Anerkennung einer bandscheibenbedingten Erkrankung der Lendenwirbelsäule als Berufskrankheit nach Nr. 2108 der BKV bei einer Altenpflegerin Orientierungssatz 1. Zur Anerkennung einer bandscheibenbedin

§ 9Nr.

7). Randnummer 25 Ausgehend hiervon war die Klägerin während ihrer beruflichen Tätigkeit als Altenpflegerin vom

1. Januar 1974 bis zu ihrem Ausscheiden im Oktober 2004 im Sinne des § 2 Abs. 1 Nr. 1 SGB VII als Beschäftigte in der gesetzlichen Unfallversicherung versichert. Sie war auch während der Ausübung ihrer Tätigkeit gefährdenden Einwirkungen im Sinne der BK 2108 durch schweres Heben und Tragen von Patienten in ausreichendem Maße ausgesetzt. Dies ergibt sich aus den Angaben der Klägerin zu ihren Tätigkeiten und den Ermittlungen der Präventionsabteilung der Beklagten. Randnummer 26 Daneben liegt bei der Klägerin auch eine bandscheibenbedingte Erkrankung der LWS im Sinne der BK 2108 vor. Hiervon geht der Senat nach den überzeugenden Ausführungen des Sachverständigen Dr. S. unter Berücksichtigung der bildgebenden Befunde aus den Jahren 2003 und 2004 und unter Heranziehung der "Medizinischen Beurteilungskriterien zu bandscheibenbedingten Berufskrankheiten der Lendenwirbelsäule" (Konsensempfehlungen; veröffentlicht in Trauma und Berufskrankheit 2005, S. 211 ff.) aus. Diese Konsensempfehlungen entsprechen dem aktuellen Erkenntnisstand medizinisch-wissenschaftlicher Erfahrungssätze zur Beurteilung der BK 2108, die von der großen Mehrheit der auf dem betreffenden Gebiet tätigen Fachwissenschaftler anerkannt werden (siehe aktuell Schröter, Begutachtung der BK 2108 in Anwendung der Konsenskriterien, Med Sach 2011, 107; im Übrigen BSG, Urteil vom
2. Oktober 2009 – B 2 U 16/08 R – zitiert nach juris; Urteil vom
3. Juni 2006 – B 2 U 13/05 R –

§ 9Nr.

9). Das Krankheitsbild der Klägerin entspricht klinisch und bildgebend dem lokalen Lumbalsyndrom, welches in den Konsensempfehlungen als Typ 1 der bandscheibenbedingten Erkrankung der LWS bezeichnet wird. Danach sollen folgende Kriterien erfüllt sein: altersuntypische Höhenminderung einer oder mehrerer Bandscheiben, Schmerz durch Bewegung, Segmentbefund mit provozierbarem Schmerz, Entfaltungsstörung der LWS, erhöhter Tonus der Muskulatur (Konsensempfehlungen, a.a.O., S. 216). Das MRT vom

