Oberlandesgericht des Landes Sachsen-Anhalt 1. Zivilsenat 1 U 97/09 Urteil Arzt- und Krankenhaushaftung: Behandlungsfehler im Zusammenhang mit einer H

Arzt- und Krankenhaushaftung: Behandlungsfehler im Zusammenhang mit einer Harnleitersteinentfernung; Pflicht zur Aufklärung über eine andere Behandlungsmethode Leitsatz Überantwortet das Krankenhaus einen Patienten nach Abschluss der Behandlung dem überweisenden Arzt zurück, so kann sich der rücküberweisende Arzt darauf verlassen, dass der niedergelassene Arzt den im Arztbrief dokumentierten Empfehlungen folgt und die hieraus ersichtlichen therapeutischen bzw. diagnostischen Maßnahmen veranlasst. (Rn.44) Stehen für eine medizinisch sinnvolle und indizierte Therapie mehrere Behandlungsmethoden zur Verfügung, die zu jeweils unterschiedlichen Belastungen des Patienten führen oder unterschiedliche Risiken und Erfolgschancen bieten, muss der Patient - nach sachverständiger Beratung durch den Arzt - selbst prüfen können, was er an Belastungen und Gefahren auf sich nehmen will. Die Aufklärung über Behandlungsalternativen kann aber nur verlangt werden, wenn der Patient eine echte Wahlmöglichkeit (Alternative) hat. Das ist nicht der Fall, wenn sie im konkreten Einzelfall nicht indiziert ist, ein erheblich höheres Risiko aufweist und wesentlich geringere Heilungschancen bietet. (Rn.53) Verfahrensgang vorgehend LG Halle (Saale), 19. August 2009, 9 O 445/06, Urteil Tenor Die Berufung des Klägers gegen das am 19.08.2009 verkündete Urteil der 6. Zivilkammer des Landgerichts Halle wird zurückgewiesen. Die Kosten des Berufungsverfahrens trägt der Kläger. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar. Dem Kläger wird nachgelassen, die Vollstreckung wegen der Kosten durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des zu vollstreckenden Betrages abzuwenden, wenn nicht die Beklagten vor der Vollstreckung Sicherheit in gleicher Höhe leisten. Die Revision wird nicht zugelassen. Die Beschwer des Klägers übersteigt 20.000,00 EUR. Gründe I. Randnummer 1 Der Kläger macht Ansprüche auf Schadensersatz und Schmerzensgeld sowie Feststellung der Ersatzpflicht für etwaige zukünftige Schäden aufgrund einer angeblich fehlerhaften urologischen Behandlung und wegen Aufklärungsversäumnissen geltend. Randnummer 2 Im September 2003 wurde bei dem Kläger eine Nierenstauung links festgestellt. Ursache war ein Ureterstein (Harnleiterstein). Zur Entfernung dieses Steins durch eine Ureterendoskopie (Harnleiterspiegelung) wurde der Kläger am 01.10.2003 bei der Beklagten zu 1) stationär aufgenommen. An diesem Tag erfolgte ein Aufklärungsgespräch mit dem Kläger, in dem die geplante Operation und deren Risiken besprochen wurden. In dem Aufklärungsbogen heißt es u. a. : Randnummer 3 „Zu nennen sind : […] sehr selten ein langstreckiges Aufschlitzen oder gar ein Abriss des Harnleiters, z. B. durch die Körbchenschlinge mit einem scharfkantigen oder eingeklemmten Stein. Diese schwere Komplikation muss durch sofortige operative Freilegung und Korrektur behoben werden.“ Randnummer 4 Den Aufklärungsbogen unterschrieben der Kläger und der Beklagte zu 2), der bei der Beklagten zu 1) angestellt war. Randnummer 5 Am 02.10.2003 führte der Beklagte zu 2), damals Assistenzarzt im dritten Ausbildungsjahr zum Facharzt für Urologie, unter Assistenz des Beklagten zu 3), Facharzt für Urologie bei der Beklagten zu 1), die Operation durch. Beim Herausziehen des Steins riss der Harnleiter ab. Die Operation wurde daraufhin abgebrochen und eine Revisionsoperation durch den Chefarzt Prof. Dr. F. durchgeführt. Er legte dem Kläger einen Endoureterkatheter (Schiene). Randnummer 6 Am 17.10.2003 wurde der Kläger aus der stationären Behandlung entlassen. Als Termin zur Wiedervorstellung zur Entfernung der Schiene wurde der 01.12.2003 bestimmt. Randnummer 7 Am 26.10.2003 erlitt der Kläger einen Kollaps und wurde bei der Beklagten zu 1) mit Antibiotika behandelt. Am 14.11.2003 wurde die Schiene vorzeitig entfernt. Die Entlassung des Klägers erfolgte am 19.11.2003. Im Anschluss wurde der Kläger durch seine Hausärztin und einen niedergelassenen Urologen sowie einen Internisten behandelt. Randnummer 8 Am 