(649)). Dies zugrunde gelegt, hat die Klägerin die hier maßgebliche OP-Leistung weder durch eigenes Personal noch durch Dritte auf ihre Kosten erbracht; insbesondere können die idZ von Dr. B erbrachten Leistungen auch unter Berücksichtigung des Gesamtzusammenhangs nicht als solche des Krankenhauses angesehen werden. So war Dr. B an … dem Krankenhaus der Klägerin nicht fest angestellt. Zwar lag in dem streitbefangenen Zeitraum ein Honorararztvertrag mit ihm vor; es ist aber nicht zu erkennen, dass die Klägerin vorliegend die stationäre Behandlung der Versicherten durch Dr. B veranlasst haben könnte. Die Leistung war unter Würdigung des Gesamtzusammenhangs keine des Krankenhauses, sondern vielmehr eine (dem äußeren Erscheinungsbild nach belegärztliche) Leistung des Dr. B , teilweise erbracht in den Räumlichkeiten der Klinik der Klägerin. Deutlich wird das insbesondere daran, dass Dr. B vorliegend das gesamte ambulante und stationäre Leistungsgeschehen bestimmt hat. Zunächst initiierte er für die Versicherte – einer Patientin aus seiner vertragsärztlichen Praxis– die stationäre Behandlung im Klinikum der Klägerin. Die vorangegangene Indikationsstellung und die entsprechende radiologische Diagnostik erfolgten durch ihn in den Räumen seiner vertragsärztlichen Praxis und wohl auch mit der dortigen apparativen Ausstattung. Radiologische Bilder vom Knie der Versicherten liegen bei der Klägerin – mit Ausnahme der schwarz-weiß Papierkopie einer Röntgenaufnahme des linken Kniegelenks vom 3. Mai 20 (..) – jedenfalls nicht vor und konnten auch auf weitergehende Aufforderung des Gerichts durch die Klägerin nicht beigebracht werden. Ebenfalls in der Vertragsarztpraxis des Dr. B ist die Aufklärung für den operativen Eingriff durchgeführt und der Termin für die Operation festgelegt worden. Eine Krankenhauseinweisung fehlt. Dr. B hat außerdem alle notwendigen Maßnahmen zur Bestimmung der individuell zu fertigenden Knieprothese durchgeführt und sodann bei der Klägerin die Bestellung der so bestimmten Prothese veranlasst. Anschließend hat er die Operation in den Räumlichkeiten der Klinik der Klägerin selbst durchgeführt. Der gesamte Kontakt mit der Versicherten – bis zur von Dr. B... veranlassten Beauftragung der Bestellung der Prothese, mithin nach der definitiven Operationsentscheidung – erfolgte vertragsärztlich durch Dr. B... .Den Behandlungsunterlagen lässt sich ferner keine Entscheidung eines Krankenhausarztes der Klägerin über die Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung iS von § 39 Abs 1 Satz 2 SGB V entnehmen. Daneben wird Dr. B... im OP-Bericht ausdrücklich als „Belegarzt“ bezeichnet ( vgl hierzu den entsprechenden Bericht vom 25. Oktober 2012 aus der Patientenakte ). Damit sind letztlich alle wesentlichen ärztlichen Entscheidungen und Handlungen von Dr. B...– vergleichbar einem Belegarzt – außerhalb der Organisationsstruktur des Krankenhauses getroffen und durchgeführt worden. Vor diesem Hintergrund ist eine Gesamtbehandlungsverantwortung des Krankenhauses für die bei der Versicherten hier durchgeführte Knie-OP nicht einmal im Ansatz zu erkennen.