1. Oktober 2003 zeigt im Segment L5/S1 neben einem Prolaps eine Chondrose III. Grades. Dies hat der Radiologe Dr. D. in seinem Befundbericht beschrieben. Die Sachverständigen MR Dr. M. und Dr. S. haben diese Feststellung bestätigt. Chondrosen ab dem II. Grad sind in jedem Fall, unabhängig vom Alter der Betroffenen, altersuntypisch (siehe Konsensempfehlungen, a.a.O., S. 214). Die Beschwerden der Klägerin stimmen auch mit diesem Befund überein. Die Orthopädin P. hat im November 2000 einen Klopfschmerz im Kreuzbein beschrieben und ein chronisches Lumbalsyndrom diagnostiziert. Auch bei späteren Untersuchungen fanden sich, Schmerzen im Bereich der LWS (Dr. F. am
2. Oktober 2003) bzw. in der unteren LWS (Dr. D. am
3. Februar 2004). Gegenüber Dr. S. hat die Klägerin beim Beklopfen der Dornfortsätze der LWS Schmerzen angegeben. Dr. S. hat dementsprechend auch ein chronisches rückfälliges Schmerzsyndrom im Bereich der LWS bei Veränderungen im Lenden-Kreuzbeinübergangssegment diagnostiziert. Auch MR Dr. M. hält die Beschwerden und die Befunde für übereinstimmend. Zudem hat die Klägerin wiederholt über Bewegungsschmerzen in der LWS geklagt, so am
4. Januar 2003 gegenüber Dr. W. ("sagenhafte anhaltende Schmerzen" während der Arbeit), am
5. Oktober 2003 gegenüber Dr. F. (belastungsabhängige Schmerzen) und während des Aufenthaltes in der M.-Klinik vom
6. Januar 2004 bis
7. Februar 2004 (Beschwerden im LWS-Bereich mit Schmerzausstrahlung in die untere BWS, u. a. beim Heben und Tragen). Bei der Klägerin hat schließlich eine Entfaltungsstörung der LWS vorgelegen. Dr. F. hat die Anteflexion der LWS als deutlich eingeschränkt beschrieben. Eine deutliche Einschränkung der Beweglichkeit der LWS hat auch Dr. D. bei der Aufnahme der Klägerin in die M. Klinik am
8. Januar 2004 als vermerkt. Damit liegt die Mehrzahl der Kriterien des Typ 1 der bandscheibenbedingten Erkrankung der LWS vor. Der Senat folgt daher den Ausführungen der Sachverständigen Dres. M. und S., die die Erkrankung der Klägerin als bandscheibenbedingte Erkrankung der LWS eingestuft haben. Demgegenüber überzeugt Dr. L. nicht. Eine bandscheibenbedingte Erkrankung im Sinne der BK 2108 setzt nicht notwendig eine Reizung der Nervenwurzel voraus. Dies mag für das lumbale Wurzelsyndrom als Typ 2 der bandscheibenbedingten Erkrankungen zutreffend sein, wird aber bei Typ 1 gerade nicht gefordert (siehe Konsensempfehlungen, a.a.O., S. 216). Randnummer 27 Diese bandscheibenbedingte Erkrankung hat die Klägerin auch objektiv gezwungen, die belastende Tätigkeit zu unterlassen. Hier folgt der Senat den überzeugenden Ausführungen von Dr. D. in seinem Entlassungsbericht, die Tätigkeit der Klägerin als Altenpflegerin mit häufigem Heben und Tragen sei geeignet, die Beschwerden erneut zu verstärken. Um eine Verschlimmerung der bandscheibenbedingten Erkrankung zu vermeiden, bleibt der Klägerin daher nur die Aufgabe dieser Tätigkeiten. Dies hat im Übrigen keiner der Sachverständigen in Abrede gestellt. Diese wirbelsäulenbelastenden Tätigkeiten hat die Klägerin auch tatsächlich im Oktober 2004 aufgegeben. Dabei kommt es für die Anerkennung der BK 2108 nicht entscheidend darauf an, dass die Klägerin die Tätigkeit erst nach dem Erlass des angefochtenen Bescheides aufgegeben hat. Denn maßgeblicher Zeitpunkt für die Beurteilung der Sach- und Rechtslage der vorliegenden kombinierten Anfechtungs- und Feststellungsklage ist der Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung (Keller in Meyer-Ladewig/Keller/ Leitherer,
9. Auflage, § 55 SGG, RdNr. 21). Randnummer 28 Die Einwirkungen, denen die Klägerin während ihres Berufslebens ausgesetzt war, sind auch nach Überzeugung des Senats mit hinreichender Wahrscheinlichkeit wesentliche (Mit)-Ursache des LWS-Leidens der Klägerin. Randnummer 29 Hinreichende Wahrscheinlichkeit liegt vor, wenn bei vernünftiger Abwägung aller Umstände mehr für als gegen den geltend gemachten Ursachenzusammenhang spricht und ernste Zweifel ausscheiden, so dass darauf die richterliche Überzeugung gegründet werden kann. Die bloße Möglichkeit einer Verursachung genügt dagegen nicht. Dabei muss die versicherte Einwirkung nach der im Recht der gesetzlichen Unfallversicherung geltenden "Theorie der wesentlichen Bedingung" an der Verursachung der geltend gemachten Erkrankung wesentlich mitgewirkt haben. Gesichtspunkte zur Beurteilung der Wesentlichkeit sind neben möglichen konkurrierenden Ursachen und der Krankheitsgeschichte insbesondere auch die Art und das Ausmaß der versicherten Einwirkung sowie ergänzend auch der Schutzzweck der Norm, wobei insgesamt die aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisse zu berücksichtigen sind (vgl. BSG, Urteil vom
10. April 2005 – B 2 U 27/04 R –

§ 8Nr.

