Abrechnungsbetrug zulasten der Kassenärztlichen Vereinigung: Computertomographie oder Röntgenuntersuchung in einer radiologischen Gemeinschaftspraxis ohne rechtfertigende Indikation Orientierungssatz 1. Die Einreichung der Quartalsabrechnungen, in denen der angeklagte Mitbetreiber einer radiologischen Gemeinschaftspraxis jeweils bewusst wahrheitswidrig versichert hat, die durch ihn abgerechneten Leistungen seien nach dem EBM (Einheitlicher Bewertungsmaßstab) abrechnungsfähig gewesen, begründet jeweils die Täuschungshandlung im Sinne des § 263 Abs. 1 StGB. (Rn.60) 2. Radiologische Leistungen (CT- und Röntgenbereich) werden unter Verstoß gegen § 23 Abs. 1 RöV bzw. § 80 Abs. 1 StrlSchV erbracht, wenn eine rechtfertigende Indikation vor der Untersuchung eines Patienten nicht gestellt wurde. Zur normgemäßen Stellung der rechtfertigenden Indikation vor der Durchführung der Untersuchung ist die Feststellung eines Arztes mit der erforderlichen Fachkunde im Strahlenschutz erforderlich. Bei der erforderlichen Abwägung zwischen Untersuchung und gesundheitlichem Nutzen hat der Arzt auch zu überprüfen, ob andere Verfahren mit vergleichbarem gesundheitlichen Nutzen, die mit keiner oder einer geringeren Strahlenexposition verbunden sind, im konkreten Fall für den Patienten zur Verfügung stehen. Die Stellung der rechtfertigenden Indikation ist nur dann zulässig, wenn die persönliche Untersuchung des Patienten jedenfalls vor Untersuchung vor Ort möglich war. (Rn.64) 3. Kommt der Arzt mit den zur Stellung der rechtfertigenden Indikation notwendigen Informationen in der Regel erst nach der Durchführung der Untersuchung überhaupt in Berührung, kann von einer rechtfertigenden Indikation vor Durchführung der Untersuchung nicht die Rede sein. (Rn.65) 4. Bei dem auf Massenerledigung angelegten kassenärztlichen Abrechnungsverfahren ist nicht erforderlich, dass der jeweilige Mitarbeiter hinsichtlich jeder einzelnen geltend gemachten Position die positive Vorstellung haben muss, sie sei der Höhe nach berechtigt; vielmehr genügt seine stillschweigende Annahme, dass die ihm vorliegende Abrechnung insgesamt "in Ordnung" ist. Daher setzt ein Irrtum nicht voraus, dass tatsächlich eine Überprüfung der Abrechnungen im Einzelfall durchgeführt wurde. (Rn.67) 5. Mit der Honorarzuweisung an den Arzt ist ein entsprechender Vermögensschaden bei der Kassenärztlichen Vereinigung entstanden, denn diese ist schließlich auch bis zur Auszahlung mit den Vergütungsansprüchen der Ärzte belastet, setzt die – zuvor nur dem Grunde nach bestehenden – Ansprüche erst fest und haftet auch gegenüber allen Kassenärzten für deren Erfüllung. (Rn.69) 6. Der Annahme eines Schadens steht auch nicht entgegen, dass der Abrechnung des Arztes in der Regel eine durch diesen erbrachte und - von der Stellung der rechtfertigenden Indikation abgesehen - medizinisch ordnungsgemäße Leistung gegenüberstand. Denn auch im Strafrecht gilt die streng formale Betrachtungsweise des Sozialversicherungsrechts, wonach eine Leistung auch dann nicht abrechnungsfähig ist, wenn es an der Erfüllung formaler Voraussetzungen fehlt, die Leistungen jedoch im Übrigen ordnungsgemäß erbracht worden sind. (Rn.70) Tenor I. Der Angeklagte wird wegen Betruges in 7 Fällen zu einer Gesamtfreiheitsstrafe von einem Jahr verurteilt, deren Vollstreckung zur Bewährung ausgesetzt wird. II. Der Angeklagte trägt die Kosten des Verfahrens. Angewendete Vorschriften: §§ 263 Abs. 1, Abs. 3 Nr. 1, 25 Abs. 2, 53, 56 Abs. 1 StGB. Gründe Randnummer 1 (abgekürzt gem. § 267 Abs. 4 StPO) Randnummer 2 I. Feststellungen zur Person ... Randnummer 3 II. Feststellungen zur Sache Randnummer 4 1. Praxisaufbau und Praxisorganisation Randnummer 5 Der Angeklagte betrieb im Tatzeitraum – gemeinsam mit dem ehemals Mitangeklagten B. – in den Räumen des C. Krankenhaus S. in ...