Landessozialgericht für das Saarland 2. Senat L 2 KR 189/14 Urteil Krankenversicherung - kein Anspruch auf Kostenübernahme bzw -erstattung einer Galva

Krankenversicherung - kein Anspruch auf Kostenübernahme bzw -erstattung einer Galvanotherapie und Hyperthermie-Behandlung als Ergänzung zu einer leitliniengerechten antihormonellen Therapie - Nichtvorliegen der Voraussetzungen für eine grundrechtsorientierte Auslegung Leitsatz Ein Versicherter, der an einem Prostatakarzinom erkrankt ist, bei dem nur noch palliative Behandlungen möglich sind, hat keinen Anspruch auf eine Galvanotherapie und Hyperthermiebehandlung, die lediglich die von der Krankenkasse bezahlte leitliniengerechte antihormonelle Therapie ergänzen und die Nebenwirkungen der leitliniengerechten Therapie - das ausgeprägte Fatigue-Syndrom - abmildern bzw. beseitigen sollen. (Rn.32) Orientierungssatz Die Voraussetzungen für eine grundrechtsorientierte Auslegung nach dem Beschluss des Bundesverfassungsgerichts vom 6.12.2005 - 1 BvR 347/98 = BVerfGE 115, 25 = SozR 4-2500 § 27 Nr 5 beziehungsweise des mit Wirkung zum 1.1.2012 eingefügten § 2 Abs 1a SGB 5 liegen in diesem Fall nicht vor. (Rn.36) Verfahrensgang vorgehend Sozialgericht für das Saarland, 12. September 2014, S 1 KR 410/13, Urteil Tenor Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts für das Saarland vom 12.09.2014 aufgehoben und die Klage abgewiesen. Die Beteiligten haben einander für beide Instanzen keine Kosten zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen. Tatbestand Randnummer 1 Der Kläger begehrt die Übernahme der Kosten für eine Galvanotherapie und Hyperthermie-Behandlung. Randnummer 2 Der 1951 geborene Kläger ist an einem Prostatakarzinom mit Fernmetastasen (Stadium IV) erkrankt. Randnummer 3 Mit Schreiben vom 21.04.2011 beantragte Dr. G. für den Kläger die „Kostenübernahme bei Prostatatacarzinom im palliativen Tumorstadium IV“ für eine am 08.02.2011 begonnene Galvanotherapie (Perkutane-Elektro-Tumortherapie [PET], Bio-Elektro-Therapie [BET] oder auch Elektro-Cancer-Therapie [ECT]). Es wird ausgeführt, der Kläger leide an einer in palliativer Situation befindlichen Tumorerkrankung. Aufgrund der schlechten und fehlenden Studienlage für dieses Tumorstadium und fehlenden Leitlinien hinsichtlich einer chemotherapeutischen und/oder strahlentherapeutischen Option habe der Kläger eine dieser therapeutischen Optionen im off label abgelehnt und sich für ein alternatives Therapiekonzept entschieden. Randnummer 4 In dem Antrag wird die Galvanotherapie als eine nicht wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethode beschrieben, bei der durch den galvanischen Strom Tumorantigene freigesetzt und den durch den Strom angelockten Immunzellen präsentiert werden sollen. Durch die Gewebszerstörung sollen Zytokine (Proteine, die das Wachstum und die Differenzierung von Zellen regulieren) freigesetzt werden, was zu einer erhöhten Erkennung von Tumorantigenen führen und die spezifischen Immunleistungen des Tumorträgers fördern soll. Zusammenfassend heißt es, mit ECT könnten nicht nur maligne Tumore, die nicht (mehr) operabel seien und auf Radio- oder Chemotherapie nicht mehr ansprächen, behandelt werden, sondern auch benigne Tumore könnten mit hoher Erfolgsaussicht behandelt werden. Randnummer 5 Mit Schreiben vom 29.04.2011 sandte die Beklagte dem Kläger einen Fragebogen mit der Bitte, diesen von dem behandelnden Arzt ausfüllen zu lassen. Randnummer 6 Nach zweimaliger Erinnerung seitens der Beklagten reichte der Kläger mit Schreiben vom 24.07.2011 einen „Antrag zur Kostenübernahme Prostatacarcinom im palliativen Tumorstadium“ (vom 19.07.2011) von