Gesetzliche Krankenversicherung: Voraussetzung der Kostenübernahme für eine Magenbandoperation Orientierungssatz 1. Ist bei einem starken Übergewicht (hier: MWI von 47) bereits ein metabolisches Syndr

om als Begleiterscheinung festzustellen, besteht jedenfalls dann ein Anspruch gegen die gesetzliche Krankenkasse auf Übernahme der Kosten für eine Magenbandoperation, wenn andere konservative Behandlungsmöglichkeiten nicht mehr zur Verfügung stehen und das Risiko der Operation im Hinblick auf die erwarteten Auswirkungen auf den Gesundheitszustand des Betroffenen tolerabel ist. (Rn.45) 2. Einzelfall zur Beurteilung eines Anspruchs auf Kostenübernahme für eine Magenbandoperation bei Übergewicht als Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung (hier: Leistungspflicht bejaht). (Rn.37) Tenor 1. Die Beklagte wird unter Aufhebung der Bescheide vom 28.05.2013 und 11.09.2013 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 17.10.2014 verurteilt, der Klägerin eine minimalinvasive adipositaschirurgische Operation mit notwendiger Nachsorgebehandlung zu gewähren. 2. Die Beklagte hat der Klägerin die außergerichtlichen Kosten zu erstatten. Tatbestand Randnummer 1 Die Beteiligten streiten um die Gewährung einer bariatrischen Operation. Randnummer 2 Die ... geborene Klägerin, die bei der Beklagten krankenversichert ist, leidet u.a. an einer Adipositas per magna und damit verbundenen Begleiterkrankungen. Sie wiegt derzeit 138 kg bei 176 cm Körpergröße. Randnummer 3 Im Jahre 2010 befand sie sich zu einer stationären neurologischen Rehabilitationsbehandlung vom 27.01. bis 24.02 in der Klinik. Diese Behandlung wurde vom 07.09.bis 05.10.2011 wiederholt. Randnummer 4 Unter Vorlage mehrerer Atteste aus dem Jahr 2013 beantragte die chirurgische Klinik des Kreiskrankenhauses mit Schreiben vom 19.03.2013, bei der Beklagten eingegangen am 03.05.2013, im Namen der Klägerin die Gewährung einer bariatrischen Operation. Randnummer 5 Der von der Beklagten eingeschaltete Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) hielt in seinem Gutachten vom 24.05.2013 nach körperlicher Untersuchung der Klägerin fest, das erforderliche multimodale Therapiekonzept sei nicht ausgeschöpft. Es seien weder im Bereich Ernährung noch im Bereich Verhaltenstherapie adäquate Maßnahmen durchgeführt worden, so dass zum jetzigen Zeitpunkt die erforderliche Ultima ratio für die begehrte Operation nicht vorliege. Randnummer 6 Daraufhin lehnte die Beklagte den Antrag der Klägerin mit Bescheid vom 28.05.2013 unter Bezugnahme auf die medizinische Ansicht des MDK ab. Randnummer 7 Hiergegen erhob die Klägerin mit Schreiben vom 10.06.2013 Widerspruch, den sie u. a. damit begründete, das multimodale Therapiekonzept sehe auch die Durchführung einer Bewegungstherapie vor, welche aufgrund ihrer neurologischen Erkrankung nicht durchführbar sei. Des Weiteren habe sie in den Jahren 2010 und 2011 individuell angepasste Ernährungsumstellungen unter Anleitung eines Ernährungsmediziners durchgeführt. Randnummer 8 Der erneut von der Beklagten eingeschaltete MDK stellte in seiner Stellungnahme vom 04.09.2013 fest, die Klägerin falle – wie die Vergangenheit zeige – immer wieder in alte Verhaltensmuster zurück, so dass eine speziell auf Adipositas ausgerichtete Verhaltenstherapie notwendig sei. Es bestünden auch Bedenken gegen eine sehr schnelle Gewichtsabnahme, wie sie nach einer Operation zu erwarten sei, diese gehe nämlich immer mit dem Abbau von Muskulatur einher, was