Erhalt der Daten gemäß § 301 SGB 5 zur Klärung offener Fragen ausnahmslos den MDK beauftragen muss. Ergeben sich aus den übermittelten Daten gemäß § 301 SGB 5 bereits bei verständiger Würdigung auf Laienebene Zweifel, darf die KK vom Krankenhaus weitere Erläuterungen oder zumindest eine aktive Förderung des gesetzlichen Prüfverfahrens verlangen. Dies gilt insbesondere in Fällen der Abgrenzung zwischen vollstationärer Behandlung sowie vor- bzw
stationärer Behandlung. (Rn.36) 2.
einem konkludent erteilten Prüfauftrag der KK an den MDK ist das Krankenhaus verpflichtet, sich aktiv am Prüfverfahren zu beteiligen. (Rn.40) Verfahrensgang vorgehend SG Halle (Saale), 23. November 2010, S 17 KR 71/07, Urteil
gehend BSG,
den übermittelten Daten erfolgte beim Versicherten am
stationären Behandlung als Krankenhausleistung habe der Gesetzgeber die Kosten der stationären Versorgung reduzieren wollen. Der Versicherte werde in medizinisch geeigneten Fällen ohne Unterkunft und Verpflegung behandelt, um die Erforderlichkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung zu klären, die vollstationäre Krankenhausbehandlung vorzubereiten oder im Anschluss an eine vollstationäre Krankenhausbehandlung den Behandlungserfolg zu sichern oder zu festigen (§ 115 a Abs. 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch - Gesetzliche Krankenversicherung [SGB V]). Diese Intention des Gesetzgebers habe die Klägerin bei ihrer Abrechnung nicht beachtet. Die stationäre Behandlungsnotwendigkeit könne hier erst ab dem Operationstag anerkannt werden, was zu einer Rechnungskürzung von 1.337,84 € führe. Hiergegen machte das anwaltlich vertretene Krankenhaus mit, Schreiben vom 14. Februar 2007 geltend: Das Vorgehen der Beklagten sei rechtswidrig. Sie sei verpflichtet, die Rechnungssumme in voller Höhe zu begleichen, wenn innerhalb der Zahlungsfrist keine substantiierten und der Höhe
bezifferte Einwendungen erhoben würden. Auch müsse sie bei Zweifeln an der Rechnungslegung im Rahmen des Prüfverfahrens gemäß § 275 Abs. 1 SGB V eine gutachterliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) einholen. Dieser Pflicht sei sie nicht
gekommen und daher zur Zahlung verpflichtet. Demgegenüber hielt die Beklagte am
folgender Adresse schriftlich erläutert werden: Randnummer 11 Medizinischer Dienst des BEV Vorberatungsstelle B K-M-A ... B.“ Randnummer 12 Am 5,. März 2007 hat die Klägerin Klage beim Sozialgericht Halle (SG) erhoben, die Zahlung von 1.337,84 € nebst Zinsen verlangt und ihre bisherige Rechtsauffassung bekräftigt. Randnummer 13 Dis Beklagte ist dem unter Hinweis auf ein Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 7. Juli 2006 - L 1 KR 41/04 (zitiert
juris) entgegengetreten. Sie habe substantiierte Einwendungen geltend gemacht und der Klägerin die Möglichkeit eingeräumt, eine
vollziehbare Begründung abzugeben. Auch im Schreiben vom
juris) sei auf der zweiten Stufe der Sachverhaltserhebung ein Prüfverfahren einzuleiten, wenn die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung ohne weitere Abrechnungsvoraussetzungen den medizinisch in der Regel nicht besonders ausgebildeten Mitarbeitern der Krankenkasse aufgrund der Angaben des § 301 SGB V oder eines Kurzberichts sich nicht selbst erschließen. Hieraus sei der Umkehrschluss abzuleiten, dass eine weitere Sachverhaltsaufklärung auf der zweiten Stufe nicht geboten sei, wenn die Mitarbeiter der Krankenkasse ohne weiteres auf die fehlende Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung oder weitere Abrechnungsvoraussetzungen schließen könnten. Dies sei vorliegend der Fall gewesen und von der Beklagten auch im Schreiben vom
