der deutschen Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) versichert war und seit 1959 über ihren amerikanischen Ehemann
der Gesundheitsfürsorge für amerikanische Soldaten und deren Angehörige (TRICARE) ohne Anspruch auf Zahnbehandlung versichert ist. (Rn.20) 2. Träger der Auffangversicherung ist nach Maßgabe der Buchst a und b des § 5 Abs 1 Nr 13 SGB 5 die GKV oder die Private Krankenversicherung (PKV). Hat eine dieser beiden Versicherungsformen vor dem Zustand der Nichtabsicherung einmal bestanden, erfolgt die Zuordnung gem Buchst a zu derjenigen, die zuletzt bestanden hat. Dabei hat eine Absicherung, die weder der GKV noch der PKV zuzuordnen ist (zB reine Beihilfe, Krankenversorgung der Bundesbahnbeamten), anders als
der Pflegeversicherung (§ 23 Abs 3 und 4 SGB 11) außer Betracht zu bleiben (BSG vom 12.1.2011 - B 12 KR 11/09 R = BSGE 107, 177 = SozR 4-2500 § 5 Nr 13 = juris, RN 18). (Rn.30)
diesem Sinne erfordert keine Absicherung für Zahnbehandlung. Die TRICARE-Gesundheitsfürsorge ist danach als anderweitige Absicherung anzusehen, die einer Versicherungspflicht
der Auffangversicherung entgegensteht. (Rn.68) Verfahrensgang vorgehend SG Halle (Saale)
der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) versicherungspflichtig ist. Randnummer 2 Die 1918 geborene Klägerin war ursprünglich deutsche Staatsangehörige und führte nach 1945 als abhängig Beschäftigte Sozialversicherungsbeiträge ab. 1959 heiratete sie einen amerikanischen Soldaten und verzog
die USA. Mit der Heirat wurde sie amerikanische Staatsangehörige und ist dies auch weiterhin. Als Angehörige ihres 1981 verstorbenen Ehemannes ist sie über dessen amerikanische Krankenversicherung TRICARE krankenversichert. Im Jahre 1987 kehrte die Klägerin nach Deutschland zurück, wo sie eine dauernde Aufenthaltserlaubnis besitzt, ohne dass für deren Erteilung eine Verpflichtung zur Sicherung des Lebensunterhalts nach § 5 Abs. 1 Nr. 1 des Aufenthaltsgesetzes besteht (vgl. § 5 Abs. 11 Satz 1 SGB V). Ein nach ihrer Rückkehr gestellter Antrag auf Aufnahme
die gesetzliche Krankenversicherung wurde abgelehnt, da sie zu diesem Zeitpunkt bereits älter als 65 Jahre war. Seit 1984 bezieht die Klägerin Altersrente aus GKV
Höhe von zuletzt monatlich ca. 280,00 EUR sowie eine amerikanische Witwenrente
Höhe von umgerechnet ca. 540,00 EUR nach Abzug eines Beitrags für TRICARE
Höhe von 177,00 US-Dollar. Nach einem langen Krankenhausaufenthalt im Jahre 2006 ist die demenzerkrankte Klägerin pflegebedürftig (zuletzt Pflegestufe II) und bewohnt ein Alten- und Pflegeheim
H. an der Saale zu Kosten
Höhe von ca. 2.100,00 EUR monatlich. Randnummer 3 Im April 2007 bat die Klägerin die Beklagten unter Hinweis auf die zum 1. April dieses Jahres eingeführte Regelung des § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V um Prüfung ihrer Versicherungspflicht
der GKV. Ein anderweitiger Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall im Sinne dieser Vorschrift bestehe nicht. Einer Absicherung als Rentnerin gemäß § 5 Abs. 1 Nr. 11 SGB V stehe entgegen, dass sie seit der erstmaligen Aufnahme einer Erwerbstätigkeit bis zur Stellung des Rentenantrages nicht mindestens 9/10 der zweiten Hälfte dieses Zeitraums Mitglied
der GKV oder nach § 10 SGB V familienversichert gewesen sei (so genannte Neun-Zehntel-Regelung). Ferner beziehe sie keine laufenden Leistungen nach dem Dritten, Vierten, Sechsten und Siebenten Kapitel des Zwölften Buches des Sozialgesetzbuches (§ 5 Abs. 1 Nr. 13 i.V.m. Abs. 8a SGB V). Auch bestehe weder eine freiwillige noch eine Familienversicherung im Sinne der §§ 9 und 10 SGB V. Randnummer 4 Die amerikanische Krankenversicherung TRICARE biete
dem maßgeblichen Tarif "Standard Overseas" keine anderweitige Absicherung im Krankheitsfall im Sinne des § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V. Sie bleibe deutlich hinter der gesetzlichen Krankenversicherung
Deutschland zurück. Neben den monatlichen Beiträgen
Höhe von ca. 177,00 US-Dollar habe sie für diese Versicherung jährlich Aufwendungen für Selbstbeteiligungen, Eigenanteile, Zuzahlungen und Kosten für verschreibungspflichtige Medikamente bis zu einer Aufwendungsgrenze von 3.000 US-Dollar zu erbringen. Diese Grenze sei
den letzten Jahren ausnahmslos erreicht worden, zumal der Selbstkostenanteil bei den einzelnen Leistungen
der Regel 25 % betrage. Zusammen mit den Aufwendungen für das Pflegeheim führe dies
absehbarer Zeit zu einem Verbrauch ihrer Ersparnisse mit der Folge, dass der Selbstkostenanteil nicht mehr zu leisten sei und die amerikanische Versicherung gekündigt werde, da sie nichts mehr nütze. Zudem bestehe weder ein Versicherungsschutz für Zahnbehandlung noch eine Pflegeversicherung. Randnummer 5 Weiter hat die Klägerin gemeint, die GKV sei der zuständige Versicherungszweig, da sie vor ihrer Auswanderung
die USA zuletzt gesetzlich krankenversichert gewesen sei. An den Namen der Krankenkasse könne sie sich nicht mehr erinnern. Ihre Betreuerin hat
der mündlichen Verhandlung vor dem Sozialgericht mitgeteilt, dass die Klägerin ihres Wissens im Jahre 1981 nach dem Tod ihres Ehemannes eine Arbeit aufgenommen habe, über deren Umfang und Dauer jedoch keine weiteren Angaben gemacht werden könnten. Randnummer 6 Demgegenüber hat die Beklagte mit Bescheid vom 12. Februar 2008
Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 16. Mai 2008 die Auffassung vertreten, dass die Klägerin mit der TRICARE-Krankenversicherung einen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall im Sinne des § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V habe. Die Vorschrift wolle nur Personen schützen, die über keinerlei Absicherung im Krankheitsfall verfügten. Die von der Klägerin zu leistenden Eigenaufwendungen seien mit denen bei zahlreichen privaten Krankenversicherungen vergleichbar. Im Übrigen sei die Klägerin über TRICARE zuletzt privat versichert gewesen, sodass eine etwaige Auffangversicherung
den Bereich der Privaten Krankenversicherung (PKV) falle. Randnummer 7 Das Sozialgericht hat sich von der Klägerseite eine beglaubigte Übersetzung der TRICARE-Tarifbestimmungen "Standard Overseas" vorlegen lassen (Bl 35 bis 54 Gerichtsakte). Mit Urteil vom 16. März 2010 hat es die Klage abgewiesen und zur Begründung im Wesentlichen ausgeführt, dass die Voraussetzungen des § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V als einziger
Betracht kommender Rechtsgrundlage nicht erfüllt seien. Die Klägerin verfüge mit der Krankenversicherung TRICARE über einen "anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall", der nach der genannten Bestimmung der Versicherungspflicht entgegenstehe. Dieser Anspruch müsse der gesetzlichen oder privaten Krankenversicherung
Deutschland nicht gleichwertig sein. Nach der Gesetzesbegründung seien lediglich reine Beihilfeansprüche von Beamten als nicht ausreichende Absicherung angesehen worden. Bei Anlegung dieses Maßstabes genüge die bestehende TRICARE-Krankenversicherung dem gesetzlichen Tatbestand. Der bei dieser Versicherung jährlich zu leistende Eigenaufwand
Höhe von 3.000 US-Dollar sei mit den
der gesetzlichen und vor allem privaten Krankenversicherung
Deutschland zu leistenden Eigenaufwendungen durchaus vergleichbar. Das Fehlen einer zahnärztlichen Versorgung falle nicht entscheidend
s Gewicht, da dies nur einen geringen Teil der Gesamtversorgung betreffe und auch
der gesetzlichen Krankenversicherung
soweit erhebliche Selbstbeteiligungen zu leisten seien. Selbst wenn aber ein anderweitiger Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfalle nicht bestünde, wäre die Klägerin nicht gemäß § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V gesetzlich krankenversichert. Aus der Gesetzesbegründung ergebe sich, dass für die Abgrenzung zwischen privater und gesetzlicher Krankenversicherung bei Auslandsrückkehrern nicht darauf abzustellen sei, dass im
land zuletzt eine Mitgliedschaft
der GKV bestanden habe. Bei ihnen richte sich die Zuordnung vielmehr nach dem Status, den sie aufgrund ihrer zuletzt ausgeübten Berufstätigkeit im Ausland gehabt hätten. Danach sei die Klägerin als Ehefrau eines Soldaten dem System der PKV zuzuordnen. Sofern sie nach dem Tod ihres Mannes
den USA
nicht näher beschriebenem Umfang
einem Arbeitsverhältnis gestanden haben sollte, ändere dies daran nichts. Denn zu diesem Zeitpunkt sei die Klägerin bereits 63 Jahre alt gewesen, sodass die Begründung einer Versicherungspflicht
der GKV von zuvor privat Versicherten gemäß § 6 Abs. 3 a Satz 1 SGB V wegen Vollendung des
Gestalt des Widerspruchsbescheides vom
der gesetzlichen Krankenversicherung versicherungspflichtig nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V und Pflichtmitglied der Beklagten ist. Randnummer 11 Die Beklagte beantragt, Randnummer 12 die Berufung zurückzuweisen. Randnummer 13 Der Senat hat Unterlagen über die TRICARE-Versicherung im
ternet recherchiert und den Beteiligten zugeleitet. Danach handelt es sich bei TRICARE um einen Bereich des dem US-amerikanischen Verteidigungsministerium (United States Departement of Defense) zugehörigen Military Health System. Dieser bezweckt die medizinische Versorgung des aktiven und des im Ruhestand befindlichen US-Militärpersonals nebst Angehörigen. Verwaltet wird TRICARE durch die TRICARE Management Activity (TMA), die dem Unterstaatssekretär für Personal und Bereitschaft im Verteidigungsministerium untersteht. Die Leistungen von TRICARE sind nach einer vom Senat eingeholten Auskunft für das aktive Militärpersonal kostenfrei, Ruheständler haben geringe Beiträge zu leisten. Nach Angaben der Ausländerbehörde der Stadt H. an der Saale war der Klägerin im Jahre 2005 eine fünfjährige Aufenthaltserlaubnis nach § 7 Aufenthaltsgesetz ohne Verpflichtung zur Sicherung des Lebensunterhalts erteilt worden. Randnummer 14 Die Gerichtsakte und die Verwaltungsakte der Beklagten haben vorgelegen und waren Gegenstand der mündlichen Verhandlung. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhaltes und des Sachvortrages der Beteiligten wird auf den
halt der Gerichtsakte und der Verwaltungsakte ergänzend verwiesen. Entscheidungsgründe Randnummer 15 Die zulässige Berufung der Klägerin ist unbegründet. Zu Recht hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen. Der angefochtene Bescheid der Beklagten ist rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht
ihren Rechten. Die Klägerin ist nicht gesetzlich krankenversichert und somit nicht Pflichtmitglied der von ihr gemäß §§ 174 Abs. 5, 173 Abs. 1 SGB V gewählten Krankenkasse, hier der Beklagten.
