SGB 9 - Eine außergewöhnlich schwer regulierbare Stoffwechsellage
Teil B Nr 15.1 Abs 5 der Versorgungsmedizinischen Grundsätze ist beim Nebeneinander von Diabetes mellitus und Morbus Addison anzunehmen. (Rn.32) Verfahrensgang vorgehend SG Halle (Saale),
dem der Kläger geltend gemacht hatte, er müsse ständig den Blutzucker kontrollieren und mindestens sechsmal täglich Insulin spritzen, stellte der Beklagte mit Bescheid vom
medizinischer Sachaufklärung und Beteiligung seines ärztlichen Dienstes, der für die Schilddrüsenfunktionsstörung einen GdB von 10 vorschlug, lehnte der Beklagte mit Bescheid vom
Beteiligung seines ärztlichen Gutachters OMR Dr. J., der keine konkreten Funktionsausfälle aufgrund der Schilddrüsen- und Nebennierenrindenfunktionsstörung feststellen konnte, wies der Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom
Umstellung der Insulintherapie und Einleitung einer angemessenen Substitutionsbehandlung des Morbus Addison ein relativ stabiles Blutzuckerverhalten vorliege. Folgeerkrankungen des Diabetes mellitus lägen nicht vor. Aufgrund der euthyreoten (normalen) Stoffwechsellage könne für die Schilddrüsenfunktionsstörung (Morbus Basedow) kein GdB festgestellt werden. Die Substitutionsbehandlung wegen der Nebennierenrindeninsuffizienz rechtfertige keinen GdB. Auch die Fettstoffwechselstörung begründe keinen GdB. Randnummer 5 Am 8. Oktober 2008 hat der Kläger beim Sozialgericht (SG) Halle Klage erhoben und zur Begründung vorgetragen: Er müsse mindestens fünfmal täglich Insulin injizieren. Jahrelang habe er durch regelmäßige Insulingaben seinen Blutzuckerspiegel in etwa konstant halten können. Aufgrund der weiteren Erkrankungen an Morbus Basedow und Morbus Addison und der damit verbundenen Medikamenteneinnahme sowie in Abhängigkeit von der allgemeinen Tagesform und vom Hormonspiegel ändere sich auch der Blutzuckerspiegel. Deshalb komme es häufiger zur Unterzuckerung oder zu einem sehr hohen Blutzuckerspiegel. Besonders stark wirke sich die unterschiedliche Gabe des Hydrocortisons auf den Blutzuckerspiegel aus. Das alles lasse sich nicht mehr regulieren und aufeinander einspielen. Mehrfach täglich müsse er seinen Blutzuckerspiegel testen. Er habe bereits drei Krampfanfälle erlitten (Dezember 2006, Juli 2007, September 2008), die eine medizinische Notdienstversorgung im Klinikum erforderten. Die
dem Reha-Aufenthalt eingetretene Verbesserung des Gesundheitszustands sei nur kurzzeitig gewesen.
Wiederaufnahme seiner Berufstätigkeit, die zudem in Schichten erfolge, sei eine Verschlechterung eingetreten. Bei der Arbeit und seinen Freizeitaktivitäten (z. B. Volleyballspielen, Schlittenfahren mit seinem Sohn) müsse er nicht nur den Blutzuckerwert messen und entsprechend Insulin verabreichen, sondern auch noch auf die Kompensation des fehlenden Hormons aus der Nebennierenrinde durch Tabletten achten. So müsse er über die regelmäßig einzunehmenden Tabletten (dreimal täglich) hinaus ggf. jeweils eine weitere halbe Tablette einnehmen. Dies wiederum führe dazu, dass der Blutzucker
oben schnelle und er zusätzliche Messungen durchführen und möglicherweise durch Insulininjektion kompensieren müsse. Randnummer 6 Das SG hat Befundberichte der behandelnden Ärzte des Klägers eingeholt. Die Fachärztin für Augenheilkunde Dr. J. hat am
dem Bericht vom
der Epikrise vom 17. September 2008 lägen gelegentlich leichte Unterzuckerungen vor, die der Kläger sofort bemerke. Der HbA1c-Wert habe 8,6 % betragen. Der Kläger habe von Übelkeit und Erbrechen
einem Sturz beim Sport und einer daraufhin erfolgten Krankenhauseinweisung berichtet. Dem Kläger sei zu einer Steigerung der Hydrocortisondosis in solchen Situationen geraten worden.
