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Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht 10. Senat L 10 KR 2/23 Urteil 1. Häusliche Krankenpflege (HKP) in Form spezieller Krankenbeobachtung ist

Leitsatz

  1. Häusliche Krankenpflege (HKP) in Form spezieller Krankenbeobachtung ist kurative Krankenbehandlung der gesetzlichen Krankenversicherung und keine Teilhabeleistung.
  2. Ein Antrag auf HKP in Form spezieller Krankenbeobachtung kann keine Zuständigkeit der KK als erstangegangener Träger nach § 14 SGB IX auslösen.
  3. Grundsätzlich ist die KK verpflichtet, über einfachste Maßnahmen hinausgehende HKP in Einrichtungen der Eingliederungshilfe zu erbringen, es sei denn, die Einrichtung hat diese Leistung vertraglich übernommen. Tenor Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Itzehoe vom
  4. Dezember 2022 wird zurückgewiesen. Die Beklagte trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens. Die Revision wird nicht zugelassen. Der Streitwert des Berufungsverfahrens wird auf 71.922 Euro festgesetzt. Tatbestand Randnummer Randnummer 1 Im Streit steht die Tragung von Kosten für Leistungen der häuslichen Krankenpflege in Form dauerhafter Beobachtung und Überwachung für die Zeit vom
  5. April bis zum
  6. Mai 2016 sowie vom
  7. Oktober bis zum
  8. Dezember
  9. Randnummer 2 Die 2004 geborene und bei der Beklagten krankenversicherte L… S… S1… (im Folgenden: Versicherte) litt ua an Erkrankungen, die seit Oktober 2015 eine Dauerbeatmung erforderten. Sie wurde seit 2010 im DRK Schul- und Therapiezentrum R… (im Folgenden: Einrichtung) beschult und lebte 2016 dort (Internat). Kostenträger für die im Zusammenhang mit dieser Unterbringung in Anspruch genommenen Eingliederungshilfeleistungen war der Kläger. Die Leistungen wurden dabei auf der Grundlage einer zwischen der Einrichtung und dem Kreis Plön, vertreten durch die Koordinierungsstelle Soziale Hilfen der schleswig-holsteinischen Kreise AöR (KoSoz), vereinbarten Leistungs- und Prüfungsvereinbarung nach § 75 Abs 3 Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII) erbracht. Randnummer 3 Bereits seit 2015 war zwischen den Beteiligten die Kostentragung für die regelmäßig ärztlich verordnete und (unstreitig) erforderliche 24-Stunden-Beobachtung und Überwachung der Versicherten ungeklärt. Entsprechende Anträge leiteten die Beteiligten jeweils nach § 14 Sozialgesetzbuch Neuntes Buch (SGB IX) weiter. Zahlungen an die Einrichtung erfolgten – soweit ersichtlich – nur auf Grundlage gerichtlicher Eilentscheidungen oder vorläufiger Zusagen. Zuletzt verpflichtete das Sozialgericht (SG) Itzehoe durch die Entscheidung vom
  10. Januar 2016 (S 25 KR 73/15 ER) im einstweiligen Rechtsschutz die Beklagte – bei entsprechender weiterer ärztlicher Verordnung – für die Zeit vom
  11. Oktober 2015 bis zum
  12. März 2016 die Leistung zu erbringen. Randnummer 4 Grundlage der hier streitigen Leistung der häuslichen Krankenpflege in Form dauerhafter Beobachtung und Überwachung war ein entsprechender Antrag, der am
  13. Januar 2016 bei der Beklagten einging. Der Antrag enthielt eine am
  14. Januar 2016 ausgestellte ärztliche (Folge-)Verordnung häuslicher Krankenpflege für die Zeit vom
  15. Januar 2016 bis zum
  16. Dezember