- bb)Ein Vergütungsanspruch der Klägerin gegen die Beklagte kann aber auch nicht im Rahmen einer belegärztlichen Behandlung auf der Grundlage des § 18 Abs 3 KHEntgG iVm § 121 Abs 5 SGB V geltend gemacht werden. Nach § 18 Abs 3 KHEntgG rechnen Krankenhäuser mit Belegbetten, die nach § 121 Abs 5 SGB V zur Vergütung der belegärztlichen Leistungen mit Belegärzten Honorarverträge schließen, für die von Belegärzten mit Honorarverträgen behandelten Belegpatientinnen und -patienten die mit Bewertungsrelationen bewerteten Entgelte für Hauptabteilungen in Höhe von 80 Prozent ab. Zwar ist Dr. B … vorliegend wie ein Belegarzt vorgegangen (Behandlung einer Versicherten aus dem Patientenstamm seiner vertragsärztlichen Praxis, teilweise unter Nutzung der Räumlichkeiten/des Personals eines Krankenhauses). Allerdings war Dr. B in dem hier maßgeblichen Zeitraum mangels einer entsprechenden Zulassung durch die Kassenärztliche Vereinigung nicht zu einer belegärztlichen Tätigkeit am Krankenhaus der Klägerin berechtigt. Es kann daher vorliegend offenbleiben, ob die Klägerin vor April 2017 (ab diesem Zeitpunkt hatte sie 4 Belegbetten angezeigt) an dem Klinikum überhaupt über Belegbetten verfügte.
- b)Unbeschadet dessen ist zudem schon kein Vergütungsanspruch der Klägerin nach der DRG I43B entstanden, weil kein entsprechender Anspruch der Versicherten auf Krankenhausbehandlung in Form der Implantation einer Sonderprothese bestanden hat. Der Zahlungsanspruch des Krankenhauses korrespondiert in aller Regel mit dem Anspruch der Versicherten auf Krankenhausbehandlung. Nach § 27 Abs 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die zur Krankenbehandlung gehörende Krankenhausbehandlung (§ 27 Abs 1 Satz 2 Nr 5 SGB V) wird gemäß § 39 Abs 1 Satz 1 SGB V vollstationär, teilstationär, vor und nachstationär sowie ambulant erbracht. Der Anspruch ist gerichtet auf vollstationäre Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus (§ 108 SGB V), wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann (§ 39 Abs 1 Satz 2 SGB V). Qualität und Wirksamkeit der Leistungen haben dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen (§ 2 Abs 1 Satz 3 SGB V). Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit ist ein Krankheitszustand, dessen Behandlung den Einsatz der besonderen Mittel eines Krankenhauses erforderlich macht. Als besonderes Mittel des Krankenhauses hat die Rechtsprechung des BSG eine apparative Mindestausstattung, geschultes Pflegepersonal und einen jederzeit präsenten oder rufbereiten Arzt herausgestellt. Dabei fordert sie für die Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung weder den Einsatz aller dieser Mittel noch sieht sie ihn stets als ausreichend an. Es ist vielmehr eine Gesamtbetrachtung vorzunehmen, bei der den mit Aussicht auf Erfolg angestrebten Behandlungszielen und den vorhandenen Möglichkeiten einer vorrangigen ambulanten Behandlung entscheidende Bedeutung zukommen. Ob einem Versicherten vollstationäre Krankenhausbehandlung zu gewähren ist oder nicht, richtet sich allein nach den medizinischen Erfordernissen. Ermöglicht es der Gesundheitszustand des Patienten, das Behandlungsziel durch andere Maßnahmen, insbesondere durch ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege, zu erreichen, so besteht kein Anspruch auf stationäre Behandlung. Bei der im vollen Umfang durchzuführenden Prüfung haben die Sozialgerichte zwar von dem im Behandlungszeitpunkt verfügbaren Wissens- und Kenntnisstand des verantwortlichen Krankenhausarztes auszugehen, jedoch ist nicht bereits dann von der Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung auszugehen, wenn der Krankenhausarzt sie bejaht und seine Einschätzung fachlich vertretbar ist. Die