im Hinblick auf die bei der Klägerin seit langem bestehende Muskeldystrophie kritisch zu betrachten sei. Randnummer 9 In der Folge lehnte die Beklagte den Antrag der Klägerin mit erneutem Bescheid vom 11.09.2013 unter Angabe der medizinischen Meinung des MDK ab. Randnummer 10 Auch hiergegen erhob die Klägerin mit Schreiben vom 24.09.2013 Widerspruch und reichte ein Attest des Internisten vom 14.05.2014 über eine ernährungsmedizinische Behandlung zu den Akten der Beklagten. Randnummer 11 Der von der Beklagten wiederum eingeschaltete MDK führte in seinem Gutachten vom 06.06.2014 daraufhin aus, im Hinblick auf die muskuläre Grunderkrankung und die Tatsache, dass bei der Klägerin noch kein metabolisches Syndrom vorliege, könne weiterhin nicht von einer Ultima Ratio gesprochen werden. Es werde jetzt eine sechsmonatige Ernährungsumstellung unter Anleitung eines Ernährungsmediziners und eine adäquate Bewegungstherapie bescheinigt. Diese Maßnahmen könnten als gescheitert bezeichnet werden, zumal es in dieser Zeit zu einer weiteren Gewichtszunahme von sieben Kilogramm gekommen sei. Rein formal seien die Kriterien für eine Schlauchmagenanlage erfüllt. Berücksichtige man jedoch die Nutzen-Risiko-Relation im Hinblick auf die fortschreitende Muskeldystrophie vom Gliedergürteltyp mit bereits erheblicher Einschränkung der Mobilität, so überwögen die Risiken bei Weitem den zu erwartenden Nutzen, zumal die neurologische Grunderkrankung und das fehlende metabolische Syndrom derartige Risiken nicht rechtfertigten. Es bestehe weiterhin keine Ultima Ratio Lage. Randnummer 12 Unter Verwendung dieses Ergebnisses des MDK führte die Beklagte eine Anhörung der Klägerin mit Schreiben vom 13.06.2014 durch. Auch gegen dieses Schreiben erhob die Klägerin mit Schreiben vom 26.06.2014 unter Bezugnahme auf die vorliegende Rechtsprechung und die S 3 Leitlinie „Chirurgie der Adipositas“ Widerspruch. Randnummer 13 Der zum vierten Mal von der Beklagten eingeschaltete MDK blieb in seiner Stellungnahme vom 17.09.2014 bei seiner Auffassung. Randnummer 14 Daraufhin wies die Beklagte die Widersprüche der Klägerin mit Widerspruchsbescheid vom 17.10.2014, der Klägerin zugestellt am 30.10.2014, zurück. Zur Begründung ist u. a. ausgeführt, auch massives Übergewicht sei als Krankheit im Sinne des § 27 SGB V anzusehen. Bei starkem Übergewicht sei eine Behandlung mit dem Ziel der Gewichtsreduktion erforderlich, da andernfalls ein erhöhtes Risiko für das Auftreten von Begleit- und Folgeerkrankungen bestehe. Somit scheide eine chirurgische Behandlung der extremen Adipositas nicht von Vorne herein aus. Es sei allerdings im Einzelfall zu prüfen, ob bei dem jeweiligen Patienten die Indikation für eine solche Therapie gegeben sei. Diese Operation komme nur in Frage, wenn – neben anderen Voraussetzungen – vorher alle konservativen Behandlungsmöglichkeiten erschöpft seien. Die chirurgische Therapie der Adipositas sei dann keine kausale Behandlung, jedoch als Ultima Ratio und unter Wahrung des § 2 Abs. 1 Satz 3 und § 12 Abs. 1 SGB V eine Kassenleistung. Aufgrund der Feststellungen des MDK liege eine solche Lage jedoch nicht vor. Randnummer 15 Am 01.12.2014, einem Montag, hat die Klägerin Klage erhoben. Sie bezieht sich zur Begründung auf den Vortrag im Verwaltungsverfahren. Randnummer 16 Die Klägerin beantragt, Randnummer 17 die Beklagte unter Aufhebung der Bescheide vom 28.05.2013 und 11.09.2013 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 17.10.2014 zu