  17. Die Verordnung wies zum einen die Medikamentengabe 3mal täglich, 7mal wöchentlich von Orfilil long, Antra mups, Loiresal, BudiAir sowie Notfallmedikation aus. Weiter war unter „Sonstige Maßnahmen der Behandlungspflege“ angegeben: „Beatmung über ein neuangelegtes Tracheostoma. 24-stündige Überwachung erforderlich, um in Notfallsituationen einzugreifen. Ständige Absaugbereitschaft durch eine Pflegefachkraft erforderlich“. Die erforderliche Pflege sollte ausweislich der der Verordnung beigefügten Anlage von der Einrichtung durchgeführt werden. Randnummer 5 Im Anschluss teilte die Einrichtung der Beklagten mit, für die 24-Stunden-Beobachtung seien 5,26 Vollzeitkräfte (VZK) erforderlich, die mit den Trägern der Eingliederungshilfe im Stellenplan nicht vereinbart seien. Enthalten in den Vereinbarungen sei ein durchschnittlicher VZK-Anteil für behandlungspflegerische Maßnahmen im Umfang von 0,21 VZK. Dieser sei in der Kalkulation zum Abzug gebracht worden ( Schreiben vom
  18. Januar 2016 ). Randnummer 6 Daraufhin leitete die Beklagte den Antrag unter Verweis auf § 14 SGB IX an den Kläger weiter und führte zur Begründung aus, dass die Einrichtung ihrer Versicherten neben einfachsten Maßnahmen der Behandlungspflege auch weitergehende medizinische Behandlungspflege schulde, da zu beatmende Menschen zur regulären Zielgruppe der Einrichtung gehörten. Die weitergehende medizinische Behandlungspflege sei untrennbar mit der Eingliederungshilfe verbunden und daher objektiver Bestandteil derselben. Die finanziellen Mittel zur Durchführung der weitergehenden medizinischen Behandlungspflege seien durch den Sozialhilfeträger – mithin dem Kläger – zur Verfügung zu stellen. Weiter wies die Beklagte darauf hin, dass der Kläger nun über den Antrag zu entscheiden habe und eine Rückgabe an sie unzulässig wäre. Aufgrund des Beschlusses des SG Itzehoe in dem vorläufigen Rechtsschutzverfahren S 25 KR 73/15 ER würden von der Beklagten lediglich die Kosten bis zum
  19. März 2016 übernommen. Randnummer 7 Der Kläger bewilligte der Versicherten die Leistung nach § 14 SGB IX iVm § 37 SGB V vom
  20. April 2016 bis zunächst
  21. Mai 2016 ( Bescheid vom
  22. Februar 2016 ) und beglich auch die von der Einrichtung gestellten Rechnungen für diesen Zeitraum, basierend auf einem Tagessatz von 625,41 Euro, in Höhe von insgesamt 32.521,32 Euro. Nach einem entsprechenden Beschluss in dem vorläufigen Rechtsschutzverfahren S 25 KR 55/16 ER zahlte der Kläger außerdem den von der Einrichtung für weitere Leistungen der häuslichen Krankenpflege in der Zeit vom
  23. Oktober 2016 bis zum
  24. Dezember 2016 geforderten Betrag in Höhe von 39.400,83 Euro. Randnummer 8 Im Anschluss forderte der Kläger bei der Beklagten erfolglos die Erstattung der insgesamt übernommenen Kosten für Leistungen der häuslichen Krankenpflege ein. Randnummer 9 Am
  25. Januar 2020 hat der Kläger am SG Itzehoe Klage erhoben und von der Beklagten die Erstattung der übernommenen Kosten in Höhe von insgesamt 71.922,15 Euro gefordert. Zur Begründung hat er inhaltlich geltend gemacht, dass er im Rahmen der Eingliederungshilfe nur einfachste Maßnahmen der Behandlungspflege zu erbringen habe. Die Kosten für die von der Einrichtung hier erbrachten Leistungen der häuslichen Krankenpflege in Form der Beatmung und 24-stündigen Überwachung seien daher von der Beklagten zu tragen. Randnummer 10 Demgegenüber hat die Beklagte an der Ansicht festgehalten, dass die Einrichtung auch weitergehende medizinische Behandlungspflege schulde, da zu beatmende Menschen zur regulären Zielgruppe der Einrichtung gehörten. Die weitergehende medizinische Behandlungspflege sei vorliegend untrennbar mit der Eingliederungshilfe verbunden und daher objektiver Bestandteil derselben. Randnummer 11 Das SG Itzehoe hat durch Urteil vom