1 SGB V sei die Krankenkasse bei Auffälligkeiten verpflichtet, eine Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung durch eine gutachterliche Stellungnahme des MDK durchzuführen. Dies habe sie jedoch unterlassen. Bei einem Massengeschäft - wie bei den Krankenhausabrechnungsstreitigkeiten - könne nicht hingenommen werden, dass von einem Kassenmitarbeiter ohne jegliche medizinische Kenntnisse allein anhand von sog. Kodierauffälligkeiten eine medizinische Entscheidung eines behandelnden Arztes als falsch bewertet werden dürfe. Die BSG-Rechtsprechung stelle nicht auf den Grad der Zweifel des jeweiligen Mitarbeiters der Krankenkasse ab, sondern allein auf den Umstand, dass die betreffende Krankenkasse die Abrechnung nicht in Gänze
vollziehen könne. Dies sei hier der Fall gewesen, im Übrigen habe die Beklagte auch das sog. Beschleunigungsverbot verletzt. Die Rechtsauffassung der Klägerin werde zudem durch den Nichtzulassungsbeschluss des Landessozialgerichts Sachsen-Anhalt vom
frage hat die Klägerin die Budget- und Entgeltvereinbarung für das Jahr 2006 (BEV) vorgelegt. Dort wird in § 7 (Zahlungsregelungen) bestimmt: Randnummer 23 „Der Rechnungsbetrag ist spätestens am 21. Kalendertag
Eingang der Rechnung zu überweisen. Die Fälligkeit tritt am 25. Kalendertag ein.
Überschreitung des Fälligkeitstermins können Verzugszinsen in Höhe von 4% p.a. erhoben werden. Randnummer 24 Die Rechnungen sind kontinuierlich und vollständig mit den Daten
SGB V auf elektronischem Wege oder maschinell verwertbar auf Datenträger zu übermitteln.“ Randnummer 25 Die Beklagte hat zur Erläuterung der von ihr gezahlten Summe einen sog. Grouperauszug zur Gerichtsakte gereicht. Randnummer 26 Die Gerichtsakte und dis Verwaltungsakte der Beklagten sowie die Patientenakte haben Vorgelegen und waren Gegenstand der mündlichen Verhandlung. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhaltes und des Sachvortrages der Beteiligten wird auf den Inhalt der Akten ergänzend verwiesen. Entscheidungsgründe Randnummer 27 Die Berufung der Beklagten ist
1 Satz 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) statthaft. Sie ist auch form- und fristgerecht eingelegt worden (§ 151 SGG) und damit zulässig. Randnummer 28 Die Berufung ist jedoch unbegründet. Die Klage ist als Leistungsklage
5 SGG zulässig, weil es sich um einen Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis handelt, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt. Ein Vorverfahren war mithin nicht durchzuführen und die Einhaltung einer Klagefrist nicht geboten (BSG, Urt. V
juris; stRspr.). Randnummer 29 I. Der Klägerin steht kein Vergütungsanspruch aus der Rechnung vom
Maßgabe der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) in der Pflegesatzvereinbarung zwischen Krankenkasse und Krankenhausträgern festgelegt wird (BSG, Urteil vom 23.07.2002 - B 3 KR 64/01 R, zitiert
juris). Die Klägerin betreibt ein sog. Plankrankenhaus im Sinne des § 108 Nr. 2 SGB V, das in den Krankenhausplan des Landes Sachsen-Anhalt aufgenommen wurde und für das deshalb der Abschluss eines Versorgungsvertrages gemäß § 109 Abs. 1 Satz 2 Halbsatz 2 SGB V fingiert wird. Ein Sicherstellungsvertrag zwischen den Beteiligten besteht nicht. Da es hieran fehlt, verbleibt als vertragliche Regelung nur die Pflegesatzvereinbarung (vgl. BSG, Urt. v. 16.12.2008-B 1 KN 2/08 KR R; Urt. v. 20.11.2008 - B 3 KN 4/08 KR R, jeweils m. w. N.). Der Zahlungsanspruch des Krankenhauses
4 Satz 3 SGB V i.V.m. der Pflegesatzvereinbarung korrespondiert in aller Regel mit dem Anspruch des Versicherten auf Krankenhausbehandlung. Demgemäß müssen beim Versicherten bei der Aufnahme in das Krankenhaus grundsätzlich alle allgemeinen Voraussetzungen für die Inanspruchnahme von Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) sowie speziell von Krankenhausbehandlung, insbesondere deren Erforderlichkeit vorliegen. Randnummer 30