dem Bericht vom 5. Januar 2009 habe der HbA1c-Wert 8,8 % betragen. Dabei schwanke der Blutzucker stark. Ein deutlicher Anstieg bestehe abends und meist auch
ts. Randnummer 7 In Auswertung der Befunde hat der Beklagte auf eine prüfärztliche Stellungnahme von Frau S. vom 18. März 2009 verwiesen. Zwar sei der Diabetes mellitus wegen der zu hohen Blutzuckerwerte noch nicht befriedigend eingestellt. Doch sei es
der Therapieumstellung zu keinen schweren Hypoglykämien gekommen. Unstreitig bestehe wegen der endokrinologischen Begleiterkrankung ein erhöhtes Risiko für Blutzuckerentgleisungen, doch rechtfertige dies keinen GdB von über 40. Randnummer 8 Schließlich hat auf Antrag des Klägers
M. (H.- Klinikum E., Bereich Endokrinologie) das Gutachten vom 25. August 2009 erstattet. Danach habe der Kläger über eine verminderte Leistungsfähigkeit, Unruhezustände, Muskelschmerzen, teilweise Muskelkrämpfe, eine zunehmende Vergesslichkeit und große Gewichtsschwankungen berichtet. Er treibe Sport und müsse die Dosierung von Insulin und Hydrocortison dann auch den jeweiligen Belastungen anpassen. Durch die Erkrankung an Morbus Addison sei die Blutzuckereinstellung viel problematischer. Er nehme zu den Hauptmahlzeiten kurz wirkendes sowie früh und abends lang wirkenden Insulin und außerdem dreimal täglich Hydrocortison. Dr. M. hat ein autoimmunes Polyendokrinopathiesyndrom mit Diabetes mellitus, mäßiger Retinopathie, Morbus Addison und Morbus Basedow diagnostiziert. Sie hat ausgeführt, durch die zwei Insuffizienzerkrankungen seien die Leistungsfähigkeit und Anpassungsfähigkeit an körperliche und geistige Belastungssituationen mehr eingeschränkt, als es durch eine der beiden Erkrankungen allein der Fall wäre. Die Hypoglykämieneigung sei durch das Fehlen des Stresshormons Cortisol höher. Die Dosierung von Insulin sei durch die Mitgabe der Hydrocortison-Medikation erschwert (Hydrocortison wirke als Gegenspieler, zu niedrige Dosierung von Hydrocortison bedinge verminderte Belastbarkeit, zu hohe wirke sich als Verschlechterung des Diabetes mit Glukosesteigerung aus). Das Stresshormon Hydrocortison werde
einem relativ starren und konstanten Dosisregime gegeben, für Belastungssituationen oder bei Erkrankungen müsse der Kläger bzw. der Arzt die Dosis anpassen. Der Kläger nehme deshalb Hydrocortison in wechselnden Dosierungen und auch zu gering wechselnden Zeiten ein, dennoch gelinge damit nur ein durchschnittlicher Therapieerfolg. Bei höheren beruflichen Anforderungen sei eine weitere Steigerung kaum vertretbar, da sich eine Überdosierung wegen möglicher Folgeerscheinungen verbiete. Sofern der Kläger bei höherer Belastung die Dosierung von Hydrocortison entsprechend anpasse, könne es zu Blutzuckerentgleisungen kommen. Letztlich könne die labilere Stoffwechselführung nur durch häufigere Kontrollen beeinflusst werden. Die Ersatztherapie beider notwendiger Hormone erfolge von außen