  26. Dezember 2022 der Klage stattgegeben. Dem Kläger stehe nach § 14 Abs 4 SGB IX als zweitangegangener Rehabilitationsträger ein Erstattungsanspruch gegenüber dem materiell-rechtlich zuständigen Rehabilitationsträger, hier der Beklagten, zu. Die Beklagte sei für die Leistung der häuslichen Krankenpflege in der Einrichtung zuständig gewesen. Die Einrichtung habe nach Auslegung der abgeschlossenen Leistungs- und Prüfvereinbarung im Rahmen der Regelausstattung nicht über Personal verfügen müssen, um Menschen mit außergewöhnlich schweren Behinderungen zu versorgen. Randnummer 12 Gegen das am
  27. Dezember 2022 zugestellte Urteil wendet sich die Beklagte mit ihrer Berufung vom
  28. Januar 2023 und bezieht sich zur Begründung des Rechtsmittels auf ihren bisherigen Vortrag. Randnummer 13 Die Beklagte beantragt, Randnummer 14 das Urteil des Sozialgerichts Itzehoe vom
  29. Dezember 2022 aufzuheben und die Klage abzuweisen. Randnummer 15 Der Kläger beantragt, Randnummer 16 die Berufung zurückzuweisen. Randnummer 17 Er hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend. Randnummer 18 Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands werden auf die Gerichtsakte sowie die Verwaltungsakte der Beteiligten Bezug genommen. Die Akten sind Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen. Entscheidungsgründe Randnummer 19 Die Berufung der Beklagten ist zulässig, aber unbegründet. Das SG Itzehoe hat der Klage auf Erstattung der verauslagten Kosten für Leistungen der häuslichen Krankenpflege zu Recht stattgegeben. Randnummer 20
  30. Die Beteiligten streiten vorliegend als Sozialleistungsträger um die endgültige Kostentragung für die Versorgung der bei der Beklagten Versicherten mit der als häusliche Krankenpflege verordneten Beatmung und 24-stündigen Überwachung. Umfasst ist davon zum einen eine Forderung iHv 32.521,32 Euro für entsprechende Leistungen im Zeitraum vom
  31. April 2016 bis zum
  32. Mai 2016 sowie zum anderen eine Forderung iHv 39.400,83 Euro für entsprechende Leistungen im Zeitraum vom
  33. Oktober 2016 bis zum
  34. Dezember
  35. Statthafte Klageart ist die Leistungsklage (§ 54 Abs 5 Sozialgerichtsgesetz <SGG>). Randnummer 21
  36. Die Berufung der Beklagten gegen das klagstattgebende Urteil des SG Itzehoe kann in der Sache jedoch keinen Erfolg haben. Zutreffend hat das SG Itzehoe sie verpflichtet, dem Kläger die für die häusliche Krankenpflege der Versicherten in den jeweils streitgegenständlichen Zeiträumen übernommenen Kosten iHv 71.922,15 Euro zu erstatten. Dabei lässt sich der vorliegend streitbefangene Erstattungsanspruch aber nicht auf die Regelung in § 14 Abs 4 SGB IX (idF d G v
  37. April 2004, BGBl I, 606; im Folgenden aF) stützen (dazu unter a); er ergibt sich vielmehr aus den Vorgaben in § 105 Abs 1 SGB X (dazu unter b). Dessen Voraussetzungen liegen vor (dazu unter c). Randnummer 22 a) Entgegen der Auffassung des SG Itzehoe ist vorliegend der sich aus den Vorgaben in § 14 Abs 4 SGB IX aF ergebende Erstattungsanspruch nicht anwendbar. Zwar ist dort – ausdrücklich bezogen auf Teilhabeleistungen – zusammengefasst geregelt (gewesen), dass ein leistender Rehabilitationsträger gegen den an sich zuständigen Rehabilitationsträger einen Erstattungsanspruch hat, wenn sich dessen Unzuständigkeit nach Bewilligung der Leistung herausstellt. Allerdings handelt es sich bei der der Versicherten verordneten häuslichen Krankenpflege in Form der Beatmung und 24-stündigen Überwachung um eine medizinische Leistung und damit schon dem Grunde nach nicht um Teilhabeleistungen iS der § 4 oder § 5 SGB IX aF. Randnummer 23 So sind insbesondere die kurativen Krankenbehandlungen der gesetzlichen Krankenversicherung medizinische Leistungen, die grundsätzlich nicht in den Bereich der medizinischen Rehabilitation als Teilhabeleistungen iS von § 5 Nr 1 SGB IX aF fallen ( siehe Nellissen in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB IX,