verurteilen, der Klägerin eine minimalinvasive adipositaschirurgische Operation mit notwendiger Nachsorgebehandlung zu gewähren. Randnummer 18 Die Beklagte beantragt, Randnummer 19 die Klage abzuweisen. Randnummer 20 Sie bezieht sich zur Begründung auf den Inhalt der angefochtenen Bescheide. Randnummer 21 Das Gericht hat Beweis erhoben gemäß Beweisanordnung vom 27.02.2015 bzw. 09.03.2015 durch Einholung eines Gutachtens bei dem Sachverständigen Chefarzt zu den Fragen: Randnummer 22 Erfüllte die Klägerin bei ihrem Krankheitsbild die erforderlichen Bedingungen nach den Leitlinien der Fachgesellschaften für die beantragte Schlauchmagenanlage als Ultima Ratio wie: Randnummer 23

1. a)BMI >= 40 oder BMI >= 35 mit erheblichen Begleiterscheinungen
2. b)Sind die konservativen Behandlungsmöglichkeiten erschöpft
3. c)Ist das Operationsrisiko tolerabel
4. d)Verfügt die Klägerin über eine ausreichende Motivation
5. e)Leidet die Klägerin nicht unter einer manifesten psychiatrischen Erkrankung im Zusammenhang mit der Adipositas
6. f)Besteht die Möglichkeit der lebenslangen Nachbetreuung bzw. gibt es neue Voraussetzungen und erfüllt die Klägerin diese? Randnummer 24 Wegen des Ergebnisses der Beweiserhebung wird auf das zu den Gerichtsakten gereichte Gutachten des Sachverständigen vom 19.05.2015 (Blatt 39 bis 63 der Akten) verwiesen. Randnummer 25 Die Beteiligten hatten Gelegenheit zur Stellungnahme. Randnummer 26 Die Beklagte hat in der Folge noch eine Stellungnahme des MDK vom 10.07.2015 (Blatt 73 bis 76 der Akten) zu den Gerichtsakten gegeben, in der u. a. nochmals die Notwendigkeit einer Änderung der persönlichen psychosozialen Umstände ausgeführt wird. Randnummer 27 Daraufhin hat die Kammer den Sachverständigen um eine ergänzende Stellungnahme gebeten, die dieser unter dem 13.08.2015 gefertigt und zu den Gerichtsakten gegeben hat (Blatt 80 bis 82 der Akten). Randnummer 28 Auch hierzu hatten die Beteiligten Gelegenheit zur Stellungnahme. Randnummer 29 Nach weiteren Einwendungen der Beklagten u.a. die Folgen der begehrten Operation für den Muskelabbau bei der Klägerin betreffend, hat die Kammer eine zweite ergänzende Stellungnahme des Sachverständigen eingeholt, die dieser unter dem 28.10.2015 gefertigt und zu den Gerichtsakten gegeben hat (Blatt 94 bis 97 der Akten). Randnummer 30 Auch diesbezüglich hatten die Beteiligten Gelegenheit zur Stellungnahme. Randnummer 31 Die Beklagte hat in der Folge noch eine Stellungnahme des MDK vom 05.01.2016 (Blatt 103 bis 107 der Akten) zu den Gerichtsakten gereicht. Randnummer 32 Wegen des Sachverhalts im Übrigen wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und den der Verwaltungsunterlagen der Beklagten, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung war, Bezug genommen. Randnummer 33 Am 03.06.2016 hat eine mündliche Verhandlung stattgefunden. Wegen des Ergebnisses wird auf das diesbezügliche Sitzungsprotokoll verwiesen. Entscheidungsgründe Randnummer 34 Die form- und gemäß § 64 Abs. 3 SGG auch fristgerecht erhobene Klage ist insgesamt zulässig. Randnummer 35 Sie ist auch begründet. Randnummer 36 Die Bescheide der Beklagten vom 28.05.2013 und vom 11.09.2013, die in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 17.10.2014 Gegenstand des Rechtsstreits sind, sind rechtswidrig und verletzen die Klägerin in ihren Rechten. Randnummer 37 Die Klägerin hat einen Anspruch gegen die Beklagte auf Gewährung einer minimalinvasiven Adipositas-chirurgischen Operation mit notwendiger