08.12.2003 unterzog der Kläger sich einer Ultraschalluntersuchung. Am 18.12.2004 fand bei Dr. E., einem niedergelassenen Urologen, eine Röntgenuntersuchung statt, der er eine (Harn-) Staustufe 2 bei dem Kläger feststellte. Randnummer 9 Am 08.01.2004 stellte der Beklagte zu 4), der ebenfalls bei der Beklagten zu 1) angestellt war, im Rahmen einer Ultraschalluntersuchung bei dem Kläger ebenfalls eine Harnstauung fest. Es folgten weitere Termine bei den niedergelassenen Ärzten. Am 26.01.2004 stellte der Nuklearmediziner Dr. N. fest, dass die Leistungsfähigkeit der linken Niere nur noch bei 14 % lag. Randnummer 10 Der Kläger machte die Beklagten für den Funktionsverlust seiner linken Niere verantwortlich und leitete ein Schlichtungsverfahren vor der Schlichtungsstelle für Arzthaftpflichtfragen der norddeutschen Ärztekammern ein. Diese kam nach Einholung eines urologischen Gutachtens vom 20.09.2004 zu dem Ergebnis, dass ein Behandlungsfehler nicht vorliege. Wegen der Einzelheiten des Schlichtungsverfahrens wird Bezug genommen auf das urologische Gutachten des Dr. med. M. R. vom 20.09.2004 (Bd. I, Bl. 56 bis 59 d.A.) und das Votum der Schlichtungsstelle für Arzthaftpflichtfragen der norddeutschen Ärztekammern vom 31.10.2005 (Bd. I, Bl. 60 bis 63 d.A.). Randnummer 11 Der Kläger hat behauptet, zum Zeitpunkt der ersten Operation sei seine Niere voll funktionstüchtig gewesen. Im Rahmen der Aufklärung hätte er auf die nach seiner Ansicht gleichwertige Behandlungsalternative der extrakorporalen Stoßwellenbehandlung hingewiesen werden müssen. Zudem meint er, die Beklagten hätten ihn über das Risiko eines Nierenfunktionsverlustes aufklären müssen, da der Verlust der Nierenfunktion eine spezifische Folge der Operation sei. Wäre er über das Risiko eines Nierenfunktionsverlustes aufgeklärt worden, hätte er sich gegen den endoskopischen Eingriff und für die nicht invasive Stoßwellenbehandlung entschieden. Randnummer 12 Die Operation, so hat der Kläger außerdem gemeint, sei fehlerhaft erfolgt, da sie nicht von einem Assistenzarzt hätte durchgeführt werden dürfen. Der Abriss des Harnleiters indiziere eine zu hohe Krafteinwirkung, die sich wiederum auf die Unerfahrenheit des Operateurs zurückführen lasse. Der Beklagte zu 3) habe die Operation dabei nicht ordnungsgemäß überwacht. Randnummer 13 Auch die Nachbehandlung wurde von dem Kläger bemängelt. Seit dem 08.01.2004 habe er sich in ambulanter Behandlung bei dem Beklagten zu 4) befunden. Dieser hätte, nachdem er bemerkt habe, dass aufgrund der Stauung nur ein geringer Abfluss aus der Niere erfolgte, mit einem drohenden Funktionsverlust der Niere rechnen und diesem mit einen künstlichen Harnabfluss begegnen müssen. Dass der Beklagte zu 4) dagegen zum Abwarten geraten habe, stelle einen Behandlungsfehler dar. Inzwischen sei die Niere völlig funktionsunfähig. Randnummer 14 Der Kläger hat ein Schmerzensgeld i. H. v. 30.000 € geltend gemacht und dazu vorgetragen, er habe sich aufgrund des behaupteten Behandlungsfehlers von November 2003 bis Februar 2005 in ärztlicher Behandlung befunden. Er habe ca. 30 ärztliche Termine wahrnehmen müssen und sei dauernd arbeitsunfähig gewesen. Zu berücksichtigen seien zwei weitere Krankenhausaufenthalte und die „Nichtrettbarkeit“ der Niere, sodass ein Dauerschaden verbleibe. Der Kläger hat ferner einen Verdienstausfall von 3.285,18 € geltend gemacht und Haushaltsführungskosten in Höhe von insgesamt 4.590,90 €. Außerdem hat er Ersatz der hälftigen nicht anrechenbaren Rechtsanwaltskosten i. H. v. 811,88 € verlangt. Randnummer 15 Der Kläger hat in erster Instanz beantragt: Randnummer 16 1. Die Beklagten zu verurteilen, an den Kläger ein angemessenes Schmerzensgeld in Höhe von mindestens 30.000,00 € nebst 5 Prozentpunkten Zinsen über dem Basiszinssatz seit dem 10.09.2006 zu zahlen. Randnummer 17 2. Festzustellen, dass die Beklagten verpflichtet sind, dem Kläger sämtliche künftige materiellen und immateriellen Schäden, resultierend aus dem Behandlungsfehlern bei der Operation am 02.10.2003 und der Behandlung nach der Operation, zu ersetzen, soweit der Ersatzanspruch nicht auf Sozialversicherungsträger oder sonstige Dritte übergegangen