den hierzu erlassenen Härtefall-Richtlinien liegt ein außergewöhnlich hoher Pflegeaufwand vor, wenn die täglich durchzuführenden Pflegemaßnahmen bei Vorliegen von Schwerstpflegebedürftigkeit
der Pflegestufe 3 das übliche Maß der Grundversorgung quantitativ oder qualitativ weit übersteigen. Ein solch außergewöhnlicher Pflegeaufwand kann insbesondere bei Krebserkrankungen im Endstadium oder bei schwerer Ausprägung der Demenz vorliegen. (Rn.31) 3.
4 S. 2 und 3 SGB 11 darf die Ausnahmeregelung für nicht mehr als 3 % aller versicherten Pflegebedürftigen der Pflegestufe 3, die häuslich gepflegt werden, gelten. Pflegebedürftige, die mit den Leistungen der Pflegeversicherung ihren Pflegebedarf nicht vollständig decken können, haben diesen mit eigenen Mitteln abzudecken oder können hierfür Leistungen des Sozialhilfeträgers in Anspruch nehmen. Kann der Pflegebedürftige bis zum Hauptsacheverfahren darauf verwiesen werden, mit seinem eigenen Einkommen und Vermögen bzw. im Bedarfsfall mittels Sozialleistungen für das Risiko aufzukommen, das über die Leistungen
dem SGB 11 noch verbleibt, so ist die Bejahung eines Härtefalles im Verfahren des einstweiligen Rechtsschutzes zu verneinen. (Rn.37) 4. Für die Frage, welche Bearbeitungszeit für die Bewilligung des anteiligen Pflegegeldes angemessen ist, ist eine Anlehnung an die Voraussetzungen für eine Untätigkeitsklage
1 SGG sachgerecht. Diese ist nicht vor Ablauf von sechs Monaten seit dem Antrag auf Vornahme des Verwaltungsaktes zulässig. In jedem Fall ist eine angemessene Frist davon abhängig, ob die Nichtbescheidung eines Antrages ohne zureichenden Grund erfolgt ist. (Rn.41) Verfahrensgang vorgehend SG Halle (Saale),
folgend: Antragstellerin) begehrt im Wege des einstweiligen Rechtsschutzes die Gewährung weiterer Pflegeeinsätze bis zu einem Gesamtwert von 1.918,- EUR monatlich zur Vermeidung von Härten. Daneben begehrt sie die unverzügliche Auszahlung anteiligen Pflegegeldes für nicht in Anspruch genommene Pflegesachleistungen sowie die Übernahme von Kosten für die Übermittlung eines Pflegegutachtens. Randnummer 2 Die 1931 geborene Antragstellerin ist bei der Antrags- und Beschwerdegegnerin (im Folgenden: Antragsgegnerin) pflegeversichert. Seit Januar 2008 erhält sie Leistungen
der Pflegestufe III,
dem der Sozialmedizinische Dienst H. (SMD) einen Zeitaufwand für die Grundpflege von 276 Minuten täglich festgestellt hatte (Gutachten vom 21. Februar 2008). Die Pflege erfolgt durch einen ambulanten Pflegedienst sowie durch ihren Sohn, der auch ihr Prozessvertreter ist (im Folgenden: Pflegeperson). Sie wohnt in einem Hochhaus in der vierten Etage mit Fahrstuhl und kann mit einem Notruf Hilfe anfordern. Die Pflegeperson bewohnt die gleiche Etage. Die Antragstellerin leidet an vaskulärer Demenz, Morbus Parkinson, Stuhl- und Harninkontinenz, Knotenstruma mit Kurzatmigkeit, Zustand
Operation eines Gebärmuttertumors mit anschließender Bestrahlung sowie Zustand
Schlaganfall mit Kraftminderung rechts. Randnummer 3 Am
dem Schlaganfall, Koordinationsstörungen bei bestehendem Morbus Parkinson im rechten Bein sowie Schwindel mit Sturzneigung angegeben. Die Antragstellerin könne unter Aufsicht selbständig aufstehen und mit dem Rollator im Wohnbereich laufen, wobei der Gang schlurfend und kleinschrittig sei. Außerhalb der Wohnung werde ein Rollstuhl benutzt. Sie trage Oberschenkelkompressionsstrümpfe und leide an geringer Unterschenkelvarikosis, Stuhl- und Harninkontinenz sowie Schluckstörungen. Folge einer Strahlencollitis sei vermehrter Stuhlabgang; sie trage einen supraphobischen Blasenkatheter, der zwei- bis dreimal täglich entleert werde. Die Antragstellerin sei kreislaufstabil, leide an Unruhezuständen, Angst- und Wahrnehmungsstörungen und einem gestörten Tag-
t-Rhythmus. Das Kurzzeitgedächtnis sei stark eingeschränkt, das Langzeitgedächtnis überwiegend erhalten. Sie finde die Toilette nicht, schmiere mit Kot und leide häufig an Durchfällen, so dass öfter eine Teilwäsche nötig sei. Unter gezielter Anleitung könne sie bei der Körperwäsche mitmachen. Die Toilette benutze sie
Aufforderung. Sie habe kein Sättigungsgefühl und esse
ts unkontrolliert. Wegen der Schluckstörungen sei eine mundgerechte Zubereitung der Nahrung erforderlich. Dadurch sie die Nahrungsaufnahme sehr zeitintensiv. Wegen der Gangunsicherheit und Orientierungslosigkeit benötige sie beim Gehen eine Begleitung. Beim An- und Auskleiden, das wegen der häufigen Durchfälle zeitweise häufiger durchzuführen sei, benötige sie Anleitung und Übernahme. Pflegeerschwerende oder -erleichternde Faktoren lägen nicht vor. Es bestehe ein nächtlicher Grundpflegebedarf für die Toilettengänge sowie für das Wechseln von Inkontinenzmaterial, das Anreichen von Flüssigkeiten und Teilwäschen sowie Teilkleiden bei Kotschmieren oder Durchfall. Insgesamt betrage der Zeitaufwand für die Grundpflege 254 Minuten täglich. Der Pflegebedarf habe sich nicht wesentlich geändert und übersteige nicht das Maß der Pflegestufe III. Der