  38. Aufl <Stand: Februar 2026>, § 42 SGB IX Rn 28 ). Dabei ist die kurative Kranken- bzw Heilbehandlung auf eine Veränderung des Zustandes der Krankheit gerichtet: ist vorrangiges Ziel der Behandlung die Heilung, Beseitigung oder Vermeidung einer Verschlimmerung einer Erkrankung, handelt es sich um Krankenbehandlung. Der Schwerpunkt liegt auf der ärztlichen Behandlung ( Nellissen in: Schlegel/Voelzke, aaO, § 42 SGB IX Rn 29 ). Dabei ist eine Krankheit auch dann behandlungsbedürftig, wenn die Behandlung lediglich bezweckt, das Leben für eine begrenzte Zeit zu verlängern ( BSG, Urteil vom
  39. Oktober 1978 – B 3 RK 81/77 – juris Rn 18 mwN) . Teilhabeleistungen liegen hingegen vor, wenn der Zweck der Maßnahme auf Beseitigen, Vorbeugen, Verbessern oder Abwenden von wesentlichen Verschlechterungen von Fähigkeitsstörungen und Beeinträchtigungen als mögliche Folge von Krankheit (medizinische Rehabilitation) oder auf Ermöglichung des Zugangs zum Leben in der Gesellschaft oder der Sicherung der Teilhabe gerichtet ist (Teilhabe am Leben in der Gesellschaft) ( Nellissen in: Schlegel/Voelzke, aaO, § 42 SGB IX Rn 29, 38 ). Dies zugrunde gelegt wird deutlich, dass vorliegend eine Leistung der akuten Krankenbehandlung streitgegenständlich ist. Denn die der Versicherten verordnete häusliche Krankenpflege diente allein dem Erhalt der Atemfähigkeit und damit der Verhinderung einer Verschlimmerung der Erkrankung und mithin letztlich der Sicherung des Lebens. Sinn und Zweck der für das gesamte Jahr 2016 ärztlich verordneten häuslichen Krankenpflege war es, der Versicherten mit der häuslichen Krankenpflege die notwendige Heilbehandlung zur Verfügung zu stellen und dadurch eine sonst erforderliche stationäre Behandlung zu vermeiden. Es handelte sich um Behandlungs(sicherungs)pflege nach § 37 SGB V, die Teil eines Anspruchs auf akute Behandlung einer Erkrankung nach § 27 Abs 1 Satz 1 SGB V ist. Randnummer 24 b) Als Rechtsgrundlage für den vorliegend geltend gemachten Erstattungsanspruch kann demgegenüber die Regelung in § 105 Abs 1 SGB X herangezogen werden. Danach ist der zuständige oder zuständig gewesene Leistungsträger erstattungspflichtig, wenn ein unzuständiger Leistungsträger Sozialleistungen erbracht hat, ohne dass die Voraussetzungen nach § 102 Abs 1 SGB X (vorläufige Erbringung von Sozialleistungen aufgrund gesetzlicher Bestimmungen) vorliegen. Randnummer 25 Diese Voraussetzungen liegen hier vor: Die Beklagte war die für die als häusliche Krankenpflege ärztlich verordnete Beatmung und 24-stündige Überwachung der Versicherten zuständige Leistungsträgerin; die bei ihr gesetzlich Krankenversicherte hatte – auch während sie in der Einrichtung des DRK Schul- und Therapiezentrum R… lebte – gegen sie einen Anspruch auf häusliche Krankenpflege in Form von Behandlungssicherungspflege. Der Kläger hat diese Leistung in den Zeiträumen
  40. April bis
  41. Mai 2016 und
  42. Oktober bis
  43. Dezember 2016 als unzuständiger Leistungsträger erbracht, ohne aufgrund gesetzlicher Vorschriften zur vorläufigen Leistungserbringung verpflichtet gewesen zu sein ( hierzu unter aa ). Letztlich ist auch die Höhe der geltend gemachten Erstattungsforderung nicht zu beanstanden ( hierzu unter bb ). Randnummer 26 aa. Der Versicherten stand vorliegend nach § 37 SGB V (idF des Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung <GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz – GKV-WSG> vom