15; Urteil vom 9. Mai 2006 – B 2 U 1/05 R –

§ 8Nr.

17). Randnummer 30 Danach liegt eine ernste Zweifel ausschließende Wahrscheinlichkeit dafür vor, dass zwischen der Tätigkeit der Klägerin als Altenpflegerin und der von ihr als BK geltend gemachten Erkrankung ein wesentlicher ursächlicher Zusammenhang besteht. Randnummer 31 Mit dem Sachverständigen Dr. S. geht der Senat davon aus, dass das Krankheitsbild der Klägerin in die Fallgruppe B einzustufen ist. Dem hat auch Dr. L. für den Fall des Vorliegens einer bandscheibenbedingten Erkrankung zugestimmt. In die Fallgruppe B der Konsensempfehlungen werden bandscheibenbedingte Erkrankungen eingeordnet, die die Segmente L5/S1 und/oder L4/5 betreffen und die die Ausprägung eines Prolapses oder einer Chondrose Grad II haben. Diese Voraussetzung ist bei der Klägerin mit dem am

1. Oktober 2003 festgestellten Prolaps im Segment L5/S1 mit einer Chondrose III. Grades erfüllt. Randnummer 32 Für die Einstufung des Krankheitsbildes der Klägerin kommen innerhalb der Fallgruppe B lediglich die Konstellationen B2 bis B6 in Betracht. Denn zum einen fehlt es an wesentlichen konkurrierenden Ursachenfaktoren, die zu der Erkrankung geführt haben können (Fallgruppen B9, B10). Welche anlagebedingte Faktoren konkurrierende Ursachen sind, ist in den Konsensempfehlungen im Einzelnen aufgeführt (Konsensempfehlungen, a.a.O., S. 250 f.). Keiner der dort genannten Faktoren liegt nach den Befunden bei der Klägerin vor. Insbesondere wird die von Dr. F. festgestellte Steilfehlstellung des thoracolumbalen Übergangs in den Konsensempfehlungen nicht als konkurrierende Ursache erwähnt. Zum anderen fehlt es an einer Begleitspondylose (Fallgruppen B1, B7, B8). Spondylosen sind nach den Konsensempfehlungen vordere und seitliche Randzackenbildungen an den Wirbelkörpern (Konsensempfehlungen, a.a.O., S. 215). Als Begleitspondylose wird Randnummer 33 "eine Spondylose, in/im nicht von Chondrose oder Vorfall betroffenen Segment(en) sowie in/im von Chondrose oder Vorfall betroffenen Segment(en), die nachgewiesenermaßen vor dem Eintritt der bandscheibenbedingten Erkrankung im Sinne einer Chondrose oder eines Vorfalls aufgetreten ist", Randnummer 34 definiert. Diese Begleitspondylose muss über das Altersmaß hinausgehen und mindestens zwei Segmente betreffen (siehe Konsensempfehlungen, a.a.O., S. 216 f.). Dies ist bei der Klägerin nicht der Fall. Dr. F. hat zwar eine Spondylose in den Segmenten L5/S1 und L2/3 beschrieben. Entsprechendes hat auch die Orthopädin Petz festgestellt. Demgegenüber hat der Sachverständige MR Dr. M. lediglich spondylotische Anbauten an den Vorderkanten des Segmentes L2/3 beschrieben, während der Sachverständige Dr. S. lediglich im Segment L5/S1 eine Spondylose für nachgewiesen hält. Diese unterschiedlichen Befunde sprechen dafür, dass es sich nur um Spondylosen eines minimalen Grades handeln kann, denn bei deutlich ausgeprägten Spondylosen wäre eine übereinstimmende Befundung der Ärzte und Sachverständigen in Auswertung der Röntgenaufnahmen der Jahre 2000 und 2003 zu erwarten gewesen. Minimale Spondylosen (Grad I) sind aber nicht altersuntypisch (siehe Konsensempfehlungen, a.a.O., S. 214, Übersicht 4). Randnummer 35 Aber auch wenn man zu Gunsten der Klägerin von altersuntypischen Spondylosen in den Segmenten