den Härtefallrichtlinien geforderte Pflegeaufwand von sechs Stunden täglich einschließlich regelmäßiger
tpflege werde nicht erreicht. Die Pflege könne von einer Pflegeperson verrichtet werden. Randnummer 4 Unter Bezugnahme auf dieses Gutachten lehnte die Antragsgegnerin den Antrag mit Bescheid vom
4 SGB XI. Es werde nicht erläutert, aus welchen Gründen sich ihr Hilfebedarf im Vergleich zu dem im Jahre 2008 festgestellten Hilfebedarf drastisch gesenkt habe. In dem Gutachten sei für das Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung, das Aufstehen und Zubettgehen, für Stehen und Transfer kein Hilfebedarf ausgewiesen. Dies sei nicht
vollziehbar, da die Antragstellerin über einen Schwerbehindertenausweis mit den Merkzeichen "G" und "aG" verfüge und an drei Tagen in der Woche eine Tagespflege aufsuche sowie regelmäßig Ärzte und Fachärzte aufsuchen müsse. Im Pflegegutachten sei auch nicht dargelegt worden, welcher Hilfebedarf tatsächlich in der
t anfalle. Daher sei die Angabe, eine regelmäßige
tpflege falle nicht an, nicht plausibel. Ebenso wenig sei
vollziehbar, welche Pflegeverrichtungen mit einer Pflegeperson durchgeführt werden könnten. Eine Pflegeperson könne nicht regelmäßig und täglich ununterbrochen am Tag und in der
t Pflegeleistungen erbringen. Ein Großteil des Hilfebedarfs resultiere aus der Krebserkrankung und den Folgen der Behandlung.
dem Angebot eines zugelassenen ambulanten Pflegedienstes vom
den Richtlinien hierfür ein Pflegebedarf im Bereich der Grundpflege von sechs Stunden täglich einschließlich eines regelmäßigen nächtlichen Pflegebedarfs erforderlich sei.
einer Stellungnahme des SMD vom 22. März könne auch die
tpflege mit einer Pflegeperson sichergestellt werden, da die Antragstellerin ausreichend mobil und nicht deutlich übergewichtig sei und keine ausgeprägten Kontrakturen bestünden. Die Grundpflege müsse nicht von zwei Pflegekräften zeitgleich erbracht werden und erfordere auch keinen Aufwand von sechs Stunden täglich. Die Auszahlung von anteiligem Pflegegeld für nicht in Anspruch genommene Pflegesachleistungen sei aufgrund des Wechsels des Pflegedienstes im Januar 2011 bisher nicht erfolgt, da der neue Pflegedienst noch keine Abrechnungen vorgelegt habe. Zu den Kosten für die Übersendung des Gutachtens hat die Antragsgegnerin ausgeführt, § 25 Abs. 5 SGB X i. V. m. dem Justizvergütungs- und Entschädigungsgesetz erlaube ihr die Inrechnungstellung von 0,50 EUR je angefertigter Kopie. Die Antragstellerin könne aber jederzeit während der Geschäftszeiten kostenlos Einsicht in die Unterlagen der Behörde nehmen. Randnummer 8 Das Sozialgericht hat ein Gutachten durch die Pflegesachverständige W. vom 29. April 2011 eingeholt. Das Gutachten basiert neben einer Aktenanalyse auf einem Gespräch mit der Pflegedienstleiterin des beauftragten Pflegedienstes sowie auf einem Besuch bei der Antragstellerin in der Tagespflegeeinrichtung und einem Gespräch mit der Tagespflegeleiterin. Einen Hausbesuch unter Anwesenheit und Befragung der Pflegeperson der Antragstellerin konnte aus organisatorischen Gründen nicht realisiert werden. Auf dieser Grundlage hat die Gutachterin einen Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege von maximal 277 Minuten täglich und unter Berücksichtigung des Aufsuchens von Ärzten von maximal 286 Minuten täglich ermittelt. Ein nächtlicher Hilfebedarf ergebe sich maximal zweimal pro
t, wobei es jedoch keinen Hinweis auf einen stetigen Zustand gebe. Diesbezüglich wird auf das Gutachten des SMD vom 3. Februar 2011 Bezug genommen, in welchem die Pflegeperson einen zweimaligen
tkontakt angegeben habe. Eine zweite Pflegeperson sei lediglich einmal wöchentlich für das Baden erforderlich. Daher erfülle die Antragstellerin die notwendigen Voraussetzungen zur Inanspruchnahme der Härtefallregelung nicht. Randnummer 9 Die Antragstellerin hält diese Gutachten für unbrauchbar, da es sich lediglich auf die minimale Pflege in der Tagepflegeeinrichtung beziehe und keine körperliche Untersuchung stattgefunden habe. Randnummer 10 Mit Beschluss vom 12. Mai 2011 hat das Sozialgericht Halle den Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung abgelehnt.