Berechtigung der Krankenhausbehandlung ist auch nicht rückschauend aus der späteren Sicht des Gutachters zu beurteilen, sondern es ist zu fragen, ob sich die stationäre Aufnahme oder Weiterbehandlung bei Zugrundelegung der für den Krankenhausarzt nach den Regeln der ärztlichen Kunst im Behandlungszeitpunkt verfügbaren Kenntnisse und Informationen zu Recht als medizinisch notwendig dargestellt hat ( vgl hierzu BSG, Urteil vom 16. Dezember 2008 – B 1 KN 1/07 KR R – juris Rn 15 ff ). Die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entsteht, unabhängig von einer Kostenzusage, unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes. Die vollstationären und teilstationären Leistungen der DRG-Krankenhäuser werden nach diesem Gesetz und dem Krankenhausfinanzierungsgesetz vergütet (§ 1 KHEntgG). Die Höhe der Vergütung für Krankenhausbehandlungen der Versicherten bemisst sich bei DRG-Krankenhäusern wie jenem der Klägerin nach vertraglichen Fallpauschalen auf gesetzlicher Grundlage. Die Fallpauschalenvergütung für die Krankenhausbehandlung Versicherter in nach § 108 SGB V zugelassenen Einrichtungen ergibt sich aus § 109 Abs 4 Satz 3 SGB V iVm § 7 Abs 1 Satz 1 Nr 1 KHentgG und § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG). Der Anspruch wird auf Bundesebene durch Normsetzungsverträge (Normenverträge, Fallpauschalenvereinbarungen <FPV>) konkretisiert. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und der Verband der privaten Krankenversicherung gemeinsam vereinbaren nach § 9 Abs 1 Satz 1 Nr 1 KHEntgG mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft als "Vertragsparteien auf Bundesebene" mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG einen Fallpauschalenkatalog einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zu Verlegungsfällen und zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit von diesen zusätzlich zu zahlenden Entgelte oder vorzunehmenden Abschläge. Ferner vereinbaren sie insoweit Abrechnungsbestimmungen in den FPV auf der Grundlage des § 9 Abs 1 Satz 1 Nr 3 KHEntgG aF. Schließlich ist die zwischen dem Krankenhaus und den Krankenkassen bzw ihren Verbänden geschlossene Entgeltvereinbarung zu beachten ( vgl hierzu BSG, Urteil vom 19. April 2016 – B 1 KR 28/15 R – juris Rn 11 ). Welche DRG-Position idZ abrechenbar ist, ergibt sich rechtsverbindlich aus der Eingabe und Verarbeitung von Daten in einem automatischen Datenverarbeitungssystem, das auf einem zertifizierten Programm basiert. Die Anwendung der og normenvertraglichen Abrechnungsbestimmungen ist dabei nicht automatisiert und unterliegt ihrerseits grundsätzlich den allgemeinen Auslegungsmethoden der Rechtswissenschaft. Die Abrechnungsbestimmungen sind wegen ihrer Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems aber eng am Wortlaut orientiert und unterstützt durch systematische Erwägungen auszulegen. Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben dabei außer Betracht. Eine Vergütungsregelung, die für die routinemäßige Abwicklung von zahlreichen Behandlungsfällen vorgesehen ist, kann ihren Zweck nur erfüllen, wenn sie streng anhand ihres Wortlauts sowie den dazu vereinbarten Anwendungsregeln angewandt wird und keinen Spielraum für weitere Bewertungen sowie Abwägungen besteht ( vgl hierzu BSG, Urteil vom 9. April 2019 – B 1 KR 27/18 R – juris Rn 14 ).
- c)Bei Berücksichtigung dieser Maßgaben kann die Klägerin für die stationäre Behandlung der Versicherten nur eine gegenüber der geltend gemachten Rechnung um 2.536,02 Euro geminderte Verfügung beanspruchen. Ein Vergütungsanspruch, der sich auf der Grundlage einer Kodierung der DRG I43B (in der vorliegend maßgeblichen Fassung von 2012) ergeben würde, hat hingegen nicht bestanden.
