Abrechnungsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung - Abrechnung des Chroniker-Zuschlags - Arzt-Patienten-Kontakt Leitsatz Die Abrechnung der Nr 03212 EBM-Ä 2008 ohne einen Arzt-Patienten-Kontakt

§ 87Nr.

5). Vorliegend ist lediglich über den Prüfungsmaßstab im Hinblick auf die streitgegenständliche GOP zu entscheiden. Ob sich im Einzelfall der jeweils vom Prüfantrag betroffenen Vertragsärzte nach Prüfung des Sachverhalts sodann die Notwendigkeit ergibt, eine sachlich-rechnerische Richtigstellung vorzunehmen, ist dabei noch offen. Dies gilt auch im Hinblick auf die im Gesamtvertrag zwischen der Beklagten und den Verbänden der Ersatzkassen vom

1. Juli 1996 in § 7 Abs. 3 geregelte Bagatellgrenze zur Durchführung einer sachlich-rechnerischen Berichtigung (ebenso SG Marburg, Urteil vom
2. September 2014, Az. S 11 KA 177/14). Randnummer 24 Die Voraussetzungen für eine Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnungen der GOP 03212 EBM-Ä 2008 nach Maßgabe der Anträge der Klägerin vom
3. Dezember 2011 liegen vor. Die Klägerin hat hierzu die Regelungen auf Bundes- und Landesebene zur Abrechnungsprüfung nach den Richtlinien gemäß § 106a Abs. 6 SGB V unter Ziffer IV, §§ 19 ff. i.V.m. Ziffer IV, §§ 18, 19 der Vereinbarung über die Prüfung der Rechtmäßigkeit und Plausibilität der Abrechnungen gemäß § 106a Abs. 5 SGB V beachtet. Insbesondere hat die Klägerin ausreichend konkrete Hinweise zum Prüfanlass benannt. Randnummer 25 Die Klägerin hat der Beklagten hierzu Datenträger übermittelt, in denen die beanstandeten Abrechnungen arzt- und versichertenbezogen aufgelistet worden sind. Zudem hat die Klägerin für die von ihr begehrte Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung der GOP 03212 EBM-Ä 2008 ausgeführt, dass nur solche Fälle aufgenommen worden sind, bei denen in den drei dem Abrechnungsvierteljahr vorausgehenden Quartalen nicht jeweils ein Arzt-/Patientenkontakt stattgefunden habe, sei es ambulant oder stationär. Randnummer 26 In der Sache hat die Beklagte die dergestalt beantragte Prüfung zu Unrecht abgelehnt. Die Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen des Vertragsarztes zielt auf die Feststellung, ob die Leistungen rechtmäßig, also im Einklang mit den gesetzlichen und vertraglichen Bestimmungen - mit Ausnahme des Wirtschaftlichkeitsgebots - abgerechnet worden sind. Dazu zählt insbesondere die Prüfung, ob die Leistungen im Einklang mit der Leistungslegende des EBM erbracht worden sind. Randnummer 27 Hierzu hat bereits das SG Dresden in seinem Urteil vom
4. November 2013 (Az. S 11 KA 88/11) zutreffend ausgeführt (siehe auch in diesem Sinne SG Magdeburg, Urteil vom
5. September 2012, Az. S 1 KA 1/11, SG Marburg, Urteil vom
6. September 2014, Az. S 11 KA 177/14 und LSG Sachsen-Anhalt, Urteil vom
7. Juli 2014, Az. L 9 KA 12/12), dass die Abrechnung der GOP 03212 EBM-Ä 2008 ohne einen Arzt-Patienten-Kontakt in jedem der dem Abrechnungsquartal vorangehenden vier Quartale nicht im Einklang mit der Leistungslegende des EBM zu dieser GOP steht. Dieser Auffassung schließt sich die Kammer in vollem Umfang an. Im Einzelnen hat das SG Dresden insofern zutreffend wie folgt ausgeführt: Randnummer 28 „Die Abrechnung der Nr. 03212 EBM-Ä ohne einen Arzt-Patienten-Kontakt in den der Abrechnung vorangehenden vier Quartalen erweist sich als rechtwidrig. Dies entspricht nicht den im EBM-Ä geregelten Abrechnungsvoraussetzungen. Für die Anwendung und Auslegung vertragsärztlicher Vergütungsbestimmungen ist nach der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts in erster Linie der Wortlaut der Regelungen maßgeblich. Dies gründet sich zum einen darauf, dass das vertragliche Regelwerk dem Ausgleich der unterschiedlichen Interessen von Ärzten und Krankenkassen dient und es vorrangig Aufgabe des Normgebers des EBM-Ä - des Bewertungsausschusses gemäß § 87 Abs. 1 SGB V - ist, Unklarheiten zu beseitigen. Zum anderen folgt die primäre Bindung an den Wortlaut aus dem Gesamtkonzept des EBM-Ä als einer abschließenden Regelung, die keine Ergänzung oder Lückenfüllung durch Rückgriff auf andere Leistungsverzeichnisse bzw. Gebührenordnungen oder durch analoge Anwendung zulässt. Soweit indessen der Wortlaut eines Leistungstatbestandes zweifelhaft ist und es seiner Klarstellung dient, ist Raum für eine systematische Interpretation im Sinne einer Gesamtschau der in innerem Zusammenhang stehenden vergleichbaren oder ähnlichen Leistungstatbestände. Eine entstehungsgeschichtliche Auslegung kommt bei unklaren oder mehrdeutigen Regelungen ebenfalls in Betracht (BSG, Urteil vom 18.08.2010 – B 6 KA 23/09 R = SozR 4-5531 Nr. 7120). Sie kann allerdings nur anhand von Dokumenten erfolgen, in denen die Urheber der Bestimmungen diese in der Zeit ihrer Entstehung selbst erläutert haben (BSG, Urteil vom 05.11.2008 – B 6 KA 1/08 R =