dem bisher ermittelten Sachstand habe die Antragstellerin derzeit über die bewilligten Leistungen
der Pflegestufe III hinaus keinen Anspruch auf Gewährung von Mehrleistungen bei außergewöhnlich hohem Pflegeaufwand.
den
vollziehbar dargelegten Feststellungen der Gutachterinnen liege der Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege deutlich unter 360 Minuten täglich und könne auch des
ts von nur einer Pflegeperson erbracht werden. Die Antragstellerin habe nicht dargelegt, ob und in welchem Umfang sie derzeit einen Anspruch auf anteiliges Pflegegeld haben könne und in wieweit die Pflege durch eine verzögerte Auszahlung des anteiligen Pflegegeldes derzeit beeinträchtigt werde. Ein Anordnungsgrund sei auch für die Kosten der Übermittlung des Pflegegutachtens nicht ersichtlich, da diese jedenfalls geringfügig seien. Die Antragstellerin habe insoweit nicht dargelegt, durch diese Kosten in eine Notlage geraten zu sein. Randnummer 11 Ausweislich der vorliegenden Postzustellungsurkunde wurde eine Ausfertigung des Beschlusses am
t eintrete. Er selbst werde durch den ablehnenden Beschluss quasi gezwungen, die Pflege unentgeltlich zu erbringen. Dies stehe nicht im Einklang mit der Verfassung. Des
ts könnten Pflegesachleistungen nicht erbracht werden. Schon daraus ergebe sich der Grund für den Erlass der einstweiligen Anordnung. Nicht
vollziehbar sei, dass sich das Sozialgericht auf die Angaben der Pflegekräfte in der Tageseinrichtung stütze, nicht aber auf die Angaben der Pflegepersonen und des Pflegedienstes, obwohl nur diese den Pflegebedarf tatsächlich einschätzen könnten. Schließlich sei das Sozialgericht von einer falschen Fassung der Härtefallrichtlinien ausgegangen. Mit einer Entscheidung aus dem Jahr 2001 habe das Bundessozialgericht (BSG) die Gerichte an die damalige Fassung der Härtefallrichtlinien gebunden. Auf die Abrechnung der Pflegesachleistung zwischen dem Pflegedienst und der Pflegekasse habe die Antragstellerin keinen Einfluss. Seit 1. Mai 2011 sei die Kombinationsleistung komplett auf Sachleistungen umgestellt worden. Da die Antragstellerin Leistungen für die Tagespflege nur an drei Tagen pro Woche in Anspruch nehme, ergebe sich aber dennoch ein anteilig zu zahlendes Pflegegeld. Seit Januar 2011 stehe dies aus. Die Antragstellerin erhalte Leistungen vom Sozialamt, so dass das Existenzminimum ohne das anteilige Pflegegeld gefährdet sei. Randnummer 12 Die Antragstellerin beantragt
ihrem schriftlichen Vorbringen sinngemäß, Randnummer 13 den Beschluss des Sozialgerichts Halle vom 12. Mai 2011 aufzuheben und die Antragsgegnerin durch eine einstweilige Anordnung vorläufig zu verpflichten, ihr zur Vermeidung von Härten weitere Pflegeeinsätze bis zu einem Gesamtwert von 1.918,- EUR monatlich wegen eines außergewöhnlich hohen Pflegeaufwandes zu gewähren, ihr das anteilige Pflegegeld für nicht in Anspruch genommene Pflegesachleistungen unverzüglich auszuzahlen und ihr die Kosten für die Übermittlung des Pflegegutachtens zu erstatten. Randnummer 14 Die Antragsgegnerin beantragt
ihrem schriftlichen Vorbringen, Randnummer 15 die Beschwerde zurückzuweisen. Randnummer 16 Sie bezieht sich auf den Beschluss des Sozialgerichts sowie ihre bisherigen Ausführungen. Mit Bescheid vom
frage am 20. Juni 2011 übersandt habe. Leider würden immer noch Rechnungen an die falsche Abrechnungsstelle übersandt.
Vorlage der notwendigen Abrechnungsunterlagen sei von einem Erstattungszeitraum bis maximal acht Wochen auszugehen. Das anteilige Pflegegeld habe seit 2010 monatlich zwischen 15,00 und 70,00 Euro betragen. Lediglich in zwei Monaten sei der Betrag darüber hinaus gegangen. Randnummer 17 Mit Widerspruchsbescheid vom
1 i. V. m. Abs. 3 Nr. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) statthaft. In der Hauptsache wäre die Berufung gemäß § 144 Abs. 1 SGG statthaft, obwohl der Beschwerdewert hinsichtlich der Kosten für die Übermittlung des Pflegegutachtens nur 7,00 Euro beträgt. Für die Bestimmung des Wertes des Beschwerdegegenstandes werden aber mehrere Ansprüche zusammengerechnet, sofern die Ansprüche nicht wirtschaftlich identisch sind (vgl. hierzu Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, 9. Aufl. 2008 § 144 Rn. 16 unter Hinweis auf § 5 ZPO). Unter Berücksichtigung der insgesamt geltend gemachten, wirtschaftlich nicht identischen Ansprüche wird der Beschwerdewert für die Einlegung einer Berufung erreicht. Randnummer 20 Die Antragstellerin hat die einmonatige Beschwerdefrist
Satz 1 SGG versäumt.