Nachsorgebehandlung gemäß §§ 11 Abs. 1 Ziffer 4, 27 Abs. 1 Satz 2 Ziffer 5, 39, 108 SGB V. Randnummer 38 Nach § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Nach § 12 Abs. 1 Satz 1 SGB V muss die Behandlung ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie darf das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Die Krankenbehandlung umfasst nach § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 SGB V auch die Krankenhausbehandlung, soweit die Voraussetzungen des § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V gegeben sind, d.h. das Behandlungsziel nicht durch ambulante Maßnahmen erreicht werden kann. Die Voraussetzungen sind vorliegend erfüllt. Randnummer 39 Unter einer Krankheit ist ein regelwidriger Körper- oder Geisteszustand zu verstehen, der die Notwendigkeit einer ärztlichen Behandlung oder zugleich oder allein Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat. Regelwidrig ist ein solcher Zustand, der vom Leitbild des gesunden Menschen abweicht. Dabei liegt eine Krankheit lediglich bei einer erheblichen Abweichung von dieser Norm vor; geringfügige Störungen ohne wesentlich funktionelle Beeinträchtigungen reichen hierfür nicht aus. Randnummer 40 Soweit durch eine deswegen begehrte Operation sodann in ein funktionell intaktes Organ eingegriffen werden soll, bedarf diese mittelbare Behandlung einer speziellen Rechtfertigung, wobei die Art und Schwere der Erkrankung, die Dringlichkeit der Intervention, die Risiken und der zu erwartende Nutzen der Therapie sowie etwaige Folgenkosten für die Krankenversicherung abzuwägen sind (BSG, Urteil vom 19. Februar 2003, Az.: B 1 KR 1/02 R mwN). Randnummer 41 Eine Magenbandoperation kommt insofern nur als ultima ratio in Betracht, da der operative Eingriff immer auch mit einem erheblichen Risiko verbunden ist. Im Falle eines wie vorliegend durchgeführten chirurgischen Eingriffs sind insofern folgende weitere Voraussetzungen zu beachten: Randnummer 42 - BMI >=40 oder >=35 mit erheblichen Begleiterkrankungen, - Erschöpfung konservativer Behandlungsmöglichkeiten, - tolerables Operationsrisiko, - ausreichende Motivation, - keine manifestierte psychiatrische Erkrankung sowie - Möglichkeiten einer lebenslangen medizinischen Nachbetreuung Randnummer 43 (BSG, Urteil vom 10. September 2009, Az.: B 1 KR 2/08 R). Randnummer 44 Diese Voraussetzungen sind bei der Klägerin insgesamt erfüllt. Randnummer 45 Der vom Gericht bestellte Sachverständige hat bei der Klägerin nach ausführlicher Anamnese und Untersuchung folgende Diagnosen festgestellt: Randnummer 46 - Adipositas per magna - Muskeldystrophie vom Gliedergürteltyp - Metabolisches Syndrom - Arterielle Hypertonie - Pathologische Glukose-Tolerant - Hypercholesterinämie, bzw. Hypertriglyzeridämie - Zustand nach Außenbandruptur des Sprunggelenkes mit operativer Versorgung - Lymphoedem des linken Beines - Zustand nach LWK 2 und 4 Fraktur nach Sturz 2011 - Leichte Steatosis hepatis - Beginnende Vasosklerose - Beginnende Knotenstruma - Rechtskonvexe Torsionsskoliose der LWS - Deutliche Osteochonrosen, vor Allem bei L3/4 und L4/5.