Krankenversicherung - Hilfsmittel - Rollstuhlzuggerät - Erschließung des näheren Umfelds in Eigenregie - Genehmigungsfiktion Leitsatz Die Möglichkeit der aktiven Mitwirkung an der eigenen Mobilität kann im Zusammenspiel mit der Erschließung des näheren Umfelds in Eigenregie unabhängig von der Hilfe Dritter die Gewährung eines Rollstuhlzuggerätes (Handbike) auch für Erwachsene begründen. (Rn.62) Orientierungssatz Ausgehend von Wortlaut sowie Sinn und Zweck der Regelung kann die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs 3a S 6 SGB 5 nur so zu verstehen sein, dass nach Ablauf der Fristen der geltend gemachte Anspruch von der Krankenkasse ohne weitere Prüfungen zu erfüllen ist. (Rn.47) Tenor
- Die Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheides vom 17.08.2015 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 17.11.2015 verurteilt, dem Kläger ein elektrounterstütztes Rollstuhlzuggerät (Handbike) gemäß Verordnung vom 12.06.2015 zu gewähren.
- Die Beklagte hat dem Kläger die notwendigen außergerichtlichen Kosten zu erstatten. Tatbestand Randnummer 1 Die Beteiligten streiten um die Gewährung eines elektrisch unterstützten Rollstuhlzuggeräts (Handbikes). Randnummer 2 Der 1961 geborene Kläger, der bei der Beklagten krankenversichert ist, ist nach einer Traumatisierung querschnittsgelähmt. Randnummer 3 Unter Beifügung einer Verordnung des Neurochirurgen Dr. A. F./M. und eines fachärztlichen Attestes desselben Arztes sowie eines Kostenvoranschlages der Firma R./Su. vom 17.06.2015 über einen Gesamtbetrag in Höhe von 4.590,40 Euro beantragte der Kläger mit Schreiben vom 10.06.2015, alles bei der Beklagten eingegangen am 18.06.2015, die Gewährung eines Dynagil AP Handbikes. Randnummer 4 Er war zuvor bereits seit 1995 mit einem Rollstuhlbike, welches nunmehr defekt war, versorgt. Randnummer 5 Mit Schreiben vom 22.06.2015 informierte die Beklagte den Kläger, dass sie die medizinische Meinung des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) zur Entscheidung benötige. Das Schreiben enthielt zudem die Sätze: „Sobald die Prüfung abgeschlossen ist, informieren wir Sie über das Ergebnis. Eine Leistungsentscheidung kann innerhalb der durch das Patientenrechtegesetz vorgesehenen Frist leider noch nicht getroffen werden. Haben Sie noch Fragen?“ Randnummer 6 Mit weiterem Schreiben vom 16.07.2015 informierte die Beklagte den Kläger, die Entscheidung benötige noch Zeit. Randnummer 7 Mit Stellungnahme vom 23.07.2015 teilte der MDK-Nordrhein der Beklagten mit, ein Elektrorollstuhl sei ausreichend. Randnummer 8 Bereits mit Schreiben vom 16.07.2015 hatte die Beklagte den MDK Saarland eingeschaltet. Dieser hielt in seinem Gutachten vom 20.07.2015 fest, die Gewährung könne nicht befürwortet werden, da eine Ursache der aktuell beschriebenen Schulterschmerzen nicht genannt werde. Ebenso sei keine Therapie erwähnt. Es werde daher zunächst eine orthopädische Behandlung mit Rückendiagnostik angeraten. Eine Behandlung der Schulterschmerzen durch ein Handbike sei nicht nachvollziehbar. Randnummer 9 Daraufhin lehnte die Beklagte den Antrag des Klägers mit Bescheid vom 17.08.2015 unter Bezugnahme auf die medizinische Meinung des MDK Saarland ab. Randnummer 10 Hiergegen erhob der Kläger mit Schreiben vom 01.09.2015 Widerspruch, den er u. a. damit begründete, durch seine seit nunmehr seit fast 30 Jahren anhaltende Querschnittslähmung hätten sich die Schmerzzustände in seiner Schulter intensiviert. Es sei durch eine Studie belegt, dass durch eine Querschnittslähmung die Belastung der Schulter- und Armgelenke massiv sei; diese könnten auch geschädigt werden. Des Weiteren möchte er gerne selbständig seine Dinge auch außerhalb des Hauses regeln und nicht auf Hilfe Dritter angewiesen sein. Randnummer 11 Nach einer