L2/3 und L5/S1 ausgeht, fehlt es an der weiteren Voraussetzung der Begleitspondylose, des Befalls zweier Segmente. Denn die Spondylose im Segment L5/S1 ist infolge des dort aufgetretenen Prolapses bei der Bewertung nicht zu berücksichtigen. Dies wäre nur dann der Fall, wenn die Spondylose vor der Wirbelsäulenerkrankung nachgewiesen wäre. Entsprechende Befunde hat aber keiner der Ärzte oder Sachverständigen erhoben. Die Klägerin war erstmals mit Wirbelsäulenbeschwerden bei der Orthopädin P. in am
2. November 2000 in Behandlung (siehe auch Befundbericht Dr. F.). Diese hat in ihrem Befundbericht hierzu neben Spondylosen in den Segmenten L2/3 und L5/S1 einen fast aufgehobenen Zwischenwirbelraum bei L5/S1 beschrieben. Dabei handelt es sich bereits um eine Lendenwirbelsäulenerkrankung im Sinne der BK 2108 (mindestens Chondrose II. Grades). Dass die von der Orthopädin beschriebenen Spondylosen bereits zuvor bestanden haben, ist nicht ersichtlich. Randnummer 36 Im Übrigen kommt es für die Entscheidung des Senats auf das Fehlen der Begleitspondylose nicht entscheidend an, weil bei deren Vorhandensein die BK nach Fallgruppe B1 der Konsensempfehlungen gerade ohne Weiteres anzuerkennen wäre. Randnummer 37 Die Erkrankung der Klägerin ist auch nicht den Fallgruppen B4 bis B6 zuzuordnen. Insoweit fehlt es an einem Nachweis einer bandscheibenbedingten Erkrankung der HWS. Zwar hat MR Dr. M. zwischen den Segmenten C5 und C7 eine umformende Verschleißerkrankung beschrieben. Dabei handelt es sich jedoch nicht um eine bandscheibenbedingte Erkrankung, denn diese hat Dr. S. nach Auswertung der Röntgenaufnahmen der HWS ausgeschlossen. Randnummer 38 Die Erkrankung der Klägerin gehört – entgegen der Ausführungen von Dr. S. und Dr. L. – auch nicht in die Fallgruppe B3, weil bei der Klägerin eines der zusätzlichen Kriterien der Fallgruppe B2 vorliegt. Die zusätzlichen Kriterien lauten wie folgt: Randnummer 39 Höhenminderung und/oder Prolaps an mehreren Bandscheiben – bei monosegmentaler Chondrose/Vorfall in L5/S1 oder L4/5 "black disc" im MRT in mindestens zwei Segmenten Randnummer 40 Besonders intensive Belastung; Anhaltspunkt: Erreichen des Richtwertes für die Lebensdosis in weniger als 10 Jahren. Randnummer 41 Besonderes Gefährdungspotenzial durch hohe Belastungsspitzen; Anhaltspunkt: Erreichen der Hälfte des MDD-Tagesdosis-Richtwertes durch hohe Belastungsspitzen (Frauen ab 4 ½ kN; Männer ab 6 kN). Randnummer 42 Bei der Klägerin hat sich ein besonderes Gefährdungspotenzial durch hohe Belastungsspitzen verwirklicht. Belastungsspitzen liegen bei Druckkräften ab 4,5 kN vor und ein besonderes Gefährdungspotenzial verwirklicht sich, wenn die Druckkräfte der Belastungsspitzen mindestens die Hälfte der nach dem Mainz-Dortmunder-Dosis-Modell (Jäger u.a., Arbeitsmedizin Sozialmedizin Umweltmedizin, 1999, 112 ff.) aufgestellten Tagesdosis (für Frauen mit 3,5 kNH) erreichen. Dies war bei der Klägerin während der Ausübung sämtlicher Schichten der Fall. Nach den Ermittlungen der Präventionsabteilung der Beklagten unter Berücksichtigung der Einwände der Betriebsleiterin gegen die Darstellung der Klägerin war die Klägerin während der Frühschicht Druckkräften über 4,5 kN mindestens wie folgt ausgesetzt: Randnummer 43 Laufende Nr. 2: 10 Hebe- oder Tragevorgänge bei einer Druckkraft