Dr. G. bei der Beklagten ein, in dem zu den Fragen im Fragebogen Stellung genommen wurde. Unter anderem wurde ausgeführt, es seien alle vertraglichen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden durchgeführt worden. Bei bestehenden Prostatacarcinomen sei auch unter leitliniengerechten Aspekten keine Chemotherapie indiziert. Der Kläger sei seit dem 01.03.2011 ( richtig: 08.02.2011) in regelmäßiger galvanischer Betreuung . Der Kläger erhalte zurzeit nach schulmedizinischen Kriterien analog eine hormonapplative Therapie. Eine Indikation zur Strahlentherapie bestehe zurzeit nicht. Parallel erhalte er nach den Leitlinien der onkologischen Gesellschaften intravenös die Applikation von Bivafonat-Therapie zur Unterdrückung der osären Metastasen-Progredienz. Wie aus der Diagnosenzusammenstellung ersichtlich sei, seien alle zur Verfügung stehenden Methoden durchgeführt worden, die nach den Leitlinien empfohlen würden. Eine Studie in der Phase 2 mit einem Angiogenese-Inhibitor lehne der Kläger aufgrund der möglichen Nebenwirkungen ab. Randnummer 7 Die Beklagte holte ein Gutachten (vom 09.08.2011) beim Medizinischen Dienst der Krankenversicherung S.-A. (MDK) ein. Dort wird u.a. ausgeführt, die ECT/PET seien bisher nicht anerkannte Behandlungsmaßnahmen. Von einem gesicherten metastasierten Prostatacarcinom sei auszugehen, eine akut lebensbedrohliche Situation sei nicht auszuschließen. Ohne Anwendung der beantragten Methode trete jedoch in wenigen Wochen keine schwere irreversible Schädigung ein. Nach der interdisziplinären S3-Leitlinie zur Früherkennung, Diagnose und Therapie des Prostatacarcinoms werde die Antrogendeprivation empfohlen. Alternativ zur Antrogendeprivation könne eine Therapie mit einem nicht steroidalen Antiantrogen angeboten werden. Zur Therapie der Knochenmetastasen werde in den Leitlinien die lokale Bestrahlung empfohlen, außerdem die Applikation von Radionukliden, Chemotherapie, die Gabe von Bisphosphanaten sowie additiv eine Schmerztherapie. Ob die vertraglichen Untersuchungs- und Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft seien, könne nicht abschließend beantwortet werden, da die Angaben in dem Antrag nicht ausreichend seien. Es werde von hormonablativer und Schmerztherapie berichtet. Nach vorliegenden Unterlagen wäre noch verfügbar: Die Behandlung der Knochenmetastasen mittels Bestrahlung im Sinne der Schmerztherapie, z.B. mit Radionuklid. Randnummer 8 In einem Telefonat (vom 24.08.2011) wurde seitens des MDK ergänzend ausgeführt, eine kurative Behandlung sei nicht mehr angezeigt, aus diesem Grund liege laut dem behandelnden Arzt auch keine Indikation für eine Bestrahlung vor. Es werde weiterhin die Antrogendeprivation oder eine Therapie mit steroidalen Antiandrogenen empfohlen. Dabei handele es sich um eine Hormontherapie, die ebenfalls bereits zum Einsatz komme. Demnach sei die einzige derzeitige Behandlungsmöglichkeit, die noch nicht durchgeführt werde oder worden sei, die Bestrahlung zur Schmerztherapie. Randnummer 9 Mit Schreiben vom 26.08.2011 fragte die Beklagte bei Dr. G. an, ob die Behandlung der Knochenmetastasen mittels Bestrahlung i.S. der Schmerztherapie z.B. mit Radionuklid aus seiner Sicht zumutbar und medizinisch angezeigt sei. Da von Dr. G. keine Reaktion erfolgte, übersandte die Beklagte dem Kläger mit Schreiben vom 22.06.2012 erneut einen Fragebogen mit der Bitte, diesen von dem behandelnden Arzt beantworten zu lassen. Randnummer 10 Mit Bescheid vom 23.05.2012 lehnte die Beklagte die Kostenübernahme für eine am 18.05.2012 beantragte Hyperthermie-Behandlung ab, da es sich um eine neue Behandlungsmethode handele, deren