  44. März 2007, BGBl I 378, Stand 2016, im Folgenden: § 37 SGB V <2016>) ein Anspruch gegen die Beklagte auf Behandlungs(sicherungs)pflege in der Einrichtung zu. Nach § 37 SGB V

(2016)erhalten Versicherte an einem geeigneten Ort – nach Abs 1 – häusliche Krankenpflege durch geeignete Pflegekräfte, wenn Krankenhausbehandlung geboten, aber nicht ausführbar ist oder wenn sie durch die häusliche Krankenpflege vermieden oder verkürzt wird oder – nach Abs 3 – als häusliche Krankenpflege Behandlungspflege, wenn dies zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung erforderlich ist. Diese Voraussetzungen lagen hier vor. Die Einrichtung war ein geeigneter Ort im Sinne des § 37 SGB V ( dazu unter
(1)). Die Leistung der 24-stündigen Überwachung war vorliegend auch zutreffend als Leistung der häuslichen Krankenpflege bestimmt und ärztlich verordnet ( dazu unter
(2)). Letztlich war der Anspruch auch nicht aufgrund der Verpflichtung Dritter, die Leistung zu erbringen, entfallen ( dazu unter
(3)). Randnummer 27
(1)Das DRK Schul- und Therapiezentrum R… war ein tauglicher anderer Ort im Sinne des § 37 SGB V. Denn es handelt sich um eine Mischform aus einer Schule und einer betreuten Wohnform. Die Einrichtung erfüllte die Anforderungen nach § 1 Abs 2 Satz 2 der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung von häuslicher Krankenpflege (Häusliche Krankenpflege-Richtlinie) in der Neufassung vom
  1. September 2009, zuletzt geändert am
  2. Dezember 2015, in Kraft getreten am
  3. März 2016 (im Folgenden HKP-RL 2016), wonach es sich um einen Ort handeln muss, an dem sich die Versicherte regelmäßig wiederkehrend aufhält, an dem die verordnete Maßnahme zuverlässig durchgeführt werden kann und für die Erbringung der einzelnen Maßnahmen geeignete räumliche Verhältnisse vorliegen (zB im Hinblick auf hygienische Voraussetzungen, Wahrung der Intimsphäre, Beleuchtung). Dies ist zwischen den Beteiligten auch unstreitig. Randnummer 28
(2)Die Versicherte hatte zudem gegenüber der Beklagten einen Anspruch auf die ärztlich verordnete 24-stündige Überwachung nach § 37 SGB V
(2016)in Form der Behandlungssicherungspflege nach § 37 Abs 3 SGB V, untergesetzlich als spezielle Krankenbeobachtung in Nr. 24 der HKP-RL 2016 normiert. Die Voraussetzungen für die dort geregelte spezielle Krankenbeobachtung haben vorgelegen, da bei der Versicherten mit hoher Wahrscheinlichkeit täglich eine sofortige pflegerische/ärztliche Intervention bei lebensbedrohlichen Situationen erforderlich war und nur die genauen Zeitpunkte und das genaue Ausmaß nicht im Voraus bestimmt werden konnten. Dies ist bei der erforderlichen Überwachung der Atmung mit der Notwendigkeit der Schleimabsaugung der Fall. Auch dies ist zwischen den Beteiligten unstreitig. Randnummer 29
(3)Dieser Anspruch gegen die Beklagte war auch nicht dadurch ausgeschlossen, dass bereits das DRK Schul- und Therapiezentrum R… vertraglich verpflichtet war, diese Leistungen zu erbringen. Eine solche Verpflichtung gab es nicht. Randnummer 30 Zwar gehören nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts in der Regel die einfachsten Maßnahmen der Krankenpflege, die für Versicherte in einem Haushalt praktisch von jedem erwachsenen Haushaltsangehörigen erbracht werden können (zB Medikamentengabe und Blutdruckmessung) als gesetzlicher Bestandteil der Eingliederungshilfe zu den Maßnahmen, die von der stationären Einrichtung als Hilfe zur Führung eines gesunden Lebens zu erbringen sind. Weitergehende medizinische Behandlungspflege schulde die Einrichtung aber (nur) dann, wenn sich das aus ihren Verträgen, ihrer Leistungsbeschreibung, ihrem Aufgabenprofil unter Berücksichtigung der Bewohnerzielgruppe und ihrer sächlichen und