- aa)IdZ ist zwischen den Beteiligten zunächst unstreitig, dass die Klägerin zur Abrechnung der DRG I43B (Implantation oder Wechsel bestimmter Endoprothesen am Knie- oder am Ellenbogengelenk oder Prothesenwechsel am Schulter- oder am Sprunggelenk, ohne äußerst schwere CC) allenfalls dann berechtigt ist, wenn die jeweilige stationäre Behandlung mit dem OPS 5-822.9/ 5-829.d (Sonderprothese) kodiert werden kann. Ist für diese Behandlung hingegen der OPS 5-822.31 (Bikondyläre Oberflächenersatzprothese) einschlägig, richtet sich die Kodierung nach der DRG I44B (Implantation einer bikondylären Endoprothese oder andere Endoprothesenimplantation/-revision am Kniegelenk, mit äußerst schweren CC oder Korrektur einer Brustkorbdeformität). Das wird von den Beteiligten nicht in Zweifel gezogen und kann daher vom Senat ohne Weiteres zugrunde gelegt werden ( vgl zur Zulässigkeit dieses Vorgehens BSG, Urteil vom 26. Mai 2020 – B 1 KR 26/18 R – juris Rn 11 mwN ).
- bb)Darüber hinaus ist zwischen den Beteiligten unstreitig, dass in dem hier maßgeblichen Zeitraum nach den Kodierbestimmungen 2012 die Implantation einer CAD/CAM-Prothese zumindest dem Grunde nach mit der OPS Ziffer 5-822.9 hat kodiert werden können. Bereits das SG Itzehoe hat das nachvollziehbar aus dem Wortlaut der OPS Ziffer gefolgert, in dem eine CAD/CAM-Prothese ausdrücklich als eine Form der dort angesprochenen „Sonderprothese“ als Inklusivum benannt wird. Auch in der Kodierempfehlung der Sozialmedizinischen Expertengruppe der MDK-Gemeinschaft „Vergütung und Abrechnung“ (SEG 4) vom 20. Juni 2016 wird für die CAD/CAM-Prothese noch die Anwendung der OPS Ziffer 5-822.9 mit dem damals weiterhin bestehenden Inklusivum begründet. Erst in den ab 2017 gültigen Kodierbestimmungen ist das Inklusivum auf die „Tumorendoprothese“ – bei gleichzeitiger Einführung von Zusatzkodes für die CAD/CAM-Prothese – beschränkt worden.
- c)Allerdings kann für die hier streitbefangene Implantation einer CAD/CAM-Prothese bei der Versicherten die OPS Ziffer 5-822.9 nicht erlösrelevant sein, weil die Versorgung mit einer patientenindividuell angefertigten Prothese in diesem Fall selbst unter Berücksichtigung der Vorgabe in § 2 Abs 1 Satz 3 SGB V – wonach Qualität und Wirksamkeit der GKV-Leistungen „dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen“ haben – unwirtschaftlich gewesen ist.