diagnostischer bzw. therapeutischer Nutzen nicht nachgewiesen sei. Randnummer 11 Dagegen erhob der Kläger Widerspruch und beantragte mit Schreiben vom 11.10.2012 erneut die Kostenübernahme der Galvanotherapie und einer Hyperthermie-Behandlung. Zur Begründung legte er einen „Antrag zur Kostenübernahme bei Prostatacarcinom im palliativen Tumorstadium IV“ vom 21.04.2011/03.10.2012 von Dr. G. vor. In dem Antrag wird ausgeführt, der Kläger halte sich in seiner Therapieentscheidung an die S3-Leitlinie mit antihormoneller Therapie. Unter dem zusätzlichen komplementären Therapieverfahren, der Galvanotherpaie, sei ein unter der Hormon-Therapie entstandenes Fatigue-Syndrom gemessen an dem Fatigue Severity Scale letztendlich durch die weitere Hinzunahme einer Hyperthermie-Therapie (IRATHERM 1000 von Ardenne) zur kompletten Remission gekommen. So beständen konkrete Hinweise, dass das komplementäre Therapieverfahren der Galvanotherapie und Hyperthermie spürbar positive Auswirkungen auf den Krankheitsverlauf habe. Die Ganzkörperhyperthermie sei ab Oktober 2012 geplant. Randnummer 12 Die Beklagte holte ein weiteres Gutachten (vom 23.10.2012) beim MDK ein. In dem Gutachten wird u.a. ausgeführt, bei einem Prostatakarzinom im Stadium IV mit den hier angegebenen größenprogredienten osteoplastischen Metastasen (Knochenmetastasen) sowie Lymphknotenmetastasen sei von einer lebensbedrohlichen Erkrankungssituation auszugehen. Im Rahmen der Therapie des Prostatakarzinoms Stadium IV komme die Hormontherapie als palliatives Verfahren in Betracht. Standard sei die kombinierte Therapie mit Antiantrogenen und LH/RG-Agonisten bzw. –Antagonisten. Bei Versagen einer Hormontherapie ständen verschieden Therapieprotokolle im Rahmen der Chemotherapie zur Verfügung. Zugelassen sei u.a. Docetaxel + Prednisolon sowie bei Versagen bzw. Progress der Erkrankung die Medikamente Jevtana und Zytiga. Laut vorliegenden Unterlagen sei nach Erstdiagnose im Oktober 2010 bei dem Kläger eine Therapie mit LH/RH-Analoga (Bicalutamid) erfolgt. Zusätzlich sei offensichtlich die Galvanotherapie sowie die Hyperthermie erfolgt, wobei bezüglich der Hyperthermie nicht eindeutig klar sei, ob diese bereits durchgeführt worden sei oder erst erfolgen solle. Damit seien die vertraglichen Behandlungsmöglichkeiten im Einzelfall nicht erschöpft. Die Hyperthermie nach Ardenne sei vom Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) gemäß § 135 des Fünften Buchs Sozialgesetzbuch (SGB V) bewertet und in die Anlage II der Richtlinie „Methoden vertragsärztliche Versorgung“ aufgenommen worden, da eine ausreichende Wirksamkeit im Rahmen wissenschaftlicher Studien nicht belegt worden sei. Nach gutachtlicher Recherche seien nach Einordnung in die Anlage II keine adäquaten Studien i.S. eines Wirksamkeitsnachweises der Hyperthermie nach Ardenne bei Prostatakarzinom im Stadium IV durchgeführt bzw. veröffentlicht worden. Randnummer 13 Mit Bescheid vom 06.11.2012 teilte die Beklagte dem Kläger mit, dass eine Kostenbeteiligung für die Hyperthermie und die Galvanotherapie nicht möglich sei und die Unterlagen an den Widerspruchsausschuss abgegeben würden. Randnummer 14 Mit Schreiben vom 14.11.2012 rügte der Kläger die Ablehnung der Kostenübernahme als rechtswidrig. Randnummer 15 Im Widerspruchsbescheid vom 24.04.2013 wird ausgeführt, bei dem beantragten Behandlungskonzept (Hyperthermie und Galvanotherapie) handele es sich um eine unkonventionelle Methode, für die der GBA noch keine Empfehlung ausgesprochen habe. Kosten dafür dürften deshalb grundsätzlich nicht übernommen werden. Weiterhin habe der MDK die beantragte Leistung nicht befürwortet, da die vom BSG