Anhörung mit Schreiben der Beklagten vom 13.10.2015 wies die Beklagte den Widerspruch des Klägers mit Widerspruchsbescheid vom 17.11.2015 unter Darlegung der rechtlichen Grundlagen zur Versorgung mit Hilfsmitteln und der medizinischen Ansicht des MDK im vorliegenden Fall zurück. Randnummer 12 Am 15.12.2015 hat der Kläger Klage erhoben. Randnummer 13 Er trägt vor, das beantragte Hilfsmittel sei ihm zum mittelbaren Behinderungsausgleich deshalb zu gewähren, weil es die Auswirkungen seiner Behinderung im gesamten täglichen Leben beseitige bzw. mildere und ein allgemeines Grundbedürfnis des täglichen Lebens betroffen sei. Es gehe ihm vor Allem darum, weiterhin aktiv im häuslichen Nahbereich alleine unterwegs sein zu können. Nachdem er seit 30 Jahren seinen Rollstuhl in Kombination mit einem normalen Handbike ohne Elektrounterstützung genutzt habe, seien in den letzten Jahren ausweislich der vorgelegten ärztlichen Unterlagen chronische Schulterschmerzen aufgetreten, die dazu geführt hätten, dass er beim Fahren mit dem Rollstuhl ständig Schmerzen habe. Randnummer 14 Der Kläger behauptet, bei der Nutzung eines Elektrorollstuhls sei er ständig auf personelle Unterstützung angewiesen. Randnummer 15 Er behauptet weiter, bei ausschließlicher Nutzung eines Elektrorollstuhls könne sich nicht der anzustrebende möglichst hohe Trainingseffekt für seine Muskulatur einstellen. Randnummer 16 Der Kläger beantragt, Randnummer 17 die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 17.08.2015 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 17.11.2015 zu verurteilen, dem Kläger ein elektrounterstütztes Rollstuhlzuggerät (Handbike) gemäß Verordnung vom 12.06.2015 zu gewähren. Randnummer 18 Die Beklagte beantragt, Randnummer 19 die Klage abzuweisen. Randnummer 20 Sie bezieht sich zur Begründung auf den Inhalt der angefochtenen Bescheide und trägt weiter vor, die Argumente des Klägers seien nicht vollständig nachvollziehbar. Einerseits werde angeführt, dass die Schulterschmerzen wohl auf die erhebliche Belastung zurückzuführen seien, andererseits wolle der Kläger nicht auf den Trainingseffekt für die Schultermuskulatur verzichten. Aus Sicht der Beklagten sei durch einen Elektrorollstuhl, den der Kläger ohne Hilfe anderer Personen bedienen könne, der Aktionsradius im erforderlichen Nahbereich nicht eingeschränkt. Randnummer 21 Die Kammer hat Beweis erhoben gemäß Beweisanordnung vom 23.02.2016 durch Einholung eines Gutachtens bei dem Sachverständigen B. Sch. (Facharzt für physikalische und rehabilitive Medizin) zu den Fragen: Randnummer 22
- Ist es medizinisch erforderlich, den Kläger mit dem Hilfsmittel „motorgestütztes Rollstuhlzuggerät“ zu versorgen, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen? Randnummer 23
- Bringt dem Kläger das begehrte Hilfsmittel insbesondere bei der Erfüllung der Grundbedürfnisse „Erschließung eines Aktionsradius im Wohn- und Nahbereich“ oder „Freiheit mit der Unterstützung Dritter“ erhebliche Gebrauchsvorteile ? Randnummer 24
- Dienst das begehrte Hilfsmittel beim Krankheitsbild des Klägers erheblich dem Ziel einer Stärkung bzw. Erhaltung seiner Muskulatur ? Randnummer 25
- Gibt es, sollten eines oder mehrere der vorgenannten Ziele vorhanden sein, zur Erreichung dieser andere, kostengünstigere Alternativen ? Randnummer 26