1 Satz 1 erster Halbsatz SGG sind Anordnungen und Entscheidungen, durch die eine Frist in Lauf gesetzt wird, den Beteiligten zuzustellen. Zugestellt wird
2 Satz 1 SGG von Amts wegen
den Vorschriften der Zivilprozessordnung (ZPO) und zwar an den Bevollmächtigten (§ 73 Abs. 6 Satz 5 SGG). Wird die Person, der zugestellt werden soll, in ihrer Wohnung, in dem Geschäftsraum oder in einer Geschäftseinrichtung, in der sie wohnt, nicht angetroffen, kann das Schriftstück
1 ZPO zugestellt werden, in der Wohnung einem erwachsenen Familienangehörigen, einer in der Familie beschäftigten Person oder einem erwachsenen ständigen Mitbewohner (Nr. 1) oder in Geschäftsräumen einer dort beschäftigten Person (Nr. 2). Ist diese Zustellung nicht ausführbar, kann das Schriftstück
Satz 1 ZPO in einen zu der Wohnung oder zu dem Geschäftsraum gehörenden Briefkasten oder in eine ähnliche Vorrichtung eingelegt werden, die der Adressat für den Postempfang eingerichtet hat und die in der allgemein üblichen Art für eine sichere Aufbewahrung geeignet ist. Mit der Einlegung gilt das Schriftstück als zugestellt (§ 180 Satz 2 ZPO). Der Zusteller vermerkt auf dem Umschlag des zuzustellenden Schriftstücks das Datum der Zustellung (§ 180 Satz 3 ZPO). Randnummer 21 Entsprechend diesen Vorschriften hat das Sozialgericht die Zustellung des Beschlusses an den Prozessbevollmächtigten der Antragstellerin veranlasst. Ausweislich der Postzustellungsurkunde (Bl. 132 der Gerichtsakte) ist durch die Zustellerin zunächst die Übergabe des Schriftstücks versucht worden. Weil dies in der Wohnung des Adressaten nicht möglich war, hat sie das Schriftstück in den zur Wohnung gehörenden Briefkasten oder eine ähnliche Vorrichtung eingelegt. Diesen Vorgang hat sie, zusammen mit Datum und Uhrzeit der Zustellung nebst Unterschrift, auf der Zustellungsurkunde vermerkt. Hiernach war die Zustellung ordnungsgemäß und der Beschluss ist
Mai 2011 zugestellt anzusehen. Es gibt keine Anhaltspunkte dafür, dass der Briefkasten des Prozessbevollmächtigten diesem nicht eindeutig zuzuordnen bzw. für die sichere Aufbewahrung von Post ungeeignet oder nicht in einem ordnungsgemäßen Zustand gewesen sein könnte. Die am 27. Juni 2011 eingegangene Beschwerde ist daher verfristet. Randnummer 22 Der Antragstellerin ist aber Wiedereinsetzung in den vorigen Stand zu gewähren.
1 SGG ist jemandem, der ohne Verschulden verhindert war, eine gesetzliche Verfahrenfrist einzuhalten, auf Antrag Wiedereinsetzung in den vorigen Stand zu gewähren. Der Antrag ist
2 Satz 1 SGG binnen eines Monats
Wegfall des Hindernisses zu stellen. Wiedereinsetzung kann
2 Sätze 3 und 4 SGG auch ohne Antrag gewährt werden, wenn ein Wiedereinsetzungsgrund erkennbar gemacht oder offenkundig und die versäumte Rechtshandlung
geholt ist. Randnummer 23 Den nicht rechtskundigen Prozessvertreter der Antragstellerin trifft an der Nichteinhaltung der Verfahrensfrist
den Gesamtumständen kein Verschulden.
dem er telefonisch am
der die Beschwerde binnen eines Monats
Bekanntgabe des Beschlusses einzulegen ist. Dem nicht rechtskundigen Prozessbevollmächtigten kann bei dieser Sachlage kein Verschuldensvorwurf gemacht werden, wenn er davon ausging, Beschwerde innerhalb eines Monats
der Aushändigung der Beschlussabschrift einlegen zu können. Randnummer 24 Für die Wiedereinsetzung bedurfte es keines ausdrücklichen Antrags, da der Prozessbevollmächtigte den Wiedereinsetzungsgrund erkennbar gemacht hat und die versäumte Rechtshandlung binnen eines Monats
Wegfall des Hindernisses
geholt hat.