§ 106aNr. 4 Rd

Nr. 12; Urteil vom 28.04.2004 – B 6 KA 19/03 R = BSG

§ 87Nr. 5 Rd

Nr. 11 und Nr. 10 RdNr. 10, jeweils m.w.N). Leistungsbeschreibungen dürfen weder ausdehnend ausgelegt noch analog angewendet werden (vgl. z.B. BSG, Urteil vom 28.04.2004 – B 6 KA 19/03 R =

§ 87Nr. 5 Rd

Nr. 11 m.w.N.). Randnummer 29 Der Wortlaut der Abrechnungsbestimmung der Nr. 03212 EBM-Ä in der bis 30.09.2013 geltenden Fassung lautet wie folgt: Randnummer 30 Zuschlag zu den Versichertenpauschalen nach den 03110 bis 03112 für die Behandlung eines Versicherten mit einer oder mehreren schwerwiegenden chronischen Erkrankungen gemäß § 2 Abs. 2 der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Definition schwerwiegender chronischer Krankheiten im Sinne des § 62 SGB V. Randnummer 31 Obligater Leistungsinhalt Mindestens 2-Arzt-Patientenkontakte einmal im Behandlungsfall (kurativ-ambulant) Randnummer 32 Die Gebührenordnungsposition 03212 kann bei Neugeborenen, Säuglingen und Kleinkindern bis zum vollendeten 2. Lebensjahr auch ohne die Voraussetzung einer wenigstens 1 Jahr langen Dauerbehandlung gemäß § 2 Abs. 2 der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Definition schwerwiegender chronischer Erkrankungen im Sinne des § 62 SGB V berechnet werden. (…) Randnummer 33 Gemäß § 2 Abs. 2 der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Umsetzung der Regelungen in § 62 für schwerwiegend chronisch Erkrankte in der Fassung vom 22.01.2004 (BAnz. 2004 Nr. 18 S. 1343), zuletzt geändert am 19.06.2008 (BAnz. 2008 Nr. 124 S. 3017), ist eine Krankheit schwerwiegend chronisch, wenn sie wenigstens ein Jahr lang, mindestens einmal pro Quartal ärztlich behandelt wurde (Dauerbehandlung) und eines der folgenden Merkmale vorhanden ist: Randnummer 34