sbesondere ist sie nicht gem. § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V krankenversicherungspflichtig. I. Randnummer 16 Die Klage ist zulässig. Die Klägerin durfte sich neben der Anfechtungsklage zulässigerweise auf eine Feststellungsklage beschränken. Denn die Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V besteht unabhängig von einem Beitritt kraft Gesetzes (BSG
sbesondere erfüllt sie, obwohl Rentnerin, nicht die Voraussetzungen des § 5 Abs. 1 Nr. 11 SGB V, da sie seit der erstmaligen Aufnahme einer Erwerbstätigkeit im Jahre 1937 bis zur Stellung des Rentenantrages 1982 nicht mindestens 9/10 der zweiten Hälfte dieses Zeitraums Mitglied
der GKV war. Denn 1959 hat sie Deutschland verlassen und war seitdem nicht mehr
der GKV versichert. Randnummer 19
Betracht kommende Auffangversicherung nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V gesetzlich krankenversichert. Randnummer 21 Nach dieser Vorschrift (eingefügt mit Wirkung zum 1. April 2007 durch Art. 1 Nr. 2 Buchst
der GKV versicherungspflichtig, die keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall haben. Ausgenommen hiervon ist gemäß § 5 Abs. 8a SGB V, wer nach Abs. 1 Nr. 1 bis 12 versicherungspflichtig, freiwilliges Mitglied oder nach § 10 SGB V versichert ist; dies gilt entsprechend für Empfänger laufender Leistungen nach dem Dritten, Vierten, Sechsten und Siebten Kapitel des Zwölften Buches und für Empfänger laufender Leistungen nach § 2 des Asylbewerberleistungsgesetzes. Die nach § 6 Abs. 3a Satz 1 SGB V bestehende Versicherungsfreiheit für Personen, die nach dem
der GKV nicht entgegen. Randnummer 25 c. Ferner wird die Klägerin als Ausländerin (US-Bürgerin) grundsätzlich von der Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V erfasst, da sie nach Auskunft der Ausländerbehörde der Stadt H. am 1. April 2007 gemäß § 5 Abs. 11 SGB V über eine unbefristete Aufenthaltsgenehmigung im Sinne des Aufenthaltsgesetzes verfügte, für die eine Verpflichtungserklärung zur Sicherung des Lebensunterhalts nach § 5 Abs. 1 Nr. 1 des Aufenthaltsgesetzes nicht erforderlich war. Randnummer 26 d. Die Auffangversicherung bei der Beklagten scheitert entgegen der Auffassung des Sozialgerichts und der Beklagten auch nicht daran, dass die Klägerin bei der Abgrenzung zwischen gesetzlicher und privater Krankenversicherung der letztgenannten zuzuordnen wäre. Randnummer 27 aa. Die Abgrenzung der Zuständigkeit für die Auffangversicherung erfolgt nach den Buchstaben a) und b) des § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V. Danach ist der GKV zugeordnet, wer Randnummer 28 zuletzt gesetzlich krankenversichert war oder Randnummer 29 bisher nicht gesetzlich oder privat krankenversichert war, es sei denn, dass er zu den
5 oder
1 oder 2 SGB V genannten Personen gehört oder bei Ausübung seiner beruflichen Tätigkeit im
land gehört hätte. Randnummer 30 Bei der Zuordnung der Auffangversicherung folgt § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V grundsätzlich dem bereits bei Einführung der Pflegeversicherung maßgeblichen Prinzip, die Risiken dem System zuzuweisen, bei dem sie bisher bzw. zuletzt lagen (vgl. zur Pflegeversicherung
soweit BVerfG 3. April 2001 – 1 BvR 2014/95, BVerfGE 103, 197, Rn. 87). Die Worte "zuletzt gesetzlich krankenversichert"
Buchst. a) knüpfen an die Art der letzten vor der Nichtabsicherung bestehenden Versicherung an. Da nur GKV und PKV als Trägerinnen der Auffangversicherung
Betracht kommen, ist nach der jüngsten Rechtsprechung des Bundessozialgerichts für die Auffangversicherung jedoch allein maßgeblich, welche dieser beiden Versicherungsformen zuletzt vor dem Zustand der Nichtabsicherung bestanden hat. Eine Absicherung, die weder der GKV noch der PKV zuzuordnen ist (z.B. Beihilfe, Krankenversorgung der Bundesbahnbeamten), ist – anders als
der Pflegeversicherung gemäß § 23 Abs. 3 und 4 Elftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI) – für die Zuordnung unerheblich; es kommt darauf an, ob zuletzt davor ein Schutz
der GKV oder der PKV bestanden hat (BSG 12. Januar 2011 – B 12 KR 11/09 R, Juris, Rn. 18). Dies gilt entgegen der Annahme des Sozialgerichts auch, wenn nach einer gesetzlichen oder privaten Absicherung ein Zustand der Nichtabsicherung bestand, der Betreffende aber zu einem Personenkreis nach § 5 Abs. 5, § 6 Abs. 1, 2 SGB V gehört, der nach der Ausnahme
Buchst.