geahmt und nicht wie im physiologischen Profil vorgegeben. Deshalb sei eine instabile Stoffwechsellage häufig Realität. Eine optimale Diabetes-Stoffwechselführung werde beim Kläger durch die Belastung als Verkaufstellenleiter erschwert. Dies zeigten auch seine Stoffwechselparameter. Insgesamt sei die Behinderung mit einem GdB von 50 bis 60 aufgrund einer labilen Diabetessituation mit Hypoglykämien zu bewerten. Der Morbus Addison und der Morbus Basedow rechtfertigen unter der Substitutionstherapie keinen GdB. Randnummer 9 Der Beklagte hat gegen das Gutachten eingewandt, zwar sei das erhöhte Risiko für Blutzuckerentgleisungen wegen der vorliegenden Begleiterkrankungen des Klägers unstreitig. Dennoch sei dafür kein höherer GdB als 40 festzustellen, denn Hypoglykämien seien in den letzten zwei Jahren ärztlicherseits nicht belegt. Randnummer 10 Mit Urteil vom
t seine Blutzuckerwerte kontrollieren müsse. Im Umgang mit seinem minderjährigen Sohn sei er eingeschränkt, weil er nicht wie andere Väter einfach spontane sportliche Aktivitäten durchführen könne. Gleichzeitig müsse er die Witterungseinflüsse beachten. Er könne keinen Urlaub im Ausland oder einen Winterurlaub durchführen. Zudem sei er in seiner Sexualität eingeschränkt, da eine vorherige Prüfung seines Zuckerwerts und die entsprechende Einnahme von Insulin oder Cortison notwendig seien. Dies belaste ihn auch seelisch. Auch seine berufliche Tätigkeit als Filialleiter sei nur unter extrem schweren Bedingungen möglich. Nur durch starke Selbstdisziplin und tagelange vorherige Planung könne er zum Beispiel einen Motorradausflug unternehmen. Bei Arbeiten im Garten nehme er regelmäßig große Mengen Apfelsaft zu sich. Außerdem versuche er, durch leichte sportliche Tätigkeiten seinen Insulinhaushalt zu stabilisieren. Der hohe notwendige Therapieaufwand zeige sich in den wiederholten stationären Aufenthalten. Außerdem hat der Kläger einen Arztbrief des Klinikums N. vom 2. Juli 2011 über eine Notarzteinweisung wegen einer Hypoglykämie (1,6 mmol/l)
starker körperlicher Belastung vorgelegt. Randnummer 12 Der Kläger beantragt, Randnummer 13 das Urteil des Sozialgerichts Halle vom
seiner Auffassung liegen auch
der weiteren Sachaufklärung die Voraussetzungen für die Feststellung eines GdB von 50 nicht vor. Randnummer 17 Der Senat hat Befundberichte eingeholt. Dr. K. hat am 3. Januar 2012 berichtet, die Erkrankungen des Klägers führten im Zusammenspiel zu einem deutlich erhöhten täglichen Therapieaufwand. Auch die Symptome der Hypoglykämiewahrnehmung fielen durch die Nebennierenrindeninsuffizienz weg. In Anlage hat er weitere Arztbriefe des U.-klinikums J. übersandt.
dem Bericht vom 3. August 2010 habe sich der HbA1c-Wert (8,1 %) deutlich gebessert, der Blutzucker schwanke jedoch stark. Es komme nahezu täglich zu Entgleisungen
oben und unten. Derzeit sei der Kläger auch beruflich unter starkem Druck und die Mahlzeiteneinnahme verschiebe sich oft bis weit in die
t, was die Stoffwechselführung erschwere. Am 30. September 2010 wurde über die Aufnahme des Klägers bei stark schwankenden Blutzuckerwerten
Ausschöpfung aller ambulanten Möglichkeiten der Therapieeinstellung berichtet. Die Stoffwechseloptimierung werde durch die sehr unregelmäßigen Tagesabläufe mit wechselnden Bewegungen und den Morbus Addison mit wechselnder Hydrocortisondosis erschwert. Am 17. August 2011 wurde ausgeführt, an Tagen mit vermehrter Stressbelastung müsse die Hydrocortisondosis verdoppelt werden. Dabei dürfe kein Fehler gemacht werden.