- aa)Das sich aus dem SGB V ableitende Wirtschaftlichkeitsgebot gilt nach dem eindeutigen Gesetzeswortlaut für alle Leistungsbereiche (und damit auch für das Leistungserbringerrecht bzw der Krankenhausbehandlung) der GKV. Danach müssen die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen ( vgl hierzu die gesetzlichen Vorgaben in den §§ 2 Abs 1 Satz 1, 12 Abs 1 Satz 2, 70 Abs 1 SGB V ). Ergänzend hierzu ist in der höchstrichterlichen Rechtsprechung geklärt, dass einem Krankenhausträger bei einer idS unwirtschaftlichen stationären Behandlung eines Versicherten ein Vergütungsanspruch nur in dem Umfang eines fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens zusteht. Das BSG hat dies aus verschiedenen Vorgaben des Krankenhausentgeltgesetzes sowie dem Regelungssystem des SGB V abgeleitet. Dabei erfordert der Nachweis der Wirtschaftlichkeit, dass bei der Existenz verschiedener gleich zweckmäßiger und notwendiger Behandlungsmöglichkeiten die Kosten für den gleichen zu erwartenden Erfolg geringer oder zumindest nicht höher sind. Die behandelnden Krankenhausärzte müssen demnach bei der stationären Behandlung eines Versicherten stets den kostengünstigeren Weg wählen, wobei dieser Umstand – also die Prüfung und ggf Nutzung wirtschaftlichen Alternativverhaltens – bereits bei der Behandlungsplanung zu berücksichtigen ist. Hierzu bedarf es der Feststellungen, dass ein abweichendes Vorgehen bei der Planung und Durchführung der jeweiligen Behandlung eines Versicherten geeignet, ausreichend und erforderlich gewesen ist. Haben nach diesen Kriterien hingegen weitere und zwar gleich geeignete, ausreichende und notwendige Behandlungsmöglichkeiten bestanden, sind deren Kosten zu vergleichen (vgl zu alledem BSG, Urteil vom 10. März 2015 – B 1 KR 3/15 R – juris Rn 23 ff mwN).
- bb)Bei Berücksichtigung dieser Maßgaben hat der Senat im Ergebnis keine Zweifel daran, dass vorliegend die Implantation einer patientenindividuell angefertigten CAD/CAM-Prothese unwirtschaftlich gewesen ist und die Versicherte kostengünstiger aber ebenso geeignet, ausreichend und notwendig mit einer Standardprothese hätte versorgt werden können. aaa) Dabei hängt die Klärung der Wirtschaftlichkeit bei der Implantation verschiedener Knie-TEPen maßgeblich davon ab, ob die Versorgung mit einer – wie hier – patientenindividuell angefertigten Knie-Prothese gegenüber der Versorgung mit einer Standard-Knieprothese für den Versicherten mit einem deutlichen Gebrauchsvorteil verbunden ist. So umfasst der Versorgungsauftrag der GKV ggf auch eine kostenaufwendigere Versorgung, wenn diese mit einer Verbesserung einhergeht, die einen wesentlichen Gebrauchsvorteil gegenüber einer kostengünstigeren Alternative bietet. Das gilt bei Hilfsmitteln (insbesondere äußerlich anwendbaren – also nicht implantierten – Prothesen) für den unmittelbaren Ausgleich einer Behinderung iSv § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V grundsätzlich hinsichtlich jeder Innovation, die nach ärztlicher Einschätzung im Alltagsleben eines Versicherten mit einem deutlichen Gebrauchsvorteil verbunden ist. Etwas anderes gilt allerdings für Innovationen, die nicht die Funktionalität, sondern in erster Linie die Bequemlichkeit und den Komfort bei der Nutzung des Hilfsmittels betreffen. Auch funktionelle Vorteile, die ausschließlich in bestimmten Lebensbereichen zum Tragen kommen, oder bei denen eine allenfalls geringfügige Verbesserung des Gebrauchsnutzens ein als unverhältnismäßig einzuschätzender Mehraufwand gegenübersteht, werden als kostenaufwendigere Versorgungsformen von dem Versorgungauftrag der GKV nicht mit umfasst ( so das BSG zum Anspruch auf eine Hörgeräteversorgung, Urteil vom 17. Dezember 2009 – B 3 KR 20/08 R – juris Rn 21 mwN ). Aus Sicht des Senats kann für eine zu implantierende Hüft- oder Kniegelenks-Prothese als Medizinprodukt einer hohen Risikoklasse iSv § 137h Abs 2 Satz 1 SGB V nichts anderes gelten. Soweit die Verwendung einer speziellen (hier: patientenindividuell angefertigten) Knie-TEP für den Versicherten nachweisbar mit einem deutlichen Gebrauchsvorteil (zB beim Bewegungsumfang oder der Stabilität des behandelten Kniegelenks) gegenüber einer Standard-Prothese verbunden ist, umfasst der