“(siehe Seite 20 des Gutachtens vom 19.05.2015) Randnummer 47 Daraus hat er zunächst gefolgert: Randnummer 48 „Als Grunderkrankung liegt bei Frau eine Muskeldystrophie vom Gliedergürteltyp vor. Durch diese Erkrankung ist sie erheblich eingeschränkt. Es bestehen deutliche Paresen, vor Allem der stammnahen Muskulatur, was sie in der tägliche Routine deutlich einschränkt. So ist sie nur noch an dem Rollator für kurze Strecken mobil und ihre Selbständigkeit bezüglich einfacher Routinetätigkeiten (z. B. Anziehen, Körperpflege, etc.) ist bedroht. Zudem besteht eine Adipositas per magna, die wohl zumindest zum Teil auf die Muskeldystrophie zurückzuführen ist, da es Frau zeitlebens wohl nie möglich war, regelmäßig oder adäquat Sport zu treiben oder sich adäquat zu bewegen und zu belasten. Randnummer 49 Je weiter die Paresen, verursacht durch die Muskeldystrophie, fortschreiten desto schwerer wird es Frau fallen sich zu bewegen und somit die Adipositas per magna zu beeinflussen. Anhand der vorliegenden Untersuchungsergebnisse lassen sich beginnende Folgeerscheinungen feststellen: Randnummer 50 Es besteht ein metabolisches Syndrom, laut Definition der International Diabetes Federation bzw. der Interdisziplinären Leitlinien der Qualität S 3 zur Prävention und Therapie der Adipositas. Randnummer 51 Es liegt eine grenzwertige Hypercholesterinämie vor, zudem besteht eine pathologische Glukosetoleranz mit erhöhten Nüchternwerten und es liegt ein Bauch- bzw. Taillenumfang von 149 cm vor. Randnummer 52 Bei den gemessenen Ruhe-Blutdruckwerten von 192/102 ohne wesentliche Beschwerden, muss auch von einer arteriellen Hypertonie ausgegangen werden. Randnummer 53 Zudem besteht duplexsonographisch eine beginnende Vasosklerose mit mehreren, ca. 1,2 mm ins Lumen ragenden Plaques der Arteria Carotis interna. Randnummer 54 Zudem bestehen degenerative Veränderungen der Wirbelsäule, vor Allem im Bereich der ehemaligen Frakturen ist eine deutliche Osteochondrose sowie spondylitische Kantenanbauten zu sehen. Weiterhin besteht eine rechtskonvexe Torsionsskoliose der LWS, die sicherlich durch die Adipositas negativ beeinflusst wird. Randnummer 55 Bei Parästhesien im Bereich des Nervus cutaneus femoris lateralis rechts besteht eine Meralgia Paraesthetica, was ebenfalls als Folge der Adipositas zu sehen ist. Randnummer 56 Frau gibt an, mit der aktuellen Situation unzufrieden zu sein, ohne dass anhand des psychopathologischen Befundes psychiatrische Erkrankungen zu eruieren wären. Kardiale Folgeerscheinungen scheinen noch nicht eingetreten zu sein. Soweit beurteilbar ist echokardiographisch die Pumpfunktion des Herzens visuell gut. Im EKG liegen keine Hyperthrophiezeichen vor und röntgenologisch sind die Thoraxorgane ebenso unauffällig darzustellen. Hier ist auch anzumerken, dass bezüglich der Muskeldystrophie momentan keine kardiale Mitbeteiligung vorliegt. Randnummer 57 In den durchgeführten Laboruntersuchungen liegen keine greifbaren sonstigen Ursachen für die Adipositas vor“ (siehe Seite 20 bis 22 des genannten Gutachtens). Randnummer 58 Die Beweisfragen hat er demgemäß wie folgt beantwortet: Randnummer 59 „Erfüllt die Klägerin bei ihrem Krankheitsbild die erforderlichen Bedingungen nach den Leitlinien der Fachgesellschaften für die beantragt Schlauchmagenanlage als ultima ratio wie: Randnummer 60
7. a)BMI > 40 oder BMI >=35 mit erheblichen Begleiterscheinungen Randnummer 61 Es liegt ein BMI von 47 vor. Als Begleiterscheinung liegt ein metabolisches Syndrom vor. Es liegen beginnende arteriosklerotische Veränderungen vor, eine beginnende Fettleber sowie degenerative Veränderungen der Wirbelsäule und klinisch eine Meralgia parästhetika rechts. Somit liegt ein entsprechender BMI mit erheblichen Begleiterscheinungen vor. Randnummer 62