der GKV oder der PKV eine Versicherung bestanden hat (BSG
der GKV. Die Klägerin war jedenfalls bis Mitte 1958 gesetzlich krankenversichert. Dies entnimmt der Senat
Übereinstimmung mit den Beteiligten daraus, dass sie bis zu diesem Zeitpunkt als abhängig Beschäftigte Pflichtbeiträge
die gesetzliche Rentenversicherung zahlte (Bl. 28 Verwaltungsakte). Eine Überschreitung der Beitragsbemessungsgrenze kann ausgeschlossen werden. Über ihren weiteren Versicherungsstatus, bevor sie mit ihrem Ehemann 1959
die USA auswanderte, ist nichts mehr bekannt und ermittelbar. Über die mehr als 50 Jahre zurückliegende Zeit existieren nach glaubhafter Auskunft ihrer Betreuerin
soweit keine Unterlagen mehr. Die an Demenz erkrankte Klägerin kann ebenso wenig wie ihr verstorbener Ehemann zur Aufklärung beitragen. Dies steht jedoch der Zuordnung zur GKV nicht entgegen. Die Unaufklärbarkeit kann hier nicht zu Lasten der Klägerin gehen, da diese sonst weder der GKV noch der PKV zuzuordnen wäre, obwohl feststeht, dass sie zuvor gesetzlich versichert gewesen ist. Randnummer 33
GKV und PKV existieren weitere mögliche Absicherungen im Krankheitsfall im Sinne des § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V. § 5 Abs. 8a SGB V führt als solche etwa bestimmte Hilfeleistungen nach dem SGB XII oder nach § 2 Asylbewerberleistungsgesetz an. Diese Aufzählung ist nicht abschließend. Eine anderweitige Absicherung kann auch aus Ansprüchen aus Sondersystemen wie der freien Heilfürsorge resultieren. Solche anderweitigen Absicherungen sind für die Zuordnung der Auffangversicherung zur GKV oder zur PKV, wie oben bereits ausgeführt wurde, nach Auffassung des Bundessozialgerichts nicht maßgeblich und bei der Prüfung des Merkmals "zuletzt gesetzlich krankenversichert" auszublenden (BSG 12. Januar 2011 – B 12 KR 11/09 R, Juris, Rn. 19 f., zur Krankenversorgung der Bundesbahnbeamten). Randnummer 35 Zu diesen Sondersystemen zählt auch die TRICARE-Gesundheitsfürsorge. Sie gehört weder zur GKV (§ 21 Abs. 2 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I), §§ 143 ff. SGB V) noch kann sie nach der vorgenannten Rechtsprechung für die Feststellung der Versicherungspflicht aus § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V der PKV zugerechnet werden. Letzteres folgt aus dem öffentlich-rechtlichen Status ihres Trägers, nämlich des US-Verteidigungsministeriums bzw. der Vereinigten Staaten von Amerika. TRICARE bezweckt demgemäß ausschließlich die medizinische Versorgung des aktiven und des im Ruhestand befindlichen US-Militärpersonals nebst Angehörigen und ist für sonstige Personen nicht zugänglich. Es handelt sich um ein der Beihilfe für Beamte vergleichbares System der staatlichen Gesundheitsfürsorge. Die Zugehörigkeit zu einem solchen – im wesentlichen beitragsfreien – System begründet für sich allein nicht die Zuordnung zur PKV (so ausdrücklich für zuletzt Beihilfeberechtigte ohne ergänzende Krankheitskostenvollversicherung die Begründung des Gesetzentwurfs des GKV-WSG der CDU/CSU- und SPD-Fraktionen, BT-Drucks. 16/3100, S. 94, rechte Spalte; dagegen sind aktuell Beihilfeberechtigte nach Maßgabe des § 6 Abs. 1 und 3 SGB V von der Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V befreit). Randnummer 36
land angehört hätte. Buchst. b) nimmt diesen Personenkreis von der Zuordnung zur gesetzlichen (Auffang-)Versicherung ausdrücklich nur
soweit aus, als im Einzelfall bisher weder eine gesetzliche noch eine private Krankenversicherung bestanden hatte. Randnummer 37 e. Eine Auffangversicherung besteht aber nicht, weil die Klägerin mit dem TRICARE-Schutz über einen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall im Sinne des § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V verfügt. Diese Einschätzung des Sozialgerichts teilt der Senat im Ergebnis. Randnummer 38 aa. Entgegen der Auffassung der Beklagten genügt für den Ausschluss der Auffangversicherung
der GKV nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V allerdings nicht jede beliebige anderweitige Absicherung. Vielmehr muss es sich dabei grundsätzlich um einen Vollschutz handeln. Dies ergibt die Auslegung der Norm. Randnummer 39
der Regel zumindest 50 %, bei zwei und mehr Kindern 70 % der Krankheitskosten ab. Es hätte einer näheren Bestimmung des Umfangs der anderweitigen Absicherung im Sinne von § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V bedurft, wenn die Entwurfsverfasser einerseits – wie geschehen – eine Absicherung durch Beihilfe für unzureichend erklärt, andererseits aber dennoch keinen Vollschutz für erforderlich gehalten hätten. Setzt die Versicherungspflicht der Auffangversicherung dagegen im Sinne einer "Eingriffsschwelle" immer dann ein, wenn ein Vollschutz nicht besteht, bedurfte es einer solchen näheren Bestimmung nicht. Randnummer 42 Auch die