-... eine radiologische Gemeinschaftspraxis. In der Praxis wurden unter anderem Röntgenuntersuchungen und Untersuchungen mittels Computertomographie (CT) durchgeführt. Randnummer 6 Nach der von dem Angeklagten und dem ehemals Mitangeklagten B. gemeinschaftlich vereinbarten und gelebten Organisation war der Praxisbetrieb wie folgt organisiert: Randnummer 7 Beide in der Praxis tätigen Ärzte wechselten sich bezüglich ihrer Arbeitszeit ab, so dass im (täglichen oder zu einem späteren Zeitraum wöchentlichen) Wechsel nur einer der beiden Ärzte in der Praxis anwesend war, während der andere frei hatte. Das Praxispersonal erschien täglich um 7:00 Uhr und nahm nach Start der Geräte und weiteren Vorbereitungen den Betrieb der Praxis auf. Der Angeklagte traf an seinen Diensttagen in der Regel zwischen 8:00 und 9:00 Uhr ein, der ehemals Mitangeklagte B. nicht vor 9:30 Uhr. Während der Angeklagte in der Regel bis Betriebsende anwesend war, verließ der ehemals Mitangeklagte B. bereits vor Betriebsende wieder die Praxis oder machte auch über die Mittagszeit teils Pausen von mehreren Stunden außerhalb der Praxis. Randnummer 8 Der Behandlungsablauf war für Kassenpatienten von dem Angeklagten gemeinsam mit dem ehemals Mitangeklagten B. im Tatzeitraum so organisiert, dass der ganz überwiegende Teil der Patienten, welche die Praxis zur Durchführung einer computertomographischen Untersuchung oder einen Röntgenuntersuchung aufsuchten, die entsprechende Untersuchung ohne die vorherige Stellung einer rechtfertigenden Indikation gem. § 23 Abs. 1 RöV bzw. § 80 Abs. 1 StrlSchV durch den Angeklagten oder den ehemals Mitangeklagten B. durchliefen: Randnummer 9 Im Regelfall vereinbarten die Patienten mit dem Praxispersonal im Voraus persönlich und telefonisch einen Termin zur CT- oder Röntgenuntersuchung. Hierbei wurde von den Mitarbeitern der Praxis telefonisch nur abgefragt, um welche Art von Untersuchung (CT oder Röntgen) es sich handele, welches Körperteil betroffen sei und ob die Untersuchung mit Kontrastmittel zu erfolgen habe. Am Untersuchungstag erschienen die Patienten sodann am Anmeldungsschalter der Praxis des Angeklagten und legten dort unter Bezugnahme auf die Terminvereinbarung erstmals einen Überweisungsschein des überweisenden Arztes vor. Die Mitarbeiter der Anmeldung händigten daraufhin den Patienten jeweils einen Fragebogen „ Computertomographie “ oder einen Fragebogen „ Röntgen “ aus. Daneben erhielten CT-Patienten auf der Rückseite des eine DIN-A4-Seite umfassenden Fragenbogens ein zu dem Fragenbogen gehöriges Schreiben mit „ Angaben zur Untersuchungsdurchführung, Risiken und mögliche Nebenwirkungen der geplanten CT-Untersuchung, gegebenenfalls auch der kontrastverstärkten CT-Untersuchung “, also eine Art Aufklärungsbogen. Am Ende des Fragebogens bestätigten die Patienten mit ihrer Unterschrift „ ihr Einverständnis für die geplante Untersuchung “ und dass sie „ zurzeit keine weiteren Fragen “ haben. Daneben befand sich ein Unterschriftsfeld für die Unterschrift des Angeklagten (bzw. des ehemals Mitangeklagten B.). Die Fragebögen waren in der Regel vor Aushändigung an die Patienten bereits von den Ärzten blanko vorunterschrieben worden. Hatte ein Patient nun den Fragebogen und den Aufklärungsbogen erhalten, sollte er den Bogen ausfüllen, wobei ihm die jeweiligen Mitarbeiter der Anmeldung der Praxis des Angeklagten behilflich waren. Sie waren es auch, die offen gebliebene Fragen zum Behandlungsablauf klärten und den Patienten ggf. das zu trinkende Kontrastmittel verausgabten und die entsprechende Handhabung erklärten. Nach Rückgabe der Fragebögen und des Aufklärungsbogens an die Anmeldung der Praxis legten die dortigen Mitarbeiter des Angeklagten eine Art Patientenvorgang an. Hierzu legten sie den zuvor ausgehändigten Überweisungsschein zusammen