8. b)Sind die konservativen Behandlungsmöglichkeiten erschöpft Randnummer 63 Anhand Aktenlage und Anamnese wurden konservative Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft. Zudem lässt der momentane körperliche Zustand mit einer deutlichen Einschränkung der Muskelkraft und Mobilität eine weitere konservative Behandlung durch Sport und Bewegungstherapie momentan nicht zu. Randnummer 64
9. c)Ist das Operationsrisiko tolerabel Randnummer 65 Als Risikofaktoren für eine Operation stellen sich die Adipositas per magna selbst sowie die arterielle Hypertonie dar. Jedoch erscheint, wenn auch eingeschränkt beurteilbar, echokardiographisch die kardiale Pumpfiktion visuell gut. Zudem liegen keine EKG-Veränderungen oder Veränderungen der Thoraxorgane in der Röntgenaufnahme vor, so dass ein Operationsrisiko tolerabel erscheint. Zur weiteren Abklärung ist aber sicherlich noch eine Gastroskopie sinnvoll, wie von Operateuren im Allgemeinen gefordert. Auch bei deutlich eingeschränkten Patienten, die zum Teil bereits im Rollstuhl sitzen gibt es Fallberichte, wo von Erfolgen bariatrischer Operationen berichtet wird. Auch gibt es Hinweise darauf, dass bariatrische Operationen zu einer besseren Aktivität und effektiveren Muskelfunktion führen können. Randnummer 66
10. d)Verfügt die Klägerin über eine ausreichende Motivation Randnummer 67 Anhand der anamnestischen Daten und der Aktenlage, erscheint die Klägerin motiviert. Zahlreiche Maßnahmen, Kuren, Diäten, medikamentöse Behandlungsversucher etc. wurden versucht, wobei zum Teil die Kosten auch selbst getragen wurden und Diäten in Eigeninitiative erfolgten. Zudem versuchte die Klägerin alle bislang geforderten Punkte zu erfüllen und scheint dies auch erreicht zu haben. Von einer ausreichenden Motivation ist auszugehen. Randnummer 68
11. e)Leidet die Klägerin nicht unter einer manifesten psychiatrischen Erkrankung im Zusammenhang mit der Adipositas Randnummer 69 Der psychopathologische Befund erscheint unauffällig. Zwar ist Frau mit ihrer aktuellen Situation nicht zufrieden, jedoch lässt dies nicht auf psychiatrische Erkrankungen schließen. Auch die Angaben ihres „Frustessens“ scheinen nach ausführlicher Anamnese nicht im Sinne einer psychiatrischen Erkrankung relevant zu sein (kein Bing-Eating oder ähnliches eruierbar). Von einer manifesten psychiatrischen Erkrankung ist momentan nicht auszugehen. Randnummer 70
12. f)Besteht die Möglichkeit der lebenslangen Nachbetreuung bzw. gibt es neue Voraussetzungen und erfüllt die Klägerin diese? Randnummer 71 Laut Aktenlage besteht die Möglichkeit einer lebenslangen Nachbetreuung. Neue Voraussetzungen, die die Klägerin nicht erfüllt, gibt es laut interdisziplinären Leitlinien der Qualität S3 zur Prävention und Therapie der Adipositas nicht. Laut Leitlinie erfüllt die Klägerin alle Empfehlungen, zudem kann eine chirurgische Therapie auch primär ohne eine präoperativ-konservative Therapie durchgeführt werden, wenn die konservative Therapie ohne Aussicht auf Erfolg ist und der Gesundheitszustand der Patientin keinen Aufschub eines operativen Eingriffs zur Besserung durch Gewichtsreduktion erlaubt. Dies ist unter folgenden Umständen gegeben: besondere Schwere von Begleit- und Folgeerkrankungen der Adipositas (Grunderkrankung Muskeldystrophie, entsprechende Folgen bereits aufgezählt), BMI < 50 (grenzwertig), persönliche psychosoziale Umstände, die keinen Erfolg einer Lebensstiländerung in Aussicht stellen (Lebensstiländerung im Sinne von erhöhter Aktivität mit Sport etc. momentan nicht durchführbar aufgrund der Muskeldystrophie)“(siehe