8a SGB V aufgeführten gesetzlichen Absicherungen, bei deren Bestehen die Auffangversicherung nicht eingreift, bieten (mit unterschiedlicher Ausgestaltung im Einzelnen) einen Vollschutz. Randnummer 43 Für die Auslegung des Begriffs des "anderweitigen Anspruchs auf Absicherung im Krankheitsfall" im Sinne des § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V ist
sbesondere das Absicherungsniveau der Parallelnormen
der PKV
Betracht zu ziehen. Dort besteht bei fehlendem Anspruch auf Absicherung eine ähnlich ausgestaltete Versicherungspflicht. Beide Regelungen stehen
wechselseitiger Beziehung, wie Entstehungsgeschichte und Systematik zeigen. Randnummer 44 Mit der ebenfalls durch das GKV-WSG eingefügten, aber erst zum 1. Juli 2007
Kraft getretenen Vorschrift des § 315 SGB V wurde erstmals ein allgemeiner Anspruch auf Abschluss einer privaten Krankenversicherung eingeführt. Nach dessen Abs. 1 Satz 1 konnten Personen bis zum 31. Dezember 2008 Versicherungsschutz im Standardtarif gemäß § 257 Abs. 2a SGB V
der PKV verlangen, die weder Randnummer 45
der gesetzlichen Krankenversicherung versichert oder versicherungspflichtig sind, Randnummer 46 über eine private Krankheitsvollversicherung verfügen, Randnummer 47 einen Anspruch auf freie Heilfürsorge haben, beihilfeberechtigt sind oder vergleichbare Ansprüche haben, Randnummer 48 Anspruch auf Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz haben noch Randnummer 49 Leistungen nach dem Dritten, Vierten, Sechsten und Siebten Kapitel des Zwölften Buches Sozialgesetzbuch (SGB XII) beziehen, Randnummer 50 Der Antrag durfte gemäß Abs. 1 Satz 2 der Vorschrift nicht abgelehnt werden. Abweichend von Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 konnten gemäß Abs. 1 Satz 3 auch Personen mit Anspruch auf Beihilfe nach beamtenrechtlichen Grundsätzen, die bisher nicht über eine auf Ergänzung der Beihilfe beschränkte private Krankenversicherung verfügten und auch nicht freiwillig
der gesetzlichen Krankenversicherung versichert waren, eine die Beihilfe ergänzende Absicherung im Standardtarif gemäß § 257 Abs. 2a Nr. 2b SGB V verlangen. Die gemäß Abs. 1 abgeschlossenen Versicherungsverträge im Standardtarif wurden gemäß Abs. 4 zum 1. Januar 2009 auf Verträge im Basistarif nach § 12 Abs. 1a Versicherungsaufsichtsgesetz (VAG) umgestellt. Randnummer 51 Ursprünglich ebenfalls
das GKV-WSG eingefügt (Art. 43), nachfolgend aber wortgleich
das Gesetz zur Reform des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG-Reformgesetz) vom
den §§ 192 ff. Versicherungsvertragsgesetz (VVG) sowie u.a. des § 12 VAG
Kraft. § 193 Abs. 3 Satz 1 VVG brachte – weitergehend als § 315 SGB V – eine allgemeine Versicherungspflicht für alle Personen mit Wohnsitz im
land (Bürgerversicherung). Sie richtet sich gemäß § 193 Abs. 1 Satz 1 VVG auf Abschluss und Aufrechterhaltung einer Krankheitskostenversicherung bei einem
Deutschland zugelassenen Versicherungsunternehmen, die mindestens eine Kostenerstattung für ambulante und stationäre Heilbehandlung umfasst und deren vereinbarte Selbstbehalte für tariflich vorgesehene Leistungen maximal 5.000 Euro jährlich betragen dürfen. Nach Satz 2 der Vorschrift besteht die Pflicht nicht für Personen, die Randnummer 52
der gesetzlichen Krankenversicherung versichert oder versicherungspflichtig sind oder Randnummer 53 Anspruch auf freie Heilfürsorge haben, beihilfeberechtigt sind oder vergleichbare Ansprüche haben im Umfang der jeweiligen Berechtigung oder Randnummer 54 Anspruch auf Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz haben oder Randnummer 55 Empfänger laufender Leistungen nach dem Dritten, Vierten, Sechsten und Siebten Kapitel des Zwölften Buches Sozialgesetzbuch sind für die Dauer dieses Leistungsbezugs und während Zeiten einer Unterbrechung des Leistungsbezugs von weniger als einem Monat, wenn der Leistungsbezug vor dem 1. Januar 2009 begonnen hat. Randnummer 56 Nach Satz 3 genügt ein vor dem 1. April 2007 vereinbarter Krankheitskostenversicherungsvertrag den Anforderungen des Satzes 1. Randnummer 57 Korrespondierend zur Versicherungspflicht aller Bürger sind private Versicherungsunternehmen nach § 193 Abs. 5 VVG verpflichtet, Randnummer 58 allen freiwillig
der gesetzlichen Krankenversicherung Versicherten Randnummer 59
nerhalb von sechs Monaten nach Einführung des Basistarifes, Randnummer 60
nerhalb von sechs Monaten nach Beginn der im SGB V vorgesehenen Wechselmöglichkeit im Rahmen ihres freiwilligen Versicherungsverhältnisses, Randnummer 61 allen Personen mit Wohnsitz
Deutschland, die nicht