bzw. übergeben worden ist. Randnummer 18 3. Der Beklagten zu verurteilen, an den Kläger 8.687,96 € nebst 5 Prozentpunkten Zinsen über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen. Randnummer 19 Die Beklagten haben beantragt, Randnummer 20 die Klage abzuweisen. Randnummer 21 Sie haben die Ansicht vertreten, eine Aufklärung über den möglichen Nierenfunktionsverlust sei nicht erforderlich gewesen, da dieser nicht spezifische Folge einer Uretersteinentfernung sei. Der Kläger hätte sich ohnehin nicht für die Stoßwellentherapie entschieden, da auch diese Risiken berge. Die Ureterorenoskopie sei medizinisch indiziert gewesen und der Beklagte zu 2) sei aufgrund seines Ausbildungsstandes in der Lage gewesen, die Operation unter Aufsicht durchzuführen. Die Ruptur des Harnleiters müsse als schicksalhaft angesehen werden. Randnummer 22 Die eigentliche postoperative Behandlung, so haben die Beklagten betont, sei durch andere, niedergelassene Ärzte erfolgt, so dass sie hierfür nicht verantwortlich seien. Randnummer 23 Die Beklagten haben auch die Höhe der geltend gemachten Klageansprüche im Einzelnen bestritten. Randnummer 24 Das Landgericht hat Beweis erhoben durch Einholung eines schriftlichen Gutachtens des Sachverständigen PD Dr. F. W. sowie eine Anhörung des Sachverständigen zur Erläuterung seiner gutachterlichen Feststellungen. Wegen des Ergebnisses der erstinstanzlichen Beweisaufnahme wird Bezug genommen auf das schriftliche Gutachten vom 08.01.2009 (Bd. II, Bl. 1 bis 11 d.A.), und die protokollierten Erläuterungen in der mündlichen Verhandlung vom 29.07.2009 (Bd. II, Bl. 47 d.A.). Randnummer 25 Mit Urteil vom 19.08.2009 hat das Landgericht die Klage abgewiesen. Einer Aufklärung über den Nierenfunktionsverlust habe es nicht bedurft, weil der Nierenfunktionsverlust gerade kein mögliches Risiko der durchgeführten Operation sei. Die Stoßwellentherapie sei keine Alternative gewesen, die zu einem anderen Ergebnis geführt hätte, da ihr das Risiko des Nierenfunktionsverlusts ebenfalls anhafte. Einen Behandlungsfehler hat die Kammer ebenfalls verneint. Nach den Angaben des Gutachters könne man den Harnleiterabriss nicht zwangsläufig auf eine zu hohe Krafteinwirkung durch den Operateur zurückführen. Der Harnleiterabriss und die Revisionsoperation seien überdies nicht die Ursache für den Nierenfunktionsverlust des Klägers gewesen, da das Einlegen der Schiene die Nierenschädigung gerade verhindern sollte. Ursache sei eine Narbenbildung im Bereich der Neueinpflanzung des Harnleiters zur Harnblase. Ferner hat das Landgericht ausgeführt, allein der Umstand, dass der Beklagte zu 2) zum Zeitpunkt der Operation Assistenzarzt gewesen sei, rechtfertige den Vorwurf des Behandlungsfehlers nicht. Die postoperative Behandlung sei ebenfalls lege artis durchgeführt worden. Der geplante Termin zur Entnahme der Schiene am 01.12.2003 habe im Bereich des üblichen Zeitablaufs gelegen und die Tolerierung der Harnleiterstauung nach Entfernung der Schiene am 17.11.2003 begegne keinen Bedenken, da eine Kontrolluntersuchung nach vier Wochen empfohlen worden sei. Der Beklagte zu 4) habe im Übrigen keinen entscheidenden Einfluss auf die postoperative Behandlung gehabt, da die Betreuung durch die niedergelassenen Ärzte des Klägers erfolgt sei. Randnummer 26 Gegen diese Entscheidung wendet sich der Kläger mit seiner Berufung. Randnummer 27 Er ist nach wie vor der Ansicht, dass er über das Risiko des Nierenfunktionsverlustes hätte aufgeklärt werden müssen. Der Nierenfunktionsverlust sei nicht eine fernliegende Gefahr sondern eine spezifische Folge des gewählten Eingriffs, über die der Kläger hätte aufgeklärt werden müssen. Eine Aufklärung müsse auch erfolgen, wenn die Wahrscheinlichkeit des Risikoeintritts bei unter einem Prozent liege. Zudem meint der Kläger, er hätte über die Alternative einer extrakorporalen Stoßwellentherapie aufgeklärt werden müssen, da es sich um eine gleichwertige alternative Methode zur Steinbeseitigung handele. Das tatsächlich verwirklichte Risiko eines Harnleiterabrisses, so der Kläger, hätte bei einer Stoßwellentherapie nicht eintreten können. Der mögliche Nierenverlust im Rahmen der Stoßwellentherapie sei