1 Satz 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Hierzu gehört
1 Satz 2 Nr. 5 SGB V auch Krankenhausbehandlung.
1 Satz 1 SGB V wird Krankenhausbehandlung vollstationär, teilstationär, vor- und
stationär sowie ambulant erbracht. Versicherte haben Anspruch auf vollstationäre Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus, wenn die Aufnahme
Prüfung, durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsergebnis nicht durch teilstationäre, vor- und
stationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann. Qualität und Wirksamkeit der Leistungen haben dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen (§ 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V; vgl. BSG, Urt. v. 28.07.2008 - B 1 KR 5/08 R, SozR 4-2500 § 109 Nr. 6 RdNr. 48 ff.). Die Krankenhausbehandlung umfasst im Rahmen des Versorgungsauftrags des Krankenhauses alle Leistungen, die im Einzelfall
Art und Schwere der Krankheit für die medizinische Versorgung der Versicherten im Krankenhaus notwendig sind, insbesondere ärztliche Behandlung, Krankenpflege, Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, Unterkunft und Verpflegung. Randnummer 31 Im vorliegenden Fall ist zwischen den Beteiligten unstreitig, dass die Krankenhausbehandlung des Versicherten im Krankenhaus für den
auch kein eigener Zahlungsanspruch der Klägerin. Randnummer 32 Der Ansicht der Klägerin, Mängel des Prüfungsverfahrens führten zu einem Ausschluss der Einwendungen der Beklagten, ist nicht zu folgen. Die Beklagte hat bereits das gesetzliche Prüfverfahren nicht verletzt (im Folgenden: 1.). Da keine Verletzung des Prüfungsverfahrens vorliegt, kann die Frage offenbleiben, ob derartige Verstöße überhaupt zu einem Vergütungsanspruch führen können, wenn die dafür notwendigen Voraussetzungen nicht vorliegen (im Folgenden: 2.). Der Zahlungsanspruch ergibt sich auch nicht aus einer eventuell bestehende Vorleistungspflicht der Beklagten aus der bestehenden Entgeltvereinbarung (im Folgenden: 3.). Ein Zahlungsanspruch der Klägerin ist wegen eigenen treuwidrigen Verhaltens gegenüber der Beklagten ohnehin ausgeschlossen (im Folgenden 4.). Randnummer 33 1. Die Beklagte hat das gesetzliche Prüfverfahren nicht verletzt. Im Prüfverfahren besteht kein Zwang der Krankenkassen in allen Fällen ohne Ausnahme den Medizinischen Dienst mit der Fallprüfung zu beauftragen und sich selbst jeder eigenen Bewertung zu enthalten (im Folgenden a.). Selbst wenn der Gestaltungsspielraum der jeweils prüfenden Sachbearbeiter der Krankenkassen tatsächlich so weit eingeschränkt wäre, hat die Beklagte im vorliegenden Fall konkludent einen Prüfauftrag an den MD BEV erteilt, der die Klägerin ihrerseits verpflichtete, die ausdrücklich angebotene und damit auch eingeleitete medizinische Prüfung der Beklagten aufzugreifen und sich aktiv am Prüfverfahren zu beteiligen. Stattdessen hat sie zu diesem Zeitpunkt jede Mitwirkung ohne
vollziehbare Gründe verweigert (im Folgenden b.). Randnummer 34 Das Bundessozialgericht hat in seinem Urteil vom 22. April 2009 - B 3 KR 24/07 R, (zitiert
juris) die Grundlagen des gesetzlichen Prüfverfahrens eingehend verdeutlicht. Zunächst hat das BSG in dieser Entscheidung den Grundsatz aufgestellt, dass das Krankenhaus aus den wechselseitigen Leistungsbeziehungen die Angaben zu machen oder die Unterlagen vorzulegen hat, die für die Beurteilung des Abrechnungsfalls erforderlich sind. Hierbei hat das Krankenhaus den Übermittlungspflichten
Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz (SGB X) und § 301 SGB V
zukommen. Die Auskunftsverpflichtung der Klägerin ergibt sich grundsätzlich aus § 100 Abs. 1 Satz 3 SGB X und hier speziell aus § 301 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V.
