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Landessozialgericht Sachsen-Anhalt 10. Senat L 10 KR 17/06 Urteil Krankenversicherung - Kostenübernahme von allergendichten Matratzenzwischenbezügen b

Krankenversicherung - Kostenübernahme von allergendichten Matratzenzwischenbezügen bei Vorliegen einer Hausstaubmilbenallergie - Abzug von Anschaffungskosten für entsprechenden allgemeinen Gebrauchsge

§ 33Nr 22 zum Personalcomputer).

Was regelmäßig auch von Gesunden benutzt wird, fällt nicht in die Leistungspflicht der Krankenkassen, wobei es auf einen bestimmten prozentual messbaren Verbreitungsgrad in der Bevölkerung oder einen Mindestpreis nicht ankommt (BSG 16. September 1999 – B 3 KR 1/99 R,

§ 33Nr 33 zum Luftreinhaltungsgerät II).

Nicht ausschlaggebend ist, ob der Gegenstand aus Vermarktungsgründen als "medizinisches Hilfsmittel" beworben wird (BSG

  1. April 2010 – B 3 KR 5/09 R, zitiert nach Juris Rn 15 f zur Lichtsignalanlage). Randnummer 37 Das Bundessozialgericht ist in der Entscheidung vom
  2. Januar 1996 (1 RK 8/95, zitiert nach Juris) davon ausgegangen, dass es "nicht zweifelhaft" sein könne, dass ein antiallergener Matratzenbezug einen Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens darstelle. Diese Annahme beruhte ausdrücklich auf den tatrichterlichen Feststellungen der Vorinstanz. Auch das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen hat in der Entscheidung vom
  3. November 2008 (L 11 KR 21/07, zitiert nach Juris) ohne Begründung angenommen, dass gewöhnliche Bettwäsche als allgemeiner Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens weitere Matratzenzwischenbezüge erfasse. Aus den nachfolgenden Gründen vermag der erkennende Senat eine solche Feststellung nicht zu treffen. Randnummer 38 Die vom Kläger beschafften antiallergenen Matratzenzwischenbezüge sind entgegen der Auffassung der Beklagten sowie des IKK-Bundesverbandes (vgl dessen Schreiben vom
  4. Juli 2005, Bl 23 f IKK-Beiakte) von antiallergener Bettwäsche zu unterscheiden. Im Gegensatz zu dieser haben sie keine Doppelfunktion als medizinisches Hilfsmittel und als Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens. Denn sie bezwecken im Unterschied zur Bettwäsche ausschließlich den Schutz vor dem Allergen. Sie werden auch nicht von der Einschätzung der Aufsichtsbehörden der Sozialversicherungsträger im Beschluss vom 28./
  5. April 2005 (Bl 22 IKK-Beiakte) erfasst, wonach als "antiallergene Bettwäsche" bezeichnete Produkte in aller Regel als Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen seien. Dieser Beschluss betrifft nur Matratzen- und Kissenbezüge, nicht gesonderte Matratzenzwischenbezüge. Diese Ansicht wird im Ergebnis im Schreiben des Bundesversicherungsamtes an den Prozessbevollmächtigten des Klägers vom
  6. Juli 2005 geteilt. Danach sei die Entscheidung über die Versorgung mit zusätzlich zur Bettwäsche verwendeten Zwischenbezügen (Encasings) auch in Ansehung des vorgenannten Beschlusses der Aufsichtsbehörden von den Krankenkassen im Einzelfall zu treffen. Auch das Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung hat im Schreiben vom
  7. September 2005 an die Spitzenverbände der Krankenkassen (VdAK/AEV) demgemäß ein aufsichtsbehördliches Einschreiten nur in Bezug auf die Versorgung mit "antiallergener Bettwäsche" angekündigt, während in Bezug auf "Encasings" zunächst ausdrücklich die weitere Entwicklung abgewartet werden sollte (Bl 103 GA). Randnummer 39 Antiallergene Matratzenzwischenbezüge stellen nicht deshalb einen allgemeinen Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens dar, weil sie zugleich auch die Funktion eines Matratzenschoners erfüllen könnten. Während der Matratzenschoner nur die jeweils oben liegende