auf eine Einblutung in die Niere zurückzuführen, also auf ein völlig anderes Risiko. Der Kläger hätte sich für die Stoßwellentherapie entschieden, weil dann kein invasiver endoskopischer Eingriff notwendig gewesen wäre. Erstmals im Berufungsverfahren trägt der Kläger vor, die Aufklärung sei auch deshalb fehlerhaft, weil sie nicht durch den operierenden Arzt, dem Beklagten zu 2), vorgenommen worden sei, sondern durch einen ausländischen Arzt. Der Beklagte zu 2) habe lediglich das Aufklärungsformular unterschrieben. Randnummer 28 Der Kläger kritisiert nach wie vor auch die Behandlung nach der Revisionsoperation. Das Abwarten bis zum 26.01.2004 sei fatal gewesen, zumal seit Entfernen der Schiene am 17. 11. 2003 zehn Wochen vergangen seien. Der Sachverständige habe ausgeführt, eine Kontrolluntersuchung sei 1 bis 4 Wochen nach Entfernen der Schiene angezeigt gewesen. Eine solche habe aber erst am 26.01.2004 stattgefunden, obwohl der Kläger sich bereits seit dem 08.01.2004 in ambulanter Behandlung bei dem Beklagten zu 4. befunden habe. Bereits zu diesem Zeitpunkt habe der Beklagte zu 4. eine Nierenfunktionsprüfung einleiten müssen. Er hätte dann feststellen können, dass der Harnstau nicht beseitigt sei und Maßnahmen zur Wiederherstellung des Harnleiters (Zwischenschaltung eines Dünndarmteils oder die langfristige Einlage einer inneren Harnleiterschiene) ergreifen müssen. Randnummer 29 Der Kläger beantragt, Randnummer 30 das Urteil des Landgerichts Halle vom 19.08.2009 abzuändern und Randnummer 31 1. die Beklagten zu verurteilen, an den Kläger ein angemessenes Schmerzensgeld in Höhe von mindestens 30.000 € nebst 5 % Punkten Zinsen über dem Basiszinssatz seit dem 10.09.2006 zu zahlen. Randnummer 32 2. festzustellen, dass die Beklagten verpflichtet sind, dem Kläger sämtliche künftigen materiellen und immateriellen Schäden, resultierend aus den Behandlungsfehlern bei der Operation am 02.10.2003 und den Behandlungen nach der Operation einschließlich der Revisionsoperation zu ersetzen, soweit der Ersatzanspruch nicht auf Sozialversicherungsträger oder sonstige Dritte übergegangen bzw. übergeben worden ist. Randnummer 33 3. die Beklagten zu verurteilen, an den Kläger 8.687,96 € nebst 5 % Punkten Zinsen über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen. Randnummer 34 Die Beklagten beantragen, Randnummer 35 die Berufung zurückzuweisen. Randnummer 36 Sie verteidigen die angefochtene Entscheidung. Im Hinblick auf den Vorwurf unzureichender Aufklärung über Behandlungsalternativen behaupten die Beklagten, die vom Kläger im Nachhinein favorisierte extrakorporale Stoßwellentherapie sei bei der Steinlage im Falle des Klägers keine gleichwertige Alternative gewesen. Deshalb sei ihm die Ureterorenoskopie empfohlen worden, allerdings nicht ohne ihn auch über die speziellen Risiken der Stoßwellentherapie - bis hin zum Nierenverlust - aufzuklären. Die Beklagten behaupten, der Kläger habe sich selbst für die durchgeführte Operation entschieden. Daher erscheine es unglaubwürdig wenn er nun vortrage, dass er sich bei - nach seiner Ansicht – vollständiger Aufklärung über alle Risiken anders entschieden hätte. Randnummer 37 Auch im Hinblick auf die ambulante Nachbehandlung, so behaupten die Beklagten, sei ihnen kein Fehler unterlaufen. Für die Mitarbeiter der Beklagten zu 1) habe sich weder am 08.01.2004 noch am 19.01.2004 eine Veranlassung für operative Maßnahmen geboten. Randnummer 38 Im Übrigen, so tragen die Beklagten im Hinblick auf die Kausalität vor, sei davon auszugehen, dass die linke Niere auch schon am 08.01.2004 den geringen Leistungswert von nur 14 % aufgewiesen habe, der kurze Zeit später am 26.01.2004 gemessen worden sei. Randnummer 39 Wegen der weiteren Einzelheiten des Parteivorbringens wird auf die gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen Bezug genommen. Der Senat hat in Fortsetzung der erstinstanzlichen Beweisaufnahme ergänzend Beweis erhoben durch Anhörung des Sachverständigen. Wegen des Ergebnisses der im Berufungsverfahren durchgeführten Beweisaufnahme wird auf das Protokoll der mündlichen Verhandlung vom 29.04.2010 (Bd. II, Bl. 128 f. d.A.) Bezug genommen. II. Randnummer 40 