1 Satz 3 SGB X ist das Krankenhaus verpflichtet, dem Leistungsträger „im Einzelfall auf Verlangen Auskunft zu erteilen, soweit es für die Durchführung von dessen Aufgaben
diesem Gesetzbuch erforderlich” ist und entweder der Betroffene eingewilligt hat (§ 100 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB X) oder dies gesetzlich zugelassen ist (§ 100 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB X); ausgenommen hiervon sind
2 SGB X nur Angaben, die den Arzt oder ihm nahe stehende Personen der Gefahr aussetzen würden, wegen einer Straftat oder einer Ordnungswidrigkeit verfolgt zu werden.
den zwingenden gesetzlichen Auskunftspflichten aus § 284 Abs. 1 Nr. 4 und 7 SGB V (in der Fassung vom
Maßgabe der Prüfaufträge von Krankenkasse und MDK u. a. für die „Prüfung der Leistungspflicht und die Gewährung von Leistungen an Versicherte (§§ 2 und 11)“ und für die „Beteiligung des Medizinischen Dienstes (§ 275)“ erforderlich waren. Die Vorschrift ist auch im Folgenden insoweit im Wesentlichen unverändert geblieben. Gesetzlich im Sinne von § 100 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB X zugelassen und damit für den Krankenhausträger zwingend sind die Angaben
1 SGB V (in der insoweit unveränderten Fassung vom
juris). Randnummer 35 Die Klägerin hat die notwendigen Daten
SGB V übermittelt, so dass eine Einzelfallprüfung auf der ersten Stufe durch die Beklagte erfolgen konnte und hier auch tatsächlich stattgefunden hat (vgl. Schreiben der Beklagten vom 22. Dezember 2006 und vom 16. Februar 2007). Randnummer 36 a. Die vollständige Übermittlung der Daten
SGB V bewirkt jedoch - entgegen der Ansicht der Klägerin - nicht das Recht des Krankenhauses, jegliche Begründung oder Mitwirkung gegenüber der Krankenkasse mit dem Hinweis auf eine formal fehlende Beauftragung oder Anfrage des MD BEK zu verweigern § 301 SGB V regelt und begrenzt den Datenverkehr auf das für die Abrechnung einer Krankenhausbehandlung Unerlässliche, verbietet allerdings nicht generell die Anforderung und Übermittlung weiterer Daten, wenn diese für ein Prüfungsverfahren erforderlich sind (vgl. LSG Sachsen-Anhalt, Urteil vom
Allein die Krankenkasse ist bei der Prüfung von Krankenhausrechnungen „Herrin“ des Begutachtungsauftrages an den MDK. In diesem Rahmen entscheidet sie
Maßgabe der §§ 275 ff SGB V, ob und mit welcher konkreten Fragestellung sie den MDK bei der Klärung einer medizinischen Frage einschaltet. Sie kann den Begutachtungsauftrag jederzeit ändern, ergänzen oder beenden, wenn sie dies aufgrund neuer Erkenntnisse für angezeigt hält. So hat das BSG der Krankenkasse sogar ein eigenes Klagerecht auf Herausgabe medizinischer Unterlagen an den MDK zugebilligt (vgl. BSG, Urteil vom