dem Arztbrief vom
den vorgelegten Diabetiker-Tagebüchern der letzten drei Monate bestehe keine Hypoglykämiewahrnehmungsstörung. Auffällige Blutzuckerwerte lägen eher im erhöhten Bereich und bei den wenigen Unterzuckerungen fänden sich jeweils erklärende Werte bzw. Fragezeichen (zu viel Insulin, Volleyball, viel Arbeit, Inventur usw.) die belegten, dass die Unterzuckerung nicht unbemerkt geblieben sei. Auf niedrige Blutzuckerwerte habe der Kläger adäquat reagiert. Bedrohliche Unterzuckerungen und gravierende Einschränkungen in Alltagsablauf seien daraus nicht abzuleiten. Daraufhin hat der Kläger hat am
weislich nicht auf. Die medizinische Aktendokumentation und das Diabetikertagebuch belegten, dass der Kläger die Therapie den wechselnden Anforderungen des täglichen Lebens gut anpasse, sodass keine gravierenden Einschnitte in die Lebensführung zu beklagen seien. Der Kläger treibe Sport und sei auch den täglichen Anforderungen eines Verkaufsstellenleiters gewachsen. Die Voraussetzungen für die Zuerkennung der Schwerbehinderteneigenschaft seien auch nicht bei Berücksichtigung des hormonell gut substituierten Morbus Basedow und Morbus Addison erfüllt. Randnummer 20 Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes im Übrigen wird auf den Inhalt der Gerichtsakte, insbesondere auf die Schriftsätze der Beteiligten, sowie den Verwaltungsvorgang des Beklagten und die vom Kläger vorgelegten Diabetikertagebücher Bezug genommen. Entscheidungsgründe Randnummer 21 Die form- und fristgerechte eingelegte und
Der Kläger ist durch die angefochtenen Bescheide und das Urteil des SG Halle in seinen Rechten verletzt, da beim ihm die Voraussetzungen für die Feststellung der Schwerbehinderteneigenschaft vorliegen. Randnummer 22 Die Klage gegen den Bescheid vom 13. Februar 2008 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 16. September 2008 ist als Anfechtungs- und Verpflichtungsklage
1 SGG statthaft. Dabei ist für die Beurteilung der Sach- und Rechtslage der Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung maßgeblich (vgl. BSG, Urteil vom
des Zehnten Buches des Sozialgesetzbuches (Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz – SGB X).
dieser Vorschrift ist ein Verwaltungsakt mit Dauerwirkung für die Zukunft aufzuheben, wenn in den tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnissen, die bei seinem Erlass vorgelegen haben, eine wesentliche Änderung eingetreten ist. Eine wesentliche Änderung ist dann anzunehmen, wenn sich durch eine Besserung oder Verschlechterung eine Herabsetzung oder Erhöhung des Gesamtbehinderungsgrades um wenigstens 10 ergibt. Im Vergleich zu den Verhältnissen, die bei Erlass des Bescheids vom
1 Satz 1 SGB IX stellen die für die Durchführung des Bundesversorgungsgesetzes (BVG) zuständigen Behörden auf Antrag des behinderten Menschen das Vorliegen einer Behinderung und den GdB fest. Diese Vorschrift knüpft materiellrechtlich an den in § 2 Abs. 1 Satz 1 SGB IX bestimmten Begriff der Behinderung an. Danach sind Menschen behindert, wenn ihre körperliche Funktion, geistige Fähigkeit oder seelische Gesundheit mit hoher Wahrscheinlichkeit länger als sechs Monate von dem für das Lebensalter typischen Zustand abweichen und daher ihre Teilhabe am Leben in der Gesellschaft beeinträchtigt ist.
B die Maßstäbe des § 30 Abs. 1 BVG und der aufgrund des § 30 Abs. 17 BVG erlassenen Rechtsverordnung entsprechend.