Die Berufung ist zulässig, hat jedoch nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme keinen Erfolg. Der Kläger hat wegen der Folgen der streitgegenständlichen Behandlung gegen keinen der Beklagten einen Anspruch auf Schadensersatz oder Schmerzensgeld gemäß §§ 280 Abs. 1, 281 Abs. 1, 611, 249 bzw. 823 Abs. 1, 31, 249, 253 BGB. Randnummer 41 1. Ein Anspruch wegen fehlerhafter Durchführung des Eingriffs vom 02.10.2003 oder der anschließenden Revisionsoperation besteht nicht. Der Eingriff war medizinisch absolut indiziert, wie der Sachverständige erläutert hat. Er wurde nach seinen überzeugenden Ausführungen auch lege artis ausgeführt. Der Abriss des Harnleiters selbst indiziert einen Fehler nicht, da diese Komplikation auch bei sorgfältiger Vorgehensweise nie ganz ausgeschlossen werden kann. Randnummer 42 Dementsprechend stützt der Beklagte selbst seine Berufung auch nur auf die vermeintliche Verletzung von Aufklärungspflichten und eine fehlerhafte Weiterbehandlung nach der Revisionsoperation. Randnummer 43 2. Im Rahmen der postoperativen Behandlung ist den Beklagten aber ebenfalls kein Fehler unterlaufen, der nachweislich als Ursache für den Nierenfunktionsverlust angesehen werden könnte. Randnummer 44

1. a)Nicht zu beanstanden ist die Feststellung des Landgerichts, dass die geplante Kontrolluntersuchung vier Wochen nach Entfernung der Schiene am 17.11.2003 stattfinden sollte und dieser Zeitraum ausreichend kurz war. Die Kontrolluntersuchung und die fachurologische Weiterbetreuung wurden im Entlassungsbrief der Beklagten zu 1), der an Dr. E. gerichtet war, angeordnet. Der Sachverständige hat die Ansicht vertreten, dass die Kontrolle nach vier Wochen auch bei einer bestehenden Harntransportstörung im Rah-men des Üblichen liege und nicht zu beanstanden sei. Das Krankenhaus konnte sich auch darauf verlassen, dass Dr. E. den Empfehlungen für die weitere Behandlung Folge leisten würde. Überantwortet das Krankenhaus einen Patienten nach Abschluss der Behandlung dem überweisenden Arzt zurück, so kann sich der rücküberweisende Arzt darauf verlassen, dass der niedergelassene Arzt den im Arztbrief dokumentierten Empfehlungen folgt und die hieraus ersichtlichen therapeutischen bzw. diagnostischen Maßnahmen veranlasst (vgl. OLG Celle, VersR 1998, 1419). Die Beklagten traf daher keine Pflicht zur Kontrolle, ob Dr. E. die angeordneten Maßnahmen tatsächlich durchführte. Randnummer 45
2. b)Ob auch das Abwarten am 08.01.2004 und das Absehen von einem weiteren operativen Eingriff auch im Januar 2004 noch vertretbar oder schon vorwerfbar war, kann letztlich offen bleiben. Randnummer 46
3. aa)Denn jedenfalls lässt sich nicht nachweisen, dass im Falle eines früheren Handelns eines der Beklagten der Verlust der Nierenfunktion hätte verhindert werden können, wie der Sachverständige betont hat. Schon in erster Instanz hat der Gutachter ausgeführt, dass ein Eingreifen aus medizinischer Sicht nicht mehr sinnvoll gewesen sei, als im Januar 2004 durch eine nuklearmedizinische Nierenfunktionsprüfung (am 26.01.2004) klar geworden sei, dass die linksseitige Nierenfunktion auf 14 % reduziert war. Die Nierenschädigung sei inzwischen so weit fortgeschritten gewesen, dass auch ein Wiederherstellen des Abflusses durch aufwendige operative Maßnahmen oder Wiedereinlage einer inneren Harnleiterschiene eine Erholung der Nierenfunktion nicht mehr ermöglicht hätte. In seiner Anhörung durch den Senat hat der Sachverständige ergänzend klargestellt, dass auch für den Zeitpunkt des 08.01.2004 keine andere Feststellung getroffen werden könne. Es sei unmöglich zu sagen, ob weitere Maßnahmen zu einem früheren Zeitpunkt den Verlust der Nierenfunktion verhindert hätten. Randnummer 47