von 4.600 N und einer Dauer pro Schicht von 0,021 Stunden (h). Das Quadrat der Druckkraft ist mit der Einwirkungszeit pro Schicht zu einer Zwischengröße von 444.360 Nh zu vervielfältigen. Randnummer 44 Laufende Nr. 3: 14 Hebe- oder Tragevorgänge bei einer Druckkraft von 5.700 N und einer Dauer von 0,029 h. Das Quadrat der Druckkraft ist mit der Einwirkungszeit pro Schicht zu einer Zwischengröße von 942.210 Nh zu vervielfältigen. Randnummer 45 Laufende Nr. 4: 10 Hebe- oder Tragevorgänge bei einer Druckkraft von 4.600 N und einer Dauer von 0,021 h. Das Quadrat der Druckkraft ist mit der Einwirkungszeit pro Schicht zu einer Zwischengröße von 444.360 Nh zu vervielfältigen. Randnummer 46 Laufende Nr. 6: 8 Hebe- oder Tragevorgänge bei einer Druckkraft von 4.600 N und einer Dauer von 0,017 h. Das Quadrat der Druckkraft ist mit der Einwirkungszeit pro Schicht zu einer Zwischengröße von 359.720 Nh zu vervielfältigen. Randnummer 47 Aus den Zwischengrößen ist die Summe von 2.190.650 Nh zu bilden. Diese ist durch die tägliche Arbeitsstundenzahl 8 zu teilen und daraus die Wurzel zu ziehen, ergibt 523,289 N. Dieses Ergebnis ist wiederum mit 8 Stunden auf 4186,31 Nh = 4,2 kNh als Tagesdosis zu vervielfältigen. Randnummer 48 Für die Spätschicht gilt entsprechend Folgendes: Randnummer 49 Laufende Nr. 2: 12 Hebe- oder Tragevorgänge bei einer Druckkraft von 4.600 N und einer Dauer pro Schicht von 0,025 h. Das Quadrat der Druckkraft ist mit der Einwirkungszeit pro Schicht zu einer Zwischengröße von 529.000 Nh zu vervielfältigen. Randnummer 50 Laufende Nr. 3: 12 Hebe- oder Tragevorgänge bei einer Druckkraft von 5.700 N und einer Dauer von 0,025 h. Das Quadrat der Druckkraft ist mit der Einwirkungszeit pro Schicht zu einer Zwischengröße von 812.250 Nh zu vervielfältigen. Randnummer 51 Laufende Nr. 4: 10 Hebe- oder Tragevorgänge bei einer Druckkraft von 4.600 N und einer Dauer von 0,021 h. Das Quadrat der Druckkraft ist mit der Einwirkungszeit pro Schicht zu einer Zwischengröße von 444.360 Nh zu vervielfältigen. Randnummer 52 Aus den Zwischengrößen ist die Summe von 1.785.610 Nh zu bilden. Diese ist durch die tägliche Arbeitsstundenzahl 8 zu teilen und daraus die Wurzel zu ziehen, ergibt 472,442 N. Dieses Ergebnis ist wiederum mit 8 Stunden auf 3.779,54 Nh = 3,8 kNh als Tagesdosis zu vervielfältigen. Randnummer 53 Für die Nachtschicht ist mindestens Nachfolgendes zu berücksichtigen: Randnummer 54 Laufende Nr. 2: 6 Hebe- oder Tragevorgänge bei einer Druckkraft von 4.600 N und einer Dauer pro Schicht von 0,013 h. Das Quadrat der Druckkraft ist mit der Einwirkungszeit pro Schicht zu einer Zwischengröße von 275.080 Nh zu vervielfältigen. Randnummer 55 Laufende Nr. 3: 6 Hebe- oder Tragevorgänge bei einer Druckkraft von 5.700 N und einer Dauer von 0,013 h. Das Quadrat der Druckkraft ist mit der Einwirkungszeit pro Schicht zu einer Zwischengröße von 422.370 Nh zu vervielfältigen. Randnummer 56 Laufende Nr. 4: 6 Hebe- oder Tragevorgänge bei einer Druckkraft von 4.600 N und einer Dauer von 0,013 h. Das Quadrat der Druckkraft ist mit der Einwirkungszeit pro Schicht zu einer Zwischengröße von 275.080 Nh zu vervielfältigen. Randnummer 57 Aus den Zwischengrößen ist die Summe von 972.530 Nh zu bilden. Diese ist durch die tägliche Arbeitsstundenzahl 8 zu teilen und daraus die Wurzel zu ziehen, ergibt 348,664 N. Dieses Ergebnis ist wiederum mit 8 Stunden auf 2.789,31 Nh = 2,8 kNh als Tagesdosis zu vervielfältigen. Randnummer 58 Danach hat die Klägerin durch Belastungsspitzen über 4,5 kN arbeitstäglich mindestens die Hälfte der Tagesdosis von 3,5 kNh überschritten. Das besondere Gefährdungspotential ist als zusätzliches Kriterium der Fallgruppe B2 auch nach der Modifikation des Mainz-Dortmunder-Dosismodells durch das Urteil des Bundessozialgerichts vom