der damit in Bezug genommenen Fassung des § 30 Abs. 1 BVG richtet sich die Beurteilung des Schweregrades – dort des "Grades der Schädigungsfolgen" (GdS) –
den allgemeinen Auswirkungen der Funktionsbeeinträchtigungen in allen Lebensbereichen. Die hierfür maßgebenden Grundsätze sind in der am
MedV sind die auch für die Beurteilung des Schweregrades
1 BVG maßgebenden Grundsätze in der Anlage "Versorgungsmedizinische Grundsätze" (Anlageband zu BGBl. I Nr. 57 vom 15. Dezember 2008, G 5702) als deren Bestandteil festgelegt. Randnummer 25 Soweit der streitigen Bemessung des GdB die GdS-Tabelle der Versorgungsmedizinischen Grundsätze (Teil A, S. 17 ff.) zugrunde zu legen ist, gilt Folgendes:
den allgemeinen Hinweisen zu der Tabelle (Teil B 1, S. 33) sind die dort genannten GdS-Sätze Anhaltswerte. In jedem Einzelfall sind alle leistungsmindernden Störungen auf körperlichem, geistigem und seelischem Gebiet zu berücksichtigen und in der Regel innerhalb der in Nr. 2 e (Teil A, S. 20) genannten Funktionssysteme (Gehirn einschließlich Psyche; Augen; Ohren; Atmung; Herz-Kreislauf; Verdauung; Harnorgane; Geschlechtsapparat; Haut; Blut und Immunsystem; innere Sektion und Stoffwechsel; Arme; Beine; Rumpf) zusammenfassend zu beurteilen. Die Beurteilungsspannen tragen den Besonderheiten des Einzelfalles Rechnung (Teil B, Nr. 1 a, S. 33). Randnummer 26
diesem Maßstab ist beim Kläger ein GdB von 50 ab dem
der Neufassung folgenden Inhalt: Randnummer 28 Die an Diabetes erkrankten Menschen, deren Therapie eine Hypoglykämie auslösen kann, die mindestens einmal täglich eine dokumentierte Überprüfung des Blutzuckers selbst durchführen müssen und durch weitere Einschnitte in der Lebensführung beeinträchtigt sind, erleiden je
Ausmaß des Therapieaufwands und der Güte der Stoffwechseleinstellung eine stärkere Teilhabebeeinträchtigung. Der GdS beträgt 30 bis
dem Wortlaut der Neufassung für einen GdB von 50 drei Beurteilungskriterien vorgegeben: täglich mindestens vier Insulininjektionen, selbstständige Variierung der Insulindosis in Abhängigkeit vom aktuellen Blutzucker, der folgenden Mahlzeit und der körperlichen Belastung sowie (durch erhebliche Einschnitte) gravierende Beeinträchtigung in der Lebensführung (BSG, Urteil vom
Teil B Nr. 15.1 Abs 5 können außergewöhnlich schwer regulierbare Stoffwechsellagen jeweils höhere GdB-Werte bedingen. Ausgehend von einem GdB von 40 ist danach eine Erhöhung auf 50 möglich (BSG, Urteil vom 25. Oktober 2012, a.a.O.). Randnummer 32
diesen Kriterien hat der Kläger einen Anspruch auf die Feststellung eines GdB von 50. Zunächst ist festzustellen, dass bei ihm die Voraussetzungen für die Bewertung mit einem GdB von 40
Teil B Nr. 15.1 Abs. 3 vorliegen. Der Diabetes mellitus des Klägers wird mit einer intensivierten Insulintherapie geführt, also einer Therapie, die Hypoglykämien auslösen kann. Hier ist der Bewertungsrahmen von 30 bis 40
Teil B Nr. 15.1 Abs. 3 mit 40 auszuschöpfen, weil der Kläger nicht nur einmal, sondern fünf- bis sechsmal täglich Insulin spritzen, die Dosis selbständig anpassen und entsprechende Blutzuckerkontrollen durchführen muss. Ob die mit der Erkrankung verbundenen Beeinträchtigungen in der Lebensführung des Klägers gravierend sind und er schon deshalb einen Anspruch auf einen GdB von 50
Teil B Nr. 15.1 Abs. 4 hat, kann bei der noch im Wesentlichen "normalen Lebensführung" mit Vollzeitbeschäftigung als Filialleiter und familiären Aktivitäten (wenn auch mit einem höheren Planungs- und Organisationsaufwand) dahingestellt bleiben. Denn bei ihm liegt eine außergewöhnlich schwer regulierbare Stoffwechsellage