der GKV versicherungspflichtig sind, nicht zum Personenkreis nach Nummer 1 oder Absatz 3 Satz 2 Nr. 3 und 4 gehören und die nicht bereits eine private Krankheitskostenversicherung mit einem
Deutschland zum Geschäftsbetrieb zugelassenen Versicherungsunternehmen vereinbart haben, die der Pflicht nach Absatz 3 genügt, Randnummer 62 Personen, die beihilfeberechtigt sind oder vergleichbare Ansprüche haben, soweit sie zur Erfüllung der Pflicht nach Absatz 3 Satz 1 ergänzenden Versicherungsschutz benötigen, Randnummer 63 allen Personen mit Wohnsitz
Deutschland, die eine private Krankheitskostenversicherung im Sinn des Absatzes 3 mit einem
Deutschland zum Geschäftsbetrieb zugelassenen Versicherungsunternehmen vereinbart haben und deren Vertrag nach dem 31. Dezember 2008 abgeschlossen wird, Randnummer 64 Versicherung im Basistarif nach § 12 Abs. 1a des Versicherungsaufsichtsgesetzes (VAG) zu gewähren. Dessen Vertragsleistungen müssen nach Art, Umfang und Höhe den Leistungen nach dem Dritten Kapitel des SGB V, auf die ein Anspruch besteht, jeweils vergleichbar sein (§ 12 Abs. 1a VAG). Randnummer 65 Für diesen Bereich der anderweitigen privaten Absicherung bedurfte es keiner näheren Bestimmung ihres Umfangs, weil diese
1 Satz 1 Nr. 2 SGB V erfolgte, wonach der allgemeine Anspruch auf Krankenversicherungsschutz u.a. voraussetzte, dass über eine "Krankheitsvollversicherung" nicht verfügt wurde. Zwar trat die Vorschrift erst am 1. Juli 2007
Kraft, doch hatte sie der Gesetzgeber des § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V bereits
seinen Willen aufgenommen (als Art. 1 Nr. 213 GKV-WSG). Das Gleiche gilt für den am 1. Januar 2009
Kraft getretenen § 193 Abs. 3 Satz 1 VVG, wonach die Versicherungspflicht "mindestens eine Kostenerstattung für ambulante und stationäre Heilbehandlung umfasst" (als Art. 43 Nr. 1 GKV-WSG, dort noch als "§ 178a" bezeichnet und später wortgleich als "§ 193"
das VVG-Reformgesetz vom 23. November 2007 transponiert, vgl. dort Art. 10, 11).
Ermangelung einer anderweitigen Festlegung kann es sich auch hierbei grundsätzlich nur um einen Vollschutz handeln. Ferner spricht gegen die Beliebigkeit einer anderweitigen Absicherung die Begrenzung der Selbstbehalte
3 Satz 1 VVG auf maximal 5.000 Euro jährlich, die eine Umgehung der Versicherungspflicht bezweckt (Bericht des Ausschusses für Gesundheit (14. Ausschuss) BT-Drucks. 16/4247 S. 67). Damit wäre nicht zu vereinbaren, dass die Ausgestaltung des anderweitigen Schutzes im Übrigen zur Disposition steht. Bei der Auslegung des § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V sind diese später
Kraft getretenen, aber bereits vom Willen des historischen Gesetzgebers umfassten Regelungen zu berücksichtigen. Randnummer 66 Die Bewertung eines bestehenden anderweitigen Versicherungsschutzes als Ausschlussgrund kann bei der Auffangversicherung
der GKV nicht wesentlich anders ausfallen als
der PKV. Für eine wesentliche unterschiedliche Behandlung der durch § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V der GKV zugeordneten Betroffenen ließe sich
soweit eine sachliche Rechtfertigung nicht finden. Randnummer 67
Deutschland gewährleistet werden (Entwurf des GKV-WSG, BT-Drucks 16/3100 S. 94 DoppelBuchst. bb und cc). Damit soll verhindert werden, dass Einwohner "im Bedarfsfall nicht ausreichend versorgt oder auf steuerfinanzierte staatliche Leistungen angewiesen" sind (Bericht des Ausschusses für Gesundheit (14. Ausschuss) BT-Drucks. 16/4247 S. 66). Diesem Zweck liefe es grundsätzlich zuwider, dass eine anderweitige Absicherung bereits dann den Zugang zur Auffangversicherung versperrt, wenn sie nur einen beliebigen Teil des Krankheitsrisikos abdeckte (so auch KassKomm/Peters, § 5 SGB V Rn. 162; Gerlach
Hauck/Haines, SGB V § 5 Rn. 474a; Marlow/Spuhl, VersR 2009, 593, 594 f.). Neben Normzweck, systematischem Zusammenhang und dem verfassungsrechtlichen Willkürverbot spricht für diese Auslegung letztlich auch, dass sonst kein Maßstab für die Feststellung einer ausreichenden anderweitigen Absicherung bestünde. Randnummer 68 bb. Dem somit grundsätzlich gebotenen Vollschutz genügt der bei der Klägerin bestehende Schutz über TRICARE, wie das Sozialgericht richtig erkannt hat. Randnummer 69 Nach den Tarifbedingungen hat die Klägerin u.a. Anspruch auf ambulante und stationäre Krankenbehandlung, klinische Prävention, Heil-, Hilfs- und Arzneimittelversorgung. Darin liegt ein den Leistungen der GKV vergleichbarer Schutz und damit ein Anspruch auf anderweitige Absicherung im Sinne von § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V. Dies gilt sowohl
Ansehung der Pflicht zur Selbstkostentragung bis 3.000 US-Dollar als auch im Hinblick auf das Fehlen einer Pflegeversicherung sowie eines Schutzes für Zahnbehandlung. Randnummer 70
