Begriff der wesentlichen Bedingung bei der Anerkennung von Folgen eines Arbeitsunfalls Orientierungssatz 1. Nachgewiesene Gesundheitsstörungen sind Folgen eines Arbeitsunfalls, wenn zwischen dem Unfal

§ 8Nr.

15; Urteil vom 9. Mai 2006 – B 2 U 1/05 R –

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17). Randnummer 27 Ausgehend hiervon liegt eine ernste Zweifel ausschließende Wahrscheinlichkeit dafür vor, dass der Arbeitsunfall den arthroskopisch gesicherten Riss des vorderen Kreuzbandes im rechten Knie der Klägerin wesentlich verursacht hat. Randnummer 28 Diese Ursachenbeziehung wird zunächst dadurch unterstützt, dass der Unfallhergang zur Verursachung einer Ruptur des vorderen Kreuzbandes geeignet erscheint. Denn abrupte Bewegungsverzögerungen mit unphysiologischer Belastung (z.B. unkoordinierte Landung beim Skispringen oder Drachenfliegen) gehören jedenfalls zu den gefährdenden Mechanismen (siehe Schönberger/Mehrtens/Valentin, Arbeitsunfall und Berufskrankheit,

1. Aufl. 2010, Abschn. 8.10.4.4.2, S. 611: Weber/Ludolph in: Ludolph/Schürmann/Gaidzik, Kursbuch der ärztlichen Begutachtung, Stand Oktober 2010, Abschn. VI-1.2.4, S. 5). Eine entsprechende Situation lässt sich im Augenblick der Landung mit den Füßen auf einer hinter dem Pferd liegenden Matte bei gleichzeitigem seitlichen Wegknicken bzw. Verdrehen des rechten Knies schwerlich verkennen. Der Senat folgt deshalb den einleuchtenden Bewertungen durch die Dres. Z., S., S. und Prof. R., zumal letzterer unter Auswertung entsprechender wissenschaftlicher Erkenntnisse dargelegt hat, dass auch wesentlich undramatischere Geschehensabläufe zu einem Kreuzbandriss führen können. Abgesehen davon findet die gegenteilige Ansicht Dr. L.s in der von ihm geäußerten Allgemeinheit in seiner eigenen Abhandlung im zitierten Kursbuch so auch gar keine Stütze, weshalb ihr sein Mitverfasser Prof. Dr. W. folgerichtig wohl nicht beigetreten ist. Randnummer 29 Daneben wird eine wesentliche kausale Verknüpfung zwischen dem Unfall und dem Kreuzbandriss durch das Verhalten der Klägerin nach dem Unfall, den klinischen Erstbefund, die nachfolgenden Untersuchungsergebnisse, den weiteren Beschwerdeverlauf sowie das Fehlen konkurrierender unfallunabhängiger Erklärungen des Schadensbildes wahrscheinlich gemacht. Randnummer 30 So musste die Klägerin nach dem Sportunterricht von ihrem Vater abgeholt werden und suchte sogleich am nächsten Morgen Dr. E. und danach Dipl.-Med. B. auf, die eine Streckhemmung des rechten Kniegelenkes von 0-10-60°, einen seitlichen Kompressionsschmerz, einen Gelenkerguss mit 30 ml blutigem Hämarthros sowie – unter Berücksichtigung des Schwellungszustandes – ein angedeutet positives Kreuzbandzeichen dokumentiert haben. Wie schon die Dres. Z., S. und Prof. R. hat auch Dr. S. im Einklang mit dem medizinischen Erfahrungswissen ausgeführt, dass neben einer eindruckvollen Funktionsstörung gerade ein blutiger Gelenkerguss ein starkes Indiz für einen Kreuzbandriss ist (Weber/Ludolph, a.a.O., Abschn. VI-1.2.4, S. 5). Am
2. März 1992 fand Dipl.-Med. B. nach wie vor eine minimale vordere Schublade und nach Punktion wiederum 30 ml blutigserösen Erguss. Bei der Wiedervorstellung der Klägerin am
3. März 1992 war die Kniegelenksbeweglichkeit mit 0-5-90° schon deutlich gebessert, wenngleich mit 15 ml immer noch ein punktionswürdiger Erguss vorgelegen hatte. Schließlich waren am
4. April 1992 kein Erguss mehr vorhanden und das Laufen wieder gut möglich sowie am
5. Mai 1992 eine freie Streckung und Beugung des Kniegelenkes mit nur noch leichtem seitlichen Druckschmerz erreicht. Damit liegt auch kein zweiphasiger Verlauf mit zunehmender Verschlechterung der Befundlage nach dem Unfallereignis vor, der auf eine (überwiegend) degenerative Schadensentwicklung und damit ein unfallunabhängiges Geschehen hindeutet (vgl. Schönberger/Mehrtens/Valentin, a.a.O., Abschn. 8.2.5.3, S. 414). Randnummer 31 Dafür, dass als Blutungsquelle anstatt eines Risses des vorderen Kreuzbandes eine Verletzung der Gelenkinnenhaut angesehen werden müsste, liegen keine greifbaren Ansatzpunkte vor. Dr. S. hat den insoweit von ihm aufgegriffenen Gedanken Dr. L.s ausdrücklich auf einen kleinen Einriss dieser Struktur bezogen, womit schon in quantitativer Hinsicht Bedenken bestehen, einen solchen überhaupt als Erklärung eines zweimaligen blutigen bzw. blutigserösen Erguss von jeweils 30 ml heranzuziehen. Entsprechendes gilt im Hinblick auf die Plausibilität einer allein durch einen kleinen Innenhautriss vermittelten wochenlangen Streckhemmung. Überdies werden von der Schleimhaut ausgehende Einblutungen in zeitlicher Beziehung ab dem dritten Monat im Zusammenhang mit einer chronischen Instabilität diskutiert (Weber/Ludolph, a.a.O., Abschn. VI-1.2.4, S. 6), so dass sich diese Hypothese angesichts der kreuzbandspezifischen Befundlage und der so kurze Zeit nach dem Unfall aufgetretenen Ergüsse auch von daher nicht aufdrängt. Letztlich hat PD Dr. H. ebenso keine Hinweise auf Schädigungen der Gelenkinnenhaut gefunden, die möglicherweise Rückschlüsse auf eine abgelaufene Verletzung erlauben würden, und die plica mediopatellaris ausdrücklich als intakt beschrieben. Randnummer 32 Ebenso sind keine anderen (medizinischen) Erklärungen des Hämathros bzw. des am
6. Mai 2002 gesicherten Kreuzbandschadens ersichtlich. Nachdem PD Dr. H. auf der extra hierzu gefertigten Röntgenaufnahme vom
7. Februar 2004 eine exakte Patellagleitbahn vorgefunden hatte, haben weder Prof. Dr. W. noch Dr. S. ausreichende Hinweise für eine seinerzeit abgelaufene Kniescheibenverrenkung oder wiederkehrende (Sub-)Luxationen gesehen. Soweit Dr. S. anstatt einer am
8. März 1992 eingetretenen okkulten bzw. (Teil-)Verletzung des Kreuzbandes die Möglichkeit eines erst nach dem Unfall geschehenen Risses ins Spiel gebracht hat, finden sich auch insoweit keine greifbaren Indizien. Nach den Angaben der Klägerin ist ihr rechtes Kniegelenk von keinen anderen gefährdenden Ereignissen betroffen gewesen. Daran zu zweifeln, besteht kein Grund, zumal nach den Mitteilungen der zuständigen Krankenkasse für den Zeitraum vom
9. Januar 1991 bis zum
10. September 2000 keine Erkrankungen bzw. Behandlungen der unteren Extremitäten erfolgt sind. Ein Abstellen auf die Variante, dass das Unfallereignis auf ein bereits vorgeschädigtes Kreuzband getroffen ist, scheidet mangels auch nur irgendwie gesicherten Vorschadens bereits im naturwissenschaftlich-philosophischen Sinne aus (vgl. nur BSG, Urteil vom
11. Januar 2007 – B 2 U 23/05 R –