Seite der Matratze vor Verunreinigung schützen soll und aus dafür geeignetem Material besteht, kommt die ganz andere Zweckbestimmung des antiallergenen Matratzenbezuges bereits darin zum Ausdruck, dass er nicht nur – wie gewöhnliche Matratzenschoner – die Oberseite der Matratze bedeckt, sondern die Matratze insgesamt umhüllt (Encasing), um so einen wirksamen Schutz vor der Hausstaubmilbe zu bewirken. Einer solchen Umhüllung bedürfte es nicht, um die Oberseite der Matratze vor Verunreinigung zu schützen, wie es Zweck des Matratzenschoners ist. Randnummer 40 Dass die vom Kläger angeschafften Bezüge ihrer Konzeption nach den Erfolg einer Krankenbehandlung sichern oder einer Behinderung vorbeugen sollen (vgl oben 2 c aa), wird darüber hinaus an dem besonderen Material erkennbar, aus dem sie hergestellt sind. Dieses ist für Hausstaubmilben undurchlässig und zugleich – relativ – durchlässig für Feuchtigkeit und zielt damit gerade auf den Schutz des Allergikers. Das verwendete Material mit seiner besonderen Beschichtung ist dabei für den Gegenstand kennzeichnend. Es ist gerade nicht darauf ausgerichtet, Verunreinigungen von der Matratzenoberfläche abzuhalten. Ein Nichtallergiker hätte keinen Grund für die Anschaffung eines solchen Matratzenbezuges. Er wäre mit einem Matratzenschoner ausreichend bedient. Da zudem – zumindest tendenziell – die Eigenschaft der Milben-undurchlässigkeit zu einer Verringerung der Durchlässigkeit für Wasserdampf führt, und aus der besonderen milbenundurchlässigen Beschichtung auch nachteilige Immissionen in die Raumluft entweichen können (etwa Phenol, diverse Zinnverbindungen und weitere, vgl ÖKO-TEST Bl 145 ff), sind derartige Bezüge für Nichtallergiker eher unattraktiv. Sie führen ua, wie auch die Ehefrau des Klägers berichtete, zu verstärktem Schwitzen in der Nacht. Randnummer 41 Nach alledem scheidet es zur Überzeugung des Senats somit aus, von der theoretisch möglichen Doppelverwendung der Bezüge als Schutz vor dem Allergen und als Matratzenschoner darauf zu schließen, dass die Bezüge auch von Gesunden regelmäßig genutzt werden. Das bestätigt die Angabe der Ehefrau des Klägers, wonach sie zusätzlich zu den antiallergenen Matratzenzwischenbezügen Matratzenschoner verwende. Es spricht im Gegenteil viel dafür, dass Zwischenbezüge nahezu ausschließlich von Allergikern verwendet werden. Allerdings mag denkbar sein, dass antiallergene Matratzenbezüge auch von Menschen verwendet werden, die sich damit – irrational – vor Allergenen schützen wollen, ohne Allergiker zu sein. Doch besteht kein Anhaltspunkt dafür, dass die Gruppe solcher Konsumenten unter den Verwendern antiallergener Matratzenbezüge ins Gewicht fiele. Hiergegen sprechen bereits die erwähnten Gebrauchsnachteile (Schwitzen etc) und der ca fünffach höhere Preis. Randnummer 42 cc. Selbst wenn man aber mit dem Sozialgericht annimmt, dass die hier angeschafften Matratzenzwischenbezüge eine Doppelfunktion als medizinisches Hilfsmittel und als Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens besitzen, besteht die Leistungspflicht der Beklagten im ausgesprochenen Umfang. In diesem Fall hätten nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts die gesetzlichen Krankenkassen einen Kostenanteil dann zu übernehmen, wenn der Teil der Herstellungskosten überwiegt, der allein auf die therapeutische Wirkung des Mittels zurückzuführen ist. Denn dadurch tritt die Bedeutung als Gebrauchsgegenstand für den Versicherten in den Hintergrund. Ist diese Voraussetzung erfüllt, müssen die Anschaffungskosten in einem näher zu bestimmenden Umfang von der GKV übernommen werden (st Rspr, vgl BSG
  8. September 1976 – 3 RK 9/76, BSGE 42, 229 – orthopädische Schuhe; BSG
  9. November 1993 – 1 RK 42/92,