der Aushändigung der Beschlussabschrift am
2 Satz 1 SGG kann das Gericht der Hauptsache, soweit nicht ein Fall des Abs. 1 der genannten Vorschrift vorliegt, eine einstweilige Anordnung in Bezug auf den Streitgegenstand treffen, wenn die Gefahr besteht, dass durch eine Veränderung des bestehenden Zustandes die Verwirklichung eines Rechts des Antragstellers vereitelt oder wesentlich erschwert werden könnte. Einstweilige Anordnungen sind auch zur Regelung eines vorläufigen Zustands in Bezug auf ein streitiges Rechtsverhältnis zulässig, wenn eine solche Regelung zur Abwendung wesentlicher
teile nötig erscheint (§ 86 b Abs. 2 Satz 2 SGG). Randnummer 27 Hier kommt, da es um die Regelung eines vorläufigen Rechtszustandes geht, nur eine Regelungsanordnung
2 Satz 2 SGG in Betracht. Eine solche Regelungsanordnung kann vom Gericht erlassen werden, wenn der Antragsteller glaubhaft macht (§ 920 Zivilprozessordnung [ZPO] i. V. m. § 86 b Abs. 2 Satz 4 SGG), dass ein geltend gemachtes Recht gegenüber dem Antragsgegner besteht (Anordnungsanspruch) und dass der Antragsteller ohne den Erlass der begehrten Anordnung wesentliche, in § 86 b Abs. 2 Satz 2 SGG näher gekennzeichnete
teile erleidet (Anordnungsgrund). Der Anordnungsanspruch bezieht sich auf das materielle Recht des Antragsstellers. Eine einstweilige Anordnung kann nicht ergehen, wenn die Klage offensichtlich unzulässig oder unbegründet ist, weil dann ein im Rahmen des einstweiligen Rechtsschutzverfahrens schützenswertes Recht des Antragstellers nicht vorhanden ist. Der Anordnungsgrund setzt voraus, dass dem Antragsteller bei Abwägung seiner Interessen gegen die Interessen des Antragsgegners nicht zugemutet werden kann, die Entscheidung in der Hauptsache abzuwarten. Anordnungsanspruch und Anordnungsgrund stehen nicht beziehungslos nebeneinander. Vielmehr verringern sich die Anforderungen an den Anordnungsgrund, wenn die Klage offensichtlich zulässig und begründet ist. Bei offenem Ausgang der Hauptsache ist eine umfassende Interessenabwägung erforderlich. Abzuwägen sind die Folgen, die auf der einen Seite entstehen, wenn das Gericht die einstweilige Anordnung nicht erlässt und sich später im Hauptsacheverfahren der geltend gemachte Anspruch des Antragstellers herausstellt und auf der anderen Seite die Folgen, die entstehen, wenn das Gericht die einstweilige Anordnung erlässt, sich aber im Hauptsacheverfahren herausstellt, dass der Anspruch nicht besteht (vgl. zum Ganzen Keller in Meyer/Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 9. Aufl., 2008, § 86 b Rd.-Nr. 29 ff. m. w. N.). Randnummer 28 Die in tatsächlicher (Glaubhaftmachung) wie in rechtlicher Hinsicht (summarische Prüfung) herabgesetzten Anforderungen für die Annahme eines Anordnungsanspruchs korrespondieren dabei mit dem Gewicht der glaubhaft zu machenden wesentlichen
teile. Drohen im Einzelfall ohne die Gewährung vorläufigen Rechtsschutzes schwere und unzumutbare, anders nicht abwendbare Beeinträchtigungen, die durch das Hauptsacheverfahren nicht mehr zu beseitigen wären, dürfen sich die Gerichte nur an den Erfolgsaussichten orientieren, wenn die Sach- und Rechtslage abschließend geklärt ist. Ist dem Gericht dagegen eine vollständige Aufklärung der Sach- und Rechtslage im Eilverfahren nicht möglich, so ist anhand einer Folgenabwägung zu entscheiden. Denn dabei sind die grundrechtlichen Belange des Antragstellers umfassend in die Abwägung einzustellen (st. Rspr. vgl. BVerfG vom 12. Mai 2005 – 1 BvR 569/05 – BVerfGE 5, 237). Randnummer 29 In Anwendung dieser Grundsätze erweist sich das Begehren der Antragstellerin in allen drei Punkten als erfolglos. Randnummer 30 a) Die Antragstellerin hat
dem derzeitigen Stand der Ermittlungen keinen Anordnungsanspruch auf weitere Pflegeeinsätze bis zu einem Gesamtwert von 1918,- EUR monatlich. Randnummer 31
4 Satz 1 Elftes Buch Sozialgesetzbuch – Soziale Pflegeversicherung (SGB XI) können die Pflegekassen in besonders gelagerten Einzelfällen zur Vermeidung von Härten Pflegebedürftigen der Pflegestufe III weitere Pflegeeinsätze bis zu einem Gesamtwert von 1918,- EUR monatlich gewähren, wenn ein außergewöhnlich hoher Pflegeaufwand vorliegt, der das übliche Maß der Pflegestufe III weit übersteigt, beispielsweise wenn im Endstadium von Krebserkrankungen regelmäßig mehrfach, auch in der
t Hilfe geleistet werden muss. Diese Ausnahmeregelung darf für nicht mehr als drei Prozent aller versicherten Pflegebedürftigen der Pflegestufe III, die häuslich gepflegt werden, Anwendung finden (§ 36 Abs. 4 Satz 2 SGB XI). Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen überwacht die Einhaltung dieses Höchstsatzes und hat erforderlichenfalls geeignete Maßnahmen zur Einhaltung zu ergreifen (§ 36 Abs. 4 Satz 3 SGB XI).