Grenzen erwünscht. So sind die Versicherer gemäß § 12 Abs. 1a Satz 3 VAG verpflichtet, im Basistarif die Möglichkeit zur Vereinbarung von Selbstbehalten bis zu 1.200 EUR anzubieten. § 193 Abs. 3 Satz 1 VVG gestattet darüber hinaus zur Erfüllung der Versicherungspflicht Selbstbehalte bis zu 5.000 Euro. Die Selbstkostenbeteiligung von 3.000 US-Dollar jährlich entspricht einem Betrag von z. Zt. ca. 2.150 Euro. Selbst unter Hinzurechnung der monatlichen Beiträge
Höhe von ca. 177 US-Dollar (ca. 125 Euro) liegt die Gesamtbelastung schon deutlich unter der maximalen Selbstbehaltsgrenze von 5.000 Euro, zu der noch die Belastung durch Beiträge hinzutritt (im Jahre 2008 konnte im Standardtarif der PKV nach § 315 SGB V eine monatliche Höchstgebühr von bis zu ca. 530 Euro verlangt werden, vgl. Greß/Walendzik/Wasem, Sozialer Fortschritt 2009, 147, 148; im Basistarif ist die Belastung gemäß § 12 Abs. 1c VAG vergleichbar). Randnummer 71
der GKV bzw. dem Standard- oder Basistarif der PKV ein Schutz für Zahnbehandlung überhaupt fehlt. Dabei ist im Ausgangspunkt zu bedenken, dass der entsprechende Schutz auch
der GKV und so gemäß § 12 Abs. 1a VAG auch im Basistarif historisch wechselnden Einschränkungen unterliegt und von Leistungsausschlüssen und Zuzahlungen geprägt ist. Für Asylbewerber ist er nach Maßgabe der §§ 2, 4 AsylbLG noch stärker eingeschränkt. Randnummer 73 Weder die Begriffe "Absicherung im Krankheitsfall"
1 Nr. 13 SGB V noch "Krankheitsvollversicherung"
1 Satz 1 Nr. 2 SGB V noch "Kostenerstattung für ambulante und stationäre Heilbehandlung"
3 Satz 1 VVG sind
soweit aus sich heraus eindeutig. Nach Auffassung des Senats bedarf es trotz der Unterschiede zwischen GKV und PKV und der unterschiedlichen Wortwahl einer im Wesentlichen einheitlichen Auslegung des mit diesen Begriffen
tendierten Schutzniveaus. Der Umfang der "Absicherung" nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V ist im Lichte der Parallelnorm des § 193 Abs. 3 VVG zu
terpretieren; dagegen dürfte die Übergangsbestimmung des § 315 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V nicht ausschlaggebend sein. Ohne im Wesentlichen einheitliche Bestimmung des Schutzniveaus hinge von dem oft zufälligen Umstand, ob zuletzt eine gesetzliche oder eine private Krankenversicherung bestanden hat (§ 5 Abs. 1 Nr. 13 Buchst. a SGB V), nicht nur der Träger der Auffangversicherung ab, sondern auch, ob überhaupt eine Versicherungspflicht besteht. Für eine solche Ungleichbehandlung besteht keine sachliche Rechtfertigung. Für eine einheitliche Auslegung spricht auch, dass alle genannten Bestimmungen vom Willen des GKV-WSG-Gesetzgebers umfasst waren. Randnummer 74 Die "Absicherung im Krankheitsfall" ist der weiteste Begriff; er umfasst den Schutz der Klägerin bei TRICARE ohne weiteres auch ohne Anspruch auf Zahnbehandlung. "Krankheitsvollversicherungen" treten
der PKV mit unterschiedlichem Leistungsspektrum
Erscheinung (vgl. etwa BVerfG 10. Juni 2009 – 1 BvR 706/08, BVerfGE 123, 186, Rn. 5). Wenn sie auch im Allgemeinen ein höheres und umfassenderes Leistungsniveau als die GKV aufweisen, stehen einzelne Leistungsausschlüsse dem Charakter eine Vollversicherung nicht entgegen. Randnummer 75 Die Wendung "ambulante und stationäre Heilbehandlung"
3 Satz 1 VVG wird im Bericht des Ausschusses für Gesundheit (14. Ausschuss, BT-Drucks. 16/4247 S. 67, noch zum "§ 178a" VVG des GKV-WSG) als Bezeichnung für "klassische Leistungsbereiche
der PKV" angesehen und
soweit auf § 12 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 und 2 der Kalkulationsverordnung verwiesen (KalV – Verordnung über die versicherungsmathematischen Methoden zur Prämienkalkulation und zur Berechnung der Alterungsrückstellung
der privaten Krankenversicherung vom 18. November 1996; gemeint war offenbar § 12 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 und 2 KalV). Nach § 12 Abs. 1 Satz 1 KalV sind als Krankenversicherungstarife mit gleichartigem Versicherungsschutz,
die der Versicherte zu wechseln berechtigt ist, solche Tarife anzusehen, die gleiche Leistungsbereiche wie der bisherige Tarif umfassen und für die der Versicherte versicherungsfähig ist. Nach Abs. 1 Satz 2 sind Leistungsbereiche
sbesondere: Randnummer 76 Kostenerstattung für ambulante Heilbehandlung, Randnummer 77 Kostenerstattung für stationäre Heilbehandlung sowie Krankenhaustagegeldversicherungen mit Kostenersatzfunktion, Randnummer 78 Kostenerstattung für Zahnbehandlung und Zahnersatz, Randnummer 79 Die weiteren aufgeführten Leistungsbereiche (Nr. 4 bis 7) betreffen laufende Geldleistungen und keine Krankenbehandlung.