§ 33Nr 5 – Schreibtelefon; BSG 10.

Mai 1995 – 1 RK 18/94, NZS 1995, 457; BSG

  1. Januar 1996 – 1 RK 8/95, Juris – beide zu antiallergenen Bezügen; zuletzt BSG
  2. Oktober 2010 – B 3 KR 5/10 R – Behindertendreirad (Terminbericht)). Randnummer 43

(1)Hier überwiegen zur Überzeugung des Senats die therapeutisch veranlassten Herstellungskosten diejenigen zur Herstellung des allgemeinen Gebrauchsgegenstandes erheblich. Dies folgt bereits aus dem deutlich höheren Materialaufwand für eine Komplettumhüllung nebst allergendichtem Verschluss im Gegensatz zum Aufwand für einen nur die Oberfläche der Matratze bedeckenden Schoner oder einen Schoner in Gestalt eines Spannbettlakens. Hinzutritt das besondere Material bzw dessen Beschichtung. Diese muss noch wasserdampfdurchlässig, aber zugleich milbenundurchlässig (Partikeldurchlässigkeit ( 1 & micro; m, vgl Ewers ua, aaO, Bl 134 GA) sowie schadstoffarm sein. Diese Eigenschaften müssen ferner waschbeständig sein. Dafür werden Entwicklungs- und Prüfkosten in der Herstellung anfallen. Letztlich drückt sich das Überwiegen der therapeutisch veranlassten Herstellungskosten unmittelbar in den ca fünffach höheren Anschaffungskosten im Vergleich zu anderen, nicht antiallergenen Matratzenbezügen aus (gerechnet bei gleicher Lebensdauer). Dabei zählt das vom Kläger gewählte Produkt bereits, wie oben festgestellt, zu den günstigsten seiner Kategorie. Sein Anschaffungspreis ist zudem nicht durch die Aufnahme in das Hilfsmittelverzeichnis und das damit einhergehende kostenträchtige versicherungsrechtliche Prüfverfahren gegenüber sonstigen Marktpreisen erhöht und damit "verzerrt". Da zur Überzeugung des Senats damit die therapeutisch bedingten Herstellungskosten eindeutig überwiegen, bedarf es der Ermittlung ihres exakten Anteils an den gesamten Herstellungskosten nicht. Abgesehen von der tatsächlichen Schwierigkeit und dem zu tätigenden Aufwand (etwa zur Feststellung und Bewertung von Forschungs- und Entwicklungskosten) könnte dies aus den dargelegten Gründen nicht zu der Feststellung führen, dass die allgemeinen Herstellungskosten die therapeutisch bedingten überwiegen und eine Leistungspflicht der GKV insgesamt ausscheidet. Randnummer 44
(2)Der Kläger hat – dem Sozialgericht folgend – bei seiner Klagebezifferung im Berufungsrechtszug einen Eigenanteil von 24 EUR vom Anschaffungspreis abgezogen, der den festgestellten Kosten eines gewöhnlichen Matratzenschoners entspricht. Bei Annahme eines Hilfsmittels in Doppelfunktion, dessen therapeutisch bedingte Herstellungskosten überwiegen, ist dieser Berechnung zur Festlegung des vom Versicherten selbst zu tragenden Anteils nach Auffassung des Senats zu folgen und insbesondere ein höherer Abzug nicht gerechtfertigt. Randnummer 45 Allerdings ist die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts in dieser Frage nicht einheitlich. Einerseits wird ein Abzug in Höhe der Kosten des allgemeinen Gebrauchsgegenstandes vorgenommen (etwa BSG
  1. November 1993 – 1 RK 42/92, Breith 1994, 551 – Schreibtelefon; BSG
  2. September 1976 – 3 RK 9/76, BSGE 42, 229 – orthopädische Schuhe; ähnlich wohl auch jetzt BSG
  3. Oktober 2010 – B 3 KR 5/10 R – Behindertendreirad (Terminbericht)). Andererseits wird eine anteilige Aufteilung der Anschaffungskosten entsprechend dem Verhältnis des jeweiligen Anteils der Herstellungskosten für zutreffend gehalten (so etwa BSG
  4. Mai 1995 – 1 RK 18/94, NZS 1995, 457; BSG
  5. Januar 1996 – 1 RK 8/95, Juris – beide zu antiallergenen Matratzenbezügen). Der Senat folgt der erstgenannten Auffassung, wonach lediglich die Anschaffungskosten für einen entsprechenden allgemeinen Gebrauchsgegenstand von den Beschaffungskosten für das Hilfsmittel abzuziehen sind. Dies stellt sicher, dass der Versicherte ausschließlich mit den Kosten belastet wird, die bei Anschaffung eines entsprechenden allgemeinen Gebrauchgegenstandes angefallen wären. Für eine weitergehende Belastung gibt es keinen Grund. Das Wirtschaftlichkeitsinteresse der GKV wird im Übrigen bereits dadurch hinreichend gewahrt, dass eine Leistungspflicht überhaupt erst bei Überwiegen der therapeutisch veranlassten Herstellungskosten eintritt. Randnummer 46 Danach ist ein Abzug iHv 24,00 EUR, wie ihn der Kläger mit der Klagebezifferung vorgenommen hat, nicht zu beanstanden, insbesondere nicht zu gering. Nach den Feststellungen des Sozialgerichts, denen der