Gerade Abrechnungen, die zwar die Vorgaben des § 301 SGB V einhalten, jedoch bereits bei verständiger Würdigung auf medizinischer Laienebene berechtigte Schlüssigkeitsbedenken rechtfertigen können, verpflichten das Krankenhaus zu weiteren Erläuterungen oder zumindest zu einer aktiven Förderung des gesetzlichen Prüfverfahrens gegenüber der Krankenkasse. Randnummer 37 Aufgrund der gemäß § 301 SGB V übermittelten Daten und der vorliegenden Abrechnung dürfte es aus medizinischer Laiensicht überprüfungswürdig erscheinen, warum der vom Krankenhaus planmäßig vorbereitete Eingriff nicht bereits am 20. November 2006 erfolgte bzw. nicht als vorstationärer Fall behandelt worden ist. Diese Fragen stehen mit der jeweiligen Rechnungshöhe auch in einem untrennbaren Zusammenhang. Dies gilt insbesondere für die gebotene rechtliche Differenzierung zwischen einer hier möglichen vor- oder auch
stationäre Behandlung des Versicherten
a SGB V und der notwendigen Abgrenzung zu einer vollstationären Krankenhausbehandlung gemäß § 39 Abs. 1 Satz 1 SGB V. Schließlich handelt es sich bei einer vor- oder
stationären Behandlung um eine Sonderform der ambulanten Versorgung der Versicherten, für die sogar eine eigenständige Vergütungsregelung existiert (§ 115 a Abs. 3 SGB V). Randnummer 38 Die
fragen der Beklagten vom
vollziehbar und berechtigt anzusehen. Sie hat sich dabei keine ihr nicht zustehende medizinische Fachkompetenz angemaßt, sondern auf einer auch aus medizinischer Laiensicht
vollziehbaren Bewertungsebene argumentiert, da sowohl in tatsächlicher als auch in rechtlicher Hinsicht (Abgrenzung zwischen § 39 SGB V und § 115 a SGB V) offenkundige Zweifel an der Richtigkeit der Rechnung bestanden haben. Diese Zweifel haben sich im Übrigen
Auswertung der Patientenakte durch den MD BEV sowie
späterer Einschätzung der Klägerin bestätigt. Randnummer 39 Auch das BSG billigt den Krankenkassen einen gewissen eigenständigen Prüfungsrahmen in den Krankenhausabrechnungsfällen zu (vgl. Urteil vom 22. April 2009 - B 3 KR 24/07 (a.a.O.). Danach ist ein Prüfverfahren
1 Nr. 1 SGB V (hier anwendbar ebenfalls in der insoweit unveränderten Fassung vom 22. Dezember 1999, BGBl l S. 2626) erst auf einer zweiten Stufe der Sachverhaltserhebung einzuleiten, wenn sich die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung oder weitere Abrechnungsvoraussetzungen den - medizinisch in der Regel nicht besonders ausgebildeten - Mitarbeitern der Krankenkasse aufgrund der Angaben
Eine gutachterliche Stellungnahme des MDK ist erst einzuholen, wenn die vom Krankenhaus erteilten Informationen
Voraussetzung, Art und Umfang der Krankenhausbehandlung nicht ausreichen. Dass die Krankenkassen kein Recht haben, selbst Einsicht in Behandlungsunterlagen zu nehmen, bedeutet nicht, dass die Krankenkassen
Bundesrecht verpflichtet wären, Krankenhausrechnungen zu bezahlen, obwohl substantiierte Einwendungen dagegen erhoben worden sind (BSG a.a.O. Rdn. 18). Randnummer 40 Die Beklagte hat aus den oben genannten Gründen substantiierte Bedenken im Sinne der Rechtsprechung des BSG gegenüber der Klägerin geltend gemacht und damit die erste Stufe des gesetzlichen Prüfungsverfahrens nicht verlassen. Die Klägerin musste auf diese berechtigten
fragen in geeigneter Weise reagieren, um die Berechtigung ihrer Abrechnung