V wird somit für die PKV zwischen "ambulanter und stationärer Heilbehandlung" einerseits und "Zahnbehandlung und Zahnersatz" andererseits unterschieden. Überträgt man das auf § 193 Abs. 3 Satz 1 VVG, begründet das Fehlen eines entsprechenden Versicherungsschutzes für Zahnbehandlung und Zahnersatz keine Versicherungspflicht
der PKV. Dieser Folgerung wird
der privatversicherungsrechtlichen Literatur zugestimmt (vgl. Marlow/Spuhl, VersR 2009, 593, 596 f.; Grote/Bronkars, VersR 2008,
Prölss/Martin, VVG 28. Aufl. § 193 Rn. 11). Randnummer 80 Der Senat schließt sich dem an. Im SGB V stehend wären die Worte "ambulante und stationäre Heilbehandlung" zwar kaum im Sinne eines Ausschlusses der Zahnbehandlung zu
terpretieren (vgl. etwa §§ 27 Abs. 1, 28 Abs. 1 und 2 SGB V, die unter dem Begriff "Krankenbehandlung" auch die zahnärztliche Behandlung erfassen). Doch hat diese Begrifflichkeit
der PKV eine solche Bedeutung, weshalb im Bericht des Ausschusses für Gesundheit zu § 178a (= § 193) Abs. 3 Satz 1 VVG (a.a.O.) zu Recht auf § 12 KalV hingewiesen wird (so auch Grote/Bronkars, a.a.O.). Unabhängig davon genügt ein vor dem 1. April 2007 vereinbarter Krankheitskostenversicherungsvertrag gemäß § 193 Abs. 3 Satz 3 VVG den Anforderungen des Satzes 1 der Vorschrift. Ein Zahnversicherungsschutz ist für Altfälle dieser Art daher erst Recht nicht erforderlich. Dies ist bei der Auslegung des Begriffs "anderweitiger Anspruch auf Absicherung" zu berücksichtigen. Randnummer 81 Bei im Wesentlichen einheitlicher
terpretation der vom GKV-WSG-Gesetzgeber vorgesehenen "Eingriffsschwelle" für den Versicherungszwang steht somit der fehlende Anspruch auf Zahnbehandlung der Annahme einer anderweitigen Absicherung im Sinne des § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V nicht entgegen. Eine Auslegung des Begriffs "Absicherung"
1 Nr. 13 SGB V im Lichte der Wendung "ambulante und stationäre Heilbehandlung" aus § 193 Abs. 3 VVG ist, wie oben ausgeführt, schon zur Vermeidung einer sachwidrigen Ungleichbehandlung geboten. Abgesehen davon erschiene es auch im Hinblick auf die Vertrags- und Handlungsfreiheit der Betroffenen verfassungsrechtlich problematisch, bei einer bestehenden Absicherung der hier vorliegenden Art allein wegen fehlenden Schutzes für Zahnbehandlung eine Pflicht zum Abschluss einer (gesetzlichen oder privaten) Krankenversicherung zu statuieren.
sbesondere bei Versicherungspflicht
der GKV kann ein passend zugeschnittener ergänzender Schutz nicht erlangt werden, sondern nur ein vollständiger Eintritt
dieses System; dabei verfiele die bisherige, u.U. kostenfreie Absicherung, die einen erheblichen Vermögenswert darstellen kann. Dem kann nicht mit dem Abschluss einer ergänzenden Zahnversicherung
der PKV begegnet werden, wenn diese nicht zum Abschluss bereit ist. III. Randnummer 82 Die Beiladung eines privaten Krankenversicherers gemäß § 75 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) schied aus. Die Klägerin hat einen solchen nicht benannt. Auch eine Beiladung nach § 75 Abs. 2 SGG kam nicht
Betracht. Eine unmittelbare Auswirkung der Entscheidung dieses Rechtsstreits auf die Rechtsstellung eines Versicherungsunternehmens ist nicht ersichtlich. IV. Randnummer 83 Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG. Randnummer 84 Die Zulassung der Revision beruht auf § 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG. Die für den Ausgang des Rechtsstreits erheblichen Fragen,
sbesondere zu Art und Umfang des Anspruchs auf anderweitige Absicherung i.S.d. § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V, sind
der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts bislang nicht geklärt.
KI-Erklärung auf Basis des amtlichen Gesetzestextes. Orientierend, ersetzt keine Rechtsberatung.