mit dem Fragebogen und ggf. bereits aus der Vergangenheit vorhandenen Befundberichten auf einen Stapel. Dieser Patientenvorgang wurde anschließend vom entsprechenden Mitarbeiter der Anmeldung der Praxis entweder in den sog. Schnittbildraum der Praxis, in welchem die CT-Aufnahmen durchgeführt wurden, oder die Röntgenabteilung verbracht. Dort wurden die Patientenvorgänge nach der terminlichen Reihenfolge sortiert abgelegt. Die Patienten wurden dann von den Mitarbeitern des Schnittbildraumes bzw. den Mitarbeitern der Röntgenabteilung des Krankenhauses, die im Auftrag der Praxis die Röntgenbilder fertigten, aufgerufen. Nachdem dann ggf. noch verbliebene Fragen mit den die Untersuchung durchführenden Mitarbeitern abgeklärt waren, führten diese die Untersuchung durch. Randnummer 10 Im Anschluss wurde der Patientenvorgang in das sog. Befundungszimmer gebracht. Der Angeklagte (bzw. der ehemals Mitangeklagte B.) kam erst jetzt – also gerade nicht vor der Untersuchung – mit dem Patientenvorgang in Berührung. Der Angeklagte griff dann über das praxisinterne Computersystem auf die erstellten CT-Bilder zu bzw. erhielt die Röntgenbilder in physischer Form und verfasste – meist per Diktat – den sog. Befundbericht (Arztbrief), den die Mitarbeiter der Praxis, nachdem die Berichte geschrieben waren, an die zuweisenden Ärzte verschickten. Randnummer 11 Ein hiervon abweichender Ablauf ergab sich nur in den Fällen, in denen Patienten wegen einer akuten Notfallsituation in die Praxis verbracht wurden, wenn der zuweisende Behandler einen der Ärzte telefonisch kontaktierte, wenn der Überweisungsschein von Patienten vorher gefaxt (oder auf sonstigem Wege in die Praxis verbracht) wurde oder wenn die Situation des Patienten aus Sicht des Praxispersonals eine Rücksprache mit einem der Ärzte erforderte. Lediglich in diesen Fällen, die die seltene Ausnahme bildeten, kam der Angeklagte (und der ehemals Mitangeklagte B.) vor der Durchführung der eigentlichen Untersuchung mit einem Patientenvorgang in Berührung und hierdurch in die Lage, vor der Untersuchung die rechtfertigende Indikation zur Untersuchung zu stellen. Von dieser sich nur im Ausnahmefall bietenden Möglichkeit machten der Angeklagte oder der ehemals Mitangeklagte B. in maximal 10 % aller Fälle Gebrauch. Im Regelfall wurde demnach – wie der Angeklagte wusste – eine rechtfertigende Indikation gem. § 23 Abs. 1 RöV bzw. § 80 Abs. 1 StrlSchV durch den Angeklagten oder den ehemals Mitangeklagten B. vor der Untersuchung nicht gestellt. Randnummer 12 2. Einreichen von Sammelerklärungen bei der KV des Saarlandes Randnummer 13 Der Angeklagte war im Tatzeitraum niedergelassener Vertragsarzt und Mitglied der Kassenärztlichen Vereinigung Saarland. In den Quartalen I/2013 bis III/2014 rechnete er im Rahmen der so genannten Quartalsabrechnungen bewusst der Wahrheit zuwider und in erheblichem Umfang Gebührenziffern des EBM (Einheitlicher Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen ) als vertragsärztliche Leistungen zu Unrecht ab, um sich auf diese Weise eine fortlaufende Einnahmequelle von erheblichem Umfang zu verschaffen. Randnummer 14 Quartalsweise reichte der Angeklagte hierzu gemeinsam mit dem ehemals Mitangeklagten B. Sammelerklärungen mit den abgerechneten Gebührenziffern und Patientendaten bei der Kassenärztlichen Vereinigung des Saarlands ein. In jeder der zum Abschluss der Quartale I/2013 bis III/2014 von dem Angeklagten gemeinsam mit dem ehemals Mitangeklagten B. für die Praxisgemeinschaft unterzeichneten Sammelerklärungen versicherte der Angeklagte entsprechend dem von der Kassenärztlichen Vereinigung zur Verfügung gestellten Vordruck: Randnummer 15 Die abgerechneten Leistungen sind von mir/uns persönlich erbracht worden (§§ 15, 25 Bundesmantelvertrag-Ärzte und §§ 14, 28 Bundesmantelvertrag-Ärzte/Ersatzkassen). Die