zuweisen bzw. zumindest das Prüfverfahren aktiv zu fördern. Beides hat sie pflichtwidrig unterlassen. Randnummer 41 b. Selbst wenn der zugespitzten Argumentation der Klägerin zu folgen wäre, dass hier den Sachbearbeitern der Beklagten keinerlei eigene Prüfungskompetenz zugestanden hat, führt dies zu keiner anderen Bewertung. Hierbei kommt insbesondere dem Schreiben der Beklagten vom 16. Februar 2007 eine besondere Bedeutung zu. Darin hat sie der Klägerin nicht nur die Anschrift des MD BEK mitgeteilt. Die von ihr gebrauchte Formulierung „können diese <Gründe> gerne dem Medizinischen Dienst... erläutert werden“ ist bei verständiger Würdigung
objektivem Empfängerhorizont als konkludent erklärte Bereitschaft zur Einschaltung des MD BEV anzusehen, falls medizinische Gründe zu prüfen wären. Die Beklagte gab damit unmissverständlich zum Ausdruck, dass sie einer medizinischen Überprüfung durch den MD BEV einschließlich der damit verbundenen Kostenfolge ausdrücklich zustimmt, sofern die Klägerin über medizinische Informationen verfügt, die ihre klar formulierten und auch
vollziehbaren Abrechnungsbedenken hätten ausräumen können. Hierauf hat die Klägerin aber nicht reagiert, sondern stattdessen umgehend Klage erhoben. Spätestens
der Mitteilung der Beklagten hätte es sich ihr aufdrängen müssen, dass diese das Prüfverfahren
1 Satz 1 Nr. 1 SGB V einzuleiten bereit war. Es wäre ihr auch ohne Weiteres möglich und zumutbar gewesen, die erbetene Begründung abzugeben oder auch die gesamten Unterlagen an die Beklagte im verschlossenen Umschlag zur Weiterleitung an den MD BEV zu schicken (vgl. BSGE 98, 142 = SozR 4-2500 § 276 Nr 1, jeweils RdNr 17). Dies hat sie jedoch ohne
vollziehbare Gründe verweigert. Randnummer 42 Der vorliegende Fall unterscheidet sich im Übrigen auch grundlegend von den Sachverhalten, in denen eine Krankenkasse unter Hinweis auf angebliche Begründungsdefizite die Einschaltung des MDK offenbar aus Kostengründen vermeiden wollte und ohne jede konkrete Prüfung des Einzelfalls nähere Erklärungen vom Krankenhaus verlangt hatte (vgl. z.B. Urteil des Senats vom 30. Juni 2011 - L 4 KR 1/10). Die von der Klägerin behauptete Vergleichbarkeit dieses Verfahrens mit dem Beschluss des Senats vom 26. September 2011 - L 4 KR 21/11 NZB hält einer
prüfung nicht stand. Der dortigen Entscheidung lag ein Sachverhalt zugrunde, in dem eine Krankenkasse
einer Krankenhausabrechnung von Juni 2006 zunächst beanstandungslos bezahlt hatte und erst Ende Mai 2007 den Fall wieder als prüfungswürdig aufgegriffen hatte. Bereits der lange Zeitablauf von fast einem Jahr zwischen der zunächst unbeanstandeten Zahlung und der ersten Prüfungsanzeige weicht vom vorliegenden Verfahren deutlich ab. Im Übrigen sind die Voraussetzungen für den Erfolg einer Berufung und dem einer Nichtzulassungsbeschwerde grundlegend verschieden. Randnummer 43 2. Da kein Verstoß gegen das gesetzliche Prüfverfahren vorliegt, lässt es der Senat ausdrücklich offen, ob ein denkbarer Einwendungsausschluss einer Krankenkasse einen Vergütungsanspruch des Krankenhauses ermöglichen kann, wenn dessen Anspruchsvoraussetzungen materiell nicht gegeben sind. Randnummer 44 Auf die Rechtsfrage, ob die Sechs-Wochen-Frist des § 275 Abs. 1 c Satz 2 SGB V eine gesetzliche Ausschlussfrist ist, die es der Krankenkasse grundsätzlich verwehrt, Einwände gegen Vergütungsanspruche aus einer Krankenhausbehandlung von Versicherten
