei der fehlenden kompensatorischen Sicherung in Form eines Erprobungsverfahrens durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) dem Schutz der Versicherten stets Vorrang einzuräumen. Potentialleistungen dürfen demnach vor Erlass einer Erprobungs-Richtlinie nur angewendet werden, wenn – wie bei einer schwerwiegenden Erkrankung ohne verfügbare Standardtherapie – eine Abwägung von Chancen und Risiken zugunsten der (nur potentiell und damit nicht gesichert wirksamen) Untersuchungs- und Behandlungsmethode ausfällt (vgl hierzu BSG aaO, juris Rn 27 ff mwN) . Randnummer 23 3. Bei Berücksichtigung dieser Maßgaben hat die Klägerin keinen Anspruch auf eine beidseitige MRP im Rahmen einer Krankenhausbehandlung. Der vorliegend – dieser Umstand ist zwischen den Beteiligten unstreitig – mittelbare operative Eingriff zur Behandlung der bei der Klägerin bestehenden Nacken- und Rückenbeschwerden lässt sich weder mit den allgemeinen Qualitätsanforderungen aus § 2 Abs 1 Satz 3 SGB V (dazu

1. a)noch mit dem abgesenkten Qualitätsgebot des Potentialmaßstabs aus § 137c Abs 3 SGB V (dazu
2. b)vereinbaren. Randnummer 24
3. a)Dass im Fall der Klägerin eine operative beidseitige MRP nicht mit dem allgemeinen Qualitätsgebot aus § 2 Abs 1 Satz 3 SGB V in Übereinstimmung zu bringen ist, ergibt sich mit hinreichender Deutlichkeit aus den Ausführungen der erstinstanzlich gehörten Sachverständigen Dr. S1 ... . So hat die Sachverständige schon nicht einzuschätzen vermocht, ob bei der Klägerin durch eine MRP überhaupt eine über andere, nicht-invasive Therapieoptionen (in Form von Krankengymnastik/sportlicher Betätigung) hinausgehende Linderung ihrer Nacken- und Rückenbeschwerden eintreten könnte. Hintergrund dieser Bewertung ist zum einen, dass es hinsichtlich einer MRP weiterhin – so die Sachverständige – keine nach den Kriterien der evidenzbasierten Medizin randomisierte prospektive Fallkontrollstudie gibt, die die Wirksamkeit als mittelbarer operativer Eingriff zur Behandlung von Nacken- und Rückenbeschwerden hinreichend sicher belegt. Zwar sind insoweit zahlreiche Verlaufsbeobachtungen durchgeführt worden, aus denen sich aber eine eindeutige Überlegenheit der MRP gegenüber anderen Therapieoptionen zur Behandlung dieses Krankheitsbilds nicht ableiten lässt. Hinzu kommt, dass bei der Klägerin vorauseilende degenerative Vorerkrankungen an der Hals- und an der unteren Lendenwirbelsäule bestehen, die das subjektiv rezidivierende Beschwerdebild mit unterhalten. Dabei werden aus Sicht des Senats die Ausführungen der Sachverständigen zum fehlenden Wirksamkeitsnachweis einer MRP bei Nacken- und Kreuzbeschwerden und deren Ursachen im Einzelfall insbesondere dadurch bestätigt, dass in den aktuellen Leitlinien zu Nacken- (S3-Leitlinie zu nicht-spezifischen Nackenbeschwerden aus 2025) und Kreuzbeschwerden (S3-Nationale Versorgungsleitlinie zu nicht-spezifischen Kreuzschmerzen aus 2017) eine MRP als (mittelbare) Behandlungsmöglichkeit nicht genannt wird (vgl zur Bedeutung der Leitlinien der Fachgesellschaften bei der Feststellung des allgemeinen Stands der wissenschaftlichen Erkenntnisse BSG, Urteil vom 16. August 2021 – B 1 KR 18/20 R – juris Rn 25 mwN) . Auf diesen Umstand weist auch der MDK in dem sozialmedizinischen Gutachten vom 18. Juli 2024 zutreffend hin. Randnummer 25 Vor diesem Hintergrund kann derzeit unter Berücksichtigung des (vorangestellt dargelegten) gesicherten Stands der medizinischen Erkenntnisse zur MRP als mittelbarer Eingriff zur Behandlung von Nacken- und Rückenbeschwerden schon dem Grunde nach nicht davon ausgegangen werden, dass es sich hierbei um eine Behandlungsmöglichkeit handelt, die anderen nicht-invasiven Therapieoptionen eindeutig überlegen und von der ein deutlich größerer Nutzen für den gesundheitlichen Zustand der Versicherten insgesamt zu erwarten ist. Angesichts des weiterhin fehlenden Wirksamkeitsnachweises können nicht einmal die voraussichtlichen Behandlungsergebnisse einer MRP sicher eingeschätzt und diese den voraussichtlichen Behandlungsergebnissen anderer (allerdings anerkannt wirksamer) Therapieoptionen gegenübergestellt werden. Randnummer 26
4. b)Der Senat hat außerdem keine Zweifel daran, dass sich im Fall der Klägerin eine operative beidseitige MRP auch mit den abgesenkten Qualitätsanforderungen des Potentialmaßstabs aus § 137c Abs 3 SGB V nicht in Übereinstimmung bringen lässt. Randnummer 27 Zwar kann dieser Behandlungsmethode nach den zahlreichen (von der Sachverständigen Dr. S1 ... _ in ihrem Gutachten dargelegten Verlaufsbeobachtungen) das Potential für eine wirksame (mittelbare) Therapieoption zur Behandlung von Nacken- und Rückenbeschwerden nicht abgesprochen werden. Allerdings kann vorliegend ebenfalls nicht davon ausgegangen werden, dass insoweit bei der Klägerin

§ 39Abs 1 Satz 2 SGB V angesehen werden kann.

Randnummer 31 5. Nach alledem hat die Berufung der Klägerin gegen den klagabweisenden Gerichtsbescheid des SG Lübeck keinen Erfolg haben können. Randnummer 32 Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG. Randnummer 33 Gründe, die Revision zuzulassen (§ 160 Abs 2 SGG), sind nicht ersichtlich. Permalink Diesen Link können Sie kopieren und verwenden, wenn Sie genau dieses Dokument verlinken möchten: https://www.gesetze-rechtsprechung.sh.juris.de/perma?d=NJRE001633618