4. bb)Der fehlende Ursächlichkeitsnachweis geht zu Lasten des Patienten, der die haftungsbegründende Kausalität eines etwaigen Behandlungsfehlers beweisen muss. Randnummer 48 Eine Beweislastumkehr kommt im vorliegenden Fall nicht in Betracht, denn jedenfalls handelt es sich bei der abwartenden Entscheidung - wenn sie denn falsch war - nicht um einen groben Behandlungsfehler. Ein solcher ist nach der Rechtsprechung des BGH nur dann anzunehmen, wenn der Arzt eindeutig gegen bewährte ärztliche Behandlungsregeln oder gesicherte medizinische Erkenntnisse verstoßen und einen Fehler begangen hat, der aus objektiver Sicht nicht mehr verständlich erscheint, weil er einem Arzt schlechterdings nicht unterlaufen darf (vgl. BGH NJW 1997, 798 m.w.N.). Diese Voraussetzung liegt hier nicht vor. Der Sachverständige hat in seiner Bewertung gegenüber dem Senat schon gezögert, in dem Handeln der Ärzte, insbesondere wegen der verstrichenen Zeiträume, überhaupt einen Fehler zu sehen. Wenn er letztlich im Rahmen seiner ergänzenden Befragung durch den Senat doch zu dem Schluss kam, das Zuwarten am 08.01.2004 sei „zu großzügig“ gewesen und er selbst hätte nicht so lange mit Maßnahmen gewartet, mag damit die Grenze zum einfachen Behandlungsfehler schon überschritten sein. Den Grad eines groben Behandlungsfehlers erreicht das Handeln der Beklagten aber keineswegs. Randnummer 49 3. Der Kläger kann die geltend gemachten Ansprüche auch nicht mit Erfolg auf ein etwaiges Aufklärungsversäumnis der behandelnden Ärzte stützen. Randnummer 50
5. a)Über die Durchführung einer bloßen extrakorporalen Stoßwellentherapie anstelle der geplanten endoskopischen Steinentfernung musste der Kläger nicht aufgeklärt werden. Denn diese Art der Behandlung war im Falle des Klägers keine geeignete Alternative. Randnummer 51
6. aa)Jeder ärztliche Eingriff bedarf der Einwilligung des Patienten. Die Einwilligung ist nur wirksam und schließt die Rechtswidrigkeit des körperlichen Eingriffs nur aus, wenn der Patient das Wesen, die Bedeutung und die Tragweite in seinen Grundzügen erkannt hat. Dies setzt eine diagnostisch abgesicherte Aufklärung durch den Arzt voraus, die dem Stand der Wissenschaft entsprechen muss (st. Rspr. seit BGH, NJW 1981, 633). Dabei muss die Aufklärung die im Großen und Ganzen bestehenden Risiken einer ordnungsgemäßen Behandlung zum Gegenstand haben (Vgl. BGH, NJW 1985, 2193). Die Intensität der Aufklärung richtet sich nach den Umständen des Einzelfalls. Randnummer 52
7. bb)Im Allgemeinen hat ein Arzt dem Patienten ungefragt nicht zu erläutern, welche Behandlungsmethoden theoretisch in Betracht kommen und was für und gegen die eine oder andere dieser Methoden spricht, solange er eine Therapie anwendet, die dem medi-zinischen Standard genügt. Die Wahl der Behandlungsmethode ist primär Sache des Arztes (vgl. BGH, NJW 1982, 2121, 2122; vgl. Martis/Winkhart, Arzthaftungsrecht, 3. Auflage 2010, Rdn. A 1220). Die Wahl der Therapiemaßnahme ist durch das Gericht regelmäßig vor allem dahin zu überprüfen, ob die gewählte Therapie dem Stand der naturwissenschaftlichen Erkenntnisse und fachärztlichen Erfahrungen entspricht, ob sie zur Erreichung des Behandlungsziels im konkreten Fall geeignet und erforderlich ist, und regelmäßig auch, ob sie sich in der fachärztlichen Praxis bewährt hat (vgl. Senatsentscheidung vom 06.06.2005, 1 U 7/05, MDR 2006, 333). Der Arzt darf in der Regel davon ausgehen, dass der Patient insoweit seiner ärztlichen Entscheidung vertraut. Solange also die eingeschlagene Therapie dem medizinischen Standard genügt, ist eine Aufklärung des Patienten über mehrere gleich Erfolg versprechende Behandlungsmöglichkeiten ohne nennenswert unterschiedliches Risiko nicht erforderlich (vgl. BGH NJW 1982, 2121; BGHZ 102, 17 bis 27; Palandt-Sprau, 69. Auflage 2010, § 823, Rdn. 154, 154c). Randnummer 53
8. cc)Die Wahrung des Selbstbestimmungsrechts des Patienten, dem stets die Entscheidung darüber zusteht, ob und in welchem Umfange er einem ihm angeratenen ärztlichen Heileingriff mit den damit verbundenen Chancen und Risiken für seinen Körper und seine Gesundheit zustimmen will, kann darüber hinaus freilich auch die Unterrichtung über alternativ zur Verfügung stehende Behandlungsmöglichkeiten erfordern. Stehen für eine medizinisch sinnvolle und indizierte Therapie mehrere Behandlungsmethoden zur Verfügung, die zu jeweils unterschiedlichen Belastungen des Patienten führen oder unterschiedliche Risiken und Erfolgschancen bieten, muss der Patient - selbstverständlich nach sachverständiger Beratung durch den Arzt - selbst prüfen können, was er an Belastungen und Gefahren im Hinblick auf möglicherweise unterschiedliche Erfolgschancen der verschiedenen Behandlungsmethoden auf sich nehmen will (vgl. BGHZ 102, a.a.O.; NJW 1974, 1422, 1423; NJW 1986, 780; vgl. Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, 6. Auflage 2009, Kapitel C II Rdn. 29).). Die Verpflichtung zur Aufklärung über Behandlungsalternativen hat aber Grenzen. Sie kann nur da verlangt werden, wo der Patient eine echte Wahlmöglichkeit hat (BGHZ 102, 17 ff.). Handelt es sich bei der anderen Behandlungsmöglichkeit aus medizinischer Sicht objektiv nicht um eine echte Alternative, weil sie im konkreten Einzelfall nicht indiziert ist, ein erheblich höheres Risiko aufweist, und wesentlich geringere Heilungschancen hat, so muss der Arzt über eine solche theoretische Behandlungsmöglichkeit nicht ungefragt aufklären. Randnummer 54
9. dd)So liegt der Fall hier. Randnummer 55 Der Sachverständige hat schon in erster Instanz dargelegt, dass die Ureterorenoskopie die Standardmethode bei der Harnleitersteinentfernung sei. Diese werde in den meisten Kliniken weltweit empfohlen und durchgeführt. Die Stoßwellentherapie reiche dagegen als alleinige Behandlung in aller Regel nicht aus, wobei es sich bei der extrakorporalen Stoßwellentherapie zwar auch um eine Standardtherapie handelt, die aber bei einer Steinlokalisierung innerhalb der Niere bevorzugt werde. Mit der Harnleiterspiegelung gleichwertige Heilungschancen bei Vorliegen eines Harnleitersteins hat der Gutachter dagegen grundsätzlich verneint. Im speziellen Falle des Klägers hat er auf Nachfrage des Senats klargestellt, dass er wegen der Größe und der Lage des Steins die Aussichten, den Harnleiterstein allein durch Stoßwellen ohne endoskopischen Eingriff zu entfernen, für äußerst gering halte. Randnummer 56 Diese Ausführungen haben den Senat überzeugt. Randnummer 57 Dass sich durch die vom Kläger zuletzt vorgelegten Leitlinien aus dem Jahre 2009 für den konkreten Fall etwas anderes ergeben könnte, vermag der Senat nicht zu erkennen. Zum einen galten diese Leitlinien, die der gerichtliche Sachverständige mehrfach sehr kritisch bewertet hat, im Jahre 2003/2004 nicht. Zum anderen kommt es immer auf den konkreten medizinischen Befund an, für den der Sachverständige hier eine Stoßwellentherapie als ungeeignet angesehen hat. Randnummer 58 Die extrakorporale Stoßwellentherapie ist daher nach der Überzeugung des Senats im Falle des Klägers keine echte Behandlungsalternative gewesen. Über sie musste er nicht aufgeklärt werden. Randnummer 59
10. b)Der Einwand des Klägers, die mündliche Aufklärung sei nicht durch den operierenden Arzt, sondern durch einen ausländischen Kollegen durchgeführt worden, ist nicht erheblich. Denn unstreitig ist auch das Aufklärungsgespräch in deutscher Sprache erfolgt und der aufklärende Arzt und der Operateur müssen nicht identisch sein (Martis/Winkhart, Arzthaftungsrecht 2010, Rdn. A 1756, OLG Karlsruhe NJW-RR 1998, 459 ff.; BGH NJW-RR 2007, 310 f.). Randnummer 60
11. c)Die weitere Frage, ob der Kläger auch über den denkbaren Funktionsverlust der betroffenen Niere als mögliche indirekte Folge der endoskopischen Harnsteinentfernung hätte aufgeklärt werden müssen, kann im vorliegenden Fall unbeantwortet bleiben. Denn der Senat ist davon überzeugt, dass der Kläger dem durchgeführten Eingriff auch dann zugestimmt hätte, wenn er darauf hingewiesen worden wäre, dass durch diese Operation letztlich auch ein Verlust der Niere möglich war. Randnummer 61
12. aa)Der Sachverständige hat festgestellt, dass die direkte Ursache für den Nierenfunktionsverlust nicht der Abriss des Harnleiters war, sondern eine Narbenbildung im Bereich der Neueinpflanzung des Harnleiters zur Harnblase, die von Prof. F. in der Revisionsoperation vorgenommen wurde. Damit stellt sich die Frage, ob das Risiko des Nierenfunktionsverlustes spezifisch war für die durchgeführte Erstoperation. Denn nur dann, wenn das Risiko für den Eingriff spezifisch war, musste der Kläger auch über seltene Risiken aufgeklärt werden, deren Realisierung seine Lebensführung schwer belasten würden (vgl. BGH VersR 2009, 257 f.). Eingriffsspezifisch - und damit aufklärungsbedürftig - ist ein Risiko, das dem Eingriff typischerweise anhaftet und mit diesem unmittelbar zusammenhängt, diesem eigentümlich ist oder ihm mittelbar anhaftet (Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, 6. Aufl. 2009, Kapitel C II Rn 42, 44). Randnummer 62
