Zahn-Zusatzversicherung: Nachweis des Versicherungsfalles in versicherter Zeit Leitsatz
(1)Randnummer 28 Nach den - für sich genommen beanstandungsfreien - Feststellungen (§ 529 Abs. 1 ZPO) in dem angefochtenen Urteil haben die beiden Zeuginnen den Kläger, der dies wünschte, im April 2020 behandelt und über die Möglichkeit einer Implantatversorgung beraten, wobei sie nach ihrer übereinstimmend geäußerten Einschätzung davon ausgingen, ihn nur allgemein über mögliche Maßnahmen in der Zukunft zu informieren. Diese rein subjektive Wertung der beiden Zeuginnen erscheint schon angesichts der Wahl- und Entscheidungsfreiheit des Patienten für oder gegen die ihm angebotene Behandlung ohne weiteres nachvollziehbar, weshalb der Senat keinen Anlass hat, ihre Aussagen anders zu würdigen oder gar ihren Wahrheitsgehalt in Zweifel zu ziehen (zur fehlenden Notwendigkeit einer erneuten Vernehmung in diesen Fällen BGH, Beschluss vom
- März 2018 - IV ZR 248/17, VersR 2018, 1023, 1024; Damrau/Weinland, in: MünchKomm-ZPO
- Aufl., § 398 Rn. 9). Hieraus folgt aber nicht, dass die Behandlung deshalb auch nur erstmals nach dem
- Juni 2020 und nicht möglicherweise schon früher angeraten worden wäre. Ob eine Behandlung erstmals nach Vertragsbeginn „angeraten“ wurde, ist nämlich eine Rechtsfrage, deren Beurteilung sich gerade nicht (allein) nach der subjektiven Einschätzung der Beteiligten - Arzt und/oder Patient - richtet, sondern aufgrund einer Auslegung (§§ 133, 157 BGB) der damaligen Erklärungen und Vorgänge unter Berücksichtigung der Umstände des Einzelfalles zu erfolgen hat; das ist hier in erster Instanz nicht geschehen und im Berufungsverfahren nachzuholen. Bei dieser Auslegung - als Akt rechtlicher Würdigung - ist das Berufungsgericht grundsätzlich nicht an die Ansicht des Erstrichters gebunden; dies gilt auch im Anschluss an eine von ihm nach § 398 ZPO verwertete Beweisaufnahme des Erstgerichts - ohne das Erfordernis ihrer erneuten Durchführung - jedenfalls, soweit - wie hier - der objektive Erklärungswert vom Empfängerhorizont aus zu ermitteln ist und das Berufungsgericht bei der der Auslegung vorausgehenden Feststellung des Erklärungstatbestandes von demselben Beweisergebnis wie der Vorderrichter ausgeht (vgl. BGH, Urteil vom
- September 1997 - II ZR 55/96, NJW 1998, 384, 385; Damrau/Weinland, in: MünchKomm-ZPO a.a.O., § 398 Rn. 9).
(2)Randnummer 29 Die danach von der Berufung völlig zu Recht geforderte Gesamtwürdigung unter Berücksichtigung auch aller weiteren Umstände des Einzelfalles führt dazu, dass der Kläger den erforderlichen Nachweis des Eintritts eines Versicherungsfalles nach Vertragsbeginn am 1. Juni 2020 - ungeachtet der abweichenden Einschätzung seiner beiden Ärztinnen - nicht geführt hat. (
- a)Randnummer 30 So hat insbesondere der Kläger in seiner Anhörung vor dem Landgericht eingeräumt, dass er die Zeugin Dr. B. bereits im April 2020 aufgesucht habe, weil er Beratung im Hinblick auf seine „Kiefersituation“ benötigt habe und wissen wolle, was in seinem Alter „noch machbar“ sei. Die Ärztin habe ihm verschiedene Dinge vorgeschlagen, z.B., dass man Implantate machen könne, die herausnehmbar oder feststehend seien. Er habe von ihr dann auch „verschiedene Vorschläge“ bekommen (Bl. 101 f GA). Schon diese Einlassung, die sich, was die objektiven Abläufe anbelangt, mit den Schilderungen der beiden Zeuginnen deckt, verdeutlicht, dass der Kläger selbst damals die Notwendigkeit einer Behandlung für sich ins Auge gefasst und seine Ärztinnen dementsprechend um die Erstellung entsprechender Angebote ersucht hatte, mögen diese sein Ansinnen damals auch anders verstanden haben. Darüber hinaus verweist die Beklagte vollkommen zu Recht auf den Auszug aus der Patientenkartei der Zeugin Dr. B., deren Inhalt unstreitig ist und aus der sich u.a. ergibt, dass der Kläger diese auf gesonderte Überweisung durch seine Zahnärztin am 16. April 2020 aufgesucht, diese aus diesem Anlass alle Zähne des Unterkiefers als „nicht mehr erhaltungswürdig“ eingestuft und in der Folge zwei - wiederholt geänderte - Heil- und Kosten-Pläne