Eintragungen auf den Abrechnungsscheinen bzw. Abrechnungsdatensätzen sind vollständig sowie inhaltlich und sachlich richtig. Randnummer 16 Sämtliche abgerechneten Leistungen wurden entsprechend den Bestimmungen zur vertragsärztlichen Versorgung, insbesondere Bundesmantelvertrag-Ärzte, Arzt/Ersatzkassenvertrag, Einheitlicher Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen, Richtlinien des gemeinsamen Bundesausschusses und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, Verträge auf Bundes- und Landesebene, Abrechnungsbestimmungen sowie sonstiges Satzungsrecht der KVS, erbracht. Randnummer 17 Diese gemeinsam mit dem ehemals Mitangeklagten B. abgegebene Erklärung entsprach – was der Angeklagte auch wusste – nicht der Wahrheit. Denn in der Präambel zu Kapitel 34 der zum Tatzeitraum gültigen Fassung des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen heißt es: Randnummer 18 Die Gebührenordnungspositionen dieses Kapitels sind nur dann berechnungsfähig, wenn ihre Durchführung nach Maßgabe der Strahlenschutzverordnung, Röntgenverordnung und des Medizinproduktegesetzes sowie der jeweiligen Qualitätsbeurteilungsrichtlinien für die Kernspintomographie bzw. für die radiologische Diagnostik gemäß § 136 SGB V i. V. m. § 92 Abs. 1 SGB V erfolgt. Randnummer 19 Die radiologischen Leistungen (CT- und Röntgenbereich) der Praxis B./A. wurden im Tatzeitraum aber gerade unter Verstoß gegen § 23 Abs. 1 RöV bzw. § 80 Abs. 1 StrlSchV erbracht. Die insoweit in den Sammelerklärungen enthaltenen Gebührenziffern aus Kapitel 34 des EBM waren demnach – wie der Angeklagte wusste – nicht abrechnungsfähig. Randnummer 20 Die Übermittlung der im Einzelnen abgerechneten Gebührenziffern an die Kassenärztliche Vereinigung Saarland erfolgte jeweils auf digitalem Wege nach Quartalsabschluss. Hierzu wurde in der Praxisgemeinschaft des Angeklagten ein digitales Abrechnungsprogramm verwendet, in welchem die Gebührenziffern direkt in das elektronische Krankenblatt eingetragen werden konnten. Diese den jeweiligen Patienten zugeordneten Gebührenziffern wurden der Kassenärztlichen Vereinigung Saarland nach Quartalsende digital übersandt. Randnummer 21 Im Einzelnen weisen die unterschriebenen Quartalsabrechnungen folgende Datumsangaben aus: Randnummer 22 Tatziffer Quartal Datum 1 I/2013 02.04.2013 2 II/2013 28.06.2013 3 III/2013 01.10.2013 4 IV/2013 02.01.2014 5 I/2014 01.04.2014 6 II/2014 01.07.2014 7 III/2014 13.10.2014 Randnummer 23 3. Prüfung der Sammelerklärungen durch die Kassenärztliche Vereinigung Randnummer 24 Nach Eingang der Quartalsabrechnungen erfolgten bei der Kassenärztlichen Vereinigung Saarland zunächst die im SGB V vorgesehenen Prüfungen („Mechanische Plausibilitätsprüfung nach Regelwerk“ und anschließende Prüfung eines Sachbearbeiters). Nach deren Durchführung wurde das der Praxisgemeinschaft zustehende Honorar durch die zuständige Abteilung der Kassenärztlichen Vereinigung Saarland („Honorarverteilung“) berechnet und die Abrechnung anschließend den beiden Vorständen der Kassenärztlichen Vereinigung vorgelegt, die sodann die Entscheidung über die Festsetzung und Auszahlung des errechneten Honorars traf und die Anweisung zur Auszahlung erteilten. Nur wenn beide Vorstände die vorbereiteten Honorarbescheide unterschrieben hatten, durfte die Finanzbuchhaltung die Auszahlung veranlassen. Vorstände der Kassenärztlichen Vereinigung des Saarlandes im Tatzeitraum waren C. und D.. Diese beiden Vorstände der Kassenärztlichen Vereinigung Saarland, die die Abrechnungen angesichts der Vielzahl der Vertragsärzte und der in Ansatz gebrachten Gebührenziffern zwar nicht selbst im Einzelnen nachprüfen konnten, gingen bei ihrer Entscheidung über die Festsetzung und Auszahlung des errechneten Honorars aufgrund der zuvor durchgeführten Plausibilitätsprüfungen