personellen Ausstattung ergebe ( siehe dazu BSG, Urteil vom 25. Februar 2015 – B 3 KR 11/14 R – juris Rn 41 und BSG, Urteil vom 7. Mai 2020 – B 3 KR 4/19 R – juris Rn 26 f ). Randnummer 31 Bei den bei der Versicherten erforderlichen Maßnahmen der speziellen Krankenbeobachtung mit der jederzeit notwendigen Interventionsmöglichkeit mit medizinisch-pflegerischen Maßnahmen handelt es sich unstreitig nicht um einfachste Maßnahmen der Behandlungspflege, sondern vielmehr um weitergehende medizinische Behandlungspflege. Auch ergab sich nicht aus den vertraglichen Beziehungen hinsichtlich der Leistungsbeschreibung, dem Aufgabenprofil unter Berücksichtigung der Bewohnerzielgruppe und der sächlichen und personellen Ausstattung der Einrichtung, dass diese die spezielle Krankenbeobachtung schuldete. Die Versicherte gehörte nicht zur regelhaft aufzunehmenden Schülergruppe ( dazu unter (
  1. a)). Die vertraglich vereinbarte sächliche und personelle Ausstattung der Einrichtung war auf die Aufnahme der Versicherten nicht hinreichend ausgerichtet ( dazu unter (
  2. b)). Vielmehr waren gesonderte vertragliche Regelungen erforderlich, die vorliegend nicht getroffen wurden ( dazu unter (
  3. c)). Randnummer 32 Zugrunde zu legen ist die am 29. Dezember 2009 zwischen dem Kreis Plön und dem DRK Landesverband Schleswig-Holstein geschlossene Leistungs- und Prüfvereinbarung für „Wohnen und Betreuung für Menschen mit Körper- und Mehrfachbehinderungen bis zum Ende der Schulzeit“ im Internat für Körperbehinderte im DRK-Schul- und Therapiezentrum R…, H… D…-Straße in S2… (im Folgenden Vereinbarung). Diese entfaltete für den hier maßgeblichen Zeitraum Geltung aufgrund der Änderungsvereinbarung vom 11. Januar 2016 / 13. Januar 2016 sowie 28. Juni 2016 / 5. Juli 2016. Die nach § 75 Abs 3 SGB XII idF vom 27. Dezember 2003 geschlossene Vereinbarung – wenngleich mit dem Kreis Plön geschlossen – galt auch für alle anderen Leistungsträger (vgl § 77 Absatz 1 Satz 2, 2. Halbs SGB XII idF vom 27. Dezember 2003; heute in § 123 Abs 2 Satz 1 SGB IX geregelt), mithin auch für den Kläger als Träger der Eingliederungshilfeleistungen für die Versicherte. Randnummer 33 (
  4. a)Die Vereinbarung sieht unter § 3 Abs 1 vor, dass von der Einrichtung körperbehinderte Kinder und Jugendliche aufgenommen werden, um ihnen eine Beschulung im Landesförderzentrum körperliche und motorische Entwicklung S2… zu ermöglichen. Zum Personenkreis wird in der Vereinbarung ausgeführt, dass Menschen mit Körperbehinderungen aufgenommen werden, die unabhängig vom Grad ihrer Behinderung einen so umfangreichen sonderpädagogischen und therapeutischen Förderbedarf haben, dass sie mit den Mitteln einer anderen Schule – auch anderer Schularten – nicht angemessen gefördert werden können (§ 4 Abs 1 Spiegelstrich 1 sowie Abs 2). Die Schülerschaft ist charakterisiert durch einen besonders schweren Grad der Körperbehinderung und dem daraus resultierenden umfangreichen Hilfebedarf bei allen Verrichtungen im täglichen Leben (§ 4 Abs 6 der Vereinbarung). Hierzu gehören insbesondere Menschen mit den Behinderungen der schweren Tetraparesen, mit Dys- und Anarthrie, alle Formen der Muskelerkrankungen, hohe Querschnittlähmungen im Bereich C2 bis C4, komplexe sonstige Körperbehinderungen in Verbindung mit Taubheit, Blindheit und schwersten Entwicklungsverzögerungen (§ 4 Abs 7 der Vereinbarung). Abgrenzend dazu führt § 4 Abs 8 der Vereinbarung wie folgt aus: Randnummer 34 „In Einzelfällen nimmt die Einrichtung Menschen mit außergewöhnlich schweren Behinderungen auf. Diese Menschen sind dadurch charakterisiert, dass sie außergewöhnlich und häufig