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22) Randnummer 33 Schließlich verbleiben beim Senat auch deswegen keine ernsten Zweifel an einer unfallbedingten Verursachung des Kreuzbandrisses, weil radiologisch sowie intraoperativ keine reaktiven degenerativen Veränderungen zu sichern waren bzw. von PD Dr. H. Restfasern mitgeteilt worden sind. Wie die Dres. Z., S. und Prof. R. unter Literaturauswertung übereinstimmend dargelegt haben, sind entsprechende Folgeschäden entgegen den anderslautenden Darstellungen der Dres. L. und S. keineswegs regel- oder gar gesetzmäßig zu erwarten, sondern vom Ausmaß der vorderen Instabilität abhängig, die wegen muskulärer Kompensation lange Zeit klinisch stumm verlaufen kann (ähnlich Weber/Ludolph, a.a.O., Abschn. VI-1.2.4, S. 7 f.). Auch die intraoperativ angetroffenen Kreuzbandreste wecken beim Senat keine derart gravierenden Zweifel, dass allein deswegen eine Verursachung des Risses durch den zehn Jahre zuvor geschehenen Unfall als unwahrscheinlich angesehen werden müsste. Denn die Dres. Z. und S. haben aufgrund ihrer operativen Erfahrungen ausgeführt, dass bei verschiedenen Varianten von Kreuzbandrissen intraoperativ durchaus noch nach vielen Jahren und nicht selten rein zufällig Reststrukturen gefunden werden können. Auch dies geht konform mit aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen (Weber/Ludolph, a.a.O., Abschn. VI-1.2.4, S. 6), so dass der Senat keine Veranlassung sieht, dieser Argumentation nicht zu folgen. Soweit Dr. S. insoweit anknüpfend an Dr. L. einen zeitnahe zum 28. Mai 2002 abgelaufenen vollständigen Riss bei vorausgegangener Teilruptur in den Raum gestellt hat, liegt auch dafür kein belastbarer Anhalt vor. Denn bei noch teilweise vorhandener Verbindung hätte das Auffinden auch femoralseitiger Restfasern anstatt einer vollständig leeren oberen Ursprungszone nahe gelegen, wie bereits die Klägerin in ihrer Widerspruchsbegründung zutreffend angemerkt hat. Randnummer 34 Nach alledem konnte die Berufung keinen Erfolg haben. Randnummer 35 Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG. Randnummer 36 Gründe für die Zulassung der Revision liegen nicht vor (§ 160 Abs. 2 SGG).