geforderten und vom Bundesverfassungsgericht (BVerfG) vorgegebenen Kriterien für die Anwendung einer nicht anerkannten Behandlungsmethode nicht vorlägen. Es stehe eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Behandlung zur Verfügung. Im Übrigen sei die Behandlung zwischenzeitlich begonnen worden. Nach höchstrichterlicher Rechtsprechung stehe schon allein die Tatsache der vorherigen Festlegung auf eine bestimmte Behandlung einer Kostenerstattung entgegen. Randnummer 16 Auf die am 23.05.2013 erhobene Klage hat das Sozialgericht für das Saarland (SG) ein Gutachten (vom 17.01.2014) bei Dr. Kr. eingeholt. Randnummer 17 Der Sachverständige führt aus, dass nach Diagnosestellung eines metastasierten Prostatakarzinoms im Oktober 2010 mit einer antihormonellen Therapie begonnen worden sei. Unmittelbar nach Therapiebeginn habe der Kläger unter starken Nebenwirkungen der antihormonellen Therapie, Müdigkeit und Abgeschlagenheit, Depressionen, Schlafstörungen sowie Angst gelitten und Mobilitätseinschränkungen seien aufgetreten. Nach Beginn der Galvanotherapie seien die Nebenwirkungen innerhalb weniger Wochen verschwunden. Im Mai 2012 sei es zu einem Progress des Prostatakarzinoms mit PSA-Anstieg gekommen. Nach kompletter Androgenblockade sei es wieder zu einer Stabilisierung der Erkrankung gekommen. Die wöchentliche Galvanotherapie sei fortgeführt worden, seit 21.12.2012 sei zusätzlich eine wöchentliche Hyperthermie erfolgt. Der Kläger habe sich bis zum Sommer 2013 in einem sehr guten Allgemeinzustand befunden, dann sei es zu einem Progress der Erkrankung gekommen, bemerkt durch Lymphknotenschwellung und einem Nierenaufstau. Bis November 2013 sei eine palliative Radiatio durchgeführt und die antihormonelle Therapie auf Zytiga umgestellt worden. Randnummer 18 Der Sachverständige führt weiter aus, bei Patienten mit einem Prostatakarzinom mit Fernmetastasen handele es sich um eine palliative Situation. Eine metastasierte Erkrankung stelle prinzipiell eine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödlich verlaufende Krankheit dar. Der Kläger sei nach Diagnosesicherung nach Empfehlung der S3-Leitlinie behandelt worden, insofern sei die dem medizinischen Standard entsprechende Behandlung gewählt worden. Bei der Galvanotherapie und Hyperthermie handele es sich lediglich um ergänzende Behandlungsmethoden. Fraglich erscheine, ob die Standardbehandlung hätte fortgeführt werden können, wenn die Galvanotherapie nicht hinzugenommen worden wäre, denn die Nebenwirkungen seien für den Kläger die alltägliche Lebenssituation betreffend stark einschränkend gewesen. Nach Progress des PSA – Wertes im April 2012 sei wiederum leitliniengerecht therapiert worden. Insofern lasse sich sagen, dass eine dem medizinischen Standard entsprechende Behandlung zur Verfügung gestanden habe und diese auch angewandt worden sei. Nach einem symptomatischen Krankheitsprogress im Sommer 2013 seien die Galvanotherapie und Hyperthermie pausiert worden und es sei eine palliative Radiatio erfolgt. In der S3-Leitlinie finde sich keine spezielle Therapieempfehlung zum Umgang mit den Nebenwirkungen der antihormonellen Therapie. Jedoch handele es sich um eine palliative Situation, eine Heilung der Erkrankung sei nicht mehr möglich. Ziel der Palliativtherapie sei die Verbesserung der Lebensqualität durch effektive Behandlung von belastenden Symptomen. Belastende Symptome seien nach Beginn einer standardisierten Therapie aufgetreten, eine Therapieumstellung erscheine bei sehr gutem Ansprechen, gemessen an dem rasch fallenden PSA-Wert, nicht sinnvoll. Somit sei sowohl leitliniengerecht therapiert worden, als auch nach dem