3. Oktober 2007 – B 2 U 4/06 R – (SozR 4-5671 Anl. 1 Nr. 2108 Nr. 5) noch anzuwenden, soweit die in dem Kriterium genannten Mindestwerte erreicht oder überschritten werden. Denn die hierin vorgenommene Modifikation des MDD lässt ausschließlich unter Verminderung der Anforderungen schon geringere Druckkräfte ohne Beschränkung auf Tagesdosen zur Verursachung von bandscheibenbedingten Erkrankungen ausreichen. Werden die in den Konsensempfehlungen ausgewiesenen Werte – wie vorliegend – überschritten, ist eine Verursachung der Erkrankung durch berufliche Einwirkungen danach erst Recht hinreichend wahrscheinlich. Dementsprechend kommt auch der Einschätzung zu Fallgruppe B2 der "Konsensempfehlungen", wonach das Erreichen der Hälfte des Tagesdosis-Richtwertes ein "Anhaltspunkt" für hohe Belastungsspitzen sei, vorliegend keine einschränkende Bedeutung zu, weil die Klägerin die maßgebliche Belastung zu deutlich überschritten hat. Sie hat im Durchschnitt der Schichten nämlich sogar die volle Tagesdosis allein durch Belastungsspitzen überschritten. Randnummer 59 Die von Dr. L. unter Bezugnahme auf die Ausführungen von S. und G. im Anhang 1 zur Fallgruppe B3 (Konsensempfehlungen, a.a.O., S. 219 f.) vertretene Auffassung, bei einer dreißigjährigen gleichbleibenden Belastung hätte eine Begleitspondylose auftreten müssen, entspricht nicht der Mehrheitsmeinung der Arbeitsgruppe zur Erstellung der Konsensempfehlungen. Während sich gegen die Auffassung von G. und S. im Anhang 2 S. und B.-A. gewandt haben (Konsensempfehlungen, a.a.O., S. 221 f.), wird mehrheitlich unter Ziffer 1.4 der Empfehlungen ausgeführt, dass bei beruflichen Belastungen, bei denen sich die Gefährdung hauptsächlich aus wiederholten Spitzenbelastungen – wie im vorliegenden Fall – ergibt, das Fehlen einer Begleitspondylose keine negative Indizwirkung hat (Konsensempfehlungen, a.a.O., S. 217). Randnummer 60 Der Senat vermag aus den genannten Gründen der Einstufung der Erkrankung der Klägerin in die Fallgruppe B3, wie sie Dres. S. und L. vorgenommen haben, nicht zu folgen. Soweit diese ein besonderes Gefährdungspotential nicht festgestellt haben, steht ihren Ausführungen das eindeutige Ergebnis aus den Ermittlungen der Präventionsabteilung entgegen. Randnummer 61 Da die Feststellung von Belastungsspitzen nicht der medizinischen Einschätzung unterliegt, war der Senat nicht gehalten, ein weiteres Gutachten hierzu einzuholen. Randnummer 62 Nach der Fallgruppe B2 ist nach den hier einschlägigen Konsensempfehlungen ein Zusammenhang zwischen beruflicher Exposition und Lendenwirbelschaden wahrscheinlich. Die Berufung der Klägerin hatte daher Erfolg. Randnummer 63 Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG. Randnummer 64 Die Voraussetzungen nach § 160 Abs. 2 SGG, die Revision zuzulassen, liegen nicht vor.