1 Satz 3 SGB XI erlässt der Spitzenverband Bund der Pflegekassen unter Beteiligung des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen Richtlinien zur Anwendung der Härtefallregelungen des § 36 Abs. 4 SGB XI. Randnummer 32
den hierzu erlassenen Härtefall-Richtlinien (HRi) vom
den Pflegebedürftigkeits-Richtlinien vor, wenn der Hilfebedarf so groß ist, dass der konkrete Hilfebedarf jederzeit gegeben ist und Tag und
t anfällt (Rund um die Uhr). Das Maß dieses Pflegeaufwandes wird quantitativ oder qualitativ weit überschritten, wenn entweder Hilfe bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität mindestens sechs Stunden täglich, davon mindestens dreimal in der
t, erforderlich ist oder wenn die Grundpflege für den Pflegebedürftigen auch des
ts nur von mehreren Pflegekräften gemeinsam (zeitgleich) erbracht werden kann. Das zeitliche Erbringen der Grundpflege des
ts durch mehrere Pflegekräfte erfordert, dass wenigstens bei einer Verrichtung tagsüber und des
ts neben einer professionellen Pflegekraft mindestens eine weitere Pflegeperson, die nicht bei einem Pflegedienst beschäftigt sein muss (z. B. Angehörige), tätig werden muss. Zusätzlich muss ständige Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung erforderlich sein. Ein solch außergewöhnlich hoher bzw. intensiver Pflegeaufwand kann
der Härtefall-Richtlinie u. a. insbesondere bei Krebserkrankungen im Endstadium oder bei schwerer Ausprägung der Demenz vorliegen. Randnummer 33 An der Rechtmäßigkeit der Härtefall-Richtlinien hat der Senat keinen Zweifel. Diese sind
1 Satz 3 SGB XI vom Spitzenverband Bund der Pflegekassen unter Beteiligung des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen erlassen und in der geänderten Fassung vom
dem gegenwärtigen Stand der Ermittlungen erfüllt die Antragstellerin die Voraussetzungen eines solchen Härtefalls nicht.
allen bisher vorliegenden Gutachten erreicht sie im Bereich der Grundpflege maximal einen Hilfebedarf von 286 Minuten täglich. Damit liegt der Hilfebedarf noch deutlich unterhalb von fünf Stunden täglich. Ein nächtlicher Hilfebedarf ergibt sich maximal zweimal pro
t und kann jeweils von nur einer Pflegekraft erbracht werden. Darin besteht zwischen den verschiedenen Gutachtern Übereinstimmung, und die Gutachterinnen haben den jeweils festgestellten Hilfebedarf aufgrund der körperlichen Beeinträchtigungen der Antragstellerin
vollziehbar dargestellt und überzeugend begründet. Die Gutachterin W. hat mehrfach betont, dass es sich bei dem von ihr festgestellten Hilfebedarf unter Berücksichtigung der eingeschränkten Begutachtungssituation um einen maximal erreichbaren Zeitwert handelt. Die verschiedenen Gutachten müssten deshalb erhebliche Mängel aufweisen, wenn die Antragstellerin tatsächlich einen wesentlich höheren Hilfebedarf haben sollte. Dabei verkennt der Senat nicht, dass die gerichtlich bestellte Gutachterin W. die Antragstellerin nicht in ihrer häuslichen Umgebung begutachtet hat. Dies hat die Gutachterin jedoch selbst schon bei der Festlegung der Pflegezeiten
vollziehbar und angemessen berücksichtigt. Sie ist gerade auch unter diesem Gesichtspunkt immer von maximal erreichbaren Pflegezeiten ausgegangen. Zudem ist auch das Gutachten des SMD vom 3. Februar 2011 jedenfalls im Ergebnis
vollziehbar und hinreichend begründet. Aus der
unten abweichenden Differenz zum Vorgutachten aus 2008 von 22 Minuten täglich ergibt sich nicht, dass die Gutachterinnen von einer Verbesserung des Gesundheitszustandes der Antragstellerin ausgegangen sind. Diese Differenz beruht vielmehr auf einer unterschiedlichen Einschätzung des Pflegebedarfs. Die Voraussetzungen für einen Härtefall sind aber
allen Gutachten übereinstimmend bei weitem nicht gegeben, so dass es im Ergebnis nicht darauf ankommt, welches Gutachten im Einzelnen überzeugender ist.