erstellt hat, darunter den Plan Nr. 9262, der jetzt weiterhin die Grundlage der beabsichtigten Behandlung des Klägers ist. Aus den späteren Eintragungen geht weiter hervor, dass der Kläger nach Erhalt der Angebote auch schon konkrete Wünsche zur vorgesehenen Behandlung äußerte, bevor er auf eine Nachfrage der Praxis hin am 12. Mai 2020 telefonisch mitteilte, die Behandlung „zur Zeit“ nicht durchführen lassen zu wollen, weil es bei ihm „noch nicht so akut“ sei, und dass er sich ggf. Ende des Jahres erneut melden werde; außerdem auch, dass sich der Kläger im Mai 2021 anlässlich einer - in der Kartei so bezeichneten - „2. Impl.-Beratung“ - auf Grundlage des ein Jahr zuvor erstellten Heil- und Kostenplanes Nr. 9262 zu der darin angebotenen Behandlung entschied und auch sogleich eine entsprechende Aufklärung erhielt. Alles dies nährt weiter den Eindruck einer schon früher von ihm in Aussicht genommenen, ohne inhaltliche Zäsur auf Grundlage der vorhandenen Daten erst später fortgeführten Behandlung und weckt durchgreifende Zweifel an der Behauptung des Klägers, diese Behandlung sei ihm erstmals nach dem 1. Juni 2020 „angeraten“ worden. (
- b)Randnummer 31 Unter Berücksichtigung all dieser Umstände ist der Nachweis eines Versicherungsfalles in versicherter Zeit vorliegend nicht geführt. Die danach vorzunehmende Gesamtbetrachtung legt es nämlich nahe, ohne Rücksicht auf die abweichenden subjektiven Vorstellungen der behandelnden Ärztinnen aus der gebotenen objektiven Sicht von einem „Anraten“ der medizinisch gebotenen Zahnersatzmaßnahme bereits vor Beginn der materiellen Deckung auszugehen. Denn danach stellen sich die späteren Abläufe als bloße Fortsetzung einer schon ein Jahr zuvor in Aussicht genommenen, konkreten und hinreichend aktualisierten Zahnersatzbehandlung dar, für die seitens der Behandler ein entsprechender Heil- und Kostenplan erstellt worden war, den der Kläger ggf. auch schon damals zulässigerweise zum Gegenstand einer Feststellungsklage gegen seinen privaten Krankenversicherer hätte machen können (vgl. BGH, Urteil vom 8. Februar 2006 - IV ZR 131/05, VersR 2006, 535; Urteil vom 13. Mai 1992 - IV ZR 213/91, VersR 1992, 950; Senat, Urteil vom 19. Juli 2023 - 5 U 91/23, RuS 2023, 724). Für einen außenstehenden Betrachter, der in Unkenntnis der Vorstellungen des Behandlers oder abweichender Vereinbarungen mit dem Patienten davon ausgehen wird, dass ein Arzt solche Vorschläge nur erstellt, wenn er die darin aufgeführten Maßnahmen aus medizinischer Sicht für angezeigt hält, mussten sich die Dinge damit als derart weit fortgeschritten erweisen, dass dies bei zutreffender rechtlicher Beurteilung schon als ein „Anraten“ der Behandlung im Sinne der Versicherungsbedingungen angesehen werden muss. Jedenfalls steht damit nicht fest, dass - was hier jedoch Voraussetzung wäre - ein bedingungsgemäßes Anraten erstmals nach Beginn des Versicherungsschutzes im Tarif ZAB erfolgte; denn diese weiteren Umstände ermöglichen selbst unter der vom Landgericht in Betracht genommenen Prämisse, dass sich der Kläger selbst, auch aus Sicht seiner Ärztinnen, zunächst nur „unverbindlich“ über „mögliche Maßnahmen“ beraten lassen wollte, keine dahin gehende Überzeugungsbildung, die Zweifeln Schweigen gebietet, ohne sie völlig auszuschließen. 3. Randnummer 32 Die Kostenentscheidung folgt aus § 91 Abs. 1 ZPO, die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit aus den §§ 708 Nr. 10, 711, 713 ZPO. Randnummer 33 Die Revision ist gemäß § 543 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 und 2 ZPO nicht zuzulassen. Weder hat die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung noch erfordert die Fortbildung des Rechts oder die Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung eine Entscheidung des Revisionsgerichts. Randnummer 34 Die Wertfestsetzung beruht auf den §§ 3, 4 ZPO, § 48 Abs. 1 Satz 1 GKG. Wertmaßgeblich sind die geltend gemachten Behandlungskosten (75 Prozent der in den Kostenanschlägen ausgewiesenen Beträge), abzüglich des bei positiven Feststellungsklagen üblichen Abschlages von 20 Prozent.