in den Leitlinien empfohlenen Palliativkonzept gehandelt worden. Bei gutem Therapieansprechen und einer Erhaltung eines Karnofsky-Indexes von 100 % hätten die begonnene Galvanotherapie und Hyperthermie zweifelsohne eine deutlich positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf des Klägers gehabt. Der gute Allgemeinzustand sei ein prädiktiver Faktor des Langzeitüberlebens bei mestastasiertem Prostatakarzinom. Anamnestisch habe der Kläger bisher keine Schmerzen durch seine Tumorerkrankung verspürt. Ob Schmerzen auftreten werden, bleibe Spekulation. Da die Galvanotherapie und Hyperthermie jedoch beim Kläger eine sehr positive Einwirkung auf den Allgemeinzustand und die Lebensqualität gehabt habe und bei der Galvanotherapie in vielen Berichten eine schmerzlindernde Wirkung beschrieben sei, sei möglicherweise davon auszugehen, dass im Falle einer erforderlichen Schmerzbehandlung man auch von der Galvanotherapie und der Hyperthermie eine positive Einwirkung erwarten könnte. Jedoch sei auch dies in der aktuellen Situation spekulativ. Randnummer 19 Mit Urteil vom 12.09.2014 hat das SG die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 23.05.2012 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 24.04.2013 verurteilt, dem Kläger die bereits verauslagten Kosten für die durchgeführte Galvanotherapie ab dem 07.06.2011 zu erstatten, ihn bezüglich der Kosten bereits durchgeführter, aber nicht abgerechneter Galvano-Therapie-Behandlungen freizustellen und zukünftige Galvano-Therapie-Behandlungen zu gewähren. Weiter hat es die Beklagte verurteilt, dem Kläger die bereits verauslagten Kosten für die durchgeführte Hyperthermiebehandlung ab dem 21.12.2012 zu erstatten, den Kläger von den Kosten bereits durchgeführter, aber nicht abgerechneter Hyperthermiebehandlungen freizustellen und die Hyperthermiebehandlung zukünftig zu gewähren. Randnummer 20 Zur Begründung hat das SG im Wesentlichen ausgeführt, bei beiden Therapien handele es sich zwar um nicht allgemein wissenschaftlich anerkannte Therapiearten, die somit grundsätzlich von der Versorgung innerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen seien. Jedoch seien die Voraussetzungen des § 2 Abs. 1a SGB V erfüllt. Beide Therapien seien medizinisch zwingend erforderlich, denn nur so sei der gute Allgemeinzustand des Klägers im Verlauf der palliativen Krebsbehandlung gesichert. Da der gute Allgemeinzustand ein prädiktiver Faktor des Langzeitüberlebens bei metastasierten Prostatakarzinomen sei, handele es sich nicht nur um die Behandlung von „Nebenwirkungen“. Vielmehr sei die Erhaltung des guten Allgemeinzustands, welcher nur durch die begehrten Therapien erreicht und bislang erhalten worden sei, ein wesentlicher Umstand zur Beeinflussung des Langzeitüberlebens. Dem stehe auch nicht entgegen, dass die Beklagte durch den MDK andere, zugelassene Behandlungsmethoden habe aufzeigen lassen. Die von ihr genannten Strahlen- (zur Behandlung von Schmerzen) und Chemotherapien seien in keinem Fall geeignet, den Allgemeinzustand des Klägers zu erhalten oder nach einer Verschlechterung zu verbessern, da sie von vorneherein diese Zielrichtung nicht hätten. Eine Schmerztherapie wie in der Stellungnahme des MDK vom 04.08.2011 festgehalten scheide schon deshalb aus, weil der Kläger aufgrund seiner bisherigen Schmerzfreiheit keiner solchen Therapie bedürfe. Dann aber sei die ergänzende Behandlung durch die begehrten Therapien neben den vom Kläger in Anspruch genommenen klassischen zugelassenen Möglichkeiten nach der S3-Leitlinie zwingend und notwendig, um ein weiteres menschenwürdiges Überleben des Klägers jedenfalls für einen gewissen