mehrfach schwerstbehindert sind, zum Beispiel durch eine Dauerbeatmung, durch außergewöhnlich schwere oder häufige Spastik und Epilepsien oder dadurch, dass sie sich in der Endphase ihres Lebens befinden. Für diese Menschen mit Behinderungen ist ein zusätzlicher Personal- und Sachkostenbedarf für die Versorgung und Betreuung notwendig, der durch die vorliegende Leistungsvereinbarung nicht abgedeckt ist. Für diese Leistungen ist ein individueller Zuschlag zur Vergütung zu vereinbaren. Die notwendigen und erforderlichen zusätzlichen Leistungen ergeben sich aus § 5, Ziffer 2.7. Erfüllen diese zusätzlichen Leistungen die Voraussetzungen nach § 37 SGB V und der hierzu erlassenen Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses vom 10. Juli 2008 können diese Leistung aufgrund ärztlicher Verordnung im Rahmen der häuslichen Behandlungspflege innerhalb der Einrichtung durch die zuständige Krankenkasse erbracht werden.“ Randnummer 35 Diese Regelungen zeigen, dass die Einrichtung regelmäßig Schülerinnen und Schüler aufnimmt, bei denen eine körperliche Beeinträchtigung einen so umfangreichen sonderpädagogischen und therapeutischen Förderbedarf bedingt, dass sie mit den Mitteln einer anderen Schule oder Schulart nicht angemessen gefördert werden können. Der Schwerpunkt der Einrichtung liegt damit in dem beschriebenen Förderbedarf zur Ermöglichung des Schulbesuchs. Dabei können regelhaft auch Schülerinnen und Schüler mit einem besonders schweren Grad der Körperbehinderung und den daraus resultierenden umfangreichen Hilfebedarf bei allen Verrichtungen im täglichen Leben betreut werden (§ 4 Abs 6 der Vereinbarung). Eine gesonderte Gruppe ist aber in § 4 Abs 8 der Vereinbarung beschrieben, nämlich Schülerinnen und Schüler mit „außergewöhnlich schweren Behinderungen“. Bei diesen ist eine Einzelfallentscheidung erforderlich. Sie gehören mithin nicht zur Regelschülerschaft. Dies trifft auch auf die Versicherte zu. Mit dem bei ihr bestehenden Erfordernis der Dauerbeatmung lag eine außergewöhnlich schwere Behinderung im Sinne von § 4 Abs 8 der Vereinbarung vor. Randnummer 36 (
  5. b)Eine Verpflichtung der Einrichtung zur Erbringung der ärztlich verordneten Leistung der speziellen Krankenbeobachtung für die Versicherte mit einer außergewöhnlich schweren Behinderung und der Folge einer Dauerbeatmungspflicht ergibt sich auch nicht aus der konkret vertraglich vereinbarten sächlichen und personellen Ausstattung der Einrichtung. Randnummer 37 So regelt § 8 Abs 2
  6. d)Satz 3 der Vereinbarung hinsichtlich der nur im Einzelfall aufzunehmenden Schülerschaft: Randnummer 38 „Im Einzelfall erforderlicher zusätzlicher Personalbedarf für Leistungen für Leistungsberechtigte gem. § 4 Absatz 8 wird mit dem Leistungs- oder Kostenträger gesondert vereinbart.“ Randnummer 39 Auch § 4 Abs 8 der Vereinbarung stellt klar, dass für die notwendigen und zusätzlichen Leistungen der dort benannten Schülerinnen und Schüler eine zusätzliche Vereinbarung zu schließen ist. Diese zusätzlichen Leistungen sind sodann in § 5 Ziffer 2.7 der Vereinbarung beschrieben („Zusätzlicher Personalbedarf für die in § 4 Abs 8 aufgeführten Menschen mit Behinderungen“). Hier ist die 24-Stunden-Betreuung durch examiniertes Pflegepersonal oder eingewiesene Heilerziehungspfleger bei Pflicht der Dauerbeatmung als im Einzelfall erforderliche zusätzliche Leistung genannt. Gleichwohl ist aus § 5 Ziffer 2.7 der Vereinbarung nicht zu schließen, dass alle dort genannten Leistungen auch als Leistung der Eingliederungshilfe zu verhandeln und zu vergüten sind. Denn insofern – auch bezogen auf die Leistungen in § 5 Ziffer 2.7 – bestimmt § 4 Abs 8 der Vereinbarung einen Vorbehalt der Leistungsverpflichtung der gesetzlichen Krankenversicherung, wenn geregelt wird, dass wenn „diese zusätzlichen Leistungen“ die Voraussetzungen nach § 37 SGB V und der hierzu erlassenen Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses vom 10. Juli 2008 erfüllen, die Leistungen aufgrund ärztlicher Verordnung im Rahmen der häuslichen Behandlungspflege innerhalb der Einrichtung durch die zuständige Krankenkasse erbracht werden können. Damit gilt für die in § 5 Ziffer 2.7 genannten Leistungen, die die Anforderungen nach § 37 SGB V erfüllen, eine Rückausnahme von der vertraglich vereinbarten Option, für einen zusätzlichen Personal- und Sachkostenbedarf einen individuellen Zuschlag zur Vergütung zu vereinbaren. Dabei handelt es sich nicht um einen konstitutiven Vertrag zu Lasten Dritter – vorliegend den Krankenkassen. Es wird vielmehr vorausgesetzt und klargestellt, dass diese nach § 37 SGB V von der Krankenkasse geschuldeten Leistungen bereits dem Grunde nach nicht als Leistungen der Eingliederungshilfe erbracht werden und für sie folglich weder ein Personalbedarf noch eine Vergütung zu vereinbaren sind. Insoweit konsequent wird in § 9 Abs 3 der Vereinbarung normiert, dass „die Kosten für die verordnungsfähigen Therapieleistungen entsprechend der Bestimmungen des SGB V von den Krankenkassen übernommen (werden). Die hierdurch erzielten Erlöse werden bei der jährlichen Bestimmung des Vergütungssatzes gem. § 75 Abs. 3 SGB Xll vollständig berücksichtigt.“ Randnummer 40 (
  7. c)Eine weitergehende Vereinbarung für zusätzliche Personal- und Sachkosten für die Versorgung und Betreuung der Versicherten ist vorliegend ausweislich der Ausführung des Klägers nicht erfolgt. Randnummer 41
  8. bb)Letztlich ist auch die Höhe der von dem Kläger geltend gemachten Erstattungsforderung nicht zu beanstanden. Der Kläger hat die von der Einrichtung für die Versorgung der Versicherten geltend gemachten Kosten vorliegend als unzuständiger Leistungsträger getragen. Bei den geltend gemachten Kosten handelt es sich auch allein um solche für die spezielle Krankenbeobachtung. Unbeanstandet hat die Einrichtung den gesamten Bedarf an häuslicher Krankenpflege für die Versicherte in einem Gesamtumfang von 5,26 Vollzeitkräften (VZK) berechnet. Hierauf hat sie sodann einen Anteil der für „einfachste“ Leistungen der Behandlungssicherungspflege (zB für die ärztlich verordnete Medikamentenstellung) vertraglich von der Einrichtung geschuldete Leistungen der häuslichen Krankenpflege im Umfang von 0,29 VZK angerechnet. Damit ist der Bedarf, der auf die spezielle Krankenbeobachtung als weitergehende medizinische Behandlungspflege entfällt, mit 4,97 VZK beschrieben. Diese Berechnung ist zwischen den Beteiligten auch nicht streitig. Randnummer 42 Vor diesem Hintergrund hat die Berufung der Beklagten gegen das stattgebende Urteil des SG keinen Erfolg haben können. Randnummer 43 3. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs 1 Satz 1 SGG iVm § 154 Abs 2 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Randnummer 44 Gründe, die Revision zuzulassen (§ 160 Abs 2 SGG), sind nicht ersichtlich. Randnummer 45 Die Streitwertfestsetzung richtet sich nach § 197a Abs 1 Satz 1 SGG iVm den §§ 47 Abs 1, 52 Abs 1 Gerichtskostengesetz (GKG) und orientiert sich an der in dem Verfahren geltend gemachten Erstattungsforderung. Permalink Diesen Link können Sie kopieren und verwenden, wenn Sie genau dieses Dokument verlinken möchten: https://www.gesetze-rechtsprechung.sh.juris.de/perma?d=NJRE001650309

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