jedoch jeweils davon aus, dass mit den Abrechnungen der Praxisgemeinschaft des Angeklagten "alles in Ordnung" sei und die abgerechneten Gebührenziffern ordnungsgemäß erbracht und abrechnungsfähig waren. Randnummer 25 4. Eingetretener Schaden Randnummer 26 Im Vertrauen darauf, dass die Leistungen für Röntgenbehandlungen und CT-Behandlungen – wie von dem Angeklagten und dem ehemaligen Angeklagten B. bestätigt – nach Maßgabe der Strahlenschutzverordnung, Röntgenverordnung und des Medizinproduktegesetzes sowie der jeweiligen Qualitätsbeurteilungsrichtlinien für die Kernspintomographie bzw. für die radiologische Diagnostik gemäß § 136 SGB V i. V. m. § 92 Abs. 1 SGB V erbracht wurden – und entsprechend der Absicht des Angeklagten – zahlte die Kassenärztliche Vereinigung des Saarlandes nach Festsetzung die geltend gemachten Honorare sodann quartalsweise auf ein gemeinsames Konto der Praxisgemeinschaft aus. Von der Gesamtsumme der Honorare für die Quartale I/2013 bis III/2014 entfiel ein Betrag von insgesamt 241.378,05 € auf Röntgenbehandlungen und CT-Behandlungen (Kapitel 34 des EBM), welcher zu Unrecht beansprucht und an die Praxisgemeinschaft ausgezahlt wurden. Randnummer 27 Im Einzelnen handelt es sich um folgende Fälle: Randnummer 28 Tatziffer Quartal Erlass des Honorarbescheids Schaden 1 I/2013 25.07.2013 44.601,74 € 2 II/2013 28.10.2013 37.611,99 € 3 III/2013 24.01.2014 35.420,13 4 IV/2013 05.05.2014 31.372,62 € 5 I/2014 25.07.2014 42.028,33 € 6 II/2014 24.10.2014 27.639,09 7 III/2014 22.01.2015 22.704,15 € Randnummer 29 Der quartalsweise angegebene Betrag entspricht dabei der Summe derjenigen Leistungspositionen von Kapitel 34 des EBM, die an die Praxisgemeinschaft für Röntgen- und CT-Leistungen geflossen sind. Hinsichtlich der Gebührenziffern setzen sich die Beträge wie folgt zusammen, wobei die Kammer vom quartalsweise angegebenen Gesamtbetrag einen Abschlag in Höhe von 10 % vorgenommen hat (vgl. dazu unten): Randnummer 30 Quartal I/2013: Randnummer 31 Quartal II/2013 Randnummer 32 Quartal III/2013: Randnummer 33 Quartal IV/2013: Randnummer 34 Quartal I/2014 Randnummer 35 Quartal II/2014 Randnummer 36 Quartal III/2014 Randnummer 37 Mit Festsetzung und Auszahlung der quartalsweise erfolgten Honorarzuweisung an die Praxisgemeinschaft entstand der Kassenärztlichen Vereinigung des Saarlandes jeweils ein Schaden in Höhe der zuvor genannten Leistungspositionen von Kapitel 34 des EBM (abzüglich eines Abschlags von 10 %, vgl. dazu unten), die an die Praxisgemeinschaft für Röntgen- und CT-Leistungen geflossen sind. Randnummer 38 5. Regress der Kassenärztlichen Vereinigung Randnummer 39 Mit rechtskräftigem Bescheid vom 30. August 2016 hob die Kassenärztliche Vereinigung des Saarlandes die Honorarbescheide der Praxisgemeinschaft II/2012 bis I/2016 auf und forderte einen Betrag von 232.246,51 EUR zurück. Diese Honorarkürzung beruhte auf einer sozialrechtlichen Betrachtungsweise infolge derer sämtliche Honorarbescheide der Praxisgemeinschaft im vorgenannten Zeitraum pauschal in Höhe von 10 % gekürzt wurden. Der Betrag wurde mittels Einbehaltung und Zahlung durch den Angeklagten und den ehemals Angeklagten B. schon vor Beginn der Hauptverhandlung in voller Höhe beglichen. Randnummer 40 III. Feststellungsgrundlagen Randnummer 41 Dem Urteil ist eine Verständigung im Strafprozess (§ 257c StPO) vorausgegangen. Randnummer 42 1. Feststellungen zur Person Randnummer 43 Die Feststellungen zur Person beruhen auf den Angaben des Angeklagten sowie auf den verlesenen Auskünften der Ärztekammer, des Landesamts für Soziales und der Vernehmung des Zeugen E.. Die Vorstrafensituation ergibt sich aus dem verlesenen Bundeszentralregisterauszug. Randnummer 44 2. Grundlage der Tatfeststellungen Randnummer 45
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