13. bb)Im vorliegenden Fall hat der Sachverständige ausgeführt, dass es auch bei ordnungsgemäßer Vornahme der medizinisch gebotenen Revisionsoperation zu einem Nierenfunktionsverlust kommen kann. Die Wahrscheinlichkeit, dass es nach einer Ureterorenoskopie zu einem Nierenfunktionsverlust kommt, sei zwar klein, denn schon die Möglichkeit eines Harnleiterabrisses liege bei lediglich 0,06 – 3,75 % und führe wegen der Korrekturmöglichkeit in 50 % bis 90 % der Fälle nicht zum Ausfall der Niere. Im Vordergrund der Risikoaufklärung steht aber nach der Rechtsprechung des BGH nicht nur die Frage der Komplikations- und Schadenshäufigkeit, sondern auch die Schwere des Risikos im Verwirklichungsfall für das Leben bzw. die weitere Lebensführung des Patienten (vgl. BGH NJW 2005, 1716 f.). Der Verlust einer Niere bzw. deren Funktionsbeeinträchtigung hat weitreichende Folgen für die Lebensführung eines Menschen. Daher spricht Einiges dafür, auch bei der geringen Wahrscheinlichkeit eines Schadenseintritts über dieses mittelbare Risiko aufzuklären. Ebenso entschied der BGH im Fall einer Nierenbeckenplastik als Erstoperation, der stets das Risiko der Anastomoseinsuffizienz anhaftet, dessen Verwirklichung zu einer Nachoperation mit dem erhöhten Risiko des Verlusts einer Niere führt. Auch dort ist der Patient schon vor dem ersten Eingriff über das erhöhte Risiko bei der Nachoperation aufzuklären (Vgl. BGH, Urt. v. 09.07.1996, VI ZR 101/95 – zitiert nach juris). Randnummer 63
14. d)Letztlich kommt es hier nicht darauf an, ob die Aufklärung in diesem Punkte unzureichend war. Denn der Senat ist nach der Befragung des Klägers davon überzeugt, dass er auch im hypothetischen Fall der korrekten Aufklärung seine Einwilligung zu der durchgeführten Operation erteilt hätte. Randnummer 64 Dabei stellt sich nicht die Frage nach einer Wahl zwischen endoskopischem Eingriff und extrakorporaler Stoßwellentherapie, denn insoweit hatte der Kläger aus medizinischer Sicht keine echte Wahl, wie sich aus den obigen Ausführungen ergibt. Der Kläger hätte sich daher bei korrekter Belehrung nur für oder gegen die endoskopische Entfernung des Harnleitersteins entscheiden können. Insoweit ist zu beachten, dass ein bestehender Harnleiterstein entfernt werden muss und der Verzicht auf den Eingriff nach der eindeutigen Darstellung des Sachverständigen mit Sicherheit zum Verlust der Nierenfunktion geführt hätte. Dass der Kläger dennoch auf den – ex ante betrachtet – aussichtsreichen Versuch verzichtet hätte, die Niere zu retten, hat er nicht plausibel begründet. Seine Einlassung „ich hatte ja nichts“ überzeugt schon deshalb nicht, weil für die Operationsentscheidung des Klägers eindeutig der objektive medizinische Befund und nicht die aktuelle Schmerzsituation maßgeblich war. So hat er dem Senat eindrucksvoll geschildert, dass er sich auch ohne Schmerzen sofort, ohne Zögern und mit großer Eigeninitiative um einen OP-Termin kümmern wollte, nachdem Dr. E. ihn auf die Notwendigkeit der Harnsteinentfernung hingewiesen hatte. III. Randnummer 65 Die Kostenentscheidung beruht auf § 97 Abs. 1 ZPO. Die weiteren Nebenentscheidungen ergeben sich aus §§ 708 Nr. 10, 711, sowie 543, 544 Abs. 1 ZPO. Die Revision nach § 543 Abs. 2 ZPO war nicht zuzulassen, da die Rechtssache weder grundsätzliche Bedeutung hat noch die Fortbildung des Rechts oder die Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung eine Entscheidung des Revisionsgerichts erfordert. Randnummer 66 Die Festsetzung des Gebührenstreitwertes beruht auf §§ 47 Abs. 1, 48 Abs. 1 GKG i.V.m. § 3 ZPO, wobei der Senat die Schmerzensgeldforderung mit 30.000,00 €, das Feststellungsbegehren mit 2.500,00 € und den Zahlungsantrag mit 7.876,08 € bemessen hat. Rechtsanwaltskosten von 811,88 € flossen als Nebenforderung nicht in die Wertbestimmung mit ein. Randnummer 67 Beschluss Randnummer 68 Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird auf 40.376,08 € festgesetzt.