dem aktuellen Krankenhausbericht vom 7. September 2011 liegt auch keine schwere, sondern eine mittelgradige Demenz vor. Da die Antragstellerin auch noch in der Lage ist, allein in ihrer Wohnung zu leben und eine Tagespflegeeinrichtung zu besuchen, ist die Schlussfolgerung der verschiedenen Gutachterinnen, dass insgesamt nicht der
den Richtlinien erforderliche Hilfebedarf zur Anerkennung eines Härtefalls erreicht werde,
vollziehbar. Auch die Krebserkrankung kann bei dem beschriebenen Gesundheitszustand der Antragstellerin nicht als eine solche im Endstadium im Sinne der Härtefall-Richtlinien bewertet werden. Randnummer 35 Der außergewöhnlich hohe Pflegebedarf im Sinne der Härtefall-Richtlinie setzt voraus, dass das übliche Maß der Grundversorgung bei Vorliegen von Schwerstpflegebedürftigkeit
der Pflegestufe III im Sinne der Pflegebedürftigkeits-Richtlinien quantitativ oder qualitativ nicht nur überstiegen, sondern weit überstiegen wird. Die Schwerstpflegebedürftigkeit der Pflegestufe III setzt aber einen Hilfebedarf voraus, der jederzeit gegeben ist und Tag und
t (rund um die Uhr) anfällt. Bei der Antragstellerin liegt ein solcher Pflegebedarf
der Pflegestufe III vor. Dieser wird aber nicht "weit" überstiegen. Mit einem Pflegebedarf im Bereich der Grundpflege von maximal 286 Minuten täglich (unter Berücksichtigung aller Unwägbarkeiten) ist diese Voraussetzung nicht erfüllt. In der
t ist nicht mindestens dreimal ein Hilfebedarf erforderlich, sondern maximal zweimal. Der Pflegebedarf in der
t muss auch nicht von mehreren Pflegekräften gemeinsam erbracht werden. Dabei kommt es nicht darauf an, ob eine Pflegeperson allein in der Lage ist, "rund um die Uhr" die erforderlichen Pflegeleistungen zu erbringen. Da die Antragstellerin nicht nur von ihrem Sohn gepflegt wird, sondern auch Pflegesachleistungen erhält und zusätzlich die Tagespflegeinrichtung besucht, wird die Pflege auch tatsächlich nicht nur von eine Pflegeperson erbracht. Für die Frage der Pflegeintensität wird in der Härtefall-Richtlinie durch den Klammerzusatz "zeitgleich" die Voraussetzung zum Ausdruck gebracht, dass bestimmte Hilfeleistungen nur gleichzeitig durch mehrere Pflegekräfte gemeinsam erbracht werden können. Ein solcher Fall liegt hier nicht vor. Randnummer 36 Möglicherweise hat sich allerdings zwischenzeitlich der Gesundheitszustand der Antragstellerin aufgrund eines weiteren Schlaganfalls deutlich verschlechtert. Der Beschwerde kann aber auch unter diesem Gesichtspunkt nicht stattgegeben werden. Die Antragstellerin hat aufgrund dieses neuen Ereignisses bereits einen neuen Antrag gestellt. Bevor über diesen nicht entschieden ist, liegt hinsichtlich der neuen gesundheitlichen Situation jedenfalls solange keine Eilbedürftigkeit vor, wie die Antragsgegnerin im Rahmen einer angemessenen Sachaufklärung für die Entscheidungsfindung benötigt. Denn der Antragstellerin drohen ohne die Gewährung vorläufigen Rechtsschutzes nicht
teile von solcher Art oder Schwere, die schon allein den Erlass der begehrten Anordnung rechtfertigen könnten. Aus diesem Grund hält der Senat unter Berücksichtigung der Rechtsprechung des BVerfG (Beschluss vom 12. Mai 2005 – 1 BvR 569/05, BVerfGK 5, 237) eine Orientierung an den Erfolgsaussichten bei der vorliegenden Sach- und Rechtslage für angemessen. Denn es liegen schon jetzt umfangreiche und
vollziehbare Ermittlungsergebnisse vor, die jedenfalls für eine vorläufige Einschätzung ausreichen. Zwar können Pflegesachleistungen nicht
träglich erbracht werden, so dass im Hauptsacheverfahren über Pflegesachleistungen nur vom Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung aus für die Zukunft entschieden werden kann. Andererseits könnte die bereits jetzt Sozialleistungen in Anspruch nehmende Antragstellerin die Kosten der nur vorläufig erbrachten Pflegesachleistungen auch nicht zurückerstatten, wenn sie im Hauptsacheverfahren mit ihrem Begehren unterliegt. Die Entscheidung im einstweiligen Rechtschutzverfahren ist also unabhängig von ihrem Ausgang nicht rückgängig zu machen. Randnummer 37 Der Gesetzgeber hat durch § 36 Abs. 4 Satz 2 und 3 SGB XI, wonach die Ausnahmeregelung für nicht mehr als drei Prozent aller versicherten Pflegebedürftigen der Pflegestufe III, die häuslich gepflegt werden, Anwendung finden darf, deutlich gemacht, dass nur in besonderen Ausnahmefällen von einem solchen Härtefall ausgegangen werden darf. Ein solcher liegt nicht bereits dann vor, wenn die