1. a)Es liegt eine Pflegebedürftigkeit der Pflegestufe 2 oder 3 nach dem zweiten Kapitel SGB XI vor. Randnummer 35
2. b)Es liegt ein Grad der Behinderung (GdB) von mindestens 60 oder eine Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) von mindestens 60 % vor, wobei der GdB oder die MdE nach den Maßstäben des § 30 Abs. 1 BVG oder des § 56 Abs. 2 SGB VII festgestellt oder zumindest auch durch die Krankheit nach Satz 1 begründet sein muss. Randnummer 36
3. c)Es ist eine kontinuierliche medizinische Versorgung (ärztliche oder psychotherapeutische Behandlung, Arzneimitteltherapie, Behandlungspflege, Versorgung mit Heil- und Hilfsmitteln) erforderlich, ohne die nach ärztlicher Einschätzung eine lebensbedrohliche Verschlimmerung, eine Verminderung der Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität durch die aufgrund der Krankheit nach Satz 1 verursachte Gesundheitsstörung zu erwarten ist. Randnummer 37 Die Auslegung der Leistungsbeschreibung der Nr. 03212 EBM-Ä nach ihrem Wortlaut führt zu dem Ergebnis, dass in den vier Quartalen vor dem Abrechnungsquartal Arzt-Patientenkontakte stattgefunden haben müssen. Die Behandlung pro Quartal kann dabei auch von verschiedenen Ärzten erfolgt sein. Auch eine stationäre Behandlung zählt hierzu. Randnummer 38 Dieser Inhalt zum Begriff der Dauerbehandlung ergibt sich mit der Verweisung auf § 2 Abs. 2 der Chroniker-Richtlinie aus dem Wortlaut der Regelung, der für die Abrechnung im aktuellen Quartal voraussetzt, dass der Versicherte wenigstens ein Jahr lang, mindestens einmal pro Quartal wegen der schwerwiegenden Krankheit ärztlich behandelt wurde (ebenso Sozialgericht Magdeburg, Urteil vom 26.09.2012 – S 1 KA 1/11). Für die Abrechnung der Nr. 03212 EBM-Ä des Vertragsarztes gegenüber der KÄV, muss diese Voraussetzung der Dauerbehandlung im Abrechnungsquartal vorliegen. Die Dauerbehandlung mit der Behandlung der schwerwiegenden Erkrankung muss in vier Quartalen zeitlich unmittelbar vor dem Abrechnungsquartal erfolgt sein. Randnummer 39 Bestätigt wird dieses Verständnis der Leistungslegende der Nr. 03212 EBM-Ä mit Blick auf die Modifizierung der Abrechnungsvoraussetzungen bei Neugeborenen und Säuglingen. Bei Neugeborenen und Säuglingen und Kleinkindern bis zum vollendeten 2. Lebensjahr kann die Leistung auch ohne die Voraussetzung einer wenigstens 1 Jahr langen Dauerbehandlung gemäß § 2 Abs. 2 der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Definition schwerwiegender chronischer Erkrankungen im Sinne des § 62 SGB V berechnet werden. Dieser Ausnahme für den beschriebenen Personenkreis der Neugeborenen und Säuglinge, bei dem eine dem Abrechnungsquartal vorausgehende Dauerbehandlung von vier Quartalen altersbedingt nicht möglich ist, hätte es nicht bedurft, wenn die Dauerbehandlung vor dem Abrechnungsquartal nicht obligater Leistungsbestandteil ist. Für eine den klaren Wortlaut korrigierende systematische oder entstehungsgeschichtliche Auslegung ist nach den dargestellten Auslegungsgrundsätzen kein Raum. Randnummer 40 Das Ergebnis entspricht auch dem Sinn und Zweck der Vergütung. Mit der Betreuungsleistung nach der Nr. 03212 EBM-Ä soll der besondere Aufwand