Versorgungsauftrag der GKV auch die für das spezielle Implantat anfallenden, höheren (stationären) Behandlungskosten. Allerdings hängt der Nachweis eines derartigen Gebrauchsvorteils nicht allein von der Einschätzung des behandelnden Krankenhausarztes ab, sondern kann nur (wie regelmäßig bei der Beurteilung der Wirksamkeit von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im Bereich des SGB V) nach den Maßgaben und Kriterien der evidenzbasierten Medizin in Form klinischer Studien ( vgl hierzu BSG, Urteil vom 21. März 2013 – B 3 KR 2/12 R – juris Rn 12/13 mwN ) erfolgen. bbb) Vor diesem Hintergrund ist zwar davon auszugehen, dass die stationäre Behandlung der Versicherten erforderlich gewesen ist, um eine Knie-TEP zu implantieren. Auch die medizinische Indikation für eine endoprothetische Versorgung ist aufgrund der im Behandlungszeitraum bei der Versicherten diagnostizierten Erkrankung selbst nicht zweifelhaft. Allerdings haben die (Behandlungs-)Kosten für die Implantation einer patientenindividuellen Prothese erheblich über denen gelegen, die bei einer Versorgung der Versicherten mit einer Standard-Prothese angefallen wären. Gleichzeitig ist nicht zu erkennen, dass die von den Krankenhausärzten vorliegend gewählte Behandlungsalternative mit einem deutlichen Gebrauchsvorteil für die Versicherte verbunden gewesen ist; vielmehr wäre ein abweichendes Vorgehen bei der Planung und Durchführung der stationären Behandlung – hier: die kostengünstigere Implantation einer Standard-Prothese – geeignet, ausreichend und ebenfalls erforderlich gewesen, um bei der Versicherten einen unmittelbaren Ausgleich ihrer (Geh-)Behinderung herbeizuführen. ccc) Bei der Versicherten lag eine typische Varusgonarthrose vor, für deren Versorgung eine vorkonfektionierte unikondyläre oder auch bikondyläre Oberflächenersatzprothese zur Verfügung gestanden hat, die an die jeweilige Patientenanatomie hätte angepasst werden können. Die Versorgung mit einer individuell angefertigten Sonderprothese war deshalb nicht erforderlich. Bei dieser Bewertung stützt sich der Senat auf die überzeugenden Ausführungen der Sachverständigen Dr. S in dem Sachverständigengutachten vom 5. März 2019. Danach sind bei der Versicherten keine außergewöhnlichen Deformitäten oder anatomische Besonderheiten erkennbar, die die Versorgung mit einer patientenindividuell hergestellten Prothese erforderlich gemacht hätten. Die Sachverständige bezieht sich dabei nachvollziehbar auf die Kopien aus der Krankenakte und Angaben aus der Prozessakte. Dies waren neben der schwarz-weiß Papierkopie einer Röntgenaufnahme des linken Kniegelenks vom 3. Mai 20(..) schematische Prognosebilder zur Passform der Sonderprothese im Vergleich zu Standardprothesen (iView ® Patient-specific Planning Images zur Nummer 0015108). Aus den vorliegenden Unterlagen ergibt sich das Vorliegen einer Gonarthrose mit bis zu 1 mm verschmälertem Kniegelenksspalt bei unauffälligem äußerem Kniegelenkkompartiment. Eine wesentliche Fehlform der Kniescheibe ist nicht ersichtlich, auch keine wesentliche Verschleißumformung im Kniescheiben-Oberschenkelgelenk. Im Operationsbericht ist allein eine mediale Gonarthrose angegeben. Ergänzend dazu ergibt sich aus dem Gutachten, dass auch bei vorkonfektionierten Endoprothesen-Systemen eine große Variabilität und Anpassungsmöglichkeit besteht und diese Systeme an die jeweilige Anatomie des Patienten angepasst und sogar individuell miteinander kombiniert werden können. Insofern kann der individuellen knöchernen Situation eines Patienten regelmäßig auch durch die vorhandenen vorkonfektionierten bikondylären Oberflächenersatzprothesen entsprochen werden. Weiter ergibt sich aus den Ausführungen der Sachverständigen, dass es zum Zeitpunkt der Versorgung keinen studiengestützten Nachweis dafür gab, dass die Implantation einer patientenindividuellen Prothese gegenüber der einer Standard-Prothese auch für Versicherte ohne eine außergewöhnliche Knie-Deformität generell mit einer klinischen Verbesserung (zB beim Bewegungsumfang oder der Stabilität des behandelten Kniegelenks) einhergeht. Zwar gibt es dazu eine Reihe von Verlaufsbeobachtungen; prospektiv randomisierte Studien zur Langzeitbeobachtung liegen aber bislang nicht vor.