Seite 22 bis 24 des genannten Gutachtens). Randnummer 72 Diesen umfang – und detailreichen, in sich geschlossenen und damit nachvollziehbaren Ausführungen des der Kammer als erfahren bekannten Sachverständigen schließt sie sich vollinhaltlich an. Randnummer 73 Die vom MDK noch hiergegen alleine vorgebrachten Einwände – Notwendigkeit einer Verhaltenstherapie und Operationsrisiko durch den vorhandenen Muskelabbau – vermochten die Kammer nicht davon zu überzeugen, das vorliegend keine ultima-ratio-Situation gegeben ist. Randnummer 74 Zum Einen hat der Sachverständige in seiner ersten ergänzenden Stellungnahme überzeugend dargelegt, dass eine diätetische Therapie für die Klägerin aufgrund ihrer Immobilität nicht möglich ist (siehe Seite 2 der Ergänzenden Stellungnahme vom 13.08.2015). Randnummer 75 Des Weiteren hat die Klägerin in ihrer informatorischen Befragung im Rahmen der mündlichen Verhandlung glaubhaft darzulegen vermocht, dass sie auch nachhaltig in der Lage ist, sich gewichtsbewusst zu ernähren. Dies zeigt sich für die Kammer auch darin, dass ihr eine erneute Gewichtsabnahme bis zum Gewicht bei Antragstellung gelungen ist. Randnummer 76 Zum Anderen ist die Kammer der Überzeugung, dass der Sachverständige Dr. unter Verweis auf umfangreiche Literatur die medizinische Ansicht des MDK bezüglich des Risikos eines weiteren Muskelabbaus nach der begehrten Operation überzeugend widerlegt hat. Randnummer 77 Er hat ausgeführt: Randnummer 78 „In der Fachliteratur werden zwei Phänotypen nach bariatrischen Operationen beschrieben. Ein Typ mit Muskelverlust und ein Typ ohne wesentlichen Muskelverlust. Verlässliche prädiktive Faktoren konnten nicht identifiziert werden (Vaurs et al). Andere Studien belegen, dass bariatrische Operationen, vor Allem in Verbindung mit moderatem Training, zu einer deutlichen Verbesserung der kardio-respiratorischen Fitness und der mitochondrialen Funktionen führt. Zudem kann sowohl durch bariatrische Operationen, als auch Training der Fettgehalt der Muskulatur reduziert werden (Coen et al). Auch die Studien von Steel et al und Fernström et al belegen, dass sich nach bariatrischen Operationen die mitochondriale Funktion und auch die physikalische Funktion der Muskulatur bessert. Zudem gibt es Hinweis, dass auch bei immobilen Patienten mit hohem BMI ein Profit bezüglich der Mobilität nach bariatrischen Operationen erreicht wird (Lutrzykowski). Randnummer 79 In Zusammenschau der Fachliteratur gibt es somit keine verlässlichen Hinweise darauf, dass es nach bariatrischen Operationen zu einem vermehrten Verlust der Muskelmasse und somit einem Mobilitätsverlust kommt. Eher finden sich Hinweise, dass sich sowohl Muskelfunktion, als auch Mobilität verbessern“ (siehe Seite 2 der Ergänzenden Stellungnahme vom 28.10.2015). Randnummer 80 Im Übrigen wird der mit der Durchführung der begehrten Operation beauftragte Arzt eine eigene Prüfung dieser Frage nach ärztlichem Standard durchzuführen haben. Randnummer 81 Damit ist für die Kammer die Situation eingetreten, dass – wie der Sachverständige es formuliert - bei weiterem Abwarten, bis weitere Folgeerscheinungen der Adipositas auftreten, sich folglich auch das Operationsrisiko erhöhe. Momentan sei es bei den noch nicht wesentlich ausgeprägten Folgeerscheinungen, wohl aber einem metabolischen Syndrom, noch tolerabel (siehe Seite 3 der ergänzenden Stellungnahme vom 13.08.2015). Randnummer 82 Nach alledem war der Klage mit der Kostenfolge aus § 193 SGG stattzugeben.