eines Vertragsarztes für die kontinuierliche (hausärztliche) Versorgung und krankheitsentsprechend intensive Betreuung honoriert werden (Kölner Kommentar, Anmerkung zu Nr. 03212 EBM-Ä). Randnummer 41 Schließlich wird der beschriebene Leistungsinhalt der Nr. 03212 EBM-Ä mit den Erläuterungen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, die Mitglied im Gemeinsamen Bundesausschuss ist, bestätigt. Von ihr wurde im Rundschreiben zu den neuen Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (http://www.fwiegleb.de/rundkbv.htm) ausgeführt, dass als schwerwiegend chronisch krank gilt, wer sich in ärztlicher Dauerbehandlung befindet (nachgewiesen durch einen Arztbesuch wegen derselben Krankheit im Quartal) und eines der weiteren Kriterien erfüllt ist.“ Randnummer 42 Rein ergänzend ist zudem auf die Begründung der Chroniker-Richtlinie und den dortigen Verweis auf das Verordnungsmuster 55 (Bescheinigung zum Erreichen der Belastungsgrenze zur Feststellung einer schweren chronischen Krankheit im Sinne des § 62 SGB V) zu verweisen. In diesem Muster findet sich ebenfalls die Definition der Dauerbehandlung dahin, das die/der Versicherte mindestens ein Jahr lang vor Ausstellen der Bescheinigung jeweils einmal im Quartal wegen derselben Krankheit in ärztlicher Behandlung war. Randnummer 43 Damit ist die Beklagte zu verurteilen gewesen, den Antrag der Klägerin auf sachlich-rechnerische Richtigstellung der von den Vertragsärzten für Versicherte der Klägerin in den Quartalen 1 und 2/2011 abgerechneten Leistungen gemäß der GOP 03212 EBM-Ä 2008 unter Beachtung der dargestellten Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden. Soweit die Beklagte in diesem Rahmen Unstimmigkeiten bei der Datenübermittlung der Klägerin bemängelt hat, hat die Klägerin eine Überprüfung dieser Daten angeboten. Es ist davon auszugehen, dass die Klägerin auch gemäß dieser Ankündigung die von der Beklagten im Einzelnen zu benennenden Unstimmigkeit im Rahmen des Prüfungsverfahrens beseitigen wird. Im Übrigen kann das Ergebnis der Überprüfung dieser Unstimmigkeiten wie auch insgesamt der Überprüfung der Honorarabrechnungen der Vertragsärzte – die erwartungsgemäß bei beiden Beteiligten wie auch den betroffenen Vertragsärzten zu einem erheblichen Verwaltungsaufwand führen wird – das sein, dass vertragsärztliche Honorarabrechnungen festzustellen sind, die keinen Berichtigungsanspruch auslösen, weil eine leistungslegendenkonforme Abrechnung zu bestätigen ist (siehe zudem weiter den Gesamtvertrag zwischen der Beklagten und den Verbänden der Ersatzkassen vom 04. Juli 1996 mit seiner Bagatellgrenze in § 7 Abs. 3 zur Durchführung einer sachlich-rechnerischen Berichtigung und hierzu das Urteil der Kammer vom 03. Dezember 2014, Az. S 2 KA 58/13). Randnummer 44 Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 197a Abs. 1 SGG, 154 Abs. 1 VwGO. Randnummer 45 Die Zulassung der Sprungrevision findet ihre Rechtsgrundlage in §§ 161 Abs. 1 und Abs. 2, 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG. Insofern liegen die Voraussetzungen für die Zulassung der Sprungrevision vor, da der hier streitigen Rechtssache grundsätzliche Bedeutung zukommt.