Ablauf dieser Frist noch geltend zu machen (so Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 13. Juli 2011 - L 1 KR 501/10, zitiert
juris, als Revisionsverfahren anhängig beim BSG unter B 3 KR 14/11 R), kommt es hier nicht an, da diese Vorschrift für den vorliegenden Abrechnungsfall aus dem Jahr 2006 noch nicht anzuwenden war (vgl. BSG, Urteil vom 16. Dezember 2008 - B 1 KN 3/08 KR R, Rdn. 37, zitiert
juris). Gleiches gilt für einen denkbaren Einwendungsausschluss wegen eines Verstoßes gegen ein generelles (ungeschriebenes) Beschleunigungsgebot durch eine treuwidrig verzögerte Prüfung der Krankenkassen (vgl. BSG, Urteil vom 20. November 2008 - B 3 KN 1/08 KR R, RdNr. 15, zitiert
juris). Denn die Beklagte hat hier nicht zögerlich, sondern zügig gehandelt. Randnummer 45 3. Die Beklagte ist auch
der Budget- und Entgeltvereinbarung nicht vorleistungspflichtig gewesen. Sie war
Erhalt der Rechnung grundsätzlich zur Zahlung verpflichtet. § 7 Abs. 1 Satz 1 der zwischen den Beteiligten geltenden Budget- und Entgeltvereinbarung
Eingang der Rechnung zu überweisen ist; wobei die Fälligkeit am 24. Kalendertag unter Berücksichtigung eines Post- und Banklaufweges von drei Tagen ab Rechnungsdatum eintritt. Diese Regelung begründet eine Pflicht der Beklagten,
Übermittlung der vollständigen Daten
SGB V und der vollständigen Rechnung die Zahlung innerhalb der genannten Frist vorzunehmen. Hier hat die Beklagte jedoch ausführlich begründet, warum Bedenken gegen die Abrechnung vom
juris) und einseitige Interessenwahrnehmungen zu Lasten des Vertragspartners vermeiden. Randnummer 47 Aus dem Gebot der Rücksichtnahme war die Klägerin wegen der
vollziehbaren und wie sie selbst im gerichtlichen Verfahren später einräumen musste; auch medizinisch begründeten Zweifel an der Abrechnung verpflichtet, sich aktiv an der Beantwortung der von der Beklagten berechtigterweise gestellten Fragen zu beteiligen. Da sie dies pflichtwidrig verweigert hat, hat sie die Rücksichtnahmepflichten in einer dauerhaften Rechtsbeziehung erheblich verletzt, und sich damit treuwidrig verhalten. Randnummer 48 II. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i. V. m. § 154 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Randnummer 49 Die Streitwertfestsetzung folgt aus § 63 Abs. 2, § 52 Abs. 1 und § 47 Abs. 1 Gerichtskostengesetz (GKG). Randnummer 50 III. Die Revision war nicht zuzulassen, da es an den gesetzlichen Voraussetzungen (§ 160 Abs. 2 SGG) hierfür fehlt. Das BSG hat die zugrunde liegenden Rechtsfragen durch zahlreiche Entscheidungen umfassend geklärt.
KI-Erklärung auf Basis des amtlichen Gesetzestextes. Orientierend, ersetzt keine Rechtsberatung.