- cc)Demgegenüber vermag der Senat die Annahme der Klägerin – wonach die Versorgung mit einer patientenindividuell hergestellten Prothese für die Versicherte mit deutlichen Gebrauchsvorteilen einhergegangen sein soll – nicht nachzuvollziehen. Sofern vorgetragen wird, die Klägerin verfüge insgesamt nur über 2 bis 3 Prothesen, die die dort tätigen Ärzte ohne weitergehende externe Anleitung implantieren könnten, ist für den Senat bereits fraglich, ob die Klägerin damit bezüglich dieser Leistung überhaupt leistungsfähig im Sinne des § 1 Abs 1 KHG ist. Auch wenn ein Krankenhaus nicht alle marktmöglichen Prothesen vorhalten muss, so ist es doch für eine angemessene Versorgung von Patientinnen und Patienten erforderlich, dass für verschiedene Knochengrößen und auch verschiedene Knochenformen eine ausreichende Auswahl der regelmäßig erst intraoperativ tatsächlich auszuwählenden Prothese verfügbar ist. Es erscheint dem Senat mit den vom Bevollmächtigen der Klägerin angegebenen 2 bis 3 vorrätigen Prothesen als zu gering, wenn bereits der Vergleichsdruck für die Erstellung der Sonderprothese von 3 verschiedenen Größen eines Prothesenmodells ausgeht. Eine Reduktion des eigenen Prothesenbestands dahingehend, dass von den vorgehaltenen Prothesen regelmäßig keine passend ist und damit stets nur eine individuell angefertigte Sonderprothese für eine Versorgung in Betracht kommt, umginge die nach § 1 Abs 1 KHG an das Krankenhaus zu stellende Anforderung der Gewährleistung einer qualitativ hochwertigen patienten- und bedarfsgerechten Versorgung der Bevölkerung durch leistungsfähige, qualitativ hochwertig und eigenverantwortlich wirtschaftende Krankenhäuser. Sofern die Klägerin darüber hinaus auf etwaige Einsparungen hinsichtlich der Rehabilitation oder auch der erforderlichen Schmerzmittelversorgung nach der Operation abstellt, übersieht der Senat nicht, dass die Annahme der Klägerin – wonach die Implantation patientenindividuell angefertigter Knie-Prothesen für die Versicherten generell mit weniger Nebenwirkungen in der Eingewöhnungsphase (wie zB Schmerzen oder Schwellneigung) verbunden sei – durchaus eine Plausibilität des ersten Anscheins aufweist. Beschrieben wird mit der Annahme aber lediglich das Potenzial dieser Behandlungsmethode iS des § 137c Abs 3 SGB V und des § 137h Abs 1 SGB V, ohne dass deren Nutzen in Form von deutlichen Gebrauchsvorteilen auch für Versicherte ohne eine außergewöhnliche Knie-Deformität bereits hinreichend belegt ist. Das zeigt sich insbesondere daran, dass man selbst in Fachkreisen noch davon ausgeht, dass insoweit weitere Forschungsarbeiten erforderlich sind, „um klinische Ergebnisverbesserungen im Vergleich zur konventionellen Kniearthroplastik zu dokumentieren“ ( so ausdrücklich Meier/Beckmann/Fitz, in: Orthopädische und Unfallchirurgische Praxis, Deutscher Ärzteverlag 2019, S 161 ff, eingeführt von der Klägerin in dem ebenfalls zwischen den Beteiligten geführten Parallelverfahren L10 