Zeitraum zu sichern. Da die Beklagte damit zur zukünftigen Gewährung verpflichtet sei, habe sie gemäß § 13 Abs. 3 SGB V dem Kläger auch die Kosten der bereits durchgeführten Behandlungen zu erstatten, soweit er diese bereits bezahlt habe, bzw. ihn von den entstandenen Kosten freizustellen. Zwar habe die Beklagte den Antrag des Klägers vom 21.04.2011 erst im Mai 2012 – also über ein Jahr nach Stellung des Antrags – abgelehnt. Dennoch sei bereits zu einem früheren Zeitpunkt eine Erstattungspflicht entstanden. Denn in Fällen wie dem Vorliegenden (lebensbedrohlich und/oder regelmäßig tödlich verlaufend) habe die Beklagte die Pflicht, beschleunigt zu agieren und zu entscheiden. Insofern erscheine der Kammer eine 5-Wochen-Frist angemessen, sodass der Kläger spätestens Anfang Juni 2011 mit einem Bescheid der Beklagten habe rechnen dürfen. Bezüglich der Hyperthermie sei die Einhaltung des „Beschaffungsweges“ nicht zu problematisieren, da die Behandlung erst nach Bescheiderteilung begonnen worden sei. Randnummer 21 Gegen das ihr am 30.09.2014 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 24.10.2014 Berufung eingelegt. Randnummer 22 Zur Begründung trägt sie vor, sie habe durch den MDK vertragliche palliative Behandlungsmöglichkeiten benannt. Nur deshalb, weil eine außervertragliche Therapie den vertraglichen vorgezogen worden sei, dürfe dies nicht dazu führen, dass die Solidargemeinschaft in Zukunft und auch in diesem Einzelfall für experimentelle nicht bewertete Methoden zur Kostenerstattung und auch zur Kostenübernahme für die Zukunft verpflichtet werde. Insofern sei auch darauf hinzuweisen, dass es sich bei dem Behandlungskonzept nicht um eine generelle Dauerleistung handele. Randnummer 23 Die Beklagte beantragt, Randnummer 24 das Urteil des Sozialgerichts für das Saarland vom 12.09.2014 aufzuheben und die Klage abzuweisen. Randnummer 25 Der Kläger beantragt, Randnummer 26 die Berufung zurückzuweisen. Randnummer 27 Er verteidigt das angefochtene Urteil und weist darauf hin, dass keine außervertragliche Therapie vorgezogen worden sei, sondern es vorliegend keine vertraglichen Therapieformen mit dem entsprechenden Ziel einer palliativen Behandlung gebe. Die vom MDK genannten Strahlen- und Chemotherapie verfolgten das Ziel einer Schmerzbehandlung und seien nicht darauf gerichtet, seinen Allgemeinzustand zu erhalten oder nach einer Verschlechterung zu verbessern. Für die durchgeführte Galvanotherapie ab dem 07.06.2011 bis 09.06.2015 habe er 30.661,88 € bezahlt. Randnummer 28 Wegen des Sach- und Streitstandes im Übrigen wird Bezug genommen auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten; der Inhalt der Beiakte war Gegenstand der mündlichen Verhandlung. Entscheidungsgründe Randnummer 29 Die zulässige Berufung der Beklagten ist begründet. Randnummer 30 Zunächst ist darauf hinzuweisen, dass Klagegegenstand auch der Bescheid vom 06.11.2012 ist. Mit dem Bescheid vom 23.05.2012 wurde nur Kostenübernahme für die Hyperthermie-Behandlung und nicht auch, wie das SG angenommen hat, für die Galvanotherapie abgelehnt. Die Ablehnung der Kostenübernahme für die Galvanotherapie ist erst durch den Bescheid vom 06.11.2012 erfolgt. Das Schreiben des Klägers vom 14.11.2012 ist als Widerspruch gegen den Bescheid vom 06.11.2012 zu werten. Der Bescheid vom 06.11.2012 ist gemäß § 86 Sozialgerichtsgesetz (SGG) Gegenstand des Widerspruchsverfahrens geworden. Mit Widerspruchsbescheid vom 24.04.2013 hat die Beklagte die Kostenübernahme für beide Therapien abgelehnt. Randnummer 31 Der Kläger hat weder einen Anspruch auf Versorgung mit einer Galvanotherapie und Hyperthermie-Behandlung für die Zukunft