Teil B Nr. 15.1 Abs. 5 der Versorgungsmedizinischen Grundsätze vor, die eine Erhöhung von 40 auf 50 rechtfertigt. Randnummer 33 Die außergewöhnlich schwer regulierbare Stoffwechsellage ist auf das Nebeneinander der Erkrankungen an Diabetes mellitus, Morbus Addison und Morbus Basedow zurückführen. Der Senat folgt insoweit den Einschätzungen der Sachverständigen Dr. M., die im Einklang mit den Ausführungen der behandelnden Ärzte Dipl.-Med. T. und Oberarzt Dr. K. steht. Dr. M. hat gutachtlich ausgeführt, die Dosierung von Insulin werde beim Kläger durch die Mitgabe der Hydrocortison-Medikation erschwert. Dabei wirke das Hydrocortison als Gegenspieler: Eine zu niedrige Dosierung von Hydrocortison bedinge eine verminderte Belastbarkeit und eine zu hohe wirkte sich als Verschlechterung des Diabetes mit Glukosesteigerung aus. Dr. K. hat am
t - und Korrekturen seien erforderlich. Die Ernährung, der Arbeitsablauf, der Alltag und die Freizeitaktivitäten des Klägers würden dadurch geprägt. Zwar sind
den vorliegenden medizinischen Unterlagen die Hypoglykämien zumeist leicht und gut beherrschbar. Doch fehlen
den Ausführungen von Dr. K. beim Kläger durch die Nebennierenrindeninsuffizienz die typischen Hypoklykämieanzeichen (Schwitzen, Zittern), sodass ein Erkennen und damit eine Reaktion schwieriger sind. Der Kläger ist auf die Mithilfe durch die Familienangehörigen oder die Arbeitskollegen angewiesen, um die Hypoglykämien zu erkennen und ihnen entgegenzuwirken. Auch daran zeigt sich die beim Kläger aufgrund des Nebeneinanders der Autoimmunerkrankungen schwer regulierbare Stoffwechsellage. Der Therapieaufwand, um einen ausgeglichenen Blutzuckerspiegel zu halten, führt beim Kläger zu erheblichen Teilhabebeeinträchtigungen. Er hat auf die Auswirkungen in mehreren Bereichen seines Lebens (Ernährung, Arbeit, Freizeit, Schlaf, Sexualität) hingewiesen. Trotz des hohen Aufwandes von Blutzuckermessungen und Blutzuckerkorrekturen sind die Blutzuckerwerte nicht dauerhaft im Zielbereich. Es treten häufig Über- und Unterzuckerungen auf, wie die zahlreichen Epikrisen des Universitätsklinikums J. verdeutlichen. Der mit der außergewöhnlich schwer regulierbaren Stoffwechsellage erhöhte Therapieaufwand wird schließlich durch die Vielzahl der Behandlungen und Kontrolluntersuchungen im Universitätsklinikum J. dokumentiert. Aus den Epikrisen geht hervor, dass seit Jahren immer wieder durch ambulante und stationäre Behandlungen versucht wird, die notwendigen Hormontherapien aufeinander abzustimmen und an die Lebensverhältnisse des Klägers anzupassen. Gleichwohl ist es nie gelungen, mit einem durchschnittlichen Therapieaufwand eine befriedigende Stoffwechsellage herzustellen. Randnummer 34 Auch unter Beachtung des
A 3 (S. 22) der Versorgungsmedizinischen Grundsätze zu berücksichtigenden Gesamtmaßstabs hält der Senat die Feststellung der Schwerbehinderteneigenschaft beim Kläger für gerechtfertigt. In Nr. 19 Abs. 2 der Anhaltspunkte, Ausgabe 2008 (S. 25) wird insoweit erläuternd ausgeführt, dass die Schwerbehinderteneigenschaft nur angenommen werden kann, wenn die zu berücksichtigende Gesamtauswirkung der verschiedenen Funktionsstörungen die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft so schwer wie etwa die vollständige Versteifung großer Abschnitte der Wirbelsäule, der Verlust eines Beins im Unterschenkel oder eine Aphasie (Sprachstörung) mit deutlicher Kommunikationsstörung beeinträchtigen. Eine vergleichbar schwere Funktionsstörung liegt bei dem Kläger vor, weil seine gesamte Lebensführung durch das notwendige Kompensieren der durch das Autoimmunsyndrom ausgefallenen Stoffwechselfunktionen geprägt ist. Randnummer 35 Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG. Randnummer 36 Ein Grund für die Zulassung der Revision
SGG liegt nicht vor.
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