KR 21/21 ). Zwar konnte der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) auch schon 2012 bei der Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im Krankenhaus, die zumindest das Potenzial für eine erforderliche Behandlungsalternative bieten, eine sogenannte Erprobungs-Richtlinie nach § 137e SGB V beschließen. Ist aber – wie hier – für die jeweilige Behandlungsmethode noch keine derartige Richtlinie erlassen worden, kann eine Potenzialleistung im Rahmen einer Krankenhausbehandlung nur angewendet werden, wenn eine Abwägung im Widerstreit zwischen Innovation und Patientenschutz zugunsten der Behandlungsalternative ausfällt. Das ist nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung der Fall, wenn in dem konkreten Behandlungsfall eine schwerwiegende Erkrankung vorliegt, für die nach dem jeweiligen Behandlungsziel eine Standardtherapie nicht oder nicht mehr verfügbar ist. Insoweit fehlt die in § 137c SGB V angesprochene „Erforderlichkeit“ einer Potenzialleistung, solange eine Standardtherapie zur Verfügung steht und Risiken bestehen, die sich aus dem Einsatz einer – zumindest für Patienten ohne eine außergewöhnliche Knie-Deformität – innovativen Methode (nur) mit dem Potenzial, nicht aber mit der Gewissheit einer erforderlichen Behandlungsalternative für die Patienten ergeben können. Dazu zählt nach dem Wirtschaftlichkeitsgebot aus § 12 Abs 1 SGB V auch der Umstand, dass bei mehreren zur Verfügung stehenden Behandlungsalternativen von den behandelnden Krankenhausärzten ggf der Weg des gesicherten Nutzens auszuwählen ist ( vgl hierzu BSG, Urteil vom 25. März 2021 – B 1 KR 25/20 R – juris 40 ff mwN) . Gerade hiervon ist vorliegend im Krankenhaus der Klägerin aber abgesehen worden: Dort haben sich die behandelnden Ärzte trotz einer „bewährten“ Standardtherapie regelhaft (wie weitere am Schleswig-Holsteinischen LSG anhängige Parallelverfahren zeigen) für eine kostenaufwendigere und bislang hinsichtlich eines angenommenen, generellen (Zusatz-)Nutzens nicht hinreichend geklärte Behandlungsmethode in Form der Implantation patientenindividuell angefertigter Prothese entschieden und damit gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot aus § 12 Abs 1 SGB V verstoßen. Vor diesem Hintergrund hat die Berufung der Klägerin gegen das klagabweisende Urteil des SG Itzehoe insgesamt keinen Erfolg haben können. 4. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs 1 Satz 1 SGG iVm § 154 Abs 2 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Gründe, die Revision zuzulassen (§ 160 Abs 2 SGG), sind nicht ersichtlich. Die Streitwertfestsetzung richtet sich nach § 197a Abs 1 Satz 1 SGG iVm den §§ 47 Abs 1, 52 Abs 1 Gerichtskostengesetz (GKG) und orientiert sich an der in dem Verfahren geltend gemachten Vergütungsforderung. Permalink Diesen Link können Sie kopieren und verwenden, wenn Sie genau dieses Dokument verlinken möchten: https://www.gesetze-rechtsprechung.sh.juris.de/perma?d=NJRE001650567