3 SGB XI bis zum einem Gesamtwert von 1.510,00 Euro gewährten Pflegeeinsätze der Pflegestufe III zur Sicherstellung einer angemessenen Pflege nicht ausreichen und weitere Pflegeinsätze oder Pflegeleistungen durch Angehörige erforderlich sind. Die Pflegeversicherung ist konzeptionell nicht als Vollversicherung angelegt. Pflegebedürftige, die mit den Leistungen der Pflegeversicherung ihren Pflegebedarf nicht vollständig decken können, haben diesen mit eigenen Mitteln abzudecken oder können hierfür unter weiteren Voraussetzungen Leistungen des Sozialhilfeträgers in Anspruch nehmen. Insoweit hat der Gesetzgeber an dieser Stelle die Versicherten bewusst auf ihre Eigenverantwortung bzw. auf sozialhilferechtliche Vorschriften verwiesen. Dies wird an entsprechenden Regelungen im Sozialhilferecht zur Hilfe zur Pflege deutlich (vgl. hierzu §§ 61 ff. Zwölftes Buch Sozialgesetzbuch – Sozialhilfe [SGB XII]). Daher kann es sich nicht um eine schwere und unzumutbare Beeinträchtigung handeln, wenn Versicherte in diesem Bereich bis zu einer Hauptsachentscheidung darauf verwiesen werden, mit ihrem eigenen Einkommen und Vermögen bzw. im Bedarfsfall mittels Sozialleistungen für das Risiko aufzukommen, das über die Leistungen
dem SGB XI noch verbleibt. Da
dem gegenwärtigen Stand der Ermittlungen der von der Antragstellerin geltend gemachte Anspruch eines Härtefalls nicht in Betracht kommt und eine weitergehende Aufklärung der Sach- und Rechtslage im Eilverfahren nicht möglich ist, bleibt für eine zusprechende Entscheidung kein Raum. Andernfalls wäre jedes Verfahren auf Erteilung oder Erhöhung einer Pflegestufe im einstweiligen Rechtschutz vollständig aufzuklären, was aber dem Zweck eines Eilverfahrens nicht gerecht werden kann. Randnummer 38 b) Das Begehren der Antragstellerin, ihr unverzüglich das anteilige Pflegegeld für nicht in Anspruch genommene Pflegesachleistungen seit Januar 2011 auszuzahlen, hat sich durch entsprechende Zahlungen der Antragsgegnerin bis einschließlich Juni 2011 erledigt. Insoweit fehlt es für den Erlass einer einstweiligen Anordnung bereits an einem Anordnungsanspruch. Randnummer 39 Die Antragsgegnerin hat außerdem die Berechnung und Auszahlung des anteiligen Pflegegeldes für Juli 2011 noch für die 39. Kalenderwoche dieses Jahres zugesagt, so dass davon auszugehen ist, dass dies inzwischen ebenfalls erfolgt ist. Randnummer 40 Auch für die Zeit ab August 2011 und für die Zukunft fehlt es an einem Anordnungsanspruch. Dass das anteilige Pflegegeld
träglich ausgezahlt wird, liegt
der gesetzlichen Konzeption in der Natur der Sache. Denn die Antragsgegnerin benötigt zur Berechnung und Auszahlung einen entsprechenden
weis über die tatsächlich in Anspruch genommenen Pflegesachleistungen sowie eine angemessene Bearbeitungszeit. Eine Vorschusszahlung kommt
1 Erstes Buch Sozialgesetzbuch – Allgemeiner Teil (SGB I) nur in Betracht, wenn feststeht, dass ein Anspruch dem Grunde
besteht. Das ist hier nicht der Fall.
den vorliegenden Unterlagen unterlag die Höhe des zu zahlenden anteiligen Pflegegeldes monatlich starken Schwankungen und bestand in einzelnen Monaten schon dem Grunde
kein Anspruch. Randnummer 41 Für die Frage, welche Bearbeitungszeit für die Bewilligung des anteiligen Pflegegeldes angemessen ist, hält der Senat eine Anlehnung an die Voraussetzungen für eine Untätigkeitsklage
1 SGG für sachgerecht. Danach ist eine angemessene Frist für den Erlass eines Verwaltungsaktes insbesondere davon abhängig, ob die Nichtbescheidung eines Antrages ohne zureichenden Grund erfolgt ist. Die Antragsgegnerin hat die Gründe für die verzögerte Berechnung und Auszahlung
vollziehbar dargelegt. Aber selbst ohne zureichenden Grund wäre
1 SGG eine Untätigkeitsklage nicht vor Ablauf von sechs Monaten seit dem Antrag auf Vornahme des Verwaltungsaktes zulässig. Für die Zeit ab August 2011 und für die Zukunft ist davon auszugehen, dass die Antragsgegnerin die angemessene Frist für die Berechnung und Auszahlung des anteiligen Pflegegeldes von sechs Monaten nicht überschreiten wird. Die in der Vergangenheit aufgetretenen Verzögerungen hat sie mit den anfänglichen Schwierigkeiten bei der Übermittlung der Abrechnungsunterlagen
dem Wechsel des Pflegedienstes erklärt. Diese Schwierigkeiten dürften nicht von Dauer sein. Sie hat weiter
vollziehbar vorgetragen, dass zukünftig
Vorlage der notwendigen Abrechnungsunterlagen von einer Bearbeitungszeit von höchstens acht Wochen auszugehen sei. Es besteht kein Anlass, an diesen Angaben zu zweifeln. Randnummer 42 Wenn die Antragstellerin nunmehr gegen die Höhe des anteiligen Pflegegeldes Widerspruch eingelegt hat und Zinsen begehrt, kann sie diese Ansprüche jedenfalls mangels Eilbedürftigkeit nicht im Wege einer einstweiligen Anordnung durchsetzen. Randnummer 43 c) Bezüglich der von der Antragstellerin geltend gemachten Erstattung der Kosten für die Übermittlung des Pflegegutachtens fehlt es an einem Anordnungsgrund. Die Antragsgegnerin hat der Antragstellerin für die Übermittlung des Pflegegutachtens sieben Euro in Rechnung gestellt. Ein Bedürfnis für eine vorläufige Entscheidung ist diesbezüglich nicht ersichtlich, da ein Eilbedürfnis nicht dargelegt wurde. Randnummer 44 3. Die Kostenentscheidung beruht auf einer entsprechenden Anwendung des § 193 SGG. Randnummer 45 Der Beschluss ist unanfechtbar (§ 177 SGG).
KI-Erklärung auf Basis des amtlichen Gesetzestextes. Orientierend, ersetzt keine Rechtsberatung.