- Handelt es sich bei dem Hilfsmittel um einen Gegenstand, der als allgemeiner Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens anzusehen ist ? Randnummer 27 Wegen des Ergebnisses der Beweiserhebung wird auf das zu den Gerichtsakten gereichte Gutachten des Sachverständigen vom 12.04.2016 (Blatt 38 bis 59 der Akten) Bezug genommen. Randnummer 28 Die Beteiligten hatten Gelegenheit zur Stellungnahme. Randnummer 29 Die Beklagte hat in der Folge noch eine Stellungnahme des MDK vom 30.06.2016 (Blatt 67, 68 der Akten) zu den Gerichtsakten gereicht. Randnummer 30 Daraufhin hat die Kammer eine ergänzende Stellungnahme des Sachverständigen eingeholt, die dieser am 19.09.2016 gefertigt und zu den Gerichtsakten gereicht hat (Blatt 87 bis 89 der Akten). Randnummer 31 Wegen des Sachverhalts im Übrigen wird auf die gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen sowie die Verwaltungsunterlagen der Beklagten, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung waren, Bezug genommen. Randnummer 32 Am 09.05.2017 hat eine mündliche Verhandlung stattgefunden. Wegen des Ergebnisses wird auf das diesbezügliche Sitzungsprotokoll verwiesen. Entscheidungsgründe Randnummer 33 Die form- und fristgerecht erhobene Klage ist insgesamt zulässig. Randnummer 34 Sie ist auch begründet. Randnummer 35 Der Bescheid der Beklagten vom 17.08.2015, der in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 17.11.2015 Gegenstand des Rechtsstreits ist, ist rechtswidrig und verletzt den Kläger in seinen Rechten. Randnummer 36 Der Kläger hat einen Anspruch gegen die Beklagte auf Versorgung mit einem Handbike gemäß §§ 11 Abs. 1 Ziffer 4, 27 Abs. 1 Satz 2 Ziffer 3, 33, 34 SGB V. I. Randnummer 37 Vorauszuschicken ist, dass zum Zeitpunkt der mündlichen Verhandlung nahezu alles bereits dafür spricht, dass dem Kläger der Gewährungsanspruch bereits aufgrund der eingetretenen Fiktion des § 13 Abs. 3 a SGB V zur Seite steht. Randnummer 38 Letzterer lauter wie folgt: Randnummer 39 1 Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst), eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. 2 Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. 3 Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. 4 Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung. 5 Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit. 6 Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. 7 Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. 8 Die Krankenkasse berichtet dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen jährlich über die Anzahl der Fälle, in denen Fristen nicht eingehalten oder Kostenerstattungen vorgenommen wurden. 9 Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die § § 14 , 15 des Neunten Buches zur Zuständigkeitsklärung und Erstattung selbst beschaffter Leistungen. Randnummer 40 Den Antrag des Klägers, der bei der Beklagten am 18.06.2015 einging, hat Letztere erst mit Schreiben vom 17.08.2015 beschieden. Randnummer 41 Zwar hat die Beklagte den MDK (sogar zwei verschiedene) eingeschaltet und den Kläger hierüber in Kenntnis gesetzt, so dass die Fünf-Wochen-Frist in Gang gesetzt wurde. Randnummer 42 Diese aber ist ebenfalls am 17.08.2015 lange abgelaufen gewesen. Randnummer 43 Die Schreiben der Beklagten vom 22.06.2015 und 16.07.2015, die eine weitere Hinausschiebung der Bescheidungsfrist insinuierten, genügen aber in keiner Weise den Anforderungen, die das BSG (Urteil vom 08.03.2016, B 1 KR 25/15 R; Rd.-Ziffer 20 nach Juris) an die Mitteilung eines hinreichenden Grundes zur weiteren Verzögerung über die Fünf-Wochen-Frist hinaus festgelegt hat. Randnummer 44 Im Übrigen ist eine verzögerte Bearbeitung durch den MDK auch keinesfalls ein hinreichender Grund für eine weitere Verzögerung der Bescheidung. Randnummer 45 Die damit eingetretene Fiktion gewährt nach Auffassung der Kammer alle Leistungen, die nicht offensichtlich außerhalb des gesetzlichen Leistungskataloges liegen. Dies ist bei dem begehrten Handbike unzweifelhaft der Fall. Randnummer 46 Mit allen weiteren Einwendungen aber – z. B. ob die zu gewährende Maßnahme notwendig und wirtschaftlich wäre – ist die Krankenkasse dagegen ausgeschlossen (vgl. LSG für das Saarland, Urteil vom 17.06.2015, L 2 KR 180/14 m. w. N.). Randnummer 47 Die von Letzterem abweichende Rechtsansicht (vor Allem LSG Nordrhein-Westfalen,