Senat folgt, sind zu einem solchen Preis gewöhnliche Matratzenschoner mit ähnlicher Lebensdauer im Einzelhandel erhältlich. Randnummer 47 dd. Der Anspruch scheitert schließlich nicht daran, dass die antiallergenen Matratzenbezüge nicht in das Hilfsmittelverzeichnis aufgenommen sind und deshalb ihre Qualität nicht ausreichend gesichert wäre. Nach ständiger Rechtsprechung des Bundessozialgerichts verkörpert das Hilfsmittelverzeichnis keine abschließende, die Leistungspflicht der Krankenkassen und Pflegekassen im Sinne einer "Positivliste" beschränkenden Regelung. Es handelt sich vielmehr um eine reine Auslegungs- und Orientierungshilfe für die medizinische Praxis. Für die Gerichte hat das Hilfsmittelverzeichnis nur die Rechtsqualität einer unverbindlichen Auslegungshilfe (vgl zuletzt BSG
  6. Juni 2009 – B 3 KR 4/08 R, SozR 4-2500 § 33 Nr 26 – GPS - System). Aus den vorstehend aufgeführten Gründen lässt im vorliegenden Fall die Nichtaufnahme antiallergener Matratzenzwischenbezüge in das Hilfsmittelverzeichnis nicht darauf schließen, dass es sich dabei nicht um Hilfsmittel iSd SGB V handele. Randnummer 48 Soweit die Beklagte geltend macht, dass ohne Aufnahme in das Hilfsmittelverzeichnis und das damit verbundene Prüfverfahren die gesetzlich gebotene Qualität des Hilfsmittels nicht ohne weiteres gewährleistet sei, mag dies zutreffen. Doch kann dem Versicherten ein bestehender Anspruch auf Versorgung mit einem Hilfsmittel nicht mit der Begründung versagt werden, dass die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) über ein qualitativ ausreichend geprüftes Hilfsmittel mangels Aufnahme in das Hilfsmittelverzeichnis nicht verfüge. Es ist Aufgabe der GKV, die geschuldeten Sachleistungen in der gebotenen Qualität ihren Versicherten zur Verfügung zu stellen. Aus diesem Grund führt auch das von der Beklagten zweitinstanzlich vorgelegte "Verfahrenshandbuch zu Strukturgegebenheiten und Prozessabläufen im Hilfsmittel- und Pflegehilfsmittelbereich" (Bl 263 bis 440 GA) nicht weiter. Randnummer 49 Aus dem gleichen Grund kann der Erstattungsanspruch auch die Kosten für einen nicht vertraglich gebundenen Leistungserbringer (§ 126 SGB V) umfassen. Dessen Inanspruchnahme für eine von der GKV geschuldete Leistung wird durch ein Systemversagen wesentlich mitverursacht, wenn – wie hier – nur ein nicht zugelassener Leistungserbringer zur Verfügung steht (vgl BSG
  7. Dezember 1993 – 4 RK 5/92, BSGE 73, 271). Die Beklagte hat die beantragte Leistung gerade mit der Begründung abgelehnt, dass sie nicht geschuldet sei, und beruft sich darauf, keinen vertraglich gebundenen Leistungserbringer für eine solche Leistung zu haben. Besteht eine Leistungspflicht der GKV, kann der Versicherte in einem solchen Fall die Leistung nur außerhalb des Systems erlangen. Randnummer 50 ee. Aus den von der Beklagten angeführten Gesetzesmaterialien zum Wettbewerbsstärkungsgesetz der gesetzlichen Krankenversicherungen ergibt sich nichts anderes. Auf die hier zugrunde gelegten rechtlichen Erwägungen hat dieses Gesetz keinen Einfluss. Insbesondere hat es nichts an der Leistungspflicht der GKV in Fällen von Systemversagen geändert. Randnummer 51 Schließlich kann die Beklagte auch nicht mit Erfolg auf die Rechtsprechung der Verwaltungsgerichte zum Beihilferecht verweisen. Diese betont gerade die gravierenden Systemunterschiede zwischen dem Beihilferecht und dem Recht der GKV, wonach der Beihilfeberechtigte eher als der gesetzlich Krankenversicherte auf die Eigenvorsorge verwiesen werden könne (vgl Niedersächsisches OVG
  8. September 2005 – 2 LB 118/03, zitiert nach Juris Rn 36) Randnummer 52
  9. Von dem danach verbleibenden Anspruch auf Erstattung von 132 EUR war gemäß § 33 Abs 8 SGB V eine einmalige Zuzahlung iHv 10 EUR abzuziehen. Die Zuzahlungspflicht bestand bereits bei Antragstellung des Klägers im November 2004 (damals noch gemäß § 33 Abs 2 Satz 5 SGB V idF von Art 1 des Gesetzes v
  10. Dezember 1988, BGBl I S 2477). Die Versorgung mit den beiden Matratzenschonern beruht auf einer einheitlichen Verordnung und ist auch für die Zuzahlungspflicht als Einheit anzusehen. Randnummer 53
  11. Die Revision war gemäß § 160 Abs 2 Nr 1 SGG zuzulassen. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

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KI-Erklärung auf Basis des amtlichen Gesetzestextes. Orientierend, ersetzt keine Rechtsberatung.