- Senat, Beschluss vom 26.05.2014, L 16 KR 154) übersieht, dass es mit dem Ziel der Gesetzesnovellierung nicht vereinbar ist, wenn dieselbe Situation eintritt bzw. eintreten kann, wie sie vor der Einführung der Genehmigungsfiktion im Rahmen der Freistellung nach § 13 Abs. 3 SGB V bestanden hat, dass nämlich der Anspruch auf die erforderliche Leistung innerhalb des Systems der GKV zu überprüfen ist. Wenn Prüfungsumfang und Zeitdauer des Verfahrens durch eine nachträgliche Überprüfung praktisch wieder identisch mit den Verfahren vor Inkrafttreten der Regelung werden, hätte die Neuregelung in der Praxis keine spürbar positiven Effekte für den Schutz der Patientenrechte. Ausgehend von Wortlaut sowie Sinn und Zweck der Regelung kann die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V daher nur so zu verstehen sein, dass nach Ablauf der Fristen der geltend gemachte Anspruch von der Krankenkasse ohne weitere Prüfungen zu erfüllen ist. Randnummer 48 Die Kammer verkennt dabei nicht, dass im Gesetzestext bei der Kostenerstattungsregelung des § 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V von der „erforderlichen“ Leistung die Rede ist und in der Sachleistungsregelung des Satzes 6 das Wort „erforderlich“ fehlt. Trotz dieser Formulierung wird im Text ein uneingeschränkter Sachleistungsanspruch festgelegt, der schon eintritt, wenn die Krankenkasse die Fristvorschriften nicht beachtet. Auf materielle Inhalte wird gerade nicht abgestellt. Diesen Sachleistungsanspruch von dem Kostenerstattungsanspruch je nach Erforderlichkeit abzugrenzen, verbietet sich schon aus Gleichbehandlungsgrundsätzen. Die Erforderlichkeit der Leistung folgt schon aus der Rechtswirkung der Genehmigungsfiktion. Randnummer 49 § 13 Abs. 3a SGB V ist auch anwendbar, da die Verweisung der genannten Vorschrift in Satz 9 ausschließlich für die medizinische Rehabilitation im engeren Sinn gilt (vgl. BSG, a. a. O.; Randziffer 17 nach Juris; und LSG München, Urteil vom 03.02.2017, L 5 KR 471/15). II. Randnummer 50 Die somit wohl schon über § 13 Abs. 3 a SGB V zu gewährende begehrte Leistung entspricht überdies den Voraussetzungen des § 12 Abs. 1 SGB V. Sie ist zweckmäßig, notwendig und wirtschaftlich, was sich für die Kammer unzweifelhaft aus dem Gutachten und der ergänzenden Stellungnahme des vom Gericht bestellten Sachverständigen B. Sch. ergibt. Ein solches Gutachtens hat die Kammer eingeholt, da zum Zeitpunkt der Beweisanordnung die Entscheidung des BSG noch nicht abgesetzt und veröffentlicht war. Randnummer 51 Der vom Gericht bestellte Sachverständige hat nach ausführlicher Anamnese und Untersuchung festgestellt: Randnummer 52 „Herr T. ist trotz Querschnittslähmung ein agiler und mobiler Mensch, der seine Geschicke selbständig zu meistern in der Lage ist. Randnummer 53 Bis vor kurzem war seine Mobilität im Rollstuhl durch einen handgetriebenen Vorsatz ungestört. Diese Kombination ermöglichte ihm vom Gewicht her – nach Auseinanderbau der beiden Komponenten – eine Einzelverstauung in seinem für ihn behindertengerechten Auto. Damit konnte er Ausflüge selbst gestalten und körperlich ein gewisses Training absolvieren. Randnummer 54 Wegen eines irreparablen Defektes steht ihm der Handbike- Vorsatz nicht mehr zur Verfügung. Randnummer 55 Gleichzeitig hat er bei größeren Wegstrecken in den letzten Monaten Schulterschmerzen aufgrund der hohen Belastung, so dass er ein „motorgestütztes Rollstuhlzuggerät“ bei seiner Krankenkasse beantragt hat. Dies ermöglicht sowohl auf schwierigem Gelände eine Anfahrhilfe oder kann den Antrieb komplett übernehmen. Jedoch ist jederzeit der Motor ausschaltbar, damit der Patient sich dank eigner Muskelkraft fortbewegen kann. Randnummer 56 Diese Kombination mit Rollstuhl und motorgetriebenem Handbike-Vorsatz und Batterie, könnte trotz des höheren Gewichtes von Herrn T. selbständig gehändelt werden. Randnummer 57 Ein elektrischer Rollstuhl ist sehr viel schwerer und sperriger. Er könnte von Herrn T. alleine nicht gehoben werden und ihn zum Beispiel im Auto verstauen. Auch müsste ein anderes Fahrzeug zur Aufnahme des Elektrorollstuhles angeschafft werden. Randnummer 58 Ein Elektrorollstuhl hat eine größere Immobilität zur Folge im Vergleich zum motorgetriebenen Handybike-Vorsatz. Randnummer 59 Dies wiederum bringt eine nachteilige Wirkung der Bewegungsarmut mit sich. Die Argumentation der Klägerseite (Sozialgericht Blatt 23) des Herrn T., ebenso wie die Ausführungen des Neurochirurgen Dr. Re. (Sozial Akte Blatt 4) kann als richtig nachvollzogen werden“ (siehe Seite 17 des Gutachtens vom 12.04.2016). Randnummer 60 Darauf hat er den Schluss gezogen, dass die ersten drei Beweisfragen zu bejahen sind und dass es zu diesem Hilfsmittel keine gleichgeeignete kostengünstigere Alternative gibt (siehe Seite 18 des Gutachtens vom 12.04.2016). Randnummer 61 Den hiergegen vorgebrachten Argumenten der Beklagten und des MDK in seiner Stellungnahme vom 30.06.2016 ist der Sachverständige mit der Begründung entgegen getreten, der Aktivrollstuhl ermögliche in der Tat eine Fortbewegung im Nahbereich, aber durch die zunehmenden Beschwerden der Schultern sei diese Fortbewegung massiv gefährdet. Eine selbstbestimmte Entlastung oder Benutzung der Schultern – in dem wahlweise mit Armkraft oder elektrisch angetrieben werde – sei medizinisch sinnvoll. Dies erkläre auch, warum das elektrische Handbike das Ziel der Behandlung sichere im Gegensatz zu dem zur Passivität zwingenden Elektrorollstuhl. .... so dass Herr T. durch den Handpedalantrieb ein gewisses körperliches Training selbständig durchführen könne. Es erscheine unlogisch, den Patienten, statt ihn selbst mit dem elektrounterstützten Handbike trainieren zu lassen, erst durch Benutzung eines Elektrorollstuhls immobil zu machen, um ihn dann durch eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme oder ein Training mit einem elektrisch gestützten Bewegungstrainer zu mobilisieren (siehe Seite 2, 3 der ergänzenden Stellungnahme vom 19.09.2016). Randnummer 62 Da somit bereits die Möglichkeit der aktiven Mitwirkung an der eigenen Mobilität im Raum steht (vgl. LSG für das Saarland, Urteil vom 21.10.2015, L 2 KR 92/14), wird die von der Kammer als zutreffend gewertete Argumentation des Sachverständigen, die sie teilt, noch verstärkt durch den Aspekt, dass der Kläger, wie er glaubhaft im Rahmen der informatorischen Anhörung in der mündlichen Verhandlung darlegte, mit dem Handbike auch weiterhin in der Lage sein wird, die benötigten Rollstuhlfahrten in seinem näheren Umfeld (Bank und kleinere Geschäfte) – anders als mit dem Elektrorollstuhl – selbständig und ohne Hilfe Dritter zu bewerkstelligen. Randnummer 63 Die eigenständige Lebensführung ohne die Hilfe Dritter ist aber eines der herausragenden Ziele der Medizinischen Rehabilitation (vgl. BSG, Urteil vom 24.05.2006, B 3 KR 12/05 R). Randnummer 64 Somit ist aus diesem Grund und den umfassenden und in sich schlüssigen Ausführungen des Sachverständigen B. Sch., der die Kammer folgt, das begehrte Hilfsmittel zweckmäßig, notwendig und wirtschaftlich. Randnummer 65 Letztlich ist es auch nicht gemäß § 33 Abs. 1 Satz 1 letzter Halbsatz SGB V von der Versorgung ausgeschlossen; es handelt sich bei einem Rollstuhlzuggerät, welches speziell für die Bedürfnisse Behinderter entwickelt worden ist, nicht um einen Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens. Randnummer